Boala trofoblastică

Boala trofoblastică (gestațională) este un termen general pentru un spectru de anomalii proliferative legate de sarcină, derivate din trofoblast. O caracteristică importantă a bolii trofoblastice este formarea chisturilor luteale ovariene, observată în 50% din cazuri. Majoritatea pacientelor au chisturi luteale bilaterale, care pot atinge dimensiuni mari și pot umple întreaga cavitate abdominală.

Epidemiologie

Incidența bolii trofoblastice are un anumit model geografic - variind de la 0,36% în țările asiatice la 0,008% în țările europene (în raport cu numărul de sarcini). Această epidemiologie este asociată cu o încălcare a stării imune a femeilor cu un număr mare de sarcini și un interval scurt între ele. Cu toate acestea, nu a fost încă găsită o explicație exactă pentru acest fapt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome boala trofoblastică

Principalul simptom al bolii trofoblastice este că, după amenoree, apare sângerarea uterină, uneori însoțită de eliberarea mai multor bule cu conținut transparent.

Alte simptome ale bolii trofoblastice:

• gestație precoce severă (greață, vărsături), preeclampsie;
• dimensiunea uterului depășește vârsta gestațională așteptată;
• în timpul examinării vaginale - uterul are o consistență elastică dură, mai lungă decât perioada de sarcină așteptată;
• palparea uterului (dacă este mare - nu există semne ale fătului);
• absența bătăilor inimii și a mișcării fetale;
• absența semnelor de prezență a fătului în cavitatea uterină (conform datelor ecografice);
• detectarea calitativă și cantitativă a gonadotropinei corionice umane în urină și sânge (în cazul mola hidatiformă, nivelul gonadotropinei corionice umane depășește nivelul său din sarcina normală de 50-100 de ori).
• durere în abdomenul inferior odată cu dezvoltarea coriocarcinomului;
• simptome cauzate de localizarea predominantă a metastazelor tumorale (hemoptizie, simptome neurologice etc.).

Etape

Clasificarea clinică a coriocarcinomului (FIGO, 1992):

• Stadiul I - leziunea este limitată la uter, nu există metastaze.
• Stadiul II - leziunea se extinde dincolo de uter, dar este încă limitată la organele genitale.
• Stadiul III - metastaze la plămâni.
• Stadiul IV - leziuni metastatice ale altor organe.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formulare

Boala trofoblastică include:

• mola hidatiformă,
• aluniță invazivă (malignă),
• coriocarcinom,
• tumoră trofoblastică a locului placentar.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Molă hidatiformă

Mola hidatiformă este caracterizată prin edem și mărirea vilozităților placentare cu hiperplazie a ambelor straturi ale trofoblastului. Există două varietăți - completă și parțială; aceasta din urmă se distinge prin prezența fătului sau a unor părți ale acestuia, împreună cu vilozitățile intacte.

Mola invazivă este o molă hidatiformă cu invazie miometrială, hiperplazie trofoblastică și conservarea structurii viloase placentare.

În cazul mola hidatiformă, chisturile luteale pot apărea în primele 2 săptămâni. Prezența lor servește ca semn prognostic nefavorabil. Regresia chisturilor luteale se observă în decurs de 3 luni de la îndepărtarea mola hidatiformă.

Tumoră trofoblastică la locul placentar

Tumora trofoblastică placentară provine din trofoblastul patului placentar și este alcătuită în principal din celule citotrofoblaste; poate fi de grad de malignitate scăzut sau ridicat.

[ 16 ]

Carcinom corionic

Coriocarcinomul asociat sarcinii provine din cito- și sincitiotrofoblast, adică din ambele straturi ale trofoblastului, este cel mai adesea localizat în uter și poate apărea atât în timpul, cât și după finalizarea unei sarcini normale sau patologice (avort spontan, avort spontan, naștere, mola hidatiformă, sarcină ectopică). În cazul unei sarcini ectopice, aceasta este localizată în tubă sau ovar, ceea ce este extrem de rar. Coriocarcinomul ovarian se poate dezvolta din celulele germinale, nu este asociat cu sarcina și este clasificat drept tumoră cu celule germinale (adică nu este trofoblastic).

Macroscopic, coriocarcinomul poate fi o tumoră nodulară situată pe suprafața internă a cavității uterine, intermuscular, sub învelișul seros sau sub formă de excrescențe difuze. Tumora este de culoare violet închis, are o consistență moale, nu conține vase și are o dimensiune de la 0,5 la 12 centimetri sau mai mult. În majoritatea cazurilor, este localizată submucosal.

Microscopic, coriocarcinomul are 3 histotipuri: sincițial, citotrofoblastic și mixt. Caracteristicile includ invazia epiteliului corionic, zone extinse de necroză și hemoragie și grupuri izolate de celule Langhans.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicații și consecințe

Administrarea de etopozidă crește riscul de a dezvolta leucemie. Trebuie utilizată numai la pacienții cu boală severă.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostice boala trofoblastică

Diagnosticul bolii trofoblastice se bazează pe următoarele date:

• anamneză;
• examen clinic;
• metode de cercetare prin radiații, histologice și hormonale.

Importanță clinică: anamneză detaliată, examen ginecologic cu detectarea cianozei mucoaselor vaginale și cervicale, mărirea și durerea uterină, posibile metastaze.

Diagnosticul radiologic include ecografia, ecografia Doppler, angiografia, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) și tomografia computerizată (CT).

Ecografia și Dopplerografia sunt informative, simple, fiabile și pot fi utilizate pentru diagnosticarea mola hidatiformă și invazivă și a coriocarcinomului, precum și a metastazelor la nivelul ficatului, rinichilor și ovarelor. Fiind neinvazive și inofensive, acestea sunt indispensabile pentru monitorizarea eficacității chimioterapiei. Angiografia cu substanță de contrast permite un diagnostic mai precis al coriocarcinomului, în special în cazul datelor histologice negative de la dezgraparea endometrială și hormonii trofoblastici.

[ 26 ], [ 27 ]

Tratament boala trofoblastică

Boala trofoblastică este una dintre formele rare de boli maligne, caracterizată printr-o rată ridicată de vindecare cu chimioterapie chiar și în prezența metastazelor la distanță.

Principala metodă de tratare a bolii trofoblastice este chimioterapia, care este utilizată atât independent, cât și în terapia complexă. În tratamentul complex al anumitor forme de boală trofoblastică, se utilizează chirurgia și radioterapia.

Principii de tratament al mola hidatiformă

1. Aspirație sub vid sau îndepărtarea unei mola hidatiforme prin chiuretaj uterin cu administrarea de agenți de contracție uterină (oxitocină intravenoasă etc.).
2. Histerectomie pentru alunițe hidatiforme mari, sângerări semnificative, lipsa condițiilor pentru golirea uterului; reticența femeii de a avea sarcini ulterioare. Ovarele cu chisturi teco-luteale nu sunt îndepărtate.
3. După îndepărtarea aluniței, se efectuează observație timp de doi ani (monitorizarea conținutului de gonadotropină corionică umană în urină o dată pe lună).
4. Chimioterapia preventivă (metotrexat) după evacuarea mola hidatiformă prin aspirație vacuum se efectuează în următoarele cazuri: vârsta peste 40 de ani, discrepanța dintre dimensiunea uterului și perioada așteptată de sarcină, prezența chisturilor luteale în perioada mola hidatiformă, niveluri crescute de gonadotropină corionică umană peste 20.000 UI/ml după 2-3 evacuări sau după tratamentul chirurgical al mola invazivă, lipsa monitorizării dinamice a nivelurilor de gonadotropină corionică umană.

Principiile tratamentului coriocarcinomului

1. Chimioterapie de primă linie (metotrexat, actinomicină D, clorambucil, 6-mercaptopurină, adriamicină, medicamente cu bază de platină și alcaloizi).
2. Tratament chirurgical. Indicații: sângerări uterine abundente, tendință tumorală la perforație, uter mare, rezistență tumorală la chimioterapie. Volumul intervențiilor chirurgicale: la femeile tinere cu tumoră fără metastaze - extirparea uterului fără anexe, după 40 de ani - extirparea uterului cu anexe.
3. Externarea se face după 3 teste negative pentru gonadotropina corionică umană, efectuate la intervale de 1 săptămână.
4. Observație. Determinarea titrului de gonadotropină corionică umană (o dată la 2 săptămâni) timp de 3 luni, apoi o dată la 6 luni timp de 2 ani. Radiografie toracică o dată la 3 luni (timp de un an). Se recomandă utilizarea contracepției (COC) timp de un an.

Alegerea schemei de tratament se face în prezent ținând cont de gradul de risc de a dezvolta rezistență tumorală la chimioterapie, conform scalei OMS.

Conform scalei OMS, există 3 grade de risc de dezvoltare a rezistenței: scăzut (suma punctelor mai mică de 5), moderat (5-7 puncte) și ridicat (8 puncte sau mai mult).

În cazul unui risc scăzut de rezistență tumorală la chimioterapie (absența metastazelor, dimensiuni mici, până la 3 cm, dimensiunea tumorii uterine, nivel scăzut de hCG în serul sanguin și durata bolii mai mică de 4 luni), se efectuează monochimioterapie de primă linie cu metotrexat sau dactinomicină. Eficacitatea monochimioterapiei variază de la 68,7 la 100%.

Cel mai timpuriu semn al rezistenței tumorale la chimioterapie este absența unei scăderi sau a unei creșteri a hCG-ului seric în două teste repetate la un interval de o săptămână.

Scala OMS pentru determinarea rezistenței coriocarcinomului la chimioterapie

Factorul de risc	Număr de puncte
	0	1	2	3
Vârstă, ani	Până la 39	Peste 39 de ani
Rezultatul sarcinii anterioare	Molă hidatiformă	Avort	Naştere
Interval*, lună	Mai puțin de 4	4-6	7-12	Mai mult de 12
Nivelul HCG, UI/L	Mai puțin de 10**	10 3 -01 4	10 4 - 10 5	Mai mult de 105
Grupa sanguină		0 sau A	B sau AB
Cea mai mare tumoră, inclusiv tumora uterină	Mai puțin de 3 cm	3-5 cm	Mai mult de 5 cm
Localizarea metastazelor		Splină, rinichi	Tractul gastrointestinal, ficat	Creier
Numărul de metastaze		1-3	4-8	Mai mult de 8
Chimioterapie anterioară			1 medicament	2 sau mai multe citostatice

• * Intervalul dintre sfârșitul sarcinii anterioare și începerea chimioterapiei.
• ** Niveluri scăzute de gonadotropină corionică umană pot apărea în cazul tumorilor trofoblastice la locul placentei.

Pentru tratamentul pacienților cu forme rezistente de tumori, se utilizează diverse scheme de chimioterapie (linia a doua) cu creșterea dozei de medicamente administrate și a frecvenței cursurilor.

În cazul unui risc moderat și ridicat de dezvoltare a rezistenței tumorale (prezența metastazelor, dimensiunea tumorii mai mare de 3 cm, nivel ridicat de gonadotropină corionică umană, durata simptomelor mai mare de 4 luni, debutul bolii imediat după naștere), polichimioterapia combinată se utilizează conform diferitelor scheme terapeutice: MAC (metotrexat, dactinomicină, clorambucină); EMA-CO (etopozid, dactinomicină, metotrexat, vincristină, ciclofosfamidă, leucovorină), SNAMOSA (hidroxiuree, dactinomicină, metotrexat, leucovorină, vincristină, ciclofosfamidă, doxorubicină); PVB (cisplatină, vinblastină, bleomicină), EHMMAC (etopozid, hidroxiuree, dactinomicină, metotrexat, vincristină). Cea mai eficientă și mai puțin toxică combinație de medicamente de linia a doua este schema terapeutică EMA-CO.

Pentru tratamentul focarelor tumorale rezistente, o combinație între îndepărtarea chirurgicală a acestora și chimioterapia de linia a doua este de mare importanță. În cazul metastazelor la distanță la nivelul creierului, polichimioterapia combinată se efectuează în combinație cu radioterapia la nivelul întregului creier; radioterapia este posibilă în cazul metastazelor la nivelul parametriului.

Prin urmare, chirurgia și radioterapia sunt metode suplimentare de tratament.

Profilaxie

Urmărirea pacientelor după o mola hidatiformă se efectuează timp de 4 ani. Aceasta vizează diagnosticarea precoce a unui posibil coriocarcinom și include următoarele: monitorizarea ciclului menstrual, contracepția timp de 2 ani, examen general și examen ginecologic, determinarea nivelului de hCG în serul sanguin o dată la 2 săptămâni până la normalizarea indicatorilor și apoi la fiecare 6 săptămâni în primele șase luni, apoi la fiecare 8 săptămâni în următoarele 6 luni.

O dată la 4 luni - în al doilea an și o dată pe an în al treilea și al patrulea an; ecografie a organelor pelvine și radiografie toracică la 2 săptămâni după evacuarea mola hidatiformă și apoi o dată pe an în primii doi ani. Următoarele perioade de observație sunt recomandate pentru pacientele care au primit chimioterapie preventivă după o mola hidatiformă: primele 3 luni - o dată la 2 săptămâni, apoi lunar timp de 3 luni, apoi conform schemei specificate.

Urmărirea pacientelor cu coriocarcinom se efectuează timp de 5 ani și include, de asemenea, menogramă, contracepție timp de 2 ani, examen general cu examinarea glandelor mamare, examen ginecologic, determinarea nivelului de hCG în serul sanguin lunar în primul an, o dată la 3 luni în al doilea an, o dată la 4 luni în al treilea an și de două ori pe an în al patrulea și al cincilea an, apoi o dată pe an. Ecografie a organelor pelvine și radiografie sau CT pulmonar o dată la 2 luni în primul an și apoi o dată pe an în timpul urmăririi.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]