Evaluarea stării de conștiință

Atunci când examinați un pacient cu tulburări de conștiență, este necesar să se evalueze, în primul rând, caracterul adecvat al stării funcțiilor vitale (respiratorii și cardiovasculare) și să se ia măsuri urgente adecvate atunci când apar semne de încălcare a acestora. Acordați atenție adâncimii, frecvenței, ritmului respirației, frecvenței și ritmului bătăilor inimii, intensității pulsului, cantității de tensiune arterială.

Examinarea unui pacient cu o încălcare a conștiinței se realizează în conformitate cu principiile generale, dar datorită contactului limitat cu pacientul sau a lipsei de contact, sondajul are o serie de caracteristici.

Istorie

Atunci când se colectează istoricul de la rude sau martori ai bolii este de a afla daca pacientul orice boli anterioare și reclamații (recent traumatism cranian, dureri de cap, amețeli, boli fizice sau psihice cronice din istorie). Este necesar să se afle dacă victima a utilizat medicamente. Este necesar să se stabilească ce simptome au precedat imediat schimbarea conștienței, care este rata dezvoltării bolii. Dezvoltarea bruscă rapidă a comăi, fără alți factori anteriori la tineri, este mai probabil în favoarea intoxicației cu medicamente sau a  hemoragiei subarahnoide. La vârstnici, această evoluție este tipică pentru o hemoragie sau un infarct al creierului.

[1], [2]

Inspecție

In general, o vizionare să acorde o atenție la semnele de leziuni ale capului, trunchiului și membrelor, limbii mușcături caracteristicile bolii generale (colorație și turgor a temperaturii pielii, starea de putere, erupții pe pielii și mucoaselor, edeme, etc.), respirație gura, urme de injecții.

La efectuarea unui examen neurologic, trebuie acordată o atenție deosebită următoarelor grupe de simptome.

Poziția pacientului. Trebuie remarcat aruncarea capului, ceea ce indică un pronunțat sindrom meningeală ( meningita, hemoragie subarahnoidiană), asimetria membrelor axei poziției corpului ( hemipareză ), poziția mâinilor și picioarelor într - o stare de flexie și / sau extensia (decorticare, decerebration). Fiți atenți la prezența convulsiilor (o manifestare a unui sindrom epileptic, intoxicație cu eclampsie, uremie) gormetonii (dovezi de leziuni bilaterale ale structurilor mediale ale diencefalului, tipic de hemoragie intraventriculară), twitchings fibrilare în diferite grupe de mușchi (tulburări electrolitice), hiperkinezie, mișcări automate involuntare (monede tip de numărare la distanță și altele.). Excitație motorie haotică (hipoxie), mișcările de agitare de eliminare off-tip, obiecte de repulsie imaginare (halucinații), și altele.

Vorbirea de contact și caracteristicile sale. Discursul pacientului poate varia de la absența extinsă, inteligibilă până la completă. Dacă puteți vorbi cu un pacient, evaluați orientarea acestuia în loc, în timp, în situația personală, în ritm, în legătură și în inteligibilitatea vorbirii. Este necesar să se acorde atenție conținutului de vorbire ( delir, halucinații). Trebuie reamintit faptul că tulburările de vorbire poate fi un simptom local al leziunilor de dominante centrele de vorbire emisferă ( afazie ), cerebelul (vorbire de scanare) miezuri IX, X și XII de perechi de nervi cranieni în trunchiul cerebral (o încălcare a fonație, dizartrie ). În aceste cazuri, ele nu pot fi folosite pentru a caracteriza starea de conștiință.

Implementarea instrucțiunilor și evaluarea reacțiilor motorii. În prezența unui contact de vorbire, se evaluează executarea instrucțiunilor motorii: corectitudinea, rata de includere în sarcină, rata de execuție, epuizarea.

Dacă pacientul nu respectă instrucțiunile, evaluați reacția motorului la iritarea durerii. Cel mai bun răspuns este reacția, în care localizează durerea și efectuează mișcări coordonate pentru a elimina stimulul. Reacția de retragere este mai puțin diferențiată. O reacție patologică ar trebui recunoscută ca o extensie tonică în braț sau picior, adesea de natură globală, cu implicarea ambelor părți. Absența oricărei reacții motorii la durere este prognostic nefavorabilă.

Starea sferei reflexe. Evaluați starea reflexelor fiziologice (creștere, depresie, absență), disocierea acestora pe axa corpului. Marchează prezența reflexelor patologice, reflexive și defensive, reflexele automatismului oral. Evaluarea sferei reflexe oferă informații importante despre localizare, nivelul leziunilor cerebrale, gradul de asuprire a funcțiilor sale.

Deschiderea ochilor spre sunet sau durere este unul dintre cele mai importante semne de diagnostic diferențial al stării de veghe. Dacă reacția de deschidere a ochilor este absentă, condiția este considerată ca fiind comă. Fiți conștienți de faptul că, în unele cazuri, neotkryvaniya ochi se datorează unor motive speciale, de exemplu, bilaterală severă secol edem, nuclei leziuni locale ale nervilor oculomotori din trunchiul cerebral. Uneori, pacientul în stare inconștientă se află cu ochii deschiși (comă treaz), care se pot datora stării tonului mușchilor corespunzători. Pentru acești pacienți, absența unui reflex intermitent și a intermitentului involuntar este tipic. În astfel de situații, este necesar să se bazeze pe alte simptome cardinale care disting condițiile de comă, în primul rând pentru contactul verbal.

Poziția și mișcarea globi oculari sunt foarte importante pentru determinarea nivelului de leziuni ale creierului și diferențierii și a leziunii metabolice organice. În prezența contactului vorbirii evaluează mișcările voluntare ochi acordând o atenție să se uite în sus, volumul de mână vedere, atunci când mișcarea ochilor prietenos. In absenta unui reflex de contact examinate mișcările ochilor: up vedere reflex, iar prezența okulotsefalicheskogo vestibulotsefalicheskogo reflexe. Când procesele supratentorial pot fi observate glob ocular de deviere spre vatra (învinge adversivnyh câmpuri). Unilateral ptoza și exotropia indică leziuni ale nervului oculomotor, care, combinate cu suprimarea progresivă a conștiinței tipice herniei tentorial. Pentru leziunile organice la nivelul mezencefalului glob ocular raznostoyanie tipic vertical (Magendie simptom), răpirea glob ocular jos (simptom Parinaud), convergente sau strabismul divergent, diagonal sau mono- sau spontane rotatorie binoclu nistagmus. Cu înfrângerea de la nivelul trunchiului se poate observa plutitoare și mișcare discontinuă prietenos și multi-direcțională a globilor oculari, binoclu spontan sau nistagmus orizontal sau vertical monocular. În condiții normale okulotsefalicheskom reflex pasiv rapid rândul său , a capului determină o deviere a ochilor în partea opusă cu o revenire rapidă la starea inițială. În patologia acestei reacții poate fi incompletă sau lipsește. Răspuns Okulovestibulyarnaya este apariția nistagmusului spre stimul la un meatul auditiv extern de irigare cu apă cu gheață. Acesta se schimbă la fel de reflex okulotsefalichesky. Okulotsefalicheskie și vysokoinformativnogo reacție okulovestibulyarnye pentru estimarea rezultatelor bolii. Lipsa lor de prognosticului nefavorabil și de multe ori indică o comă ireversibilă. Trebuie reamintit faptul că reflexul okulotsefalichesky nu este testat la leziuni ale măduvei spinării, sau suspectat - l.

Starea elevilor și reacția lor la lumină. Este necesar să se acorde atenție îngustării bilaterale a elevilor (poate indica o leziune a regiunii prefectului și a podului, tipică pentru uremie, intoxicație cu alcool, utilizare de substanțe narcotice). Apariția anisocoriei poate fi una dintre primele manifestări ale pantei tentorale. Dilatarea bilaterală a elevilor indică daune la nivelul miezului median. De asemenea, este tipic pentru utilizarea anticholinergicelor (de exemplu, atropină). Este extrem de important să se investigheze reacția elevilor la lumină. Bilaterală absența reacțiilor pupilare, combinate cu midriază (midriază fixă) - semn de prognostic extrem de slabă.

In studiul reflexelor corneene ar trebui să se concentreze pe răspuns mai bun, deoarece absența unilaterală se poate datora unei tulburări de sensibilitate a corneei în tulburări de sensibilitate conductor, mai degrabă decât leziuni de trunchi.

Studii instrumentale și de laborator

Cu disponibilitatea moderna a metodelor de neuroimagizare, CT sau RMN este obligatorie in examinarea unui pacient cu o incalcare a constientei si cat mai curand posibil. De asemenea, studiile pot confirma sau exclude rapid prezența modificărilor structurale în creier, ceea ce este foarte important, în special în diagnosticul diferențial al tulburărilor de conștiință a etiologiei necunoscute. În prezența modificărilor structurale în creier, rezultatele CT și RMN pot determina tactica managementului pacientului (conservatoare sau chirurgicale). În absența CT și a RMN, ar trebui efectuată craniografia și spondilografia coloanei vertebrale cervicale pentru a exclude deteriorarea oaselor craniului și a gâtului, precum și Echo. Cu sosirea timpurie pacient suspectat de accident vascular cerebral ischemic și lipsa unor metode speciale de examinare (CT-perfuzie, și tehnici de difuzie folosind IRM) necesită măsurători, datele datorate formării leziunii ischemice repetate.

O nevoie urgentă de a efectua înainte de tratament teste de laborator cu determinarea cel puțin următorii parametri: conținutul de glucoză din sânge, electrolitii, ureea, osmolaritatea conținutului sanguin al hemoglobinei, gazul din sange. În al doilea rând, în funcție de rezultatele CT și / sau RMN efectuat studii privind prezența substanțelor sedative și toxice în sânge și urină, testele funcționale hepatice, tiroidiene, suprarenale de coagulare a sângelui, culturi de sânge pentru starea și alții septic suspectate. Suspiciune neuroinfection privind necesitatea de a efectua o puncție lombară (după eliminarea discului optic stagnant cu oftalmoscopie ) pentru a studia compoziția CSC, determinarea glucozei, microscopic și bacteriologic Studiu smântânit.

Un studiu important al pacientului în starea inconștientă este EEG. Ea ajută la diferențierea comăi organice, metabolice și psihogenice și, de asemenea, permite să caracterizeze gradul de asuprire și dezintegrare a creierului. EEG are o importanță excepțională în detectarea morții cerebrale. Un ajutor în determinarea stării funcționale a creierului este oferit de studiul potențialului evocat pe diferite tipuri de stimulare.

Tipuri de stări de conștiință

 Distingeți următoarele tipuri de stări de conștiință:

1. constiinta clara;
2. o conștiință neclară în care pacientul, deși rezonabil, dar cu întârziere în a răspunde la întrebări, nu este suficient orientat în mediul înconjurător;
3. stupor - stupor; când părăsiți acest stat, întrebările nu răspund în mod rezonabil;
4. sopor - stupor; pacientul reacționează la pacientul din jur, dar reacția este episodică, departe de a fi adecvată, este coerent să se explice ce sa întâmplat sau se întâmplă cu el, pacientul nu poate;
5. inconștiență - comă (depresia conștienței, adesea cu relaxare musculară).

Confuzia poate depinde de o varietate de procese patologice ale sistemului nervos central, inclusiv cele asociate cu tulburarea circulației cerebrale, care apare de obicei la persoanele in varsta, cu o perturbare dinamică a circulației sanguine datorită spasmului vascular, dar pot fi asociate cu anomalii anatomice persistente în formă de hemoragie sau ischemie creierul. Într-un număr de cazuri de conștiință poate fi păstrată, dar sunt pronunțate tulburări de vorbire. Starea Soporous se poate dezvolta in leziuni cerebrale infectioase, inclusiv meningita.

Tulburările de conștiență, inclusiv coma, apar mai des cu schimbări semnificative în sistemul homeostaziei, ceea ce duce la deteriorarea gravă a organelor interne. De obicei, în toate cazurile de intoxicație endogenă, există unele sau alte tulburări respiratorii (respirația Cheyne-Stokes, Kussmaul etc.). Cele mai frecvente sunt uremic, hepatic, diabetic (și varietățile sale), comă hipoglicemică.

comă uremic , ca urmare a insuficienței renale terminale, precum și în legătură cu întârzierea în organism deșeuri în principal azotoase se dezvolta lent în comparație cu alte semne de obicei mult apuse leziuni renale (anemie, hiperkaliemia, acidoza), rareori apare în insuficiența renală acută.

Coma hepatică cu leziuni hepatice severe se poate dezvolta destul de repede. Acesta este, de obicei, precedat de schimbări în psihic care pot fi considerate fenomene aleatorii care reflectă caracteristicile caracteristice ale pacientului (nervozitate, inversiune de somn).

Diabetică (acidotică) comă poate dezvolta destul de rapid , pe fondul unei stări satisfăcătoare de sănătate, dar de multe ori există o sete pronunțată cu eliberarea unor cantități mari de urină, deoarece pacienții înșiși nu au nici o idee să - i spuneți medicului, însoțite de piele uscată.

Pot să apară comă hipoglicemică cu diabet zaharat ca urmare a tratamentului cu insulină. Deși persoanele cu diabet sunt conștiente de senzația de foame - predecesorul acestei afecțiuni, dar o comă se poate dezvolta brusc (pe stradă, într-un vehicul). Apoi, este important să încercați să găsiți pacientul "Diabetes Book", care indică doza de insulină administrată. Unul dintre semnele luminoase ale acestei comă, care îl deosebește de diabet, este umiditatea pronunțată a pielii.

Nu este atât de rar că există o comă alcoolică. Cu ea, puteți detecta mirosul de alcool din gură.

Destul de des există atacuri de pierdere de conștiință pe termen scurt . După ieșirea din această stare, sănătatea satisfăcătoare sau bună se întoarce destul de repede. Majoritatea acestor convulsii sunt asociate cu o scădere temporară a fluxului sanguin cerebral sau, mai rar, cu epilepsie.

Reducerea circulației cerebrale se poate dezvolta prin includerea unor mecanisme diferite.

Baza unui simplu (vasovagal) sincopă mint reacții reflexe care conduc la încetinirea inimii și, în același timp - la vasodilatație, în special - în mușchii scheletici. Ca urmare, este posibilă o scădere bruscă a tensiunii arteriale. Aparent, starea receptorilor ventriculului stâng este importantă, care ar trebui activată cu o scădere semnificativă a ejecției sale sistolice. O creștere a tonusului simpatic (care crește contracția ventriculară) în combinație cu o presiune redusă de umplere ventriculară (ca rezultat al sângerării sau deshidratării) duce în special la pierderea conștienței. Durerea, frica, entuziasmul, acumularea de persoane într-o cameră înfundată provoacă foarte des factori de leșin. Pierderea conștiinței apare, de obicei, într-o poziție în picioare, rar ședinței și în special în culcuș. Sincopul nu apare în timpul exercițiilor fizice, dar se poate întâmpla după o foarte mare stres fizic. Înainte de a leșina, mulți se confruntă frecvent cu slăbiciune, greață, transpirație, senzație de căldură sau frisoane. Pacientul pare să se așeze pe teren, pare palid. Conștiința este de obicei absentă mai mult de un minut.

Or, sincopa ortostatică apare adesea atunci când merge dintr-o poziție înclinată spre o poziție în picioare, ca urmare a unei tulburări de reflexe vasomotorii, adesea cu administrarea de diferite medicamente, de exemplu, în tratamentul activ al hipertensiunii. Hipotensiunea arterială ortostatică apare la pacienții vârstnici, în special în leziunea vasculară a sistemului nervos autonom, ceea ce este deosebit de obișnuit cu respectarea prelungită a perioadei de repaus la pat.

Sincopa asociată cu mișcări (rotire) a capului, se datorează sensibilității crescute a receptorilor carotide sinusurilor sau violarea fluxului sanguin vertebrobazilară, evidențiată prin apariția bradicardiei presiunii asupra sinusului carotidian pe termen scurt; Insuficiența vertebrobaziană este adesea însoțită de amețeală sau diplopie (dublă viziune).

Lipsesc cu o tuse de fixare este uneori observate în bronșita cronică la pacienții cu sânge complet cu obezitate care abuzează de alcool și de fumat. Acest lucru se datorează și hiperventilației, care provoacă vasodilatație periferică și vasoconstricție cerebrală.

Recepția Valsalvei (tratată cu o glotă închisă), uneori utilizată ca test funcțional în cardiologie și pulmonologie, poate reduce astfel debitul cardiac, ducând la leșin. Amețeli în timpul efortului fizic pot fi la pacienții cu boală cardiacă severă cu o ejectare dificilă (obstrucționată) a sângelui din ventriculul stâng ( stenoza aortică ).

Atacurile de sincopă au loc cu diferite tulburări ale ritmului cardiac, ducând la scăderea producției cardiace și la diminuarea alimentării cu sânge a creierului, în special la pacienții vârstnici. Natura acestor convulsii este rafinată prin observarea electrocardiografică prelungită ( monitorizarea Holter ).

Crizele epileptice sunt o altă cauză importantă a pierderii de conștiență pe termen scurt, ca urmare a tulburărilor proceselor electrice din neuronii cerebrali. Aceste tulburări apar într-o zonă limitată a creierului sau sunt comune. Mai rar, acestea apar în timpul unei perioade de febră sau menstruație ca răspuns la o lumină puternică sau un zgomot puternic. Cu un atac mare (grand mal) caracterizat printr-un debut brusc, dezvoltarea de convulsii. În același timp, ochii rămân deschise și înclinate într-o direcție, picioarele sunt îndreptate, fața este plină de sânge. O cădere bruscă poate cauza deteriorarea capului. Există frecvent urinare involuntară și mușcături ale limbii.

Cu o mică fixare (petit mal), pierderea conștienței este foarte scurtă, pacientul pare a fi absent pentru câteva secunde, astfel de convulsii pot fi repetate zilnic. Uneori, cu epilepsie, conștiința nu dispare complet, deși sunt posibile halucinații vizuale, însoțite de o pierdere completă a conștiinței. Majoritatea pacienților nu își amintesc ce sa întâmplat cu ei în timpul confiscării.

Uneori, astfel de convulsii la persoanele cu epilepsie în familie, începând cu copilul, se pot repeta de mai mulți ani, ceea ce indică absența unei leziuni organice în creier. Convulsiile care au început la vârsta adultă pot fi asociate cu creșterea tumorii cerebrale. Aspectul durerilor de cap, o altă simptomatologie focală cerebrală confirmă aceste ipoteze.

Convulsiile care apar dimineața pe stomacul gol sau după postul prelungit permit să se suspecteze o tumoră care secretă insulina (episoadele depind de hipoglicemie). Capturile epileptoide pot fi declanșate de anumite medicamente, în special în timpul anulare rapidă (unele sedative și hipnotice).

Capturile epileptice, uneori, imită narcolepsia și catalepsia. Narcolepsia se caracterizează prin crize, atunci când pacientul simte o dorință copleșitoare de a dormi. Catalepsia este caracterizată de o formă de slăbiciune severă, de unde pacientul poate cădea, fără a pierde conștiința.

Atacurile de isterie sunt uneori însoțite de o întrerupere a conștienței și de manifestări precum incontinența urinară și mușcătura limbii. Cu toate acestea, nu există nici o abatere a ochiului într-o direcție și creșterea umplerii sângelui și cianoza feței (ca și în cazul epilepsiei). Atacurile de isterie apar mai des în prezența altor persoane. Mișcările membrelor sunt de obicei coordonate și adesea îndreptate agresiv împotriva oamenilor din jur.

Astfel, atacurile cu pierderea conștiinței pot fi asociate cu cauze diferite, sunt provocate de diverși factori și natura lor este recunoscută ca rezultat al identificării și analizei simptomelor care le însoțesc.