Eclampsie

Eclampsia este dezvoltarea unui atac convulsiv, o serie de crize convulsive la femei împotriva gestozei în absența altor cauze care pot provoca convulsii.

Eclampsie sunt atribuite la una dintre cele mai grave complicații în obstetrică, determinarea ratei ridicate de materne (pe an la nivel mondial mor de la eclampsie până la 50 mii. Femei) și morbidității perinatale și mortalității în țările în curs de dezvoltare. Incidența eclampsiei în țările dezvoltate este de 1 persoană în perioada 2000-3500 și diferă considerabil în funcție de calitatea asistenței prenatale și statutul socio-economic al femeilor.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Cauze Eclampsie

Cauze ale eclampsiei

Eclampsia este o complicație a gestozei, a cărei etiologie nu este precis definită în prezent. Un număr de factori de risc pentru dezvoltarea gestozei au fost descriși - de la defecte genetice până la infecții, dar nici unul nu dă un prognostic fiabil. Acest lucru explică, de asemenea, lipsa unor măsuri eficiente pentru prevenirea și tratamentul gestozei și eclampsiei, cu excepția livrării.

[12], [13], [14], [15], [16]

Patogeneza

Cum se dezvoltă eclampsia?

La timpul sarcinii fiziologice la femei scade limita superioară a autoreglării MC a crescut permeabilitatea vasculară și a crescut în lichidul extravascular conținut. In preeclampsia cu spasm hipertensiunii vasculare, leziuni endoteliale vasculare, o creștere suplimentară a interstițială edem duce la perturbarea autoregulation MC, crește tonusul vascular cerebral, hiperperfuziei și edem cerebral vasogen. Aceste modificări în majoritate servesc drept bază pentru dezvoltarea unor astfel de simptome neurologice, cum ar fi cefaleea, tulburările vizuale și atacurile convulsive. Hemoragiile din substanța creierului sunt mult mai puțin frecvente și sunt, în majoritatea cazurilor, extrem de focale.

Nu a circulației cerebrale eliminate prompt conduce la o creștere de hipoxie și citotoxice edem cerebral vasogen și formarea de encefalopatie origine complexă, care se manifestă simptome mai severe neurologice (orbire corticală, hemipareză), până la dezvoltarea comei.

Trebuie avut în vedere faptul că eclampsia se produce în condiții de IM pe fondul gestozei. Acest lucru duce la complicații, cum ar fi dezvoltarea eclamptic placenta abruptio (7-11%), DIC (8%), AL (3-5%), insuficienta renala acuta (5-9%), sindromul NELLR (10 -15%), hematom hepatic (1%), pneumonia de aspirație (2-3%), bolile cardiace pulmonare (2-5%).

Diagnostice Eclampsie

Diagnosticul eclampsiei

Cel mai frecvent (în 91%), eclampsia survine după a 28-a săptămână de sarcină. Mai rar se observă între 21 și 27 (7,5%) sau până în a 20-a săptămână de sarcină (1,5%). În acest caz, eclampsie apare in timpul sarcinii, in 38-53% in timpul travaliului - la 18-36%, iar în perioada postpartum - în 11-44% din cazuri, acest lucru se poate întâmpla în primele 48 de ore, și în termen de 28 de zile după naștere, care se numește eclampsie târzie.

Atunci când se evaluează riscul de apariție a eclampsiei, este necesar să se ia în considerare prezența simptomelor de gestoză severă și preeclampsie.

Eclampsia în 30% din cazuri poate apărea pe fundalul simptomelor minime ale gestozei, ceea ce reduce semnificativ eficacitatea prognosticului și a măsurilor de prevenire în desfășurare. Acest punct este extrem de important pentru a înțelege că, de cele mai multe ori, eclampsia nu este o concluzie logică a progresiei preeclampsiei și poate să apară la oricare dintre severitatea ei.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Cercetare de laborator

La fel ca la gestoza severă.

Instrumente metodice

Sunt arătate CT sau RMN ale creierului:

• atunci când dezvoltă un atac convulsiv înainte de a 20-a săptămână de sarcină sau la 48 de ore după naștere,
• eclampsie, rezistente la terapia cu sulfat de magneziu,
• prezența simptomelor neurologice focale (hemipareză),
• comă.

Pentru a verifica spasmul vascular, este indicată dopplerometria transcraniană a vaselor cerebrale.

Evaluarea fătului se efectuează prin metode standard.

Diagnostice diferențiale

Dezvoltarea unui sechestru în timpul sarcinii poate fi asociată cu multe boli:

• Bolile vasculare ale sistemului nervos central.
• Accident vascular cerebral ischemic.
• Hemoragie intracerebrală sau ruptură anevrismică.
• Tromboza venei vaselor cerebrale.
• Tumorile creierului.
• Abscesele creierului.
• Arforminoase malformații.
• Hipertensiunea arterială.
• Infecții (encefalită, meningită).
• Epilepsie.
• Substanțe puternice (amfetamină, cocaină, teofilină, chlordiazepoxid).
• Hiponatremia, hipopotasemie, hiperglicemie.
• Trombotic trombocitopenic purpura.
• Sindromul post-puncție.

Importanța deosebită în diagnosticul diferențial al eclampsiei și a altor afecțiuni are CT sau IRM ale creierului, în special în situații care necesită tratament neurochirurgicale. Dacă este imposibil să se verifice cu precizie diagnosticul, criza convulsivă trebuie considerată eclampsie.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Tratament Eclampsie

Tratamentul eclampsiei

Tratamentul intensiv al eclampsiei în perioada prenatală:

• stabilizarea statului,
• realizarea unui efect anticonvulsivant,
• o scădere a tensiunii arteriale.

Tratament non-drog

• Evaluarea permeabilității căilor respiratorii, a presiunii asupra cartilajului cricoid (pentru a preveni aspirația conținutului gastric), terapia cu oxigen.
• Activați partea stângă.
• Monitorizarea neinvazivă a tensiunii arteriale, ritmului cardiac, saturației, controlului diurezei.

Medicament

În cadrul terapiei anticonvulsivante, se utilizează mai multe medicamente în ordinea enumerată.

Sulfatul de magneziu este principalul medicament pentru tratamentul gestozei severe și eclampsiei. Schema de aplicare a 5 g intravenos timp de 10-15 minute, apoi - 2 g / h picurător de picurare.

Efectele sedativului sulfat de magneziu, anticonvulsivant, hipotensiv, tocolitice, efect de prelungire al relaxantelor musculare. Sulfatul de magneziu este benzodiazepinelor superioare, fenitoina și prevenirea performanțelor nimodipina de eclampsie, nu crește frecvența de cezariana, hemoragie, boli infectioase si nou-nascuti de droguri depresie. Sulfatul de magneziu este contraindicat pentru intoleranță individuală, boala Addison, miastenia gravis, anurie și leziuni hepatice severe. Folosit cu grijă în oligurie și anurie.

Benzodiazepine - diazepam 20 mg intramuscular sau intravenos. Efectele diazepamului sunt sedative, anticonvulsivante, anxiolitice, miorelaxare. Nu recomandați utilizarea în doze mari.

Barbiturice - fenobarbital 0,2 g / zi în interior. Efectele fenocarbitalului anticonvulsivant, sedativ, anxiolitice, miorelaxare.

Dacă se indică ineficiența, administrarea suplimentară de 2 g de sulfat de magneziu, benzodiazepine și aplicarea intravenoasă a anestezicelor generale, a relaxanților musculare și transferul la ventilația mecanică.

Stabilizarea tensiunii arteriale

Nu există standarde uniforme pentru utilizarea medicamentelor antihipertensive. În literatura de specialitate, se consideră că terapia antihipertensivă pentru eclampsie este recomandată în conformitate cu standardele regionale, deoarece nici un medicament unic nu a fost dovedit a fi eficient până în prezent. Având în vedere toate efectele adverse, diazoxidul, ketanserina și atenololul nu sunt recomandate. De asemenea, nu recomandați nici un diuretic. S-au contraindicat inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și antagoniști ai receptorilor de angiotensină. Terapia hipotensivă se efectuează cu o creștere a tensiunii arteriale diastolice de peste 90 mm. Hg. Art.

Terapie prin perfuzie

În prezent, nu s-au dovedit avantajele niciunuia dintre substituenții plasmatici în eclampsie intensă pentru rezultatul sarcinii și nașterii. Sa demonstrat că restrângerea fluidului injectat influențează pozitiv rezultatul și în primul rând se referă la progresia ARDS. Infuzia (cristaloide numai) se efectuează într-un volum de până la 80 ml / h, în mod optim - 40-45 ml / h. Controlul terapiei cu perfuzie se realizează cu ajutorul estimării ratei de diureză:

• mai puțin de 30 ml / h - oligurie,
• 30-50 ml / h - diureză redusă,
• 50-60 ml / h și mai mult - diureză adecvată.

Cu eclampsia, CVP nu este atât de informativ și, prin urmare, în absența altor indicații, nu este necesară cateterizarea venei subclavice în perioada acută.

Protocolul de terapie medicamentoasă a eclampsiei înainte de naștere

• Sulfat de magneziu intravenos 5 g timp de 5-10 minute și apoi la o viteză de 2 g / h.
• Benzodiazepinele (diazepam 20 mg).
• Barbiturice (fenobarbital 0,2 mg). Cu conservarea pregătirii convulsive - sodiu tiopental 100-200 mg picurare intravenoasă și IVL.
• Terapie prin perfuzie în volum de până la 40-45 ml / h (numai cristaloide).

Terapia hipotensivă

În cazul conștienței conservate după atacul convulsiilor, trebuie continuată terapia conservatoare timp de 1-4 ore cu saturație de magneziu cu sulfat și observarea stării neurologice. În același timp, livrarea este necesară.

În absența conștienței după un atac de convulsii (comă), este necesar să se înceapă tratamentul IVL în condițiile unei anestezii inițiale cu tiopental de sodiu, urmată de o livrare urgentă.

În ultimii 20 de ani, nu s-au efectuat studii randomizate controlate privind utilizarea următoarelor medicamente și tratamente, cum ar fi:

• o-neuroleptice (droperidol),
• FFP, albumina,
• plasmefereza, UV,
• tuse, pentocelulilină,
• diuretice (furosemid, manitol),
• analgezice narcotice (morfină, trimeperidină, promedol),
• heparină sodică.

Livrare

Eclampsia este o indicație pentru livrarea de urgență. Metoda preferată de administrare după un atac de eclampsie este o secțiune cezariană. Operația de suprapunere a forcepsului obstetric este indicată dacă a apărut un atac de eclampsie în timpul unei încercări și capul fetal se află într-o parte îngustă sau în planul de ieșire din cavitatea pelviană. Terminarea conservatoare a travaliului prin canalul natural de naștere cu eclampsie este posibilă numai atunci când se taie capul fetal.

La vârsta gestațională mai mică de 34 de săptămâni, în absența unei afecțiuni critice, o femeie trebuie recomandată pentru prevenirea ARDS a fătului cu glucocorticoizi în 24 de ore, dar în practică acest lucru este foarte rar.

[33], [34], [35]

Terapie intensivă pentru eclampsie și anestezie pentru operațiile cezariene

După un atac de eclampsie și lipsă de conștiență în timpul operației de operație cezariană, metoda de alegere este anestezia generală, care se efectuează conform schemei de mai jos:

• Introducere anestezie, luând în considerare riscul de a dezvolta AH thiopental sodic ridicat - 6-7 mg / kg și fentanil - 50-100 mcg.
• Pentru a preveni progresia hipertensiunii arteriale la operații pas pentru a extrage fatul poate enfluran anestezic inhalator utilizat - până la aproximativ 1,0% isofluran - până la aproximativ 1,0% sau sevofluran - până la aproximativ 1,5%.
• Calitatea inducerii anesteziei la femeile cu eclampsie ar trebui să acorde o atenție deosebită nu ar trebui să fie superficiale, se presupune că pentru a evita medicamente depresie fetale, dar exact opusul - cu atât mai profund cu putință.
• După un atac de eclampsie și o conștiință salvată, secțiunea cezariană este posibilă în fundalul anesteziei spinale.
• Imediat după operație, introducerea sulfatului de magneziu într-o doză de 2 g / oră (continuată) pentru a obține un efect anticonvulsivant.
• Pentru prevenirea hemoragiei postpartum în timpul suturii plăgii uterine, se utilizează doar oxitocină, iar metilergometrina este absolut contraindicată.

Terapie intensivă după livrare

După terminarea operației cezariene, în condiții de anestezie generală, pacientul suferă o ventilație prelungită în condiții de sedare cu tiopental sodic și mioplegie totală. Nu ar trebui să existe orientări temporare pentru ventilația prelungită, deoarece nu are nevoie de mai mult de 50% dintre femeile cu eclampsie.

Indicații pentru ventilație prelungită

• comă,
• hemoragie la nivelul creierului,
• sângerare coagulopatică,
• șoc (hemoragic, septic, anafilactic etc.)
• sindrom de leziuni acute la APL pulmonar, ORD C, AL alveolar,
• hemodinamică instabilă,
• progresiv PON.

Anestezistul ar trebui să fie conștienți de faptul că, fără tratament adecvat combinat de preeclampsie severa si eclampsie, care vizează eliminarea încălcări ale circulației cerebrale și, în consecință, asigurând un anticonvulsiv și efectul antihipertensiv, ventilatorul nu este, în sine, să asigure un rezultat favorabil. Din acest motiv, durata ventilației va fi determinată în fiecare caz specific și poate varia de la câteva ore până la câteva zile și săptămâni.

Atunci când se efectuează ventilație prelungită, este necesar să se asigure un mod de normoventilare și să se determine gradul de tulburări neurologice în primele ore după naștere. În acest scop, în prima etapă, relaxantele musculare sunt anulate, iar evaluarea convulsivă este evaluată. În absența acestuia, următoarea etapă este îndepărtarea tuturor sedativelor, cu excepția sulfatului de magneziu, care asigură un efect anticonvulsivant în aceste condiții. După sfârșitul efectului sedative determina nivelul de conștiență la pacienții cu elemente eclampsie necomplicate de conștiință ar trebui să apară în decurs de 24 de ore. În cazul în care acest lucru nu se întâmplă la eliminarea completă a sedative în timpul zilei, este necesar să se efectueze CT și RMN a creierului. În această situație, ventilația continuă până când diagnosticul este clarificat.

Terapie intensivă de medicamente pentru eclampsie după naștere

• Continuarea sulfatului de magneziu într-o doză de 1-2 g / h intravenos timp de cel puțin 24 de ore.
• Terapie hipotensivă cu o tensiune arterială diastolică mai mare de 90 mm. Hg. Art.
• Infuzia intravenoasă de oxitocină (10 unități la 2-3 ore).
• Prevenirea complicațiilor tromboembolice, introducerea dozelor profilactice de heparine cu moleculă mică începe la 12 ore după naștere și continuă până la descărcare. Compresie elastică a membrelor inferioare.
• Terapia antibacteriană (generația cefalosporinelor III-IV, carbapenemele - în funcție de indicații).
• Suport nutrițional timpuriu până la 2000 kcal / zi (printr-un tub nasogastric din primele ore după operație).

În funcție de situația specifică (volumul pierderii de sânge intraoperator, gradul de afectare a ficatului, rinichilor și așa mai departe. D.) program de terapie Perfuzia poate fi extins prin includerea de 6% soluții de hidroxietil amidon cu greutate moleculară medie (200/05, 130 / 0,42) sau modificată gelatină și cristaloide. Cu toate acestea, în cazul în care ventilația postoperatorie pacientul se realizează pe fundalul edem cerebral sau insuficiență pulmonară (ARDS), volumul de lichid administrat intravenos ar trebui să fie redusă la minimum, și mai multă atenție trebuie acordată alaptari enterală complete.

• Recomandările cele mai importante pentru terapia intensivă pentru eclampsie, care au un nivel ridicat de dovezi.
• Etiologia și patogeneza eclampsiei nu este pe deplin înțeleasă, iar în 30% din cazuri eclampsia apare brusc cu orice grad de gravitate preeclampsie.
• Metodele de laborator și de diagnostic instrumental au o valoare prognostică scăzută pentru dezvoltarea eclampsiei.
• Un atac de convulsii cu eclampsie este asociat cu o încălcare a autoreglementării MC, a tonusului crescut al vaselor cerebrale, a hiperperfuziei și a edemului vasogen al creierului. Dezvoltarea comei cauzate de eliminarea în timp util a nu încălcări ale circulației cerebrale, ceea ce duce la hipoxie a crescut, vasogen și edem cerebral citotoxice și formarea de encefalopatie genezei complexe.
• Profilaxia eclampsiei se bazează pe terapia anticonvulsivantă și antihipertensivă.
• Medicamentul de alegere pentru prevenirea și tratamentul eclampsiei este sulfatul de magneziu 5 g intravenos prin bolus timp de 10 min, apoi intravenos stronțian cu o viteză de 2 g / h. Sulfatul de magneziu depășește toate anticonvulsivantele utilizate în prezent pentru prevenirea eclampsiei.
• Terapia hipotensivă include un complex de medicamente, a căror utilizare ar trebui să se bazeze pe standarde regionale. Este necesar să se ia în considerare contraindicațiile privind utilizarea medicamentelor antihipertensive în timpul sarcinii.
• Când efectuați tratamentul prin perfuzie, trebuie să limitați cantitatea de lichid injectat intravenos la 40-45 ml / h (maximum - 80 ml / h) și să utilizați numai cristaloide.
• Înainte de administrare este necesară monitorizarea constantă a bătăilor inimii fetale.
• Pentru a preveni dezvoltarea eclampsiei la femeile cu preeclampsie pentru analgezia operațiilor de muncă și obstetrică, trebuie utilizată anestezia regională (epidurală, spinală).
• Pentru a preveni hemoragia postpartum, se utilizează doar oxitocină. Metilelergometrina la femeile cu eclampsie este contraindicată.
• După livrare, este necesară o evaluare precoce a stării neurologice pentru a exclude necesitatea intervenției neurochirurgicale și corectarea tacticii de tratament.