Nervul optic: anatomie și funcție

Nervul optic este un fascicul de axoni din celulele ganglionare retiniene care transmite informații vizuale către creier. Denumit oficial al doilea nerv cranian, este considerat o parte a sistemului nervos central pe baza caracteristicilor sale cheie. [1]

Principala diferență față de nervii periferici este legată de tipul de mielină și celule gliale. Fibrele nervoase optice sunt mielinizate de oligodendrocite, ceea ce este tipic sistemului nervos central, mai degrabă decât de celulele Schwann. [2]

Nervul optic transmite doar informații aferente, adică „semnalul de la ochi la creier”. Prin urmare, orice deteriorare a fibrelor sale se manifestă mai degrabă ca pierderea câmpului vizual, scăderea acuității vizuale, afectarea percepției culorilor și modificări ale fundului de ochi, decât ca „slăbiciune musculară”. [3]

Un alt punct cheie: nervul optic este strâns legat de meninge și de spațiile lichidului cefalorahidian, astfel încât modificările presiunii intracraniene se pot reflecta în discul optic ca un disc congestiv. Aceasta este o punte importantă între oftalmologie și neurologie.

Anatomia pe segmente: traiectoria de la disc la decusație

Nervul optic este împărțit în patru segmente: intraocular, intraorbital, intracanal și intracranian. Această diviziune este convenabilă din punct de vedere clinic, deoarece fiecare segment are propriii „vecini”, cauze tipice de compresie și constatări unice ale imagisticii prin rezonanță magnetică.

Segmentul intraocular începe în discul optic, unde fibrele retiniene se adună într-un singur fascicul și trec prin lamina cribrosa a sclerei. Aceasta este o zonă în care stabilitatea mecanică și vasculară sunt deosebit de importante, motiv pentru care aici apar modificări caracteristice în glaucom și leziuni ischemice.

Segmentul intraorbital se extinde posterior și medial în interiorul orbitei și are o ușoară lungime excesivă în formă de „S”, permițând ochiului să se miște fără tensiune asupra nervului. În orbită, nervul este înconjurat de membrane și lichid cefalorahidian și este înconjurat de vase și mușchi. Prin urmare, inflamația, tumorile orbitale și traumatismele pot provoca neuropatie optică.

Segmentul intracanal trece prin canalul optic al osului sfenoid, unde spațiul este limitat de os. Fracturile, umflarea și leziunile care ocupă spațiu sunt deosebit de periculoase aici, deoarece chiar și o mică creștere de volum poate comprima nervul și vasele de sânge. Segmentul intracranian se termină la chiasma optică, după care începe tractul optic.

Tabelul 1. Segmente ale nervului optic și asocieri clinice tipice

Segment	Unde se află?	Ce este în apropiere	Probleme comune
Intraocular	Disc, placă cribriformă	Sclerotica, vase ale discului	Excavarea glaucomului, neuropatie ischemică
Intraorbital	Orbită	Mușchii orbitali, artera oftalmică, spațiul lichidului cefalorahidian	Neurită, compresie, procese orbitale
Intracanal	Canal vizual	Pereții osoși ai canalului	Compresie traumatică, edem
Intracranian	Înainte de intersecție	șa turcică, chiasmă	Compresie de către tumori, demielinizare

Meningele, LCR și arhitectura celulară: de ce contează glia și transportul

Nervul optic este acoperit de trei membrane similare cu cele ale creierului: pia mater, arahnoida mater și dura mater. Între membrane se află un spațiu subarahnoidian care conține lichid cefalorahidian, iar acest spațiu comunică direct cu spațiul subarahnoidian intracranian.

Din cauza acestei anatomii, creșterea presiunii intracraniene poate perturba transportul axonal în regiunea plăcii cribriforme și poate duce la edem discal. Clinic, aceasta se manifestă ca o congestie discală, iar cu o progresie prelungită, se poate dezvolta atrofie secundară a nervului optic.

La nivel microscopic, nervul optic include axoni, celule gliale și septuri de țesut conjunctiv. Oligodendrocitele furnizează mielină, astrocitele mențin structura și metabolismul, iar microglia participă la răspunsurile imune și la leziuni.

Transportul axoplasmatic este „banda transportoare internă” a axonului, transportând proteine, mitocondrii și alte componente între corpul celular și terminalul axonului. În timpul hipoxiei, compresiei și metabolismului energetic afectat, transportul este unul dintre primele afectate, ceea ce ajută la explicarea semnelor clinice precoce ale edemului discului și ale neuropatiilor optice toxice.

Tabelul 2. Tecile nervului optic și semnificația clinică

Structura	Ce este asta	Semnificație practică
Coajă moale	Înveliș interior cu vase	Participă la nutriția nervilor
Spațiul subarahnoidian	Lichidul cefalorahidian din jurul nervului	Asocierea cu presiunea intracraniană, riscul de stagnare discală
Arahnoida și dura mater	Învelișuri exterioare	Poate fi supusă unei intervenții chirurgicale dacă vederea este în pericol

Alimentarea cu sânge și „blocajele” unde nervul este cel mai adesea deteriorat

Alimentarea cu sânge a nervului optic este inegală între segmentele sale. În regiunile proximale, ramurile arterei oftalmice joacă un rol cheie, în timp ce în regiunea discului sunt importante arterele ciliare posterioare scurte și plexurile vasculare din jurul discului.

Artera retiniană centrală trece prin nerv, intrând în nerv la aproximativ 10 mm de globul ocular și apoi continuând spre retină. Aceasta explică de ce leziunile din segmentul orbital pot afecta atât vascularizația retiniană, cât și funcția nervoasă, deși tabloul clinic depinde de structurile afectate în principal.

Capul nervului optic este un „gât de blocaj” pentru accidentele vasculare. Aici se dezvoltă neuropatia optică ischemică anterioară non-arteritică, manifestându-se adesea prin pierderea bruscă a vederii și umflarea discului. Forma arterială, asociată cu arterita cu celule gigante, necesită de obicei tratament imediat cu glucocorticosteroizi pentru a proteja celălalt ochi. [17]

O altă zonă vulnerabilă este segmentul intracanal. Pereții osoși rigizi îl fac susceptibil la umflare și compresie în timpul leziunilor, precum și la procese care ocupă spațiu și care ar provoca mai puține simptome în zonele „mai moi”. [18]

Tabelul 3. Aprovizionare cu sânge pe zone și exemple clinice

Zonă	Principalele surse de flux sanguin	Situații clinice tipice
Disc optic	Artere ciliare posterioare scurte și plexuri peripapilare	Neuropatie optică ischemică
Segmentul orbital	Ramuri ale arterei oftalmice, vase ale membranelor	Compresie, inflamație, traumă
Retină	Artera retiniană centrală	Ischemie retiniană, leziuni combinate
Segment de canal	Rezervă vasculară limitată	Compresie traumatică, edem

Cum se examinează nervul optic astăzi: de la teste simple la vizualizare

O evaluare de bază începe cu acuitatea vizuală, vederea culorilor, răspunsurile pupilare și oftalmoscopia discului optic. Un defect pupilar aferent relativ ajută adesea la suspectarea leziunilor unilaterale ale nervului optic, chiar și cu modificări subtile ale fundului de ochi. [20]

Perimetria, sau testarea câmpului vizual, rămâne un test funcțional cheie. Tipul defectului poate fi utilizat pentru a prezice nivelul de afectare; de exemplu, scotomul central este mai frecvent în cazul neuritei, în timp ce defectele arcuate sunt mai tipice pentru afectarea glaucomatoasă. [21]

Tomografia cu coerență optică (OCT) oferă o evaluare cantitativă a stratului de fibre nervoase retiniene și a complexului de celule ganglionare. Aceasta ajută la documentarea pierderii de fibre, la diferențierea edemului activ de atrofie și la monitorizarea progresiei, în special în glaucom și după episoade de neurită. [22]

Imagistica prin rezonanță magnetică cu substanță de contrast este importantă în cazurile de suspiciune de neurită, compresie, tumoră și demielinizare. Neurita prezintă de obicei o acumulare crescută de semnal și substanță de contrast de-a lungul nervului, în timp ce, dacă se suspectează scleroză multiplă, se evaluează leziunile din creier. [23]

Tabelul 4. Metode de diagnostic și ce arată acestea

Metodă	Ce evaluează?	Cel mai util pentru
Oftalmoscopie	Edem, paloare, excavație discală	Edem papilar, glaucom, atrofie
Perimetrie	Tipul defectului câmpului vizual	Glaucom, neurită, leziuni chiasmatice
OCT	Grosimea stratului de fibre nervoase și celule ganglionare	Glaucom, atrofie postneuritică
Imagistica prin rezonanță magnetică	Inflamație, compresie, demielinizare	Neurită, tumori, traumatisme de canal
Teste de laborator, conform indicațiilor	Cauze inflamatorii și vasculare	Suspiciunea de arterită cu celule gigante, boli sistemice

[24]

Leziuni comune ale nervului optic și cum să le distingem

Neuropatia optică este un termen general pentru deteriorarea nervului optic, dar cauzele sunt fundamental diferite. În practică, cel mai adesea este necesar să se facă distincția între neurita inflamatorie, neuropatia optică ischemică, neuropatia glaucomatoasă, leziunile compresive și edemul discului din cauza creșterii presiunii intracraniene. [25]

Neurita optică se prezintă adesea cu pierderea vederii subacută, tulburări de vedere a culorilor și durere la mișcarea ochilor. Poate fi asociată cu boli demielinizante, iar tratamentul include de obicei confirmarea prin imagistică prin rezonanță magnetică și, în cazuri tipice, luarea în considerare a terapiei cu glucocorticoizi în doze mari pentru a accelera recuperarea. [26]

Neuropatia optică ischemică anterioară non-arteritică începe de obicei brusc și adesea fără durere, adesea dimineața, cu umflarea discului și defecte caracteristice ale câmpului vizual. Nu există standarde de tratament standardizate și precise; accentul se pune pe evaluarea factorilor de risc vascular și excluderea formei arteriale, în care întârzierea este periculoasă. [27]

Neuropatia optică asociată glaucomului se dezvoltă cronic și se caracterizează prin subțierea progresivă a stratului de fibre nervoase și modificări ale discului, de obicei cu formarea unei cupe. Ghidurile actuale subliniază faptul că, chiar și cu o presiune intraoculară normală, scăderea presiunii intraoculare este benefică în încetinirea progresiei. [28]

Edemul papilar, sau stagnarea discului din cauza creșterii presiunii intracraniene, se distinge prin faptul că problema principală nu este nervul în sine, ci presiunea lichidului cefalorahidian din jurul acestuia. Aici, identificarea cauzei creșterii presiunii, protejarea vederii și monitorizarea sunt esențiale. Dacă vederea este în pericol, se discută tehnicile neurochirurgicale și oftalmice de decompresie. [29]

Tabelul 5. Diferențe în cauzele comune ale afectării nervului optic

Cauza	Durere la mișcarea ochiului	Disc optic	Ritmul de pornire	Indiciu de diagnostic
Neurita optică	Adesea există	Poate fi normal sau edematos	Ore sau zile	Imagistică prin rezonanță magnetică, OCT dinamică
Neuropatie ischemică non-arteritică	De obicei nu	Adesea umflături	Brusc	Factori de risc vascular, excluderea arteritei
Glaucom	Nu	Excavare, rărire	Luni sau ani	Perimetrie și OCT, monitorizarea presiunii intraoculare
edem papilar	Nu	Edemul bilateral este mai frecvent	Zile sau săptămâni	Simptome de hipertensiune intracraniană, neuroimagistică
Comprimare	Adesea nu	Paloare sau umflare	Săptămâni sau luni	Imagistica prin rezonanță magnetică a orbitelor și chiasmelor

[30]

Principii de tratament și monitorizare: ce influențează cu adevărat prognosticul

Tacticile de tratament depind de cauză, nu de „deteriorarea vederii” propriu-zisă. Dacă se suspectează neurită optică, confirmarea diagnosticului și evaluarea riscului de boală demielinizantă prin imagistica prin rezonanță magnetică sunt esențiale, iar glucocorticosteroizii sunt utilizați pentru a accelera recuperarea în cazurile tipice. [31]

În glaucom, baza de dovezi este cea mai robustă: obiectivul principal al terapiei este de a reduce presiunea intraoculară la un nivel țintă individual pentru a încetini deteriorarea discului și progresia defectelor câmpului vizual. Medicația topică și tratamentele cu laser sunt considerate terapie inițială, iar alegerea depinde de situația clinică și de riscul de progresie. [32]

În neuropatia optică ischemică, cea mai importantă decizie este excluderea formei arteriale asociate cu arterita cu celule gigante, deoarece aceasta necesită terapie sistemică imediată cu glucocorticoizi pentru a preveni pierderea vederii la celălalt ochi. Pentru forma non-arteritică, accentul se pune adesea pe diagnosticarea factorilor de risc și monitorizare. [33]

În cazurile de edem papilar și hipertensiune intracraniană idiopatică, obiectivele principale sunt reducerea presiunii intracraniene și protejarea vederii. Dacă vederea este în pericol, se iau în considerare intervenții de urgență, inclusiv chirurgia șuntului și decompresia tecii nervului optic, iar progresia este evaluată folosind câmpuri vizuale și OCT. [34]

Tabelul 6. Situații în care este necesară o evaluare urgentă

Scenariu	De ce este periculos?	Ce fac ei de obicei mai întâi?
Pierderea bruscă a vederii în câteva ore	Ischemia sau compresia sunt posibile	Examinare urgentă, excluderea arteritei conform indicațiilor
Edem de disc cu simptome de hipertensiune intracraniană	Riscul de afectare a nervilor din cauza presiunii	Neuroimagistică, evaluarea cauzei presiunii
Noi defecte ale câmpului vizual cu progresie	Riscul pierderii ireversibile a fibrelor	Perimetrie și OCT, revizuirea terapiei
Deficiență vizuală bilaterală cu simptome sistemice	Boala sistemică este posibilă	Evaluare de laborator și consultații specializate

[35]

Tabelul 7. Diagramă de tratament simplificată în funcție de cauză

Cauza	Principiul de bază al tratamentului	Ţintă
Neurita optică	Terapia cu glucocorticoizi, după cum este indicat, evaluare prin imagistică prin rezonanță magnetică	Accelerarea recuperării, evaluarea riscului de demielinizare
Glaucom	Reducerea presiunii intraoculare la nivelurile țintă	Încetinirea deteriorării discului și a câmpului vizual
Neuropatia ischemică arteritică	Glucocorticoizi sistemici imediati	Preveniți pierderea vederii la celălalt ochi
Edem papilar cu hipertensiune arterială	Reducerea presiunii intracraniene atunci când există riscul de intervenție	Protejați-vă vederea și eliminați cauza

[36]