Conflictul Rhesus în sarcină - Diagnostic

Colectarea și analiza atentă a anamnezei

I. Determinarea grupei sanguine, a factorului Rh al soților/soțiilor, a anticorpilor Rh.

II. Evaluarea factorilor de risc anamnestici pentru imunizarea Rh.

1. Factori legați de sarcinile anterioare:
   • sarcină ectopică;
   • întreruperea sarcinii (avort spontan, avort provocat, moartea prenatală a fătului);
   • proceduri invazive în timpul sarcinilor anterioare (amniocenteză, cordocenteză);
   • sângerări în timpul sarcinilor anterioare (ruperea placentei normale și inferioare, traumatisme abdominale și pelvine);
   • caracteristicile nașterii (cezariană, examinarea manuală a uterului postpartum, separarea manuală a placentei și evacuarea placentei); implementarea imunizării profilactice Rh în timpul sarcinilor anterioare sau în perioada postpartum (cu ce medicament, în ce doze).
2. Factori care nu au legătură cu sarcina:
   • Transfuzii de sânge fără a lua în considerare factorul Rh, utilizarea în comun a seringilor de către dependenții de droguri.

III. Informații despre copiii anteriori sau rezultatele sarcinilor anterioare, cu accent deosebit pe severitatea bolii hemolitice la copilul anterior.

• Din cauza riscului crescut pentru făt în sarcinile ulterioare, este important să se determine vârsta gestațională la care au apărut semnele bolii hemolitice la copilul anterior și severitatea bolii hemolitice a nou-născutului.
• Caracteristicile terapiei copilului anterior, în special dacă s-a efectuat transfuzia de schimb (de câte ori) sau fototerapia, indică indirect gradul de hiperbilirubinemie și anemie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Evaluarea imunizării Rh la femeile însărcinate

• Dacă mama și tatăl au sânge Rh-negativ, nu este necesară o determinare dinamică suplimentară a nivelurilor de anticorpi.
• În cazul în care o femeie însărcinată cu sânge Rh negativ are un partener cu sânge Rh pozitiv, următorul pas ar trebui să fie determinarea titrului de anticorpi în timp.
• Deținerea de informații despre titrurile anterioare de anticorpi este necesară pentru a decide dacă imunizarea a avut loc anterior sau s-a dezvoltat în timpul unei anumite sarcini.
• O cauză rară de sensibilizare (aproximativ 2% din toate cazurile), numită „teoria bunicii”, este sensibilizarea unei femei cu sânge Rh negativ la naștere din cauza contactului cu globulele roșii Rh pozitive ale mamei sale.
• Determinarea clasei de anticorpi: IgM (anticorpii complecși) nu prezintă risc pentru făt în timpul sarcinii, IgG (anticorpii incompleți) pot provoca boală hemolitică a fătului, prin urmare, dacă sunt detectați, este necesară determinarea titrului de anticorpi.

În prezența unei imunizări anterioare, boala hemolitică a fătului se poate dezvolta în timpul primei sarcini.

[ 7 ], [ 8 ]

Factori de risc pentru imunizarea Rh

• Avort spontan - 3-4
• Avort provocat - 2–5
• Sarcină ectopică < 1
• Sarcină la termen până la naștere - 1–2
• Naștere (cu compatibilitate conform sistemului ABO) - 16
• Naștere (cu incompatibilitate ABO) - 2–3,5
• Amniocenteză - 1–3
• Transfuzie de sânge Rh-pozitiv - 90–95

Metode speciale de cercetare

Cea mai comună metodă de detectare a anticorpilor este testul Coombs direct și indirect, utilizând ser antiglobulinic. Activitatea anticorpilor este de obicei evaluată după titrul lor, dar titrul și activitatea nu coincid întotdeauna.

Conform proprietăților serologice, anticorpii se împart în aglutinine complete sau sărate și incomplete. Anticorpii completi se caracterizează prin capacitatea de a aglutina eritrocitele într-un mediu salin. Aceștia sunt de obicei detectați în stadiile incipiente ale răspunsului imun și aparțin fracției IgM. Moleculele anticorpilor completi sunt mari. Greutatea moleculară relativă a anticorpilor completi este de 1.000.000, ceea ce îi împiedică să treacă prin bariera placentară. Prin urmare, nu joacă un rol semnificativ în dezvoltarea bolii hemolitice la făt. Anticorpii incompleți (blocanți și aglutinanți) reacționează cu eritrocitele într-un mediu coloidal, ser, albumină. Aceștia aparțin fracțiilor IgG și IgA. Anticorpii blocanți sensibilizează eritrocitele fără a le aglutina.

Sensibilizarea Rhesus se determină la un titru de 1:4 sau mai mare. În sarcina complicată de sensibilizare Rhesus, titrul de anticorpi este utilizat pentru a evalua riscul de boală hemolitică a fătului.

Riscul pentru făt este semnificativ la un titru de anticorpi de 1:16 sau mai mare și indică necesitatea amniocentezei, deoarece un titru de anticorpi materni de 1:16, odată detectat, determină riscul de deces fetal intrauterin în 10% din cazuri.

Un titru Coombs indirect de 1:32 sau mai mare este semnificativ. Determinarea nivelurilor de anticorpi trebuie efectuată în același laborator.

Nivelul critic al titrului trebuie determinat pentru fiecare laborator (aceasta înseamnă că fătul nu a decedat din cauza bolii hemolitice cu 1 săptămână înainte de naștere, dacă titrul nu a depășit nivelul critic). Conform diferiților autori, nivelul critic al anticorpilor fluctuează în intervalul 1:16 - 1:32 și mai mult.

Titrul anticorpilor materni în combinație cu datele din istoricul obstetrical permite prezicerea severității bolii hemolitice a fătului în timpul sarcinii în aproximativ 62% din cazuri.

Când se utilizează amniocenteza și diagnosticul cu ultrasunete, precizia predicției crește la 89%.

Metodele de determinare a factorului Rh fetal antenatal (în timpul sarcinii) prin circulația genei Rh D fetale în sângele mamei folosind metoda reacției în lanț a polimerazei sunt în curs de dezvoltare. Dacă metoda este implementată cu succes, va fi posibilă evitarea măsurilor diagnostice, preventive și terapeutice pentru mamele ai căror fetuși sunt Rh negativi.