Discul optic congestiv

Umflarea discului optic congestiv este o umflare neinflamatorie care este un semn al creșterii presiunii intracraniene.

Un disc congestiv este o umflare a discului optic secundară creșterii presiunii intracraniene. Este aproape întotdeauna bilaterală, deși poate fi unilaterală. Toate celelalte cauze ale umflăturii discului în absența creșterii presiunii intracraniene implică edemul în sine și de obicei provoacă tulburări de vedere. La toți pacienții cu disc congestiv, trebuie suspectat un neoplasm intracranian până când se dovedește o altă cauză. Cu toate acestea, nu toți pacienții cu presiune intracraniană crescută dezvoltă un disc congestiv. Tumorile emisferice tind să provoace disc congestiv mai târziu decât tumorile fosei posterioare. Pacienții cu antecedente de disc congestiv pot avea o presiune intracraniană semnificativ crescută fără a dezvolta din nou disc congestiv din cauza cicatricilor gliale ale discului optic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ce cauzează edemul papilar?

Există numeroase procese care duc la creșterea presiunii intracraniene. Primul loc printre acestea îl ocupă tumorile intracraniene: acestea sunt cauza apariției discurilor nervoase congestive în 2/3 din cazuri. Printre alte cauze, mai puțin semnificative, ale creșterii presiunii intracraniene și, în consecință, ale dezvoltării discurilor nervoase congestive, este necesar să se menționeze traumatismele craniocerebrale, hematomul subdural posttraumatic, leziunile inflamatorii ale creierului și membranelor sale, masele non-tumorale, leziunile vaselor și sinusurilor cerebrale, hidrocefalia, hipertensiunea intracraniană de origine necunoscută și tumora măduvei spinării. Severitatea discurilor nervoase congestive reflectă gradul de creștere a presiunii intracraniene, dar nu depinde de dimensiunea formațiunii de masă din cavitatea craniană. Rata de dezvoltare a unui disc congestiv este determinată în mare măsură de localizarea neoplasmului în raport cu sistemul de lichid cefalorahidian al creierului și cu colectoarele venoase, în special cu sinusurile creierului: cu cât tumora este situată mai aproape de căile de scurgere a lichidului cefalorahidian și de sinusuri, cu atât se dezvoltă mai rapid discul congestiv al nervului optic.

Simptome ale congestiei nervului optic

Clinic, discul congestiv se manifestă prin edem, care provoacă estomparea modelului și a marginilor discului, precum și hiperemie a țesutului său. De regulă, procesul este bilateral, dar în cazuri rare, discul congestiv se poate dezvolta doar la un singur ochi. Uneori, discul congestiv unilateral al nervului optic este combinat cu atrofie discală și funcții vizuale scăzute la celălalt ochi (simptom Foster-Kennedy).

Edemul apare mai întâi de-a lungul marginii inferioare a discului, apoi de-a lungul celei superioare, apoi jumătățile nazală și temporală ale discului se umflă succesiv. Există un stadiu inițial de dezvoltare a unui disc stagnant, un stadiu de edem maxim și un stadiu de dezvoltare inversă a edemului.

Pe măsură ce umflarea crește, discul optic începe să protrudeze în corpul vitros, iar umflarea se extinde la retina peripapilară din jur. Discul crește în dimensiune, iar punctul orb se lărgește, lucru evidențiat prin examinarea câmpului vizual.

Funcțiile vizuale pot rămâne normale pentru o perioadă destul de lungă de timp, ceea ce reprezintă un simptom caracteristic al congestiei nervului optic și un semn important de diagnostic diferențial. Acești pacienți sunt trimiși la un oftalmolog de către terapeuți și neurologi pentru un examen al fundului de ochi din cauza acuzelor de cefalee.

Un alt simptom al unui disc stagnant este o deteriorare bruscă, pe termen scurt și accentuată a vederii, chiar până la punctul de orbire. Acest simptom este asociat cu un spasm tranzitoriu al arterelor care alimentează nervul optic. Frecvența unor astfel de atacuri depinde de mai mulți factori, inclusiv de gradul de edem al discului, și poate ajunge până la mai multe atacuri în decurs de o oră.

Pe măsură ce discul congestiv se dezvoltă, calibrul venelor retiniene crește, indicând dificultăți în fluxul venos. În anumite cazuri, apar hemoragii, a căror localizare tipică este zona discului și retina care îl înconjoară. Hemoragiile pot apărea cu edem pronunțat al discului și indică o încălcare semnificativă a fluxului venos. Cu toate acestea, hemoragiile sunt posibile și cu edem inițial sau ușor. Cauza dezvoltării lor în astfel de cazuri poate fi dezvoltarea rapidă, uneori extrem de rapidă, a hipertensiunii intracraniene, de exemplu, cu anevrism arterial rupt și hemoragie subarahnoidiană, precum și cu o tumoră malignă și efecte toxice asupra peretelui vascular.

În stadiul de edem dezvoltat, pe lângă simptomele descrise mai sus, în regiunea paramaculară pot apărea focare albicioase, asemănătoare bumbacului, și hemoragii mici pe fondul țesutului edematos, ceea ce poate provoca o scădere a acuității vizuale.

O scădere marcată a acuității vizuale se observă în cazul dezvoltării unui proces atrofic la nivelul nervului optic și al trecerii discului nervos optic congestiv la atrofie secundară (post-congestivă) a nervului optic, în care imaginea oftalmoscopică este caracterizată printr-un disc nervos optic palid, cu un model și margini neclare, fără edem sau cu urme de edem. Venele își păstrează abundența și tortuozitatea, arterele sunt îngustate. Hemoragiile și focarele albicioase în această etapă a procesului, de regulă, nu mai apar. Ca orice proces atrofic, atrofia secundară a nervului optic este însoțită de pierderea funcțiilor vizuale. Pe lângă scăderea acuității vizuale, se detectează defecte ale câmpului vizual de diferite naturi, care pot fi cauzate direct de leziunea intracraniană, dar mai des încep în cadranul nazal inferior.

Întrucât congestia nervului optic este un semn al hipertensiunii intracraniene, recunoașterea la timp și diagnosticul diferențial cu alte procese similare din ochi sunt foarte importante. În primul rând, este necesar să se facă distincția între edemul nervului optic real și congestia pseudo-nervului optic, în care imaginea oftalmoscopică seamănă cu cea a congestiei nervului optic, dar această patologie este cauzată de o anomalie congenitală a structurii discului, prezența drusenelor discale este adesea combinată cu un viciu de refracție și este detectată deja în copilărie. Nu ne putem baza pe deplin pe un astfel de simptom precum prezența sau absența pulsului venos, în special în cazurile de dezvoltare anormală a discului. Unul dintre principalele simptome care facilitează diagnosticul diferențial este o imagine oftalmoscopică stabilă în timpul observării dinamice a unui pacient cu congestie pseudo-nervului optic. Angiografia cu fluoresceină a fundului de ochi ajută, de asemenea, la clarificarea diagnosticului.

Cu toate acestea, în unele cazuri este foarte dificil să se diferențieze congestia nervului optic de boli precum neurita optică, tromboza incipientă a venei retiniene centrale, neuropatia ischemică anterioară, meningiomul nervului optic. Aceste boli provoacă, de asemenea, edem al nervului optic, dar natura sa este diferită. Este cauzat de procese patologice care se dezvoltă direct în nervul optic și este însoțit de o scădere a funcțiilor vizuale de diferite grade de severitate.

În unele cazuri, din cauza dificultăților în stabilirea unui diagnostic, este inevitabilă efectuarea unei puncții spinale cu măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian și examinarea compoziției acestuia.

Dacă se detectează semne de congestie a nervului optic, pacientul trebuie trimis imediat la un neurochirurg sau neurolog pentru consultație. Pentru a clarifica cauza hipertensiunii intracraniene, se efectuează o tomografie computerizată (CT) sau o imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului.

Caracteristicile clinice ale congestiei nervului optic

Stagnarea inițială a discului poate fi dificil de diagnosticat. Principalele sale caracteristici sunt:

• Nu există tulburări vizuale subiective, acuitatea vizuală este normală.
• Discurile sunt hiperemice și ușor proeminente.
• Marginile discurilor (mai întâi nazale, apoi superioare, inferioare și temporale) apar neclare și se dezvoltă edemul parapapilar al stratului de fibre nervoase retiniene.
• Dispariția pulsului venos spontan. Cu toate acestea, 20% dintre persoanele sănătoase nu au puls venos spontan, deci absența acestuia nu implică neapărat o presiune intracraniană crescută. Pulsația venoasă menținută face ca diagnosticul de discopatie congestivă să fie puțin probabil.

Disc stagnant avansat

• Tulburări de vedere tranzitorii pot apărea la unul sau ambii ochi, adesea la ridicarea în picioare, și durează câteva secunde.
• Acuitatea vizuală este normală sau redusă.
• Discurile optice sunt sever hiperemice și moderat proeminente, cu limite neclare și pot apărea inițial asimetrice.
• Excavația și vasele mici de pe disc sunt invizibile.
• Congestia venoasă, hemoragiile paranazale sub formă de „limbi de flacără”, dezvăluie adesea focare asemănătoare vatei.
• Pe măsură ce umflarea crește, discul optic apare mărit; pot apărea pliuri circulare la marginea temporală.
• Depunerile de exudat dur pot forma un „evantai macular” care radiază din centrul foveei: o „figură stelară” incompletă cu o porțiune temporală lipsă.
• Punctul orb este mărit.

Stagnarea cronică a discului

• Acuitatea vizuală variază, iar câmpurile vizuale încep să se îngusteze.
• Discurile sunt minate ca un „dop de șampanie”.
• Nu există pete de vată sau hemoragii.
• Pe suprafața discului pot fi prezente șunturi opticilare și depozite cristaline asemănătoare drusenelor (corpora amylacea).

Stagnarea atrofică a discului (atrofie optică secundară)

• Acuitatea vizuală este redusă drastic.
• Discurile sunt de culoare gri murdar, ușor proeminente, cu mai multe vase și limite neclare.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticul diferențial al congestiei nervului optic

Drusenul profund poate fi confundat cu un disc de stază incipient.

Umflarea discurilor bilaterale poate fi cauzată de:

• Hipertensiune arterială malignă.
• Papilită bilaterală.
• Oftalmopatie endocrină compresivă bilaterală.
• Neuropatie optică ischemică anterioară bilaterală simultană.
• Obstrucție bilaterală a fluxului venos în vena retiniană centrală sau fistula carotido-cavernoasă.

[ 13 ]

Tratamentul congestiei nervului optic

Tratamentul pentru un disc stagnant vizează în principal boala de bază, deoarece o papilă stagnantă este doar un simptom al bolii. În cazul neoplasmelor în cavitatea craniană, este indicată intervenția chirurgicală - îndepărtarea tumorii. Papilele stagnante în meningită sunt tratate conservator, în funcție de boala de bază. Diagnosticul tardiv și existența pe termen lung a unei papile stagnante duc la atrofierea fibrelor nervului optic.

După eliminarea cauzei congestiei nervului optic, dacă atrofia discului nu s-a dezvoltat încă, imaginea fundului de ochi se normalizează în decurs de 2-3 săptămâni până la 1-2 luni.