Cardiotocografie

În prezent, cardiotocografia (CTG) este metoda principală de evaluare a stării funcționale a fătului. Se face o distincție între cardiotocografia indirectă (externă) și cea directă (internă). În timpul sarcinii, se utilizează doar cardiotocografia indirectă. O cardiotocogramă clasică este formată din două curbe suprapuse în timp. Una dintre ele afișează ritmul cardiac fetal, iar cealaltă - activitatea uterină. Curba activității uterine, pe lângă contracțiile uterine, înregistrează și activitatea motorie a fătului.

Informațiile despre activitatea cardiacă a fătului sunt obținute cu ajutorul unui senzor special cu ultrasunete, a cărui funcționare se bazează pe efectul Doppler.

Cardiotocografia directă este utilizată în travaliu. Studiul se bazează pe înregistrarea ECG fetală. Cu această metodă, după ce lichidul amniotic a fost eliberat și colul uterin s-a deschis la 3 cm sau mai mult, un electrod ECG spiralat este plasat pe capul fătului, iar un alt electrod este atașat la coapsa femeii. Trebuie menționat că această metodă permite obținerea unei curbe a ritmului cardiac fetal de calitate superioară.

Monitoarele cardiace moderne sunt, de asemenea, echipate cu un senzor tensometru. Cu ajutorul unui astfel de senzor, pe lângă activitatea contractilă a uterului, se înregistrează și activitatea motorie a fătului.

În timpul examinării, senzorul cu ultrasunete este plasat pe peretele abdominal anterior al femeii, în locul unde bătăile inimii fetale pot fi auzite cel mai bine, și fixat cu o centură specială. Senzorul este instalat atunci când indicatorii sonori, luminoși sau grafici din dispozitiv încep să arate o activitate cardiacă fetală stabilă. Senzorul extern de tip tensometru este instalat pe peretele abdominal anterior al femeii și fixat cu o centură.

Există, de asemenea, monitoare cardiace prenatale, unde două curbe sunt înregistrate simultan folosind un senzor cu ultrasunete: ritmul cardiac al fătului și activitatea sa motorie. Fezabilitatea creării unor astfel de dispozitive se datorează faptului că, atunci când se utilizează un senzor cu ultrasunete, se înregistrează semnificativ mai multe mișcări fetale decât atunci când se utilizează o tensometru.

Înregistrarea cardiotocografiei se efectuează cu femeia în decubit dorsal, pe o parte sau așezată.

Informații fiabile despre starea fătului folosind această metodă pot fi obținute abia în al treilea trimestru de sarcină (de la 32-33 de săptămâni). Acest lucru se datorează faptului că în această perioadă a sarcinii reflexul miocardic și toate celelalte tipuri de activitate fetală ating maturitatea, exercitând o influență semnificativă asupra naturii activității sale cardiace. Odată cu aceasta, în această perioadă se stabilește ciclul activitate-repaus (somn) al fătului. Durata medie a stării active a fătului este de 50-60 de minute, starea de calm - 15-40 de minute. Perioada principală în evaluarea stării fătului folosind cardiotocografia este perioada activă, deoarece modificările activității cardiace în timpul perioadei de repaus sunt aproape identice cu cele observate atunci când starea fătului este perturbată. Prin urmare, ținând cont de starea de somn a fătului, pentru a evita erorile, durata înregistrării ar trebui să fie de cel puțin 60 de minute.

La decodarea cardiotocogramelor, se analizează amplitudinea oscilațiilor instantanee și amplitudinea accelerațiilor lente, se evaluează valoarea ritmului cardiac bazal și se ia în considerare valoarea decelerărilor.

Decodificarea cardiotocogramei începe de obicei cu analiza ritmului cardiac de bază (bazale). Ritmul bazal este ritmul cardiac mediu al fătului, care rămâne neschimbat timp de 10 minute sau mai mult. Accelerațiile și decelerațiile nu sunt luate în considerare. În starea fiziologică a fătului, ritmul cardiac este supus unor mici modificări constante, ceea ce se datorează reactivității sistemului autonom al fătului.

Variabilitatea ritmului cardiac se evaluează prin prezența oscilațiilor instantanee. Acestea sunt abateri rapide, pe termen scurt, ale ritmului cardiac de la nivelul bazal. Oscilațiile sunt numărate timp de 10 minute de examinare în zonele în care nu există accelerații lente. Deși determinarea frecvenței oscilațiilor poate avea o oarecare valoare practică, numărarea numărului lor în timpul unei evaluări vizuale a cardiotocogramei este aproape imposibilă. Prin urmare, atunci când se analizează cardiotocograma, acestea se limitează de obicei la numărarea doar a amplitudinii oscilațiilor instantanee. Se face o distincție între oscilații mici (mai puțin de 3 bătăi pe minut), medii (3-6 pe minut) și mari (mai mult de 6 pe minut). Prezența oscilațiilor mari indică de obicei o stare bună a fătului, în timp ce oscilațiile mici indică o tulburare.

La analizarea unei cardiotocograme, se acordă o atenție deosebită prezenței accelerațiilor lente. Se iau în considerare numărul, amplitudinea și durata acestora. În funcție de amplitudinea accelerațiilor lente, se disting următoarele variante de cardiotocogramă:

• silențios sau monoton cu amplitudine redusă a accelerațiilor (0–5 contracții pe minut);
• ușor ondulatorie (6–10 contracții pe minut);
• inducerea (11–25 contracții pe minut);
• saltatorii sau sărituri (mai mult de 25 de contracții pe minut).

Prezența primelor două variante de ritm indică de obicei o perturbare a stării fătului, în timp ce ultimele două indică o stare bună a acestuia.

Pe lângă oscilații sau accelerații, la decodarea cardiotocogramelor se acordă atenție și decelerațiilor (încetinirea ritmului cardiac). Decelerațiile sunt înțelese ca episoade de încetinire a ritmului cardiac cu 30 sau mai multe contracții cu o durată de 30 de secunde sau mai mult. Decelerațiile apar de obicei în timpul contracțiilor uterine, dar în unele cazuri pot fi sporadice, ceea ce indică de obicei o perturbare semnificativă a stării fătului. Există 3 tipuri principale de decelerații.

• Tipul I - decelerarea apare odată cu debutul contracției, are un început și un sfârșit liniștit. Durata acestei decelerații fie coincide cu durata contracției, fie este ceva mai scurtă. Adesea apare odată cu compresia cordonului ombilical.
• Tipul II - decelerare tardivă, apare la 30 de secunde sau mai mult după debutul contracției uterine. Decelerarea are adesea un debut abrupt și o stabilizare mai graduală. Durata sa este adesea mai lungă decât durata contracției. Apare în principal în insuficiența fetoplacentară.
• Tipul III - decelerații variabile, caracterizate prin momente diferite de apariție în raport cu începutul contracției și au forme diferite (în formă de V, U, W). În punctul culminant al decelerațiilor se determină fluctuații suplimentare ale ritmului cardiac. Pe baza numeroaselor studii, s-a stabilit că următoarele semne sunt caracteristice unei cardiotocograme normale în timpul sarcinii: amplitudinea oscilațiilor instantanee este de 5 contracții pe minut sau mai mult; amplitudinea accelerațiilor lente depășește 16 contracții pe minut, iar numărul acestora trebuie să fie de cel puțin 5 la o oră de studiu; decelerațiile fie lipsesc, fie sunt singurele cu o amplitudine de decelerație mai mică de 50 de contracții pe minut.

La o reuniune din Zurich, Elveția, în 1985, Comitetul Perinatal FIGO a propus evaluarea cardiotocogramelor prenatale ca fiind normale, suspecte și patologice.

Criteriile pentru o cardiotocografie normală sunt următoarele semne:

• ritm bazal nu mai puțin de 110–115 pe minut;
• amplitudinea variabilității ritmului bazal 5–25 pe minut;
• decelerațiile sunt absente sau sporadice, superficiale și foarte scurte;
• două sau mai multe accelerații sunt înregistrate pe parcursul a 10 minute de înregistrare.

Dacă acest tip de cardiotocogramă este detectat chiar și pe o perioadă scurtă de examinare, atunci înregistrarea poate fi oprită. Cardiotocograma suspectă se caracterizează prin:

• ritm bazal între 100–110 și 150–170 pe minut;
• amplitudinea variabilității ritmului bazal între 5 și 10 pe minut sau mai mult de 25 pe minut timp de mai mult de 40 de minute de studiu;
• absența accelerațiilor timp de mai mult de 40 de minute de înregistrare;
• decelerații sporadice de orice tip, cu excepția celor severe.

Când se detectează acest tip de cardiotocogramă, trebuie utilizate alte metode de cercetare pentru a obține informații suplimentare despre starea fătului.

Cardiotocograma patologică se caracterizează prin:

• ritm bazal mai mic de 100 sau mai mare de 170 pe minut;
• se observă o variabilitate a ritmului bazal mai mică de 5 pe minut timp de mai mult de 40 de minute de înregistrare;
• decelerații variabile marcate sau decelerații timpurii repetitive marcate;
• decelerații târzii de orice tip;
• decelerații prelungite;
• ritm sinusoidal cu o durată de 20 de minute sau mai mult.

Precizia determinării unui făt sănătos sau a stării sale anormale cu o astfel de evaluare vizuală a cardiotocogramei este de 68%.

Pentru a crește acuratețea cardiotocogramelor, au fost propuse sisteme de scor pentru evaluarea stării fătului. Cel mai utilizat dintre acestea a fost sistemul dezvoltat de Fisher în modificarea lui Krebs.

Un scor de 8-10 puncte indică o stare normală a fătului, 5-7 puncte indică tulburări inițiale, iar 4 puncte sau mai puțin indică suferință fetală intrauterină severă.

Precizia evaluării corecte a stării fătului folosind această ecuație a fost de 84%. Cu toate acestea, subiectivitatea semnificativă în procesarea manuală a curbei monitorizării și imposibilitatea calculării tuturor indicatorilor necesari ai cardiotocogramei au redus într-o oarecare măsură valoarea acestei metode.

În acest sens, a fost creat un monitor complet automatizat („Fetal Health Analyzer”), care nu are analogi. În timpul studiului, pe ecran sunt afișate două curbe: ritmul cardiac și activitatea motorie a fătului. Înregistrarea parametrilor specificați ai activității fetale, ca și în cazul altor dispozitive, se efectuează folosind un senzor bazat pe efectul Doppler. După finalizarea studiului, toți principalii indicatori de calcul necesari, precum și indicatorul de sănătate fetală, sunt afișați pe ecran.

Principalele avantaje ale monitorului automat în comparație cu alte dispozitive similare.

• Conținut informațional mai mare (cu 15-20%) în comparație cu metodele tradiționale de analiză cardiotocogramă.
• Automatizare completă a informațiilor primite.
• Unificarea rezultatelor și absența subiectivității în analiza cardiotocogramelor.
• Eliminarea aproape completă a influenței somnului fetal asupra rezultatului final.
• În cazuri îndoielnice, prelungirea automată a timpului de cercetare.
• Luând în considerare activitatea motorie a fătului.
• Stocarea nelimitată pe termen lung a informațiilor și reproducerea acestora în orice moment.
• Economii semnificative de costuri datorită absenței necesității de a utiliza hârtie termică scumpă.
• Poate fi utilizat în orice maternitate, precum și acasă, fără implicarea directă a personalului medical.

Precizia evaluării corecte a stării fătului folosind acest dispozitiv s-a dovedit a fi cea mai mare și a ajuns la 89%.

O analiză a impactului utilizării unui monitor automat asupra mortalității perinatale a arătat că, în instituțiile în care a fost utilizat acest dispozitiv, aceasta a fost cu 15-30% mai mică decât valoarea inițială.

Astfel, datele prezentate indică faptul că cardiotocografia este o metodă valoroasă, a cărei utilizare poate contribui la o reducere semnificativă a mortalității perinatale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]