Durere de cap

Cefaleea este una dintre cele mai frecvente afecțiuni întâlnite de neurologi și medici generaliști. Societatea Internațională de Cefalee (IHS) identifică peste 160 de tipuri de cefalee.

Durerea de cap este unul dintre cele mai frecvente motive pentru solicitarea de asistență medicală. Majoritatea durerilor de cap recurente pot fi clasificate drept cefalee primară (adică, neasociate cu anomalii structurale evidente). Cefaleele primare includ migrena (cu sau fără aură), cefaleea cluster (episodică sau cronică), cefaleea tensională (episodică sau cronică), hemicrania paroxistică cronică și hemicrania continuă. O cefalee persistentă nouă, anterior nefamiliară, poate fi secundară unei varietăți de tulburări intracraniene, extracraniene și sistemice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Motive

Durerea în bolta craniană (de la sprâncene până la ceafă) și în interiorul craniului se numește cefalgie, cranialgie. Durerea facială - prosopalgie - este cauzată de nevralgie și neurită a nervilor cranieni (trigemen, glosofaringian), ganglionilor autonomi (ciliari, pterigopalatini, auriculari), ganglionilor simpatici cervicali, inclusiv stelați, sinuzită, artroză-artrită a articulațiilor temporomandibulare, leziuni ale vaselor arterei carotide externe, boli ale dinților și gingiilor (prosopalgie odontogenă).

Cefaleea nu este o boală separată, ci un simptom, care uneori este un semn foarte important care avertizează asupra unei patologii grave. Uneori, cefaleea poate fi determinată prin teste de laborator sau neuroimagistică. Dacă această cauză este stabilită, atunci cefaleea poate fi adesea (dar nu întotdeauna) eliminată cu o terapie adecvată a bolii subiacente. Dacă sursa care provoacă durerea nu este stabilită sau tratamentul acesteia nu duce la regresie, atunci este nevoie de farmacoterapie simptomatică și tulburări concomitente. Farmacoterapia este în principal de natură empirică și implică utilizarea diferiților agenți. Cefaleea cronică poate necesita nu numai măsuri terapeutice care vizează oprirea unui atac de durere, ci și terapie preventivă care vizează reducerea frecvenței și severității atacurilor. Mecanismul de acțiune al multor agenți terapeutici nu este bine înțeles. Cefaleea este o afecțiune tânără și, pe măsură ce înțelegerea patogenezei formelor primare se aprofundează, se creează condiții pentru dezvoltarea unor medicamente mai eficiente și mai sigure.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ce se întâmplă?

Cefaleea și patogeneza acesteia nu au fost suficient studiate. Aceasta poate fi cauzată de iritarea structurilor sensibile ale capului și gâtului din cauza tensiunii, presiunii, deplasării, întinderii și inflamației. Pe lângă nervii și vasele părților moi externe ale capului, unele părți ale durei mater, sinusurile venoase cu afluenții lor mai mari, vasele mari ale durei mater și nervii cranieni sensibili au sensibilitate la durere. Țesutul cerebral în sine, meningele moi și vasele mici de sânge nu au sensibilitate la durere.

Cefaleea poate fi cauzată de spasm, dilatare sau tracțiune a vaselor de sânge; tracțiune sau deplasare a sinusurilor; compresie, tracțiune sau inflamație a nervilor cranieni menționați anterior; spasm, inflamație sau leziuni ale mușchilor și tendoanelor capului și gâtului; iritație a meningelui; și creștere a presiunii intracraniene. Severitatea și durata atacului, precum și localizarea acestuia, pot oferi informații valoroase pentru diagnostic.

Cefaleea poate fi funcțională sau organică. Cefaleea organică va fi de obicei asociată cu simptome și semne neurologice precum vărsături, febră, paralizie, pareze, convulsii, confuzie, scăderea stării de conștiență, modificări ale dispoziției, tulburări de vedere.

Durerea de cap este familiară tuturor, încă din copilărie. Singurele excepții sunt persoanele cu deficiență congenitală a neuronilor senzoriali.

Receptorii de durere ai neuronilor senzoriali sunt localizați în dura mater, sinusurile durei mater, duplicația membranei în zona sinusului venos sagital și a tentoriului cerebelos, vase cerebrale. Nu există receptori de durere în pia mater și arahnoida mater a creierului, ependim, plex coroidian, majoritatea zonelor parenchimului cerebral.

Există, de asemenea, receptori ai durerii în țesuturile extracraniene: piele, aponevroză, mușchii capului, nas, dinți, membranele mucoase și periostul maxilarului, nas, structuri delicate ale ochilor. Există puțini receptori ai durerii în venele capului, oase și diploe. Neuronii cu receptori ai durerii în țesuturile capului alcătuiesc ramurile senzoriale ale nervilor cranieni (V, V, X, X) și primii trei nervi ai rădăcinii spinale.

Cefaleea este cea mai frecventă plângere pentru care pacienții solicită asistență medicală în orice specialitate și este principala sau singura plângere în peste 45 de boli diferite: leziuni organice ale sistemului nervos (inflamatorii, vasculare, tumorale, traumatice), hipertensiune arterială și hipotensiune arterială de diverse origini (nefrogenă, endocrină, psihogenă), nevroze, depresie etc., adică este un sindrom polietiologic.

În același timp, clarificarea detaliată a caracteristicilor sindromului durerii ajută atât la diagnosticul topic, cât și la diagnosticul patogenetic. Atunci când se plânge de cefalee, este necesar să se clarifice natura, intensitatea, localizarea, durata și momentul apariției acesteia, precum și factorii provocatori, intensificatori sau amelioratori.

Localizarea și caracteristicile cefaleei

Pacienții adesea nu pot descrie independent natura senzațiilor de durere. Prin urmare, este important ca medicul să formuleze corect întrebări specifice pentru a clarifica caracteristicile, folosind definiții precum „apăsare”, „plictisitor”, „șlefuire a creierului”, „rodere”, „explozie”, „compresie”, „împușcare”, „exploziv”, „tensiune”, „pulsare” etc. Durerea de cap poate provoca un disconfort psihologic minim sau poate duce la pierderea capacității de muncă, deteriorarea calității vieții.

Este important să se clarifice localizarea. Cefaleea intensă de-a lungul vaselor extracraniene este caracteristică arteritei (de exemplu, temporală). Când sunt afectate sinusurile paranazale, dinții, ochii și vertebrele cervicale superioare, durerea este mai puțin clar localizată și poate fi proiectată la frunte, maxilarul superior și orbită. În cazul patologiei fosei craniene posterioare, cefaleea este localizată în regiunea occipitală și poate fi unilaterală. Localizarea supratentorială a procesului patologic provoacă durere în regiunea frontotemporală a părții corespunzătoare.

Cu toate acestea, localizarea poate să nu coincidă cu subiectul procesului patologic. De exemplu, o durere de cap la nivelul frunții poate fi cauzată de glaucom, sinuzită, tromboză a arterei vertebrale sau bazilare, compresie sau iritație a tentoriului cerebelos (sindromul Burdenko-Kramer cu tumoră, abces cerebelos: durere în globul ocular, fotofobie, blefarospasm, lăcrimare, conjunctivită, creșterea secreției de mucus din nas). Durerea de ureche poate indica o boală a urechii în sine sau se poate reflecta în cazul afectării faringelui, mușchilor gâtului, vertebrelor cervicale, structurilor fosei craniene posterioare. Cefaleea periorbitală și supraorbitală indică un proces local, dar se poate reflecta și în cazul unui hematom disecant al arterei carotide interne la nivelul gâtului. Cefaleea în regiunea parietală sau în ambele regiuni parietale apare în cazul sinuzitei oaselor sfenoid și etmoid, precum și în cazul trombozei venelor mari ale creierului.

Există o relație între localizare și vasul afectat. Astfel, odată cu dilatarea arterei meningeale medii, cefaleea este proiectată în spatele globului ocular și în regiunea parietal. În cazul patologiei părții intracraniene a arterei carotide interne, precum și a părților proximale ale arterelor cerebrale anterioare și medii, cefaleea este localizată în ochi și în regiunea orbitotemporală. Localizarea algeziei depinde de obicei de iritația anumitor neuroni senzoriali: durerea din structurile supratentoriale radiază în cele două treimi anterioare ale capului, adică în teritoriul de inervație al primei și celei de-a doua ramuri a nervului trigemen; durerea din structurile infratentoriale se reflectă în creștet și spate și gât prin rădăcinile cervicale superioare; în cazul iritării nervilor cranieni V, X și X, durerea radiază în ureche, zona nazoorbitală și faringe. În cazul bolilor dentare sau al articulației temporomandibulare, durerea poate radia în craniu.

Este necesar să se afle tipul de debut al durerii, momentul modificării intensității și duratei acesteia. O durere de cap care apare brusc și este intensă, crescând pe parcursul a câteva minute, cu o senzație de căldură (fierbinte) răspândită este caracteristică hemoragiei subarahnoidiene (când se rupe un vas). O durere de cap care apare brusc și se intensifică pe parcursul a zeci de minute și o oră apare odată cu migrena. Dacă durerea de cap este de natură crescândă și durează ore sau zile, este un semn de meningită.

În funcție de durata și caracteristicile cursului, există 4 opțiuni:

1. cefalee acută (unică, de scurtă durată);
2. recurență acută (cu prezența intervalelor ușoare, caracteristice migrenei);
3. cronică progresivă (cu tendință de creștere, de exemplu, cu o tumoră, meningită);
4. cefalee cronică neprogresivă (apare zilnic sau de mai multe ori pe săptămână, nu își schimbă severitatea în timp - așa-numita cefalee tensională).

Cel mai adesea, durerile de cap apar din cauza unor procese patologice care duc la deformarea, deplasarea sau întinderea vaselor sau structurilor durei mater, în principal la baza creierului.

Este interesant faptul că creșterea presiunii intracraniene odată cu introducerea soluției saline sterile subarahnoidian sau intraventricular nu duce la un atac până când nu sunt activate alte mecanisme. Cefaleea este o consecință a dilatării vaselor intracraniene și extracraniene pe fondul posibilei lor sensibilizări. Acest lucru se observă odată cu introducerea de histamină, alcool, nitrați și alte medicamente similare.

Vasodilatația se observă cu o creștere semnificativă a presiunii arteriale pe fondul feocromocitomului, hipertensiunii arteriale maligne, activității sexuale. În astfel de cazuri, inhibitorii monoaminooxidazei au un efect terapeutic.

Scăderea pragului durerii la nivelul receptorilor vaselor de la baza creierului și durei mater (sensibilizare vasculară) și expansiunea acestora pot fi cauzate de o perturbare a schimbului de neurotransmițători, în special a receptorilor de serotonină (5HT) din vasele creierului și neuronii trigemeni, precum și de un dezechilibru în activitatea receptorilor opioizi din jurul apeductului lui Silviu și a nucleilor ureei, care fac parte din sistemul antinociceptiv și asigură un control endogen asupra formării senzațiilor de durere. Cefaleea datorată vasodilatației apare în cazul diferitelor infecții comune (gripă, infecții virale respiratorii acute etc.).

În 1988, a fost adoptată o clasificare internațională care ajută medicul să se orienteze corect în timpul examinării și tratamentului pacientului. Conform acestei clasificări, durerile de cap sunt împărțite în următoarele grupe:

1. migrenă (fără aură și cu aură);
2. cefalee tensională (episodică, cronică);
3. cefalee cluster;
4. cefalee neasociată cu leziuni structurale (de la presiune externă, provocată de frig, tuse, efort fizic etc.);
5. cefalee asociată cu traumatisme craniene (cefalee posttraumatică acută și cronică);
6. cefalee asociată cu afecțiuni vasculare (boală vasculară cerebrală ischemică, hemoragie subarahnoidiană, arterită, tromboză venoasă cerebrală, hipertensiune arterială etc.);
7. cefalee cauzată de procese intracraniene non-vasculare (cu presiune ridicată sau scăzută a lichidului cefalorahidian, infecție, tumoră etc.);
8. cefalee asociată cu utilizarea substanțelor chimice sau cu sevrajul acestora (nitrați, alcool, monoxid de carbon, ergotamine, analgezice etc.);
9. cefalee cauzată de boli infecțioase extracerebrale (infecții virale, bacteriene și de altă natură);
10. cefalee asociată cu tulburări metabolice (hipoxie, hipercapnie, dializă etc.);
11. durere de cap cauzată de patologia gâtului, ochilor, urechilor, nasului, sinusurilor paranazale, dinților și altor structuri faciale.

Ce să faci dacă ai o durere de cap?

În majoritatea cazurilor, anamneza și rezultatele unui examen obiectiv ne permit să sugerăm un diagnostic și să stabilim tactici suplimentare pentru examinarea pacientului.

Anamneză

Cefaleea trebuie caracterizată prin parametri importanți pentru diagnostic, inclusiv vârsta de debut a durerilor de cap; frecvența, durata, localizarea și intensitatea; factorii care provoacă, agravează sau ameliorează durerea; simptomele și bolile asociate (de exemplu, febră, rigiditatea cervicală, greață, vărsături, modificări ale stării mentale, fotofobie); și bolile și evenimentele preexistente (de exemplu, traumatisme craniene, cancer, imunosupresie).

Cefaleea episodică, recurentă, severă, care începe în adolescență sau la începutul vârstei adulte, este probabil să fie primară. Cefaleea intolerabilă (fulgerătoare) poate indica hemoragie subarahnoidiană. Cefaleea subacută zilnică și care se agravează progresiv poate fi un simptom al unei leziuni ocupante de spațiu. Cefaleea care începe după vârsta de 50 de ani și este însoțită de sensibilitate la palparea scalpului, durere în articulația temporomandibulară în timpul masticației și scăderea vederii este probabil datorată arteritei temporale.

Confuzia, convulsiile, febra sau semnele neurologice focale indică o cauză gravă care necesită o evaluare suplimentară.

Prezența unei afecțiuni medicale subiacente poate explica cauza durerilor de cap: de exemplu, o leziune craniană recentă, hemofilia, alcoolismul sau tratamentul cu anticoagulante pot provoca un hematom subdural.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Examen clinic

Trebuie efectuat un examen neurologic, inclusiv funduscopie, evaluarea stării mentale și testarea semnelor meningeale. Cefaleea episodică recurentă la pacienții care par sănătoși și nu prezintă anomalii neurologice este rareori cauzată de o cauză gravă.

Rigiditatea gâtului cu flexie (dar nu și rotație) sugerează iritație meningeală cauzată de infecție sau hemoragie subarahnoidiană; temperatura corporală crescută sugerează o infecție, dar o ușoară creștere a temperaturii poate însoți și hemoragia. Sensibilitatea la palparea vaselor din regiunea temporală în majoritatea cazurilor (>50%) sugerează arterita temporală. Edemul papilar indică o presiune intracraniană crescută, care poate fi cauzată de hipertensiune arterială malignă, neoplasm sau tromboză a sinusului sagital. Modificările morfologice (de exemplu, tumori, accidente vasculare cerebrale, abcese, hematoame) sunt de obicei însoțite de simptome neurologice focale sau modificări ale stării mentale.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Examinare instrumentală

Imagistica și testele de laborator sunt necesare numai atunci când antecedentele sau examenul medical ridică suspiciuni de patologie.

Pacienții care necesită CT sau RMN urgent pentru a detecta hemoragia și alte modificări morfologice care cauzează cefalee includ cei cu afecțiuni precum:

• apariția bruscă a durerilor de cap;
• modificări ale stării mentale, inclusiv convulsii;
• simptome neurologice focale;
• edem al discului optic;
• hipertensiune arterială severă.

Întrucât tomografia computerizată convențională nu poate exclude complet afecțiuni precum hemoragia subarahnoidiană, meningita, encefalita sau procesele inflamatorii, este indicată o puncție lombară dacă se suspectează aceste boli.

CT sau RMN imediat, dar nu urgent, este indicat dacă cefaleea s-a modificat față de tiparul său obișnuit, cefaleea apare după vârsta de 50 de ani, sunt prezente simptome sistemice (de exemplu, pierdere în greutate), factori de risc secundari (de exemplu, cancer, HIV, traumatisme craniene) sau dureri de cap cronice inexplicabile. Pentru acești pacienți, se preferă RMN cu gadoliniu și angiografie prin rezonanță magnetică sau venografie; RMN poate vizualiza multe cauze potențiale importante ale cefaleei care nu sunt vizibile la CT (de exemplu, disecție carotidiană, tromboză venoasă cerebrală, apoplexie hipofizară, malformații vasculare, vasculită cerebrală, sindrom Arnold-Chiari).

Cefaleea severă persistentă este o indicație pentru puncție lombară pentru a exclude meningita cronică (de exemplu, infecțioasă, granulomatoasă, tumorală).

Alte metode de diagnostic sunt utilizate în funcție de plângeri și tabloul clinic pentru a confirma sau exclude cauze specifice (de exemplu, determinarea VSH-ului pentru a exclude arterita temporală, măsurarea presiunii intraoculare dacă se suspectează glaucomul, radiografii dentare dacă se suspectează un abces al pulpei dentare).