Rh-conflict în timpul sarcinii: diagnostic

Colectarea atentă și analiza anamnezei

I. Determinarea tipului de sânge, a factorului Rh al soților, a anticorpilor Rh.

II. Evaluarea factorilor de risc anamnestic pentru imunizarea cu Rhesus.

1. Factori legați de sarcini anterioare:
   • sarcina ectopică;
   • întreruperea sarcinilor (avort spontan, avort artificial, moarte fetală prenatală);
   • Proceduri invazive în timpul sarcinilor anterioare (amniocenteză, cordocentesis);
   • sângerări în timpul sarcinilor anterioare (detașarea placentei normale și a celei inferioare, rănirea abdominală, pelvisul);
   • caracteristicile de livrare (operația cezariană, examinarea manuală a uterului postpartum, îndepărtarea manuală a placentei și evacuarea placentei); efectuarea profilaxiei imunizării cu Rhesus în timpul sarcinilor anterioare sau în puerperium (ce medicament, în ce doze).
2. Factori care nu au legătură cu sarcina:
   • Transfuzia de sânge fără factorul Rhesus, utilizarea unei seringi de către dependenții de droguri.

III. Informații despre copiii anteriori sau despre rezultatele sarcinilor anterioare, accentul fiind pus pe severitatea bolii hemolitice la copilul anterior.

• În legătură cu creșterea riscului pentru făt în timpul sarcinii ulterioare, este important să aflăm la ce vârstă gestațională au apărut semnele de boală hemolitică la copilul anterior și severitatea bolii hemolitice a nou-născutului.
• Caracteristicile terapiei copilului anterior, în special dacă transfuzia de sânge de înlocuire (de câte ori) sau fototerapia indică indirect gradul hiperbilirubinemiei și anemiei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Evaluarea imunizării rhesus la femeile gravide

• Dacă mama și tatăl au sânge Rh-negativ, nu este nevoie de o determinare dinamică suplimentară a nivelurilor de anticorpi.
• În cazul în care o femeie gravidă cu sânge negativ Rhesus are un partener cu sânge Rh pozitiv, următorul pas este determinarea titrului de anticorpi în dinamică.
• Disponibilitatea informațiilor privind titrurile anterioare de anticorpi este necesară pentru a decide dacă a existat imunizare până în prezent sau sa dezvoltat în această sarcină.
• Rare cauza sensibilizare (aproximativ 2% din toate cazurile), numita „teorie bunica“ - sensibilizante femei cu sange Rh-negativ la nastere, cauzate de expunerea la celulele rosii din sange Rh-pozitive ale mamei sale.
• Determinarea clasei de anticorpi: IgM (anticorp complet) nu prezintă un risc în timpul sarcinii, fatul, IgG (anticorp incomplet) poate provoca o boala hemolitică a fătului, astfel încât atunci când constatat că este necesar pentru a determina titrul de anticorpi.

În prezența imunizării anterioare, se poate dezvolta o boală hemolitică a fătului în timpul primei sarcini.

[7], [8]

Factori de risc pentru Imunizarea Rhesus

• Avortul spontan - 3-4
• Avort artificial - 2-5
• Sarcina ectopică <1
• Sarcina unui termen inainte de nastere este 1-2
• Naștere (pentru compatibilitatea cu sistemul ABO) - 16
• Naștere (cu incompatibilitate AB0) - 2-3,5
• Amniocenteza - 1-3
• Transfuzia sângelui Rh-pozitiv - 90-95

Metode de cercetare speciale

Metoda cea mai comună pentru detectarea anticorpilor este sonda Coombs directă și indirectă cu utilizarea serului antiglobulină. Activitatea anticorpilor este de obicei judecată după titrul lor, dar titrul și activitatea nu coincid întotdeauna.

Conform proprietăților serologice, anticorpii sunt împărțiți în aglutinine complete sau sare, și incomplete. Anticorpii complecși sunt caracterizați de capacitatea de a aglutina eritrocitele într-un mediu salin. Acestea sunt de obicei detectate în stadiile incipiente ale răspunsului imun și se referă la fracțiunea IgM. Moleculele anticorpilor compleți sunt de dimensiuni mari. Greutatea moleculară relativă a anticorpilor compleți este de 1 000 000, ceea ce previne trecerea lor prin bariera placentară. Prin urmare, ele nu joacă un rol semnificativ în dezvoltarea bolii hemolitice la nivelul fătului. Anticorpii incompleți (blocanți și aglutinanți) reacționează cu eritrocitele în mediu coloidal, ser, albumină. Acestea aparțin fracțiilor de IgG și IgA. Blocarea anticorpilor sensibilizează eritrocitele fără aglutinare.

Sensibilizarea la rhesus se determină la un titru de 1: 4 și mai mult. În timpul sarcinii, complicată de sensibilizarea Rh, titrul de anticorpi este utilizat pentru a evalua riscul bolii hemolitice a fătului.

Riscul pentru făt atunci când un titru semnificativ de anticorpi de 1:16 sau mai mare și indică necesitatea de amniocenteză, datorită faptului că, odată ce materne titrul de anticorpi detectat 01:16 definește riscul de deces fetal în 10% din cazuri.

Titrul unui test Coombs indirect de 1:32 sau mai mult este semnificativ. Determinarea nivelului de anticorpi trebuie efectuată în același laborator.

Nivelul critic al titrului trebuie determinat pentru fiecare laborator (înseamnă că, ca rezultat al bolii hemolitice, moartea fetală nu a avut loc cu o săptămână înainte de naștere dacă titrul nu depășește nivelul critic). Conform unor autori diferiți, nivelul critic al anticorpilor variază între 1:16 - 1:32 și mai sus.

Titrul de anticorpi materni în combinație cu datele anamneziei obstetricale permite prognoza severității bolii hemolitice a fătului în timpul sarcinii în aproximativ 62% din cazuri.

Cu ajutorul amniocentezei și diagnosticului cu ultrasunete, precizia preciziei este crescută la 89%.

În stadiul de dezvoltare există metode pentru determinarea factorului Rh al fătului antenatal (în timpul sarcinii) prin circulația în sângele mamei genei Rh a fătului prin reacția în lanț a polimerazei. Odată cu implementarea cu succes a tehnicii, va fi posibil să nu se efectueze măsuri de diagnostic, preventive și curative la mame, fructele cărora sunt Rh-negative.