Doppler cu ultrasunete în obstetrică

În ultimii ani, dopplerografia a devenit una dintre metodele principale de cercetare în obstetrică. Esența efectului Doppler este după cum urmează. Vibrațiile ultrasonice generate de piezoelemente cu o anumită frecvență se propagă în obiectul studiat sub formă de unde elastice. La atingerea limitei a două medii cu rezistențe acustice diferite, o parte din energie trece în cel de-al doilea mediu, iar o parte din acesta se reflectă din interfața media. În acest caz, frecvența oscilațiilor reflectate de un obiect staționar nu se modifică și este egală cu frecvența inițială. Dacă obiectul se deplasează la o anumită viteză spre sursa impulsurilor ultrasonice, atunci suprafața sa reflectorizantă este în contact cu impulsurile ultrasonice mai des decât atunci când obiectul este staționar. Ca urmare, frecvența oscilațiilor reflectate depășește frecvența inițială. Dimpotrivă, atunci când suprafețele reflectorizante se deplasează de la sursa de radiație, frecvența oscilațiilor reflectate devine mai mică decât impulsurile emise. Diferența dintre frecvența impulsurilor generate și cele reflectate se numește schimbarea Doppler. Schimbarea Doppler are valori pozitive atunci când obiectul se deplasează spre sursa de vibrații ultrasonice și cele negative - atunci când se deplasează de la ea. Schimbarea de frecvență Doppler este direct proporțională cu viteza suprafeței de reflexie și cosinusul unghiului de scanare. La o magnitudine apropiată de 0 °, schimbarea de frecvență atinge valorile sale maxime, iar în prezența unui unghi drept între fasciculul Doppler și direcția de mișcare a suprafeței de reflexie, schimbarea de frecvență este zero.

În medicină, efectul Doppler este utilizat în principal pentru a determina rata de mișcare a sângelui. Suprafața de reflexie în acest caz este în principal eritrocite. Cu toate acestea, viteza de mișcare a eritrocitelor în fluxul de sânge nu este aceeași. Straturile de sânge din jurul peretelui se mișcă într-un ritm mult mai lent decât cele centrale. Răspândirea vitezelor de curgere a sângelui în vas se numește de obicei profilul de viteză. Există două tipuri de viteză a fluxului sanguin: parabolic și corky. Cu un profil de plută, viteza de curgere a sângelui în toate părțile lumenului vasului este aproape aceeași, viteza medie a fluxului sanguin este egală cu cea maximă. Acest tip de profil este afișat de un spectru îngust de frecvențe pe dopplerogram și este caracteristic pentru aorta ascendentă. Profilul vitezei parabolice se caracterizează printr-o mare răspândire a vitezelor. Astfel, straturile parietale din sange muta mai lent decât centrală și viteza maximă de aproape 2 ori mai mare decât media, care se reflectă pe dopplerograms spectru larg de frecvențe. Acest tip de profil de viteză este caracteristic arterelor ombilicale.

În prezent, un filtru cu o frecvență de 100-150 Hz (recomandat de Societatea Internațională pentru Aplicarea Dopplerografiei în Perinatologie) este utilizat pentru efectuarea cercetărilor în domeniul obstetricilor. Folosirea filtrelor cu frecvență mai mare în studiul vitezei fluxului sanguin în arterele ombilicale duce deseori la rezultate fals pozitive în diagnosticarea stării critice a fătului.

Pentru a obține curbe calitative ale vitezelor de curgere a sângelui, trebuie să vă străduiți să vă asigurați că unghiul de scanare nu depășește 60 °. Rezultatele cele mai stabile sunt obținute cu un unghi de scanare de 30-45 °.

Pentru a evalua starea fluxului sanguin, în prezent se folosesc în principal următorii indicatori:

• raportul sistolic-diastolic (A / B) - raportul dintre viteza sistolică maximă (A) și diastolica finală (B);
• indicele de rezistență este (A-B) / A;
• indicele de pulsație este (A-B) / M, unde M este viteza medie de curgere a sângelui pe ciclu cardiac.

Sa stabilit că informațiile cele mai valoroase cu privire la starea complexului fetoplacentare pot fi obținute în același timp, studiul fluxului sanguin in ambele artere uterine, artera ombilicală, carotida internă sau arterele cerebrale majore.

Există mai multe clasificări ale anomaliilor fluxului sanguin uteroplacental și placentar-placentar. Cea mai răspândită în țara noastră este următoarea:

1. Am gradul.
   • A - o încălcare a fluxului sanguin uteroplacentar cu fluxul sanguin fetal-placentar conservat;
   • B - încălcarea fluxului sanguin al placentei cu fluxul sanguin utero-placentar conservat.
2. II grad. Tulburări simultane ale fluxului sanguin utero-placentar și fetoplacental, care nu ajung la valori critice (se menține fluxul sanguin diastolic final).
3. Grad III. Insuficiență critică a fluxului sanguin fetoplacentar (flux sanguin diastolic zero sau negativ) cu flux sanguin uteroplacentar stocat sau distrus. O caracteristică importantă de diagnosticare este apariția unui dragon diastolic pe curbele vitezelor de curgere a sângelui în artera uterină care apare la începutul diastolului. Pentru o depresie patologică diastolică, trebuie luată doar o astfel de schimbare a fluxului sanguin atunci când vârful acesteia atinge sau este sub nivelul vitezei diastolice finale. În prezența acestor modificări, este adesea necesar să se recurgă la livrarea timpurie.

Violarea circulației utero-placentară indică o scădere a fluxului sanguin diastolice în arterele uterine, abuz de fetoplacentare - scăderea fluxului sanguin diastolice in artera ombilicală, zero sau negativ valoarea sa.

Din punct de vedere fiziologic definiția fluxului sanguin diastolice la zero în arterele cordonului ombilical înseamnă că circulația fătului în aceste cazuri este suspendată sau are o rată foarte scăzută în faza de diastolă. Prezența fluxului sanguin negativ (reversibil) indică faptul că mișcarea sa este efectuată în direcția opusă, adică la inima fătului. La început, absența unei componente diastolice terminale a fluxului sanguin în ciclurile individuale are o durată scurtă. Pe măsură ce progresează procesul patologic, aceste modificări încep să fie înregistrate în toate ciclurile cardiace, cu o creștere simultană a duratei acestora. Ulterior, aceasta conduce la absența unei componente diastolice pozitive a fluxului sanguin în timpul jumătății ciclului cardiac. Apariția fluxului sanguin diastolic reversibil este caracteristică schimbărilor terminale. În acest caz, fluxul sanguin diastolic reversibil este observat inițial în cicluri cardiace individuale și are o durată scurtă. Apoi se observă în toate ciclurile, durează cea mai mare parte a duratei fazei diastolice. De obicei nu trece mai mult de 48-72 de ore înainte de moartea fetală a fătului din momentul înregistrării fluxului sanguin reversibil constant în artera cordonului la sfârșitul lui II și în trimestrul III al sarcinii.

Observațiile clinice indică faptul că, în mai mult de 90% din cazuri, absența unei viteze terminale a fluxului sanguin diastolic în artera cordonului este combinată cu hipotrofia fetală.

S-a raportat că, în cazul în absența malnutriției fetale zero sau negativ fluxul sanguin dureaza timp de 4 săptămâni sau mai mult, este un număr semnificativ de observații pot indica anomalii și malformații cromozomiale, cel mai frecvent trisomia 18 și 21.

Anumite informații suplimentare pot fi furnizate prin studiul fluxului sanguin cerebral. Anormale curbele vitezei fluxului sanguin în vasele cerebrale fetale (arterei cerebrale medii), opuse la artera aortă și cordonul ombilical, sunt caracterizate nu scad, dar creșterea vitezei fluxului sanguin diastolice. Prin urmare, atunci când fetusul suferă, indicele de rezistență vasculară scade.

Creșterea fluxului sanguin cerebral sugerează centralizarea compensatorie a circulației fetale în hipoxie intrauterină și este redistribuirea sângelui de la o sursă de sânge primar la organele vitale cum ar fi creier, miocard, glandele suprarenale.

În viitor, cu observație dinamică, se poate observa "normalizarea" circulației (o scădere a fluxului sanguin diastolic pe dopplerogram). Cu toate acestea, o astfel de "normalizare" este de fapt o pseudo-normalizare și este o consecință a decompensării circulației cerebrale.

Se observă că creșterea fluxului sanguin cerebral este caracteristică numai pentru hipotrofia fetală asimetrică, în timp ce în formă simetrică acest lucru nu este observat.

Sa stabilit că indicele de rezistență la determinarea fluxului sanguin uteroplacentar la fetușii sănătoși în al treilea trimestru de sarcină este egal cu o medie de 0,48 ± 0,05; cu încălcările inițiale - 0,53 ± 0,04; la exprimat - 0,66 ± 0,05; la o exprimare bruscă - 0,75 ± 0,04. În studiul fluxului sanguin fetoplacentar, indicele de rezistență a fost în medie 0.57 ± 0.06, 0.62 ± 0.04, 0.73 ± 0.05, 0.87 ± 0.05, respectiv.

În general, atunci când se utilizează Doppler, precizia diagnosticării unui făt sănătos sau tulburarea stării sale este în medie de 73%. Există o corelație destul de clară între schimbările în dopplerografie și malnutriția fetală. Astfel, în cazul încălcării fluxului sanguin fetoplacentar hipotrofia fetală poate fi stabilită în 78% din cazuri. Cu o scădere a fluxului sanguin uteroplacentar, pe de o parte, dezvoltarea hipotrofiei la 67% și o reducere bilaterală a fluxului sanguin - în 97%. Cu scăderea simultană a fluxului sanguin uteroplacent și fetoplacent, hipotrofia apare și în aproape toate observațiile.

Informațiile valoroase, dopplerografia de culoare pot da un diagnostic de entanglementare a cordonului ombilical în jurul gâtului fătului. Conjuncția cordonului ombilical este cea mai frecventă complicație cu care moașele trebuie îndeplinite (se observă la aproximativ 4 din fiecare naștere). Hipoxia fetală acută în patologia cordului ombilical apare de 4 ori mai des decât în cazul nașterii normale. Prin urmare, diagnosticul de circumscripție a cordonului ombilical în jurul gâtului fătului are o mare importanță practică. Pentru detectarea corzilor ombilicale se utilizează dopplerografie de culoare. Inițial, senzorul este plasat de-a lungul gâtului fătului. În cazul unei singure capcane, trei vase (două artere și o singură venă) sunt de obicei detectate în acest plan de scanare. În acest sens, datorită direcționalității diferite a fluxului sanguin, arterele și venele sunt reprezentate în albastru sau roșu și invers. Folosirea acestei metode de scanare în majoritatea cazurilor face posibilă și stabilirea multiplicității entanglementului. Pentru a confirma diagnosticul, ar trebui să se utilizeze și o scanare transversală a gâtului fetal. În planul acestei scanări, vasele ombilicale vor fi reprezentate ca structuri tubulare liniare de roșu și albastru. Cu toate acestea, dezavantajul acestei metode de scanare constă în imposibilitatea de a determina multiplicitatea entanglementării.

Trebuie remarcat faptul că, în unele cazuri, pot exista anumite dificultăți în diferențierea dublei prinderi și localizarea cordonului ombilical în gâtul fătului. Trebuie amintit că, în cazul entanglementului cordonului în scanările va fi determinată de una dintre cele două vase și patru - de o culoare diferită, în prezența navei trei bucle vor fi reprezentate de una și trei - într-o culoare diferită.

Precizia diagnosticului corect al prezenței sau absenței unui cordon în jurul gâtului fătului timp de 2 zile înainte de naștere a fost de 96%. Cu o săptămână înainte de naștere (6-7 zi), precizia diagnosticului corect a fost redusă la 81%. Această ultimă circumstanță se explică prin faptul că în timpul sarcinii poate apărea atât apariția, cât și dispariția entanglementării cordonului ombilical datorită mișcărilor de rotație ale fătului.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că Doppler - o metodă valoroasă, a căror utilizare oferă informații importante despre starea fătului, precum și pentru a diagnostica entanglementului din cordonul ombilical și, pe baza acestor descoperiri, de a identifica cele mai eficiente tactici de sarcină și la naștere.

Literatură recomandată

Diagnosticul prenatal al malformațiilor congenitale ale fătului / Romero R., Pilu D., Genti F. și alții - M .: Medicine, 1994.

Manual de diagnostic pentru diagnosticul cu ultrasunete / Ed. VV Mitkova, M.V. Medvedev. - M .: Vidar, 1996.

Malformații congenitale. Diagnostic și tactică prenatală / Ed. BM Petrikovsky, M.V. Medvedeva, E.V. Yudina. - M .: Timp real, 1999.

Fetometrie ultrasonică: Ref. Tabele și standarde / sub. Ed. MV Medvedev. - M .: Timp real, 2003.

Diagnosticul vizual clinic / ed. VN Demidova, E.P. Zatikyan. - MY. I-V. - M .: Triad-X, 2000-2004

[1], [2], [3], [4],