Gestoza - tratament

În caz de edem, tratamentul poate fi efectuat în clinici prenatale. Femeile însărcinate cu gestație, preeclampsie și eclampsie trebuie spitalizate în spitale obstetricale situate în spitale multidisciplinare cu unitate de terapie intensivă și departament pentru îngrijirea copiilor prematuri sau în centre perinatale.

Terapia pentru femeile însărcinate se bazează pe tratamentul simptomelor și semnelor manifestărilor secundare ale gestației, cu scopul de a reduce incidența complicațiilor pentru mamă și făt.

Principiile terapiei gestaționale constau în crearea unui regim terapeutic și protector; restabilirea funcției organelor vitale; și o livrare rapidă și blândă.

Crearea unui regim terapeutic și protector se realizează prin normalizarea funcției sistemului nervos central.

Restaurarea funcției organelor vitale, împreună cu terapia hipotensivă, perfuzie-transfuzie (ITT) și detoxifiere, normalizarea metabolismului apă-sare, proprietățile reologice și de coagulare ale sângelui, îmbunătățirea fluxului sanguin uteroplacentar, include normalizarea proprietăților structurale și funcționale ale membranelor celulare.

Tratamentul gestozei trebuie efectuat în prezent sub controlul:

• CVP (în limita a 3–4 cm H2O);
• diureză (cel puțin 35 ml/oră);
• indicatori ai concentrației sanguine (hemoglobină nu mai puțin de 70 g/l, hematocrit nu mai puțin de 0,25 l/l, număr de eritrocite nu mai puțin de 2,5×10 ¹² /l și trombocite nu mai puțin de 100×10 ⁹ /l);
• parametri biochimici ai sângelui (proteine totale nu mai puțin de 60 g/l, fosfatază alcalină, AST, ALT, bilirubină totală, creatinină în limitele normei fiziologice, în funcție de metoda de determinare);
• electroliți (K ⁺ nu mai mult de 5,5 mmol/l, Na ⁺ nu mai mult de 130–159 mmol/l). Normalizarea funcției sistemului nervos central se realizează prin terapie sedativă și psihotropă.

La pacienții cu gestoză ușoară până la moderată, fără patologie extragenitală, se preferă sedativele de origine vegetală (rizomi de valeriană cu rădăcini sau tinctură de rizom de valeriană de 3 ori pe zi; extract lichid de mamă-gabă - 20 picături de 3-4 ori; tinctură de bujor, rizomi și rădăcini - 1 linguriță de 3 ori) în combinație cu somnifere (nitrazepam 1 comprimat seara) sau tranchilizante (diazepam, oxazepam) în doze în funcție de afecțiune.

În cazul gestozei moderate și al preeclampsiei, toate manipulările inițiale se efectuează pe fondul neuroleptoanalgeziei, utilizând tranchilizante benzodiazepinice, neuroleptice, analgezice, antihistaminice, barbiturice, după cum este indicat.

Intubația și ventilația artificială sunt indicate în eclampsie și complicațiile acesteia. În perioadele postoperatorii sau postpartum, mama poate fi trecută la respirație independentă nu mai devreme de 2 ore după naștere și numai cu stabilizarea tensiunii arteriale sistolice (nu mai mare de 140-150 mm Hg), normalizarea presiunii venoase centrale, a ritmului cardiac și a ratei diurezei (mai mult de 35 ml/h) pe fondul redobândirii stării de conștiență.

Utilizarea acidului gama-hidroxibutiric, sare de calciu, este contraindicată datorită capacității sale de a provoca hipertensiune arterială și agitație psihomotorie.

Terapia antihipertensivă se efectuează atunci când tensiunea arterială sistolică depășește nivelul inițial dinaintea sarcinii cu 30 mm Hg, iar tensiunea arterială diastolică cu 15 mm Hg. În prezent, se recomandă următoarele:

• antagoniști ai calciului (sulfat de magneziu până la 12 g/zi, verapamil 80 mg de 3 ori pe zi, amlodipină 5 mg o dată pe zi);
• blocante ale receptorilor adrenergici și stimulente (clonidină 150 mg de 3 ori pe zi, betaxolol 20 mg o dată pe zi, nebivolol 2,5 mg de 2 ori pe zi);
• vasodilatatoare (hidralazină 10–25 mg de 3 ori pe zi, nitroprusiat de sodiu 50–100 mcg, prazosin 1 mg de 1–2 ori pe zi);
• blocante ganglionare (bromură de azametoniu 5% 0,2–0,75 ml, benzosulfonat de hexametoniu 2,5% 1–1,5 ml).

În gestoza ușoară se utilizează monoterapie (antagoniști ai calciului, antispastice); în gestoza moderată se utilizează terapia complexă timp de 5-7 zile, urmată de o trecere la monoterapie dacă există efect.

Următoarele combinații sunt cele mai eficiente:

• antagoniști ai calciului + clonidină (85%);
• vasodilatatoare + clonidină (82%).

În formele severe de gestație, inclusiv preeclampsie și eclampsie, se efectuează terapie hipotensivă complexă. La valori scăzute ale CVP (mai puțin de 3 cm H2O), terapia hipotensivă trebuie precedată de ITT. Sulfatul de magneziu este recunoscut ca medicament de elecție. Doza inițială este de 2,5 g de substanță uscată. Doza zilnică totală de sulfat de magneziu este de cel puțin 12 g administrată intravenos sub controlul frecvenței respiratorii, diurezei orare și activității reflexe a genunchiului. Antagoniștii de calciu pot fi utilizați simultan cu sulfatul de magneziu: verapamil la 80 mg/zi sau amlodipină 5-10 mg/zi. Antagoniștii de calciu pot fi combinați cu clonidină într-o doză individuală. Dacă nu există efect în urma terapiei hipotensive, se utilizează blocante ganglionare cu acțiune scurtă (bromură de azametoniu) sau derivați de nitrați (nitroprusiat de sodiu).

Terapia perfuzo-transfuzională (ITT) este utilizată pentru a normaliza volumul sângelui circulant, presiunea coloid-osmotică a plasmei, proprietățile reologice și de coagulare a sângelui și parametrii macro- și microhemodinamici.

• Pe lângă cristaloizi (Mafusol - clorură de potasiu + clorură de magneziu + clorură de sodiu + fumarat de sodiu, Khlosol - acetat de sodiu + clorură de sodiu + clorură de potasiu), ITT include și infucol.
• Raportul dintre coloizi și cristaloizi, volumul ITT depind de valoarea hematocritului (nu mai mică de 0,27 l/l și nu mai mare de 0,35 l/l), diureză (50–100 ml/h), presiunea venoasă centrală (nu mai mică de 3–4 cm H2O), parametrii hemostazei (nivelul antitrombinei III nu mai mic de 70%, heparină endogenă nu mai mică de 0,07 U/ml), presiunea arterială și conținutul de proteine plasmatice (nu mai mic de 50 g/l).

Dacă în compoziția ITT predomină coloizii, sunt posibile complicații precum nefroza coloidă și agravarea hipertensiunii arteriale; în cazul unei supradoze de cristaloizi, se dezvoltă hiperhidratarea.

La efectuarea ITT, sunt importante rata de administrare a lichidelor și raportul acesteia cu diureza. La începutul perfuziei, rata de administrare a soluțiilor este de 2-3 ori mai mare decât cea a diurezei, ulterior, în timpul sau la sfârșitul administrării lichidelor, cantitatea de urină într-o oră trebuie să depășească volumul de lichid administrat de 1,5-2 ori.

Pentru a normaliza diureza în cazul gestației ușoare până la moderate, dacă repausul la pat este ineficient, se utilizează infuzii diuretice din plante (boabe de ienupăr, 1 lingură de 3 ori pe zi, frunze de struguriță, 30 ml de 3 ori pe zi, coada-calului, frunze de Orthosiphon stamineus, frunze de afin roșu, flori de albăstrele albastre, muguri de mesteacăn) și diuretice din plante (tinctură de lespedeza capitata, lăstari de lespedeza bicolor) 1-2 lingurițe pe zi.

Dacă acestea din urmă sunt ineficiente, se prescriu diuretice care economisesc potasiu (hidroclorotiazidă + triamteren, 1 comprimat timp de 2-3 zile).

Salureticele (furosemid) se administrează pentru gestație moderată și severă cu restabilirea presiunii venoase centrale la 3-4 cm H2O, conținut total de proteine în sânge de cel puțin 50 g/l, hiperhidratare și diureză mai mică de 30 ml/h.

Dacă nu există niciun efect în urma administrării furosemidului la doza maximă (500 mg/zi în doze divizate), se utilizează ultrafiltrarea izolată în scopul deshidratării.

În caz de insuficiență renală acută, pacientul este transferat la o secție specializată de nefrologie pentru hemodializă. Normalizarea proprietăților reologice și de coagulare a sângelui trebuie să includă unul dintre dezagreganți. Se prescriu dipiridamol (2 comprimate de 3 ori) sau pentoxifilină (1 comprimat de 3 ori), sau nicotinat de xantinol (1 comprimat de 3 ori) sau acid acetilsalicilic. Dipiridamolul este unul dintre cele mai eficiente medicamente, corectează fluxul sanguin placentar, previne distrofia placentară, elimină hipoxia fetală. Se pot utiliza anticoagulante - heparine cu greutate moleculară mică (nadroparină calcică, enoxaparină sodică, dalteparină sodică). Dezagreganții se utilizează inițial sub formă de soluții intravenoase, apoi - comprimate, timp de cel puțin 1 lună.

Indicațiile pentru utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică (nadroparină calcică, enoxaparină sodică, dalteparină sodică) sunt scăderea nivelului de heparină endogenă la 0,07–0,04 U/ml și mai puțin, antitrombina III la 85,0–60,0% și mai puțin, hipercirculația cronometrică și structurală conform datelor tromboelastogramei, creșterea agregării plachetare la 60% și mai mult. Heparinele cu greutate moleculară mică se utilizează atunci când este posibilă monitorizarea dinamică de laborator a proprietăților de coagulare a sângelui. Nu trebuie utilizate în trombocitopenie, hipertensiune arterială severă (TA 160/100 mm Hg și peste), deoarece există riscul de hemoragie.

Normalizarea proprietăților structurale și funcționale ale membranelor celulare și ale metabolismului celular se realizează prin intermediul antioxidanților (vitamina E, actovegin, solcoseril), stabilizatorilor de membrană care conțin acizi grași polinesaturați (fosfolipide, ulei de soia + trigliceride, trigliceride omega-3 [20%]).

Corectarea tulburărilor structurale și funcționale ale membranelor celulare la femeile însărcinate cu gestație ușoară se realizează prin includerea în complexul terapeutic a comprimatelor (vitamina E până la 600 mg/zi), precum și a fosfolipidelor (2 picături de 3 ori pe zi).

În cazul gestației moderate și severe, substanțele membranare active se administrează intramuscular și intravenos până la obținerea efectului, urmate de trecerea la comprimate, tratamentul durând până la 3-4 săptămâni.

La pacientele cu gestație moderată și retard de creștere intrauterină a fătului la o perioadă de gestație de până la 30-32 de săptămâni sau mai puțin, se administrează ulei de soia + trigliceride în doză de 100 ml la fiecare 2-3 zile și Solcoseryl în doză de 1 ml timp de 15-20 de zile.

Terapia complexă a gestozei are ca scop normalizarea circulației uteroplacentare. În plus, în acest scop se utilizează beta-adrenomimetice (hexoprenalină).

Imunoterapia cu limfocite alogene ale soțului (imunocitoterapie) și imunoglobulină. Mecanismul efectului terapeutic al imunocitoterapiei cu limfocite alogene este asociat cu normalizarea proceselor de recunoaștere imună a aloantigenelor fetale de către organismul mamei și cu amplificarea mecanismelor supresoare [34]. Imunizarea mamei cu limfocite alogene ale soțului, reactivând răspunsul imun local slăbit, activează sinteza interleukinelor și factorilor de creștere, secreția proteinelor placentare, care asigură dezvoltarea normală a sarcinii. Imunocitoterapia se efectuează o dată pe lună. Perioadele optime de sarcină pentru imunocitoterapie sunt 15-20, 20-24, 25-29 și 30-33 de săptămâni.

Monitorizarea se efectuează prin examen clinic general săptămânal timp de 1 lună. Frecvența administrării limfocitelor depinde de efectul clinic, proteinurie, parametrii hemodinamici, greutatea corporală și nivelul proteinelor placentare din serul sanguin.

Metodele extracorporale de detoxifiere și deshidratare - plasmafereza și ultrafiltrarea - sunt utilizate în tratamentul formelor severe de gestoză.

Indicații pentru plasmafereză:

• gestoză severă cu perioade de gestație de până la 34 de săptămâni și fără efect al ITT în scopul prelungirii sarcinii;
• forme complicate de gestație (sindromul HELLP și boli acute ale tractului gastrointestinal) pentru a opri hemoliza, coagularea intravasculară diseminată și eliminarea hiperbilirubinemiei. Indicații pentru ultrafiltrare:
• comă posteclamptică;
• edem cerebral;
• edem pulmonar refractar;
• anasarca.

Plasmafereza discretă și ultrafiltrarea sunt efectuate de către un specialist care a urmat o pregătire în departamentul de metode de detoxifiere extracorporală.

Studii recente au arătat că suplimentele de calciu pot reduce incidența hipertensiunii arteriale, a preeclampsiei și a nașterii premature. Este interesant de observat că femeile însărcinate cu un rinichi transplantat nu au dezvoltat gestoză în timp ce primeau terapie cu glucocorticoizi (metilprednisolon) și imunosupresoare cu citostatice (ciclosporină), iar hidropizia existentă nu a evoluat spre o formă mai severă. În plus, la prevenirea sindromului de stres cu glucocorticoizi la femeile cu gestoză severă, s-a observat o îmbunătățire a stării acestora și posibilitatea prelungirii sarcinii cu mai mult de 2 săptămâni.

În tratamentul gestozei, durata terapiei la femeile însărcinate este de mare importanță. În cazul gestozei ușoare, tratamentul în regim de spitalizare este recomandabil timp de 14 zile, în cazul celei moderate - 14-20 de zile. Ulterior, se iau măsuri pentru a preveni recurența gestozei în condițiile unei consultații medicale. În cazul gestozei severe, tratamentul în regim de spitalizare se efectuează până la naștere.

Managementul și tratamentul femeilor însărcinate cu sindrom HELLP și AFGB:

• pregătire preoperatorie intensivă (IPT);
• naștere abdominală de urgență;
• terapie de substituție și hepatoprotectoare;
• prevenirea pierderilor masive de sânge în timpul intervențiilor chirurgicale și în perioada postpartum;
• terapie antibacteriană.

Tratamentul femeilor însărcinate și al femeilor aflate în travaliu cu complicațiile menționate mai sus se efectuează cu monitorizare suplimentară la fiecare 6 ore:

• numărul de globule roșii și trombocite;
• proteine totale;
• bilirubina;
• indicele de protrombină;
• APTT;
• Timpul de coagulare a sângelui Lee-White;
• nivelurile transaminazelor hepatice.

Nașterea abdominală urgentă se efectuează pe fondul unei terapii intensive complexe.

Terapia perfuzo-transfuzională este suplimentată cu hepatoprotectori (soluție de glucoză 10% în combinație cu macrodoze de acid ascorbic - până la 10 g/zi), terapie de substituție [plasmă proaspătă congelată cel puțin 20 ml/(kg x zi), transfuzie de concentrat plachetar (cel puțin 2 doze) dacă nivelul trombocitelor este mai mic de 50x109 ^/ l]. În absența concentratului plachetar, este permisă administrarea a cel puțin 4 doze de plasmă bogată în trombocite, care poate fi preparată de la donatori de rezervă pe diferite tipuri de centrifuge în mod de sedimentare ușoară. Dacă tensiunea arterială sistolică crește peste 140 mm Hg, este indicată hipotensiune arterială relativ controlată.

Terapia complexă specificată se efectuează pe fondul administrării de glucocorticoizi (prednisolon cel puțin 500 mg/zi intravenos).

În perioada postoperatorie, pe fondul unei monitorizări clinice și de laborator atente, se continuă reaprovizionarea factorilor de coagulare plasmatici [plasmă proaspătă congelată 12-15 ml/(kg x zi)], terapia hepatoprotectoare (acid glutamic) pe fondul terapiei antibacteriene masive; se efectuează plasmafereza și ultrafiltrarea după cum este indicat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Tactici de gestionare a sarcinii și a nașterii

Dacă tratamentul pentru gestoză este eficient, sarcina continuă până în momentul care garantează nașterea unui făt viabil sau până la apariția travaliului.

În prezent, în formele severe de gestație, se utilizează tactici mai active de gestionare a sarcinii. Indicațiile pentru nașterea prematură includ nu numai eclampsia și complicațiile acesteia, ci și gestația severă și preeclampsia fără efect al terapiei în decurs de 3-12 ore, precum și gestația moderată fără efect al terapiei în decurs de 5-6 zile.

În prezent, indicațiile pentru cezariană au fost extinse:

• eclampsia și complicațiile acesteia;
• complicații ale gestației: comă, hemoragie cerebrală, insuficiență renală acută, sindrom HELLP, insuficiență renală acută, dezlipire de retină și hemoragie în aceasta, dezlipire prematură a unei placente situate normal etc.;
• gestoză severă și preeclampsie cu col uterin nepregătit și indicații pentru naștere prematură;
• combinarea gestozei cu alte patologii obstetricale;
• gestoză pe termen lung (mai mult de 3 săptămâni).

Cezariană în gestație se efectuează sub anestezie epidurală. După extragerea fătului, pentru a preveni sângerarea, se recomandă administrarea intravenoasă a 20.000 UI de aprotinină, în bolus, urmată de 5 UI de oxitocină. Pierderea de sânge intraoperatorie se compensează cu plasmă proaspătă congelată, soluție de hidroxietilamidon (6 sau 10%) și cristaloizi.

Dacă este posibilă nașterea pe canalul natural, se introduce mai întâi un gel de prostaglandine în canalul cervical sau în fornixul vaginal posterior pentru a îmbunătăți starea funcțională a uterului și a pregăti colul uterin. Odată ce colul uterin este pregătit, se efectuează o amniotomie cu inducerea ulterioară a travaliului.

În timpul nașterii vaginale în prima etapă a travaliului, împreună cu utilizarea metodelor clasice (ruptura precoce a sacului amniotic, terapie hipotensivă adecvată, ITT nu mai mult de 500 ml), se administrează analgezie pe termen lung în etape, inclusiv anestezie epidurală.

În a doua etapă a travaliului, continuarea anesteziei epidurale este cea mai optimă.

În gestionarea travaliului la femeile însărcinate cu gestație, este necesar să se prevină sângerarea în a doua perioadă și să se recupereze în mod adecvat pierderea de sânge în a treia și în perioada postpartum timpurie.

În perioada postpartum, ITT se efectuează integral timp de cel puțin 3-5 zile, în funcție de regresia simptomelor procesului patologic sub controlul datelor clinice și de laborator.

Cele mai frecvente greșeli în tratamentul formelor severe de gestoză:

• subestimarea severității afecțiunii;
• terapie inadecvată și/sau implementarea acesteia la timp;
• ITT necontrolată, care favorizează hiperhidratarea;
• tactici incorecte de naștere - nașterea prin canalul natural în forme severe de gestație și complicațiile acestora;
• prevenirea inadecvată a sângerărilor.

Tactici obstetricale. Dacă tratamentul gestozei este eficient, sarcina continuă până la perioada care garantează nașterea unui făt viabil sau până la începerea travaliului.

În prezent, tacticile active de gestionare a sarcinii sunt utilizate pentru formele moderate și severe de gestoză. Indicațiile pentru nașterea prematură includ nu numai eclampsia și complicațiile acesteia, ci și formele severe (fără efect al terapiei în decurs de 3-6 ore) și moderate (fără efect al terapiei în decurs de 5-6 zile) de gestoză.

Indicațiile pentru cezariană în gestație sunt:

1. Eclampsia și complicațiile acesteia.
2. Complicații ale gestozei (comă, hemoragie cerebrală, insuficiență renală acută, sindrom HELLP, insuficiență uterină acută, dezlipire de retină, hemoragie retiniană, dezlipire prematură a unei placente situate normal, insuficiență fetoplacentară).
3. Gestoză severă, preeclampsie cu col uterin nepregătit.
4. Combinarea gestozei cu alte patologii obstetricale.

În formele severe de gestoză, cezariană se efectuează numai sub anestezie endotraheală. Utilizarea anesteziei epidurale este permisă numai în formele ușoare și moderate de gestoză.

Dacă este posibilă nașterea bebelușului prin canalul natural, trebuie utilizate geluri care conțin prostaglandine (cerviprost) pentru pregătirea colului uterin. Odată ce colul uterin este pregătit, se efectuează amniotomia cu inducerea ulterioară a travaliului.

În timpul nașterii vaginale, se administrează analgezie treptată pe termen lung, inclusiv anestezie epidurală.

Cele mai frecvente greșeli în tratamentul gestozei sunt:

• subestimarea datelor anamnezice și a metodelor de cercetare clinică;
• interpretarea incorectă a metodelor de cercetare de laborator și instrumentale;
• terapie inadecvată și inițierea prematură a acesteia;
• ITT necontrolată, care favorizează hiperhidratarea;
• tactici de livrare incorecte;
• prevenirea inadecvată a sângerărilor.