Sarcina în timpul sarcinii

Gestoza este o complicație a unei sarcini fiziologice, caracterizată printr-o întrerupere profundă a funcțiilor organelor și sistemelor vitale care are loc după 20 de săptămâni de sarcină și până la 48 de ore după naștere.

Clinic se manifestă prin hipertensiune arterială, proteinurie, edem, simptome de PON. Cand preeclampsia bolii trofoblastice pot să apară înainte de 20 de săptămâni de gestație de HELLP sindrom (engl hemoliza, enzime hepatice crescute, Low Trombocitele) - versiune de preeclampsie grele, care are loc atunci când hemoliza, o creștere a enzimelor hepatice și trombocitopenie. Diagnosticul eclampsiei se stabilește în prezența convulsiilor.

În Ucraina și Rusia, gestația este diagnosticată la 12-21% dintre femeile însărcinate, forma gravă - în 8-10%. O gestă severă ca cauză a mortalității materne a fost înregistrată în 21% din cazuri. Mortalitatea perinatală este de 18-30%. Sindromul HELLP apare la 4-20% dintre femeile gravide cu preeclampsie. Mortalitatea maternă cu aceasta atinge 24%, perinatal - de la 8 la 60%.

Sinonime pentru gestosis

Gestoza, gestația OPG, gestația târzie, toxemia femeilor însărcinate, nefropatia, preeclampsia, preeclampsia / eclampsia.

Codul ICD-10

În tabel este prezentată comparația numelor bolilor în conformitate cu ICD-10 cu clasificarea rusă a Asociației Obstetricienilor și Ginecologilor din Rusia.

Corespondența clasificării gestozei ICD-10 a Asociației Obstetricienilor și Ginecologilor din Rusia

Codul ICD-10	ICD-10	RF
011	Hipertensiunea existentă cu proteinurie asociată	Gestoza *
012 2	Edem indus de sarcină cu proteinurie	Gestoza *
013	Hipertensiunea indusă de hipertensiune fără proteinurie semnificativă
014 0	Preeclampsia (nefropatie) de severitate moderată	Gestoza severității moderate *
014 1	Preeclampsie severă	Gestoza de grad sever *
014 9	Preeclampsia (nefropatie) nespecificată	Preeclampsie

* Pentru a evalua gravitatea gestozei, utilizați scala Goke în modificarea GM Savelieva.

Scara Goka în modificarea GM Savelieva

simptome	puncte
	1	2	3	4
Umflătură	Nu	Pe tibie sau creștere anormală în greutate	Pe tibie, peretele abdominal anterior	General-zovannыe
Proteinuria, g / l	Nu	0,033-0,132	0,133-1,0	> 1,0
Tensiunea arterială sistolică, mmHg	<130	130-150	150-170	> 170
Tensiunea arterială diastolică, mmHg	<85	85-90	90-110	> 110
Vârsta gestațională la care gestația a fost diagnosticată pentru prima dată	Nu	36-40	30-35	24-30
Hipoxie cronică, întârzierea creșterii intrauterine a fătului	Nu		Îmbătrânire timp de 1-2 săptămâni	Concedierea pentru 3 sau mai multe săptămâni
Bolile de bază	Nu	Au apărut înainte de sarcină	În timpul sarcinii	În afara și în timpul sarcinii

Severitatea gestozei corespunde sumei primite de puncte:

• 7 și mai puțin - gestație de grad ușor.
• 8-11 - gestație moderată.
• 12 și mai mult - gestație severă.

Epidemiologie

Epidemiologia este gestoza

În ultimii ani, frecvența gestozei a crescut și variază de la 7 la 22%. Gestoza rămâne printre primele trei cauze ale mortalității materne în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare. În SUA, gestația se situează pe locul al doilea printre cauzele mortalității materne după diferite boli extragene și numărul de decese sunt înaintea deceselor cauzate de hemoragii obstetricale, infecții și alte complicații ale sarcinii. În structura cauzelor mortalității materne în gestoză se situează în mod constant a treia și a variat de la 11,8 la 14,8%. Rămâne principala cauză a morbidității neonatale (640-780 ‰) și a mortalității (18-30 ‰). Potrivit OMS, fiecare al cincilea copil născut de o mamă cu gestație, într-o oarecare măsură a încălcat dezvoltarea fizică și psihoemoțională, a avut o incidență semnificativ mai mare în copilărie și copilărie timpurie. Plata în termeni sociali și financiari este foarte mare.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Cauze gestoză

Cauzele gestozei

Cauzele preeclampsiei nu sunt stabilite. S-a dovedit legătura cu fătul și placenta. Animalele nu au reușit să modeleze gestația. Factorii și gradul de risc al gestozei sunt enumerați în tabel.

Factori de risc pentru gestație

factor	Gradul de risc
Boala renală cronică	20: 1
Homozygozitatea pentru gena T235 (angiotensinogen)	20: 1
Heterozigozitatea prin gena T235	4: 1
Hipertensiune arterială cronică	10: 1
Sindromul antifosfolipidic	10: 1
Anamneza ereditară a preeclampsiei	5: 1
Primipare	3: 1
Fertilitate multiplă	4: 1
Tulburarea metabolismului grăsimilor	3: 1
Vârsta> 35 de ani	3: 1
Diabet	2: 1
Origine afro-americană	1,5: 1

Nivelul socio-economic scăzut și vârsta tânără ca factor de risc pentru gestoză nu sunt recunoscute de toți.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Patogeneza

Patogeneza gestozei

În prezent există diverse teorii ale patogenezei gestozei. Cercetările recente au evidențiat în primul rând cu formarea teoriei dezvoltării SIRS și MODS disfuncției endoteliale, vasospasmului generalizată, hipovolemie, încălcarea proprietăților reologice și de coagulare microcirculație sîngelui, metabolismul apei de sare.

Cel mai important rol în dezvoltarea SIRS joacă proces tipic fiziopatologic - ischemie-reperfuzie, evoluție în primul rând în placenta, iar apoi în organele vitale. Mulți cercetători notează geneza predominant imună a ischemiei placentare asociată cu factorii de agresiune imunologică din făt și o încălcare a toleranței imunologice la mamă. Sistemul vascular al placentei este legătura primară pentru agresiunea imunologică. În același timp recordul activarea sistemului complement, producerea de citokine, în special TNF eliberare a endotoxinei, activării plachetare, ceea ce duce la deteriorarea generalizată a endoteliului vascular, ei spasm și ischemie organelor vitale. Disfuncția endotelială determină o creștere a permeabilității barierelor histoheatice, o scădere a perfuziei tisulare și dezvoltarea sindromului PON.

Tulburări patogenetice în sistemul nervos central

În CNS, ceas de ischemie din cauza vasospasm arterelor cerebrale sau edem cerebral, care provoacă tulburări vizuale sub formă de fotofobie, diplopie, scotoame, amauroză sau „văl în fața ochilor.“ Atunci când se efectuează EEG, de regulă, ritmuri întârziate, întârziate (sub formă de valuri θ sau σ) sau uneori incluzând activitate focală variabilă încet sau aderențe paroxismale.

Cefaleea poate apărea la 40% dintre pacienții cu preeclampsie și la 80% - cu dezvoltarea ulterioară a eclampsiei. Acesta poate fi însoțit de greață, iritabilitate, un sentiment de frică și o afectare vizuală.

Tulburări patogenetice în sistemul cardiovascular

Hipertensiunea arterială, care poate fi o consecință a vasospasmului, este un precursor precoce al preeclampsiei. În prima etapă a dezvoltării bolii, tensiunea arterială nu diferă în ceea ce privește stabilitatea în repaus și, în funcție de fluctuațiile tensiunii arteriale, ritmul circadian se schimbă în jur de 24 de ore. Inițial, nu se constată o scădere a tensiunii arteriale nocturne și, ulterior, se observă o relație inversă atunci când presiunea începe să crească în timpul somnului. Sensibilitatea vaselor la adrenalina circulantă și norepinefrina, angiotensina II crește.

Pacientii cu preeclampsie severa este o scadere a volumului plasmatic, nivelul de proteină în acesta datorită excreției sale în urină și pierderile prin scăderea porozității peretelui capilar este notat cu presiune oncotici - parametrii de la 20 și 15 mm Hg, cu forme moderate și severe ale bolii, respectiv.

Tulburări patogenetice în sistemul respirator

Cea mai severă complicație, mai des întâlnită de natură iatrogenă, este AL. Motivele dezvoltării sale:

• presiune scăzută oncotică cu creșterea simultană a presiunii hidrostatice intravasculare,
• creșterea permeabilității capilare.

Tulburări patogenetice în sistemul de excreție

La cele mai multe femei gravide cu gestație, se observă o scădere a perfuziei renale și a CF, împreună cu o creștere corespunzătoare a concentrației serice a creatininei. Motivul pentru reducerea KF - glomeruli umflare, lumen capilare glomerulare îngustate, și depunerea de fibrină în celulele endoteliale (endotheliosis-capilare glomerulare). Creșterea permeabilității promovează o creștere proporțională a concentrației în urină a proteinelor cu o greutate moleculară mare, de exemplu, transferina și globulinele. În ciuda prevalenței oliguriei (acele diureze mai mici de 20-30 ml / h timp de 2 ore), dezvoltarea insuficienței renale este relativ rare. Necroza tubulară acută este adesea cauza insuficienței renale reversibile, care are un prognostic foarte favorabil. De regulă, detașarea prematură a placentei, ICE și hipovolemia precede dezvoltarea insuficienței renale.

Tulburări patogenetice în sistemul de coagulare a sângelui

Trombocitopenie mai mică de 100x109 / l este observată la 15% dintre pacienții cu gestație severă. Acest lucru se datorează consumului crescut de trombocite, care se datorează unei încălcări a echilibrului dintre prostacyclină și tromboxan. Creșterea concentrației de fibrinopeptide, nivelurile factorului von Willebrand, activitate mare factor Ville și un conținut scăzut de antitrombina III indică faptul că activarea cascadei de coagulare. Fenomenul de hemoliză poate fi observat prin încălcarea funcției hepatice, cu sindromul HELLP. Formarea sindromului DIC cronic apare la 7% dintre pacienții cu gestație severă.

Tulburări patogenetice la nivelul ficatului

Cauza disfuncției hepatice nu este clară. Modificările pot apărea datorită necrozei hepatice periportale, hemoragiilor subcapsulare sau depunerii fibrinului în sinusoidele hepatice. Încălcarea funcției hepatice în gestația severă poate avea un efect negativ asupra eliminării corpului de medicamente în metabolismul căruia este implicat ficatul. Ruptura spontană a ficatului apare foarte rar și în 60% din cazuri duce la deces.

Gestoza - cauze și patogeneză

Formulare

Clasificarea gestozei

Complexitatea problemei gestozei este evidențiată de lipsa unei singure clasificări în întreaga lume. Există multe recomandări diferite privind terminologia referitor la condițiile hipertensive constatate în timpul sarcinii. Împreună cu termenul "preeclampsia" este folosit în străinătate următoarele: preeclampsia și eclampsia, hipertensiunea indusă de sarcină, preeclampsia și OPG (G - edem, P - proteinuria, T - hipertensiune).

În prezent, în lume sunt acceptate următoarele clasificări:

• Societatea Internationala de Studiu a Hipertensiunii in Sarcina;
• Organizarea gestozei;
• Asociația Americană de Obstetrici și Ginecologi;
• Societatea japoneză pentru studiul "Toxemiei femeilor însărcinate".

Se utilizează clasificarea clinică a gestozei.

1. Umflarea.
2. gestoze:
   1. gradul de lumină;
   2. gradul de mijloc;
   3. grad sever.
3. Preeclampsie.
4. Eclampsie.

Gestoza este de asemenea împărțită în pură și combinată, adică Apare pe fundalul bolilor cronice preexistente. Frecvența gestozei combinate, a cărei evoluție depinde de bolile anterioare, este de aproximativ 70%. Pentru gestația combinată se caracterizează o manifestare clinică precoce și un curs mai sever, de obicei cu o predominanță a simptomelor bolii, împotriva căreia s-a dezvoltat gestația.

În prezent, diagnosticul de gestație în Rusia este verificat pe baza Clasificării Internaționale Statistice a Bolilor și a Problemelor de Sănătate, X Revision (1998), adoptată de 43-a Adunare Mondială a Sănătății. Blocul II al diviziei de obstetrică se numește "edeme, proteinurie și tulburări hipertensive în timpul sarcinii, nașterii și perioadei postpartum".

Utilizarea clasificării statistice și clinice a gestozei pentru evaluarea morbidității conduce la o interpretare diferită a indicatorilor statistici și la evaluarea severității acestei boli.

[18], [19], [20], [21]

Diagnostice gestoză

Criterii de severitate

Criterii pentru gestoza severă

• Tensiunea arterială sistolică mai mare de 160 mm Hg sau tensiune arterială diastolică mai mare de 110 mm Hg în două dimensiuni timp de 6 ore.
• Proteinuria este mai mare de 5 g / zi.
• Oligurie.
• AL interstițială sau alveolară (mai des de origine iatrogenă).
• Disfuncție hepatocelulară (activitate crescută a AJIT și ACT).
• Trombocitopenie, hemoliză, sindrom DIC.
• Întârzierea creșterii intrauterine Criterii pentru preeclampsie.
• Tulburări cerebrale cefalee, hiperreflexie, clon, tulburări vizuale.
• Durere în epigastru sau hipocondrius drept, greață, vărsături (sindrom HELLP).

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnosticul gestozei

Diagnosticul gestozei nu este dificil și se bazează pe imaginea clinică și datele studiilor de laborator și instrumentale. Perioada de gestație, când hipertensiunea sau proteinuria au fost documentate pentru prima dată, ajută la stabilirea diagnosticului potrivit. Debutul hipertensiunii sau proteinuriei înainte de concepție sau până la 20 de săptămâni. Sarcina este tipică pentru hipertensiunea cronică (esențială sau secundară) sau patologia renală. Tensiunea arterială crescută, stabilită în mijlocul sarcinii (20-28 săptămâni), poate fi asociată fie cu debut precoce al gestozei, fie cu hipertensiune cronică nerecunoscută. În acest din urmă caz, tensiunea arterială scade, de obicei, în timpul primului trimestru și un declin „fiziologic“ poate fi chiar mai pronunțată la pacienții cu hipertensiune arterială esențială pacienți, mascând diagnosticul sarcinii.

[29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Cercetare de laborator

Testele de laborator recomandate pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale în timpul sarcinii, servesc în primul rând pentru a diferenția preeclampsie de hipertensiune cronică sau tranzitorii și boli renale. Ele ajuta, de asemenea, să evalueze severitatea preeclampsiei. Încercările de a găsi un test de screening ideală nu a avut succes până în prezent. Sa demonstrat că o semnificativă statistic ca markeri precoce a acestei patologii pot parametri cum ar fi măsurarea tensiunii arteriale la mijlocul gestatie, monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale, în ser β-hCG, sensibilitate la angiotensina II, excreția de calciu, kalikreina artera urină Doppler uterin, plasma fibronectina si activarea trombocitelor. Cu toate acestea, valoarea lor practică nu este dovedită pentru pacienții individuali.

Studiile propuse pentru screening gestosis

test	Argumentare
Hematocritului	Hemoconcentra confirma diagnosticul de preeclampsie (mai mult de 37% hematocrit) și servește ca indicator al severității bolii valori pot fi reduse dacă preeclampsie însoțită de hemoliză
Numărătoarea trombocitelor	Trombocitopenia mai mică de 100 mii în ml confirmă gestația severă
Conținutul de proteine în urină	Hipertensiunea arterială în asociere cu proteinurie> 300 mg / zi indică o gestație severă
Concentrația creatininei serice	Creșterea concentrației creatininei, în special în combinație cu oliguria, implică gestație severă
Concentrarea acidului uric în serul de sânge	Se sugerează creșterea concentrației serice a acidului uric
Activitatea transaminazelor în ser	Creșterea activității transaminazelor în ser presupune gestație severă cu afectarea ficatului
Concentrația de albumină în ser	Scăderea concentrației albuminei indică gradul de deteriorare (permeabilitate) a endoteliului

Criteriile pentru diagnosticul de NELP-serroid

• Durerea în epigastru sau în hipocondrul drept.
• Icery sclera și pielea.
• Sânge hemolizat hemolizat, hiperbilirubinemie, LDH> 600 unități.
• Creșterea activității enzimelor hepatice AST> 70 unități.
• Trombocitopenia, numărul de trombocite mai mic de 100x10 ⁹ / L.

Gestoza - diagnostic

Tratament gestoză

Tratamentul gestozei

Indicatiile pentru administrare sunt gestoza severa si preeclampsia. Sarcina este prelungită atât timp cât starea adecvată a mediului intrauterin este menținută pentru a menține creșterea și dezvoltarea fătului fără a pune în pericol sănătatea mamei. Tratamentul trebuie efectuat cu implicarea simultană a unui obstetrician-ginecolog și a unui anestezist-resuscitor, de preferință într-o unitate specializată de terapie intensivă.

Gestoza - Tratament

Tratamentul gestozei severe include prevenirea sindromului convulsiv, terapiei antihipertensive și transfuziei prin perfuzie (ITT).

Prevenirea serroidului convulsiv

Sulfat de magneziu

La femeile gravide cu gestoză severă și preeclampsie, se utilizează sulfat de magneziu pentru prevenirea convulsiilor eclampsice. Doza inițială de 4 g se administrează în decurs de 10-15 minute și apoi se efectuează o perfuzie de susținere cu o viteză de 1-2 g / h. După aceasta, sângele este atins și în 4 ore concentrația terapeutică a sulfatului de magneziu este menținută, egală cu 4-6 mmol / l. Pe fondul introducerii sulfatului de magneziu trebuie monitorizat reflexul genunchiului și diureza. Dispariția reflexului genunchiului este un semn de hipermagnezie. În acest caz, perfuzia de sulfat de magneziu trebuie oprită până când apare reflexul genunchiului. Ionii de magneziu circulă în sânge într-o formă liberă și legată de plasmă. Excretați de rinichi. Timpul de înjumătățire la persoanele sănătoase este de aproximativ 4 ore. Tulburările funcției renale (diureza mai mică de 35 ml / h) pot provoca hipermagneziemie și, prin urmare, doza de sulfat de magneziu trebuie redusă.

În concentrația terapeutică, sulfatul de magneziu inhibă transmiterea neuromusculară și SNC prin afectarea receptorilor de acid glutamic. În doze mari, poate provoca tulburări de conducere în inimă și bradicardie. Cea mai periculoasă și viitoare amenințare a sulfatului de magneziu este deprimarea respiratorie datorată încetinirii transmiterii neuromusculare. În cazul unui supradozaj, 1 g de gluconat de calciu sau 300 mg de clorură de calciu se injectează intravenos.

Efectele sulfatului de magneziu

efecte	Concentrația ionilor de magneziu în plasma sanguină, mmol / l
Nivel normal în plasmă	1,5-2,0
Terapie terapeutică	4.0-8.0
Modificări electrocardiografice (prelungirea intervalului PQ, extinderea complexului QRS)	5,0-10,0
Pierderea reflexelor tendonului profund	10.0
Depresia respirației	12,0-15,0
Întreruperea respiratorie, blocarea sinoatrială și AV	15.0
Insuficiență cardiacă	20,0-25,0

Terapia anticonvulsivantă se efectuează în decurs de 24 de ore după naștere.

Terapie antihipertensivă

Tratamentul antihipertensiv recomandat în cazul BP depășesc 140/90 mm Hg a presiunii arteriale diastolice trebuie redusă drastic, deoarece aceasta poate determina o scădere a reducerii aportului de sânge a placentei pentru a selecta și adecvarea terapiei medicamente pentru controlul determinarea parametrilor expediente centrale hemodinamici (ecocardiografie, rheovasography), monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale Diureticele sunt indicate doar pentru tratamentul AL.

Terapie antihipertensivă

Medicamentul	clasă	Terapia preeclampsiei	Terapia gestozei severe	Efecte secundare
Clonidina	A-adrainomimetiki	100-300 mcg iv	Până la 300 mcg / zi în / m sau enteral	Sedare Sindromul de anulare
Dl idralazin	Vasodilatator periferic	5-10 mg iv, poate fi reintrodusă după 15-30 minute	20-40 mg	Tahicardie reflexă
Nifedipina	Blocatorul de canale de calciu lent	10 mg per os la fiecare 15-20 de minute până când efectul este atins Parenterally lent 6-10 μg / kg și apoi utilizând un infusomat 6-14,2 μg / kg pe minut	10-30 mg pe cale orală	Cefalee Reflex tahicardie
Labetalol	α-, β-adreno-blocant	5-10 mg iv, puteți dubla din nou doza în 15 minute până la o doză maximă de 300 mg	100-400 mg oral după 8 ore	Bradicardie la făt și mamă
Propranolol	Blocant beta-adrenal non - selectiv	10-20 mg pe cale orală	10-20 mg pe cale orală	Bradicardia mamei

Preparatele din primul rând pot fi considerate nifedipină, clonidină, anaprilină. Utilizarea nitroglicerinei și a nitroprusidei de sodiu are complicații serioase și nu este recomandată. Utilizarea atenololului este asociată cu întârzierea creșterii intrauterine a fătului. Rezultatele mai multor studii randomizate arată că terapia antihipertensivă la femeile cu preeclampsie sau preeclampsie nu îmbunătățește rezultatele perinatale.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Terapie prin perfuzie

Datorită vasospasmului, pacienții cu preeclampsie au un volum vascular redus și sunt sensibili la încărcarea cu fluide. Este necesar să nu se introducă volume mari de lichid, deoarece hiperhidratarea și AL sunt posibile. În același timp, este imposibil să abandonați complet introducerea soluțiilor de perfuzie.

Deshidratarea moderată este mai bună decât hiperhidratarea. Volumul ITT este de aproximativ 1-1,2 l / zi. Se preferă cristaloidele. Rata de perfuzare nu este mai mare de 40-45 ml / h (maximum - 80) sau 1 ml / (kgh). În primele 2-3 zile diureza trebuie să fie pozitivă (echilibru negativ al lichidului). CVP optim este de 3-4 cm de apă. Art. Diureticele sunt utilizate numai cu OL. Transfuzia de albumină este posibilă numai cu hipoalbuminemie (mai mică de 25 g / l), mai bună după naștere.

Sarcina de perfuzare este necesară pentru anestezie epidurală, terapie antihipertensivă parenterală, administrare intravenoasă de sulfat de magneziu, pentru oligurie sau semne de deshidratare centrală (cu CVP scăzut).

Terapia sindromului NELP

• Prioritatea este excluderea ruperii hepatice și a sângerărilor.
• Hemoliza și trombocitopenia sunt indicii pentru efectuarea plasmeferezei în regimul schimbului de plasmă cu injectare suplimentară de FFP.
• Este necesară abținerea de la transfuzia trombocitelor dacă nu există sângerări active.
• Numirea glucocorticoizilor (în funcție de date diferite, de la 10 mg dexametazonă intravenos la fiecare 12 ore).

Ajutorul pentru anestezie

În timpul operației cezariene, anestezia epidurală este mai preferabilă în comparație cu anestezia generală (excluderea eclampsiei). Studiile recente au arătat că anestezia spinală și epidurală spinală și combinată este la fel de sigură ca epidurala. Avantajele anesteziei regionale - controlul tensiunii arteriale, creșterea fluxului sanguin renal și uteroplacentar, prevenirea sindromului convulsiv. Pericolele anesteziei generale sunt instabilitatea hemodinamică în timpul inducției, intubării și extubării traheei. Hipertensiunea și tahicardia pot fi cauza presiunii intracraniene crescute (ICP). Riscul de anestezie regională este, de obicei, asociat cu dezvoltarea hematomului epi și subdural.

În timpul travaliului, prin canalul natural de naștere, se efectuează anestezie epidurală. În ciuda trombocitopeniei, formarea hematoamelor epidurale și subdurale este extrem de rară în obstetrică. Cu toate acestea, de obicei nivelul interzicerii anesteziei regionale (numărul de trombocite este de 70-80x10 ³ / mm ³ ).

[44], [45], [46]