Hestosis - Cauze și patogeneză

Cauze

Cauzele dezvoltării gestozei depind de mulți factori, sunt complexe și nu au fost studiate pe deplin. În ciuda numeroaselor studii, încă nu există un consens cu privire la cauzele gestozei în întreaga lume. Nu există nicio îndoială că boala este direct legată de sarcină, deoarece oprirea acesteia înainte de apariția complicațiilor severe promovează întotdeauna recuperarea.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

Mulți factori sunt implicați în geneza gestozei, dar mecanismul declanșator al acestei boli este încă necunoscut.

Gestoza este o boală asociată cu implantarea ovulului fertilizat și s-a dovedit că bazele bolii se pun în stadiile incipiente ale gestației.

Datorită caracteristicilor imunologice și genetice, femeile însărcinate în momentul implantării prezintă inhibarea migrării trofoblastelor și absența transformării stratului muscular în artere spiralate, care păstrează morfologia femeilor neînsărcinate, ceea ce le predispune la spasme, scăderea fluxului sanguin intervilos și hipoxie.

Hipoxia care se dezvoltă în țesuturile complexului uteroplacentar provoacă leziuni ale endoteliului cu o încălcare a proprietăților sale tromborezistente și vasoactive, eliberarea de mediatori (endotelină, serotonină, tromboxan), care joacă un rol cheie în reglarea hemostazei și a tonusului vascular. Unul dintre motivele capabile să provoace disfuncție endotelială poate fi eliberarea insuficientă a factorului de relaxare endotelial, identificat cu oxidul nitric, cel mai puternic dilatator sintetizat de celulele endoteliale, al cărui nivel este redus drastic în gestație. În paralel cu aceste modificări, are loc o încălcare a sintezei și un dezechilibru al prostanoizilor de origine maternă și fetală (prostaglandine din clasele E și F, prostaciclină, tromboxan etc.), care asigură un echilibru dinamic în sistemul homeostazial și, de asemenea, provoacă modificările necesare în corpul femeii în timpul sarcinii.

Producția insuficientă de prostaciclină și prostaglandină E sau hiperproducția de prostaglandină F și tromboxan duce la spasm vascular generalizat și o creștere a rezistenței vasculare periferice totale (RVTP), o scădere a debitului cardiac, o scădere a fluxului sanguin și a filtrării glomerulare a rinichilor și o microcirculație afectată la nivelul placentei.

Tulburările trombofilice apar din cauza prezenței unor modificări genetice într-o serie de factori de coagulare a sângelui la femei: rezistență la proteina C, deficit congenital de proteină S și antitrombină, precum și alte tulburări genetice ale sistemului de coagulare a sângelui.

În plus, una dintre principalele legături patogenetice în dezvoltarea gestozei este depunerea complexelor imune circulante în organele vitale și deteriorarea acestora. La 93% dintre femeile însărcinate care au suferit de gestoză, chiar și în absența modificărilor patomorfologice la nivelul rinichilor, s-au constatat depozite de imunoglobuline din clasele G, M și A.

Principalele legături în patogeneza gestozei:

• vasospasm generalizat;
• hipovolemie;
• încălcarea proprietăților reologice și de coagulare a sângelui;
• endotoxemie;
• hipoperfuzie tisulară;
• perturbarea proprietăților structurale și funcționale ale membranelor celulare cu modificări ale activității celulare;
• modificări ischemice și necrotice în țesuturile organelor vitale cu afectarea funcției acestora.

Triada clasică de simptome ale gestozei (edem, proteinurie, hipertensiune arterială), descrisă în 1913 de medicul obstetrician german Zangemeister, este cauzată de o serie de factori patogenetici strâns legați unul de celălalt.

1. Spasmul vascular generalizat (în principal în legătura circulatorie arterială) duce la creșterea presiunii intravasculare, stază sanguină în capilare și creșterea permeabilității vaselor mici. Ca urmare a acestor procese, OPSS crește, ceea ce duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale și a tulburărilor circulatorii în organele vitale. Gradul de creștere a OPSS depinde direct de severitatea gestației.
2. Spasmul vascular pe termen lung duce la disfuncție miocardică, ceea ce duce la dezvoltarea cardiomiopatiei ischemice. Examinarea ecocardiografică a parametrilor hemodinamici centrali la femeile gravide cu gestoză a relevat următoarele caracteristici: pe măsură ce severitatea gestozei crește, există o scădere sigură a accidentului vascular cerebral și a indicilor cardiaci. Tipurile hipokinetice și eukinetice de hemodinamică maternă centrală sunt cel mai adesea detectate în gestoză. În același timp, există o relație direct proporțională între tipul de hemodinamică maternă centrală și severitatea gestozei. Astfel, în cazul hemodinamicii materne centrale de tip hiperkinetic, gestoza ușoară a fost detectată în 85,3% din cazuri, iar gestoza severă nu a fost detectată în niciunul. În același timp, în cazul hemodinamicii centrale de tip hipokinetic, gestoza ușoară a fost detectată doar în 21,2% din cazuri.
3. Tulburările hemodinamice ale vaselor renale duc la ischemie a cortexului renal. Severitatea tulburărilor fluxului sanguin renal și intrarenal depinde direct de tipul de hemodinamică maternă centrală și de severitatea gestozei. În cazul unui grad ușor de gestoză, tulburările fluxului sanguin renal și intrarenal sunt detectate doar în 30% dintre cazuri, cu un grad mediu - în 60%, iar în cazul unui grad sever - în 92%. Clinic, tulburările circulației sanguine renale se manifestă prin dezvoltarea insuficienței renale, scăderea filtrării glomerulare și scăderea diurezei, proteinurie, retenție de apă și sodiu. Spasmul vaselor renale și ischemia renală determină o eliberare excesivă de renină și angiotensină, ceea ce contribuie la un angiospasm și mai mare și la o creștere a presiunii arteriale.
4. Spasmul vascular cerebral provoacă o scădere a fluxului sanguin cerebral, fapt confirmat de rezultatele studiului Doppler al fluxului sanguin în sistemul arterelor carotide. Cu toate acestea, tulburările hemodinamice cerebrale nu depind de tipul inițial de hemodinamică maternă centrală. Conform datelor noastre, tulburările pronunțate ale fluxului sanguin în sistemul arterelor carotide și supratrohleare se observă doar în gestații cu o creștere rapidă a simptomelor clinice. Aceste modificări creează condiții pentru dezvoltarea edemului creierului și a membranelor sale, care se manifestă clinic prin simptome cerebrale și, în cazuri deosebit de severe, prin apariția convulsiilor (eclampsie).
5. Spasmul arterelor uterine și spirale duce la perturbarea circulației uteroplacentare, ceea ce, la rândul său, provoacă perturbarea fluxului sanguin fetal și feto-placentar. Întreruperea hemodinamicii uteroplacento-fetale duce la hipoxie cronică și IUGR (reflux intrauterin). Severitatea tulburărilor hemodinamice uteroplacento-fetale depinde, de asemenea, direct de tipul de CMG și se corelează în mod clar cu severitatea și durata gestozei. Analiza observațiilor cu perturbare bilaterală a fluxului sanguin în arterele uterine merită o atenție deosebită. În cazul acestui tip de tulburări hemodinamice, forme moderate de gestoză au fost detectate în 30% din observații, iar forme severe în 70%. Trebuie menționat că tulburările circulației uteroplacentare și intraplacentare sunt detectate prin examen Doppler deja la începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină.
6. Analizând dinamica modificărilor OPSS și ale indicilor de rezistență vasculară în arterele carotidă, renală, uterină, spirală, artera ombilicală și ramurile sale terminale, s-a constatat că în sarcinile necomplicate, scăderea maximă a rezistenței vasculare periferice se observă în arterele uterine și spirală, artera ombilicală și ramurile sale terminale. Aceste modificări sunt de natură compensatorie și adaptivă și vizează crearea condițiilor optime pentru dezvoltarea fetală normală. În același timp, în gestoză, OPSS crește în cea mai mare măsură, iar cea mai mică creștere a rezistenței vasculare a fost observată în legătura circulatorie uteroplacento-fetală. Datele obținute de noi pot fi considerate o dovadă că în gestoză, în ciuda scăderii indicatorilor volumetrici ai hemodinamicii centrale și a spasmului vascular sistemic, se formează mecanisme compensatorio-adaptive, care vizează în primul rând funcționarea normală a sistemului mamă-placentă-făt și numai atunci când acestea sunt epuizate se dezvoltă insuficiența fetoplacentară și retardul de creștere intrauterin al fătului.
7. Într-o serie de observații, modificările pronunțate ale vaselor contribuie la depunerea fibrinei în lumenul lor, agregarea eritrocitelor și trombocitelor. În acest caz, perfuzia organelor vitale se agravează și mai mult și se formează sindromul de coagulare intravasculară diseminată.
8. Tulburările circulatorii determină o scădere a activității de detoxifiere și a funcției de formare a proteinelor a ficatului. Hipo- și disproteinemia care se dezvoltă în acest caz duc la o scădere a presiunii osmotice și oncotice, ceea ce, la rândul său, contribuie la apariția hipovolemiei, hemoconcentrației și retenției de apă și sodiu în spațiul interstițial.
9. Iritarea angioreceptorilor duce la formarea hipovolemiei. Aceasta din urmă este cauza unei reacții patologice a sistemului nervos central și a sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal, crescând producția de hormon antidiuretic, 17-oxicorteroizi, aldosteron, care contribuie, de asemenea, la retenția de sodiu și apă în organism.

Ca urmare a unui studiu cuprinzător al hemodinamicii centrale și al fluxului sanguin renal, cerebral, uteroplacento-fetal și intraplacentar, precum și a unei analize a rezultatelor sarcinii și nașterii, au fost identificate 4 variante patogenetice ale hemodinamicii materne sistemice în gestație:

1. Tipul hiperkinetic de CMG indiferent de valorile OPSS și tipul eukinetic de CMG cu valori numerice normale ale OPSS. În acest tip se înregistrează tulburări moderate ale circulației sanguine cerebrale, renale, uteroplacentare și intraplacentare.
2. Tipul eukinetic de CMG cu valori crescute ale OPSS (peste 1500) și tipul hipokinetic de CMG cu valori normale ale OPSS. În acest tip, se înregistrează tulburări de flux sanguin preponderent de gradul I și II în sistemul arterelor renale, fluxul sanguin uteroplacento-fetal și intraplacentar.
3. Tipul hipokinetic de CMG cu OPSS crescut. În acest tip, în 100% din observații se detectează tulburări severe ale fluxului sanguin renal, uteroplacento-fetal și intraplacentar.
4. Tulburări severe ale hemodinamicii cerebrale (creșterea IP în arterele carotide interne peste 2,0 și - sau fluxul sanguin retrograd în arterele suprabloc). Acest tip se caracterizează prin forme de gestoză cu debut rapid și creștere a tabloului clinic (în decurs de 2-3 zile) și dezvoltare a preeclampsiei, iar perioada maximă de la înregistrarea valorilor patologice ale fluxului sanguin în arterele carotide interne până la dezvoltarea tabloului clinic al preeclampsiei nu depășește 48 de ore.

Formulare

(010-016) Edem, proteinurie și tulburări hipertensive în timpul sarcinii, nașterii și perioadei postpartum

• 010 Hipertensiune arterială preexistentă care complică sarcina, nașterea și perioada postpartum
  • 010.0 Hipertensiune arterială esențială preexistentă care complică sarcina, nașterea și perioada postpartum
  • 010.1 Hipertensiune perivasculară preexistentă care complică sarcina, nașterea și puerperiumul
  • 010.2 Hipertensiune renală preexistentă care complică sarcina, nașterea și puerperiul
  • 010.3 Hipertensiune cardiovasculară și renală preexistentă care complică sarcina, nașterea și perioada postpartum
  • 010.4 Hipertensiune arterială secundară preexistentă care complică sarcina, nașterea și puerperiumul
  • O10.9 Hipertensiune arterială preexistentă care complică sarcina, nașterea și puerperiul, nespecificată
• 011 Hipertensiune arterială preexistentă cu proteinurie asociată
• 012.2. Edem indus de sarcină cu proteinurie
• 013 Hipertensiune arterială indusă de sarcină fără proteinurie semnificativă
• 014.0 Preeclampsie (nefropatie) de severitate moderată
  • 014.1 Preeclampsie severă
  • 014.9 Preeclampsie (nefropatie), nespecificată
• 015 Eclampsie
  • Include: convulsii datorate afecțiunilor clasificate în categoriile 010-014 și 016
  • 015.0 Eclampsie în sarcină
  • 015.1 Eclampsie la naștere
  • 015.2 Eclampsie în perioada postpartum
  • 015.3 Eclampsie, nespecificată în funcție de moment
• 016 Hipertensiune maternă, nespecificată. Hipertensiune tranzitorie în timpul sarcinii

Gestoza este numită o boală a teoriilor, deoarece au fost utilizați diverși factori pentru a o explica. Există mai multe teorii complementare ale gestozei, inclusiv neurogenice, renale, placentare, imunologice și genetice. În prezent, rolul disfuncției endoteliale în geneza gestozei este considerat a fi cel mai important. Dezadaptarea funcției celulelor endoteliale acționează ca un declanșator al hipercoagulării intravasculare a trombocitelor, care este inerentă tuturor formelor de gestoză.

Fiecare teorie individuală nu poate explica diversitatea manifestărilor clinice, dar multe elemente ale abaterilor înregistrate obiectiv sunt confirmate în patogeneza modificărilor care apar în timpul gestozei.

Printre factorii de risc pentru dezvoltarea gestozei, locul principal revine patologiei extragenitale (64%). Cei mai importanți sunt:

• hipertensiune arterială în afara sarcinii (25%);
• patologie renală (80% dintre primiparele cu gestație suferă de boli renale, confirmate prin biopsie renală);
• boli vasculare (50%), inclusiv 10% cu insuficiență venoasă cronică;
• patologie endocrină (diabet - 22%, dislipidemie - 17%, obezitate - 17%);
• boli autoimune (67%).

Alți factori de risc pentru dezvoltarea gestozei includ:

• vârsta femeilor însărcinate este sub 17 ani și peste 30 de ani;
• infecții frecvente ale tractului respirator superior;
• sarcină multiplă;
• factor genetic (frecvență crescută a formei mutante a metilentetrahidrofolat reductază, substituție 677 C–T);
• riscuri profesionale;
• condiții sociale și de viață nefavorabile;
• prezența gestozei, morbidității și mortalității perinatale în timpul sarcinii anterioare.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]