Laringoscopie

Laringoscopia este principalul tip de examinare a laringelui. Dificultatea acestei metode constă în faptul că axa longitudinală a laringelui este situată în unghi drept față de axa cavității bucale, motiv pentru care laringele nu poate fi examinat în mod obișnuit.

Examinarea laringelui poate fi efectuată fie cu ajutorul unei oglinzi laringiene (laringoscopie indirectă), atunci când se utilizează imaginea laringoscopică, fie cu ajutorul unor directoscoape speciale concepute pentru laringoscopie directă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Laringoscopie indirectă

În 1854, cântărețul spaniol Garcia (fiul) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) a inventat un laringoscop pentru laringoscopie indirectă. Pentru această invenție, i s-a acordat titlul de Doctor în Medicină în 1855. Trebuie menționat, totuși, că metoda laringoscopiei indirecte era cunoscută din publicații anterioare, începând cu 1743 (glotoscopul obstetricianului Levert). Apoi, Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Geneva, 1827) și Babynston (Londra, 1829) au raportat despre dispozitive similare care funcționau pe principiul periscopului și permiteau examinarea imaginii în oglindă a interiorului laringelui. În 1836 și 1838, chirurgul lyonez Baums a demonstrat o oglindă laringiană care corespundea exact cu cea modernă. Apoi, în 1840, Liston a folosit o oglindă similară cu oglinda unui dentist, pe care a folosit-o pentru a examina laringele în cazul unei boli care îi provoca umflarea. Introducerea pe scară largă a laringoscopului Garcia în practica medicală se datorează neurologului spitalului din Viena L. Turck (1856). În 1858, profesorul de fiziologie din Pesta (Ungaria) Schrotter a folosit pentru prima dată iluminatul artificial și o oglindă rotundă concavă cu o gaură la mijloc (reflectorul Schroetter) pentru laringoscopia indirectă, cu un cap Kramer vertical rigid adaptat la acesta. Anterior, lumina soarelui reflectată de o oglindă era folosită pentru a ilumina laringele și faringele.

Tehnicile moderne de laringoscopie indirectă nu sunt diferite de cele utilizate acum 150 de ani.

Se utilizează oglinzi laringiene plate de diferite diametre, atașate la o tijă îngustă introdusă într-un mâner special cu blocare cu șurub. Pentru a evita aburirea oglinzii, aceasta este de obicei încălzită la o lampă cu alcool, cu suprafața oglinzii la flacără sau în apă fierbinte. Înainte de introducerea oglinzii în cavitatea bucală, temperatura acesteia se verifică prin atingerea suprafeței metalice posterioare de pielea dosului palmei. Laringoscopia indirectă se efectuează de obicei în poziție așezată, cu corpul pacientului ușor înclinat înainte și capul ușor înclinat înapoi. Dacă există proteze dentare mobile, acestea se îndepărtează. Tehnica laringoscopiei indirecte necesită anumite abilități și o pregătire adecvată. Esența tehnicii este următoarea. Medicul apucă mânerul cu oglinda fixată în el cu mâna dreaptă, ca un stilou de scris, astfel încât suprafața oglinzii să fie îndreptată într-un unghi în jos. Pacientul deschide gura larg și scoate limba cât mai mult posibil. Medicul apucă limba înfășurată într-un șervețel de tifon cu degetele întâi și trei ale mâinii stângi și o menține în poziție proeminentă, în același timp, cu degetul al doilea al aceleiași mâini, ridică buza superioară pentru o vizualizare mai bună a regiunii faringiene, direcționează un fascicul de lumină în cavitatea bucală și introduce în ea o oglindă încălzită. Suprafața din spate a oglinzii este presată pe palatul moale, mișcându-l înapoi și în sus. Pentru a evita reflexia uvulei palatului moale în oglindă, care interferează cu vizualizarea laringelui, aceasta trebuie acoperită complet cu o oglindă. La introducerea oglinzii în cavitatea bucală, nu atingeți rădăcina limbii și peretele posterior al faringelui, pentru a nu provoca un reflex faringian. Tija și mânerul oglinzii se sprijină pe colțul stâng al gurii, iar suprafața acesteia trebuie orientată astfel încât să formeze un unghi de 45° cu axa cavității bucale. Fluxul luminos direcționat spre oglindă și reflectat de aceasta în laringe îl luminează pe acesta și structurile anatomice corespunzătoare. Pentru a examina toate structurile laringelui, unghiul oglinzii se modifică prin manipularea mânerului astfel încât să se examineze în mod consecvent spațiul interaritenoidian, aritenoidele, pliurile vestibulare, pliurile vocale, sinusurile piriforme etc. Uneori este posibilă examinarea spațiului subglotic și a suprafeței posterioare a două sau trei inele traheale. Laringele este examinat în timpul respirației calme și forțate a subiectului, apoi în timpul fonației sunetelor „i” și „e”. Când aceste sunete sunt pronunțate, mușchii palatului moale se contractă, iar protrudarea limbii ajută la ridicarea epiglotei și deschiderea spațiului supraglotic pentru examinare. În același timp, are loc închiderea fonatorie a pliurilor vocale. Examinarea laringelui nu trebuie să dureze mai mult de 5-10 secunde, o examinare repetată efectuându-se după o scurtă pauză.

Uneori, examinarea laringelui prin laringoscopie indirectă cauzează dificultăți semnificative. Factorii obstructivi includ o epiglotă infantilă, ușor mobilă, care blochează intrarea în laringe; un reflex de vomă pronunțat (incontrolabil), cel mai adesea observat la fumători, alcoolici, neuropati; o limbă groasă, „indisciplinată” și un frenul scurt; o stare comatoasă sau soporoasă a persoanei examinate și o serie de alte motive. Un obstacol în calea examinării laringelui este contractura articulației temporomandibulare, care apare în cazul unui abces peritonsilar sau a artritei acestuia, precum și în cazul oreionului, flegmonului cavității bucale, fracturii maxilarului inferior sau trismusului cauzate de unele boli ale sistemului nervos central. Cel mai frecvent obstacol în calea laringoscopiei indirecte este un reflex faringian pronunțat. Există câteva tehnici pentru suprimarea acestuia. De exemplu, subiectului i se cere să numere mental numere de două cifre invers, ca o distragere a atenției, sau să-și strângă mâinile cu degetele îndoite și să le tragă cu toată puterea, ori i se cere subiectului să-și țină limba. Această tehnică este necesară și atunci când medicul trebuie să aibă ambele mâini libere pentru a efectua anumite manipulări în interiorul laringelui, cum ar fi îndepărtarea unui fibrom de pe corda vocală.

În cazul unui reflex vomatic incontrolabil, se utilizează anestezia prin aplicarea rădăcinii limbii, a palatului moale și a peretelui posterior al faringelui. Se recomandă lubrifierea, mai degrabă decât pulverizarea cu aerosoli a anestezicului, deoarece acesta din urmă provoacă o anestezie care se răspândește la membrana mucoasă a cavității bucale și a laringelui, ceea ce poate provoca spasm al acestuia din urmă. Laringoscopia indirectă este aproape imposibilă la copiii mici, prin urmare, dacă este necesară examinarea obligatorie a laringelui (de exemplu, în cazul papilomatozei acestuia), se utilizează laringoscopia directă sub anestezie.

Imagine a laringelui în timpul laringoscopiei indirecte

Imaginea laringelui în timpul laringoscopiei indirecte este foarte caracteristică și, deoarece este rezultatul unei imagini în oglindă a imaginii reale, iar oglinda este situată la un unghi de 45° față de planul orizontal (principiul periscopului), imaginea este situată în planul vertical. Cu această dispunere a imaginii endoscopice afișate, secțiunile anterioare ale laringelui sunt vizibile în partea superioară a oglinzii, adesea acoperite la nivelul comisurii de epiglotă; secțiunile posterioare, inclusiv aritenoidele și spațiul interaritenoidian, sunt afișate în partea inferioară a oglinzii.

Întrucât laringoscopia indirectă permite examinarea laringelui doar cu ochiul stâng, adică monocular (ceea ce poate fi ușor verificat prin închiderea acestuia), toate elementele laringelui sunt vizibile într-un singur plan, deși pliurile vocale sunt situate la 3-4 cm sub marginea epiglotei. Pereții laterali ai laringelui sunt vizualizați ca fiind brusc scurtați și ca și cum ar fi în profil. De sus, adică de fapt din față, este vizibilă o parte din rădăcina limbii cu amigdala linguală, apoi epiglota roz pal, a cărei margine liberă se ridică în timpul fonației sunetului „i”, eliberând cavitatea laringelui pentru vizualizare. Direct sub epiglotă, în centrul marginii sale, se poate observa uneori un mic tubercul - tuberculum cpiglotticum, format de piciorul epiglotei. Sub și în spatele epiglotei, divergând de la unghiul cartilajului tiroidian și comisură la cartilajele aritenoide, se află pliurile vocale de culoare alb-perlată, ușor de identificat prin mișcările lor tremurătoare caracteristice, reacționând sensibil chiar și la o ușoară încercare de fonație. În timpul respirației liniștite, lumenul laringelui are forma unui triunghi isoscel, ale cărui laturi laterale sunt reprezentate de pliurile vocale, vârful pare să se sprijine pe epiglotă și este adesea acoperit de aceasta. Epiglota reprezintă un obstacol în examinarea peretelui anterior al laringelui. Pentru a depăși acest obstacol, se utilizează poziția Turk, în care persoana examinată își dă capul pe spate, iar medicul efectuează o laringoscopie indirectă în picioare, ca și cum ar fi de sus în jos. Pentru o vizualizare mai bună a secțiunilor posterioare ale laringelui, se utilizează poziția Killian, în care medicul examinează laringele de jos (stând într-un genunchi în fața pacientului), iar pacientul își înclină capul în jos.

În mod normal, marginile pliurilor vocale sunt uniforme și netede; la inspirație, acestea diverg ușor; în timpul unei inhalări profunde, pliurile vocale diverg la distanță maximă și inelele superioare ale traheei devin vizibile, iar uneori chiar și carina traheală. În unele cazuri, pliurile vocale au o nuanță roșiatică ternă, cu o rețea vasculară fină. La indivizii slabi, cu constituție astenică și un măr al lui Adam pronunțat, toate elementele interne ale laringelui ies în evidență mai clar, limitele dintre țesuturile fibroase și cele cartilaginoase sunt bine diferențiate.

În regiunile superolaterale ale cavității laringiene, pliurile vestibulare, roz și mai masive, sunt vizibile deasupra pliurilor vocale. Acestea sunt separate de pliurile vocale prin spații care sunt mai vizibile la indivizii slabi. Aceste spații sunt intrările în ventriculele laringelui. Spațiul interaritenoidian, care este ca baza fantei triunghiulare a laringelui, este limitat de cartilajele aritenoide, care sunt vizibile ca două îngroșări în formă de bâtă acoperite cu o membrană mucoasă roz. În timpul fonației, acestea pot fi văzute rotindu-se una spre cealaltă cu părțile lor anterioare și apropiind pliurile vocale atașate de ele. Membrana mucoasă care acoperă peretele posterior al laringelui devine netedă atunci când cartilajele aritenoide diverg în timpul inspirației; în timpul fonației, când cartilajele aritenoide se apropie, se adună în pliuri mici. La unii indivizi, cartilajele aritenoide sunt atât de apropiate încât se suprapun. Din cartilajele aritenoide, pliurile ariepiglotice se extind în sus și înainte, ajungând la marginile laterale ale epiglotei și formând împreună cu aceasta limita superioară a intrării în laringe. Uneori, cu mucoasa subatrofică, în grosimea pliurilor ariepiglotice se pot observa mici proeminențe deasupra cartilajelor aritenoide; acestea sunt cartilajele corniculate; lateral față de ele se află cartilajele în formă de pană. Pentru a examina peretele posterior al laringelui, se utilizează poziția Killian, în care persoana examinată își înclină capul spre piept, iar medicul examinează laringele de jos în sus, fie îngenunchind în fața pacientului, fie în picioare.

Laringoscopia indirectă evidențiază și alte structuri anatomice. Astfel, deasupra epiglotei, de fapt în fața acesteia, sunt vizibile fosele epiglotice formate de pliul gloso-epiglotic lateral și separate de pliul gloso-epiglotic medial. Părțile laterale ale epiglotei sunt conectate la pereții faringelui prin intermediul pliurilor faringo-epiglotice, care acoperă intrarea în sinusurile piriforme ale părții laringiene a faringelui. În timpul expansiunii glotei, volumul acestor sinusuri scade, iar în timpul îngustării glotei, volumul lor crește. Acest fenomen apare din cauza contracției mușchilor interaritenoizi și ariepiglotici. Are o mare importanță diagnostică, deoarece absența sa, în special pe o parte, este cel mai timpuriu semn de infiltrare tumorală a acestor mușchi sau de apariție a leziunilor neurogene ale acestora.

Culoarea membranei mucoase a laringelui trebuie evaluată în conformitate cu anamneza bolii și alte semne clinice, deoarece în mod normal nu este constantă și depinde adesea de fumat, consumul de alcool și expunerea la riscuri profesionale. La persoanele hipotrofice (astenice) cu constituție astenică, culoarea membranei mucoase a laringelui este de obicei roz pal; la normostenici - roz; la persoanele obeze, pletorice (hiperstenice) sau fumătoare, culoarea membranei mucoase a laringelui poate fi de la roșu la cianotic, fără semne pronunțate de boală a acestui organ.

Laringoscopie directă

Laringoscopia directă permite examinarea structurii interne într-o imagine directă și efectuarea diverselor manipulări asupra structurilor acesteia într-o gamă destul de largă (îndepărtarea polipilor, fibroamelor, papiloamelor prin metode chirurgicale convenționale, crio- sau laser), precum și efectuarea intubației de urgență sau planificate. Metoda a fost introdusă în practică de M. Kirshtein în 1895 și ulterior îmbunătățită de nenumărate ori. Se bazează pe utilizarea unui directoscop rigid, a cărui introducere în laringofaringe prin cavitatea bucală devine posibilă datorită elasticității și flexibilității țesuturilor înconjurătoare.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indicații pentru laringoscopie directă

Indicațiile pentru laringoscopia directă sunt numeroase, iar numărul lor este în continuă creștere. Această metodă este utilizată pe scară largă în otorinolaringologia pediatrică, deoarece laringoscopia indirectă la copii este aproape imposibilă. Pentru copiii mici, se utilizează un laringoscop monobloc cu mâner nedetașabil și spatulă fixă. Pentru adolescenți și adulți, se utilizează laringoscoape cu mâner detașabil și placă spatulară retractabilă. Laringoscopia directă este utilizată atunci când este necesar să se examineze părți ale laringelui care sunt dificil de vizualizat cu laringoscopia indirectă - ventriculele acestuia, comisura, peretele anterior al laringelui dintre comisură și epiglotă, spațiul subglotic. Laringoscopia directă permite diverse manipulări diagnostice endolaringiene, precum și introducerea unui tub de intubație în laringe și trahee în timpul anesteziei sau intubației în caz de ventilație mecanică de urgență.

Contraindicații pentru procedură

Laringoscopia directă este contraindicată în cazurile de stenoză respiratorie severă, modificări severe ale sistemului cardiovascular (defecte cardiace decompensate, hipertensiune arterială severă și angină pectorală), epilepsie cu prag convulsivant scăzut, leziuni ale vertebrelor cervicale care nu permit aruncarea capului pe spate și anevrism aortic. Contraindicațiile temporare sau relative includ boli inflamatorii acute ale membranei mucoase a cavității bucale, faringelui, laringelui, sângerări din faringe și laringe.

[ 8 ], [ 9 ]

Tehnica laringoscopiei directe

De mare importanță pentru efectuarea eficientă a laringoscopiei directe este alegerea individuală a modelului adecvat de laringoscop (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont etc.), care este determinată de mai multe criterii - scopul intervențiilor (diagnostice sau chirurgicale), poziția pacientului la care se preconizează efectuarea laringoscopiei, vârsta acestuia, caracteristicile anatomice ale regiunilor maxilo-faciale și cervicale și natura bolii. Studiul se efectuează pe nemâncate, cu excepția cazurilor de urgență. La copiii mici, laringoscopia directă se efectuează fără anestezie, la copiii mai mici - sub anestezie, la copiii mai mari - fie sub anestezie, fie sub anestezie locală cu premedicație adecvată, ca la adulți. Pentru anestezia locală, se pot utiliza diverse anestezice topice în combinație cu sedative și anticonvulsivante. Pentru a reduce sensibilitatea generală, tensiunea musculară și salivația, pacientului i se administrează un comprimat de fenobarbital (0,1 g) și un comprimat de sibazon (0,005 g) cu 1 oră înainte de procedură. Cu 30-40 de minute înainte, se administrează subcutanat 0,5-1,0 ml soluție 1% de promedol și 0,5-1 ml soluție 0,1% de sulfat de atropină. Cu 10-15 minute înainte de procedură, se administrează anestezie aplicată (2 ml soluție 2% de dicaină sau 1 ml soluție 10% de cocaină). Cu 30 de minute înainte de premedicația specificată, pentru a evita șocul anafilactic, se recomandă administrarea intramusculară a 1-5 ml soluție 1% de dimedrom sau 1-2 ml soluție 2,5% de diprazină (pipolfen).

Poziția pacientului poate varia și este determinată în principal de starea pacientului. Se poate efectua în poziție așezată, în decubit dorsal, mai rar în poziție laterală sau pe burtă. Cea mai confortabilă poziție pentru pacient și medic este poziția culcat. Este mai puțin obositoare pentru pacient, împiedică saliva să curgă în trahee și bronhii, iar în prezența unui corp străin, previne pătrunderea acestuia în părțile mai profunde ale tractului respirator inferior. Laringoscopia directă se efectuează cu respectarea regulilor de asepsie.

Procedura constă în trei etape:

1. avansarea spatulei spre epiglotă;
2. trecându-l prin marginea epiglotei în direcția intrării în laringe;
3. înaintarea sa de-a lungul suprafeței posterioare a epiglotei până la pliurile vocale.

Prima etapă poate fi realizată în trei variante:

1. cu limba ieșită în afară, care este ținută la loc cu un șervețel de tifon fie de asistentul medicului, fie de examinatorul însuși;
2. cu limba în poziție normală în cavitatea bucală;
3. când se introduce o spatulă din colțul gurii.

În toate variantele de laringoscopie directă, buza superioară este mișcată în sus. Prima etapă se finalizează prin apăsarea rădăcinii limbii în jos și deplasarea spatulei spre marginea epiglotei.

În a doua etapă, capătul spatulei este ușor ridicat, plasat în spatele marginii epiglotei și avansat cu 1 cm; după aceasta, capătul spatulei este coborât în jos, acoperind epiglota. În acest caz, spatula apasă pe incisivii superiori (această presiune nu trebuie să fie excesivă). Direcția corectă de avansare a spatulei este confirmată de apariția unor corzi vocale albicioase în câmpul de frecare din spatele cartilajelor aritenoide, extinzându-se din acestea într-un unghi.

La apropierea celei de-a treia etape, capul pacientului este înclinat și mai mult pe spate. Limba, dacă a fost ținută în exterior, este eliberată. Examinatorul mărește presiunea spatulei asupra rădăcinii limbii și epiglotei (vezi a treia poziție - direcția săgeților) și, respectând linia mediană, poziționează spatula vertical (cu pacientul în poziție așezat) în mod corespunzător de-a lungul axei longitudinale a laringelui (cu pacientul în poziție culcat). În ambele cazuri, capătul spatulei este îndreptat de-a lungul părții mediane a fantei respiratorii. În acest caz, peretele posterior al laringelui intră mai întâi în câmpul vizual, apoi corzile vestibulare și vocale și ventriculele laringelui. Pentru o vizualizare mai bună a secțiunilor anterioare ale laringelui, rădăcina limbii trebuie apăsată ușor în jos.

Printre tipurile speciale de laringoscopie directă se numără așa-numita laringoscopie în suspensie, propusă de Killian, un exemplu fiind metoda Seifert. În prezent, principiul Seifert este utilizat atunci când presiunea asupra rădăcinii limbii (condiția principală pentru introducerea spatulei în laringe) este asigurată prin contrapresiunea unei pârghii care se sprijină pe un suport metalic special sau pe pieptul persoanei examinate.

Principalul avantaj al metodei Seifert este că eliberează ambele mâini ale medicului, ceea ce este deosebit de important în timpul intervențiilor chirurgicale endolaringiene lungi și complexe.

Laringoscoapele moderne străine pentru laringoscopie cu suspensie și suport sunt sisteme complexe, care includ spatule de diferite dimensiuni și seturi de diverse instrumente chirurgicale, special adaptate pentru intervenția endolaringiană. Aceste sisteme sunt echipate cu mijloace tehnice pentru ventilație artificială infecțioasă, anestezie prin injecție și echipamente video speciale, permițând efectuarea intervențiilor chirurgicale folosind un microscop operator și un ecran de televizor.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]