Puncție lombară

Puncția lombară (puncție lombară, puncția spațiului subarahnoidian al măduvei spinării, puncție spinală, puncție lombară) este introducerea unui ac în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării în scopuri diagnostice sau terapeutice.

Puncția lombară este una dintre metodele de examinare pe scară largă utilizate în neurologie. În unele cazuri (boli infecțioase ale sistemului nervos central, hemoragii subarahnoidiene) diagnosticul se bazează în întregime pe rezultatele puncției lombare. Datele acesteia completează tabloul clinic și confirmă diagnosticul în polineuropatii, scleroză multiplă și neuroleucemie. Trebuie menționat că introducerea pe scară largă a tehnicilor de neuroimagistică a redus drastic numărul de puncții lombare diagnostice. Puncția poate fi uneori utilizată în scopuri terapeutice pentru administrarea intratecală de antibiotice și medicamente chimioterapeutice, precum și pentru reducerea presiunii intracraniene în hipertensiunea intracraniană benignă și hidrocefalia normotensivă.

Volumul total de lichid cefalorahidian la adulți este de aproximativ 120 ml. Când vorbim despre extragerea unor volume mici (de la 10 la 20 ml) în scopuri diagnostice, trebuie avut în vedere că volumul zilnic de secreție este de 500 ml. Astfel, o reînnoire completă a lichidului cefalorahidian are loc de 5 ori pe zi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicații pentru procedură

Puncția lombară se efectuează în scop diagnostic sau terapeutic.

• În scopuri diagnostice, se efectuează o puncție pentru a examina lichidul cefalorahidian. La analiza lichidului cefalorahidian se determină culoarea, transparența și compoziția celulară. Este posibil să se studieze compoziția biochimică a lichidului cefalorahidian, să se efectueze teste microbiologice, inclusiv semănarea acestuia pe medii speciale. În timpul unei puncții lombare, se măsoară presiunea lichidului cefalorahidian, iar permeabilitatea spațiului subarahnoidian al măduvei spinării este examinată folosind teste de compresie.
• În scop terapeutic, puncția lombară se efectuează pentru a îndepărta lichidul cefalorahidian și a normaliza circulația acestuia, pentru a controla afecțiunile asociate cu hidrocefalia comunicantă, precum și pentru a igieniza lichidul cefalorahidian în meningita de diferite etiologii și a administra medicamente (antibiotice, antiseptice, citostatice).

Există indicații absolute și relative pentru puncția lombară.

• Indicații absolute: suspiciunea de infecție a SNC ( meningită, encefalită, ventriculită), leziuni oncologice ale membranelor creierului și măduvei spinării, hidrocefalie normotensivă; diagnosticul scurgerilor de lichid cefalorahidian și detectarea fistulelor de lichid cefalorahidian prin introducerea de coloranți, substanțe fluorescente și radioopace în spațiul subarahnoidian; diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene atunci când tomografia computerizată nu este posibilă.
• Indicații relative: febră de origine necunoscută la copiii sub 2 ani, embolie vasculară septică, procese demielinizante, polineuropatii inflamatorii, sindroame paraneoplazice, lupus eritematos sistemic etc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tehnică puncție lombară

Puncția lombară poate fi efectuată cu pacientul în decubit dorsal sau așezat. Ultima poziție este rar utilizată în zilele noastre. De obicei, puncția se efectuează cu pacientul în decubit dorsal, cu capul înclinat înainte și picioarele îndoite la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului. Conul măduvei spinării la un adult sănătos este de obicei situat între secțiunile mediane ale vertebrelor L ₁ și L _2. Sacul dural se termină de obicei la nivelul S _2. Linia care leagă crestele iliace intersectează procesul spinos al lui L ₄ sau spațiul dintre procesele spinoase ale lui L ₄ și L ₅ (linia lui Jacobi).

La adulți, puncția lombară se efectuează de obicei în spațiul L3-L4 _; la _copii, procedura trebuie efectuată prin spațiul L4-L5 _. Pielea _din zona puncției este tratată cu o soluție antiseptică, urmată de anestezie locală prin administrarea unui anestezic intradermic, subcutanat și de-a lungul puncției. Un ac special cu dorn se folosește pentru a perfora spațiul subarahnoidian în planul sagital, paralel cu procesele spinoase (la un unghi ușor). Tevișul acului trebuie orientat paralel cu axa longitudinală a corpului. O obstrucție osoasă apare de obicei la abaterea de la linia mediană. Adesea, când acul trece prin ligamentele galbene și dura mater, se observă o senzație de cedare. În absența unui astfel de reper, poziția acului poate fi verificată prin apariția lichidului cefalorahidian în pavilionul acului; pentru aceasta, dornul trebuie îndepărtat periodic. Dacă în timpul introducerii acului apare durere radiculară tipică, procedura trebuie oprită imediat, acul trebuie îndepărtat la o distanță suficientă, iar puncția trebuie efectuată cu acul ușor înclinat spre piciorul contralateral. Dacă acul se sprijină pe corpul vertebral, acesta trebuie tras în sus cu 0,5-1 cm. Uneori, lumenul acului poate acoperi rădăcina măduvei spinării, caz în care o ușoară rotație a acului în jurul axei sale și tragerea acestuia în sus cu 2-3 mm pot ajuta. Uneori, chiar dacă acul intră în sacul dural, nu este posibilă obținerea de lichid cefalorahidian din cauza hipotensiunii severe a lichidului cefalorahidian. În acest caz, ridicarea capătului capului ajută, pacientul poate fi rugat să tușească și se pot utiliza teste de compresie. În cazul puncțiilor multiple (în special după chimioterapie ), se dezvoltă un proces adeziv dur la locul puncției. Dacă, în ciuda respectării tuturor regulilor, nu este posibil să se obțină aspectul de lichid cefalorahidian, este recomandabilă încercarea de a efectua o puncție la un alt nivel. Printre motivele rare pentru imposibilitatea efectuării unei puncții lombare se numără o tumoră a canalului spinal și un proces purulent avansat.

Măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian și a testelor de compresie

Imediat după ce lichidul cefalorahidian apare în pavilionul acului, este posibilă măsurarea presiunii în spațiul subarahnoidian prin conectarea unui tub de plastic sau a unui sistem special la ac. Pacientul trebuie să fie cât mai relaxat posibil în timpul măsurării presiunii. Presiunea normală a fluidului în poziție așezată este de 300 mm H2O, în poziție culcat - 100-200 mm H2O. Indirect, nivelul presiunii poate fi estimat prin rata de scurgere a lichidului cefalorahidian (60 de picături pe minut corespund în mod convențional unei presiuni normale). Presiunea crește odată cu procesele inflamatorii ale meningelui și plexurilor vasculare, cu afectarea scurgerii de lichid din cauza creșterii presiunii în sistemul venos (congestie venoasă). Testele liquorodinamice sunt utilizate pentru a determina permeabilitatea spațiilor subarahnoidiene.

• Testul Queckenstedt. După determinarea presiunii inițiale a lichidului cefalorahidian, venele jugulare sunt comprimate timp de maximum 10 secunde. În acest caz, presiunea crește în mod normal cu o medie de 10-20 cm H2O și revine la normal la 10 secunde după oprirea compresiei.
• În timpul testului Stukey, abdomenul este apăsat cu pumnul în zona buricului timp de 10 secunde, creând congestie în sistemul venei cave inferioare, unde sângele curge din secțiunile toracică și lombosacrală ale măduvei spinării și din venele epidurale. În mod normal, și presiunea crește, dar mai lent și nu la fel de semnificativ ca în timpul testului Queckenstedt.

Sânge în lichidul cefalorahidian

Prezența sângelui în lichidul cefalorahidian este cea mai tipică pentru hemoragia subarahnoidiană. În unele cazuri, un vas poate fi deteriorat în timpul puncției lombare, iar în lichidul cefalorahidian apare un amestec de „sânge călător”. În cazul unei sângerări intense și dacă este imposibil să se obțină lichid cefalorahidian, este necesară schimbarea direcției sau puncția la un alt nivel. Atunci când se obține lichid cefalorahidian cu sânge, trebuie efectuat un diagnostic diferențial între hemoragia subarahnoidiană și un amestec de „sânge călător”. În acest scop, lichidul cefalorahidian este colectat în trei eprubete. În cazul hemoragiei subarahnoidiene, lichidul cefalorahidian din toate cele trei eprubete are o culoare aproape identică. În cazul puncției traumatice, lichidul cefalorahidian de la prima la a treia eprubetă se va limpezi treptat. O altă metodă este evaluarea culorii supernatantului: lichidul cefalorahidian galben (xantocromic) este un semn sigur de hemoragie. Xantocromia apare în decurs de 2-4 ore după hemoragia subarahnoidiană (rezultatul degradării hemoglobinei din globulele roșii sparte). O hemoragie subarahnoidiană de dimensiuni reduse poate fi dificil de distins vizual de modificările inflamatorii, caz în care trebuie așteptate rezultatele testelor de laborator. Rareori, xantocromia poate fi o consecință a hiperbilirubinemiei.

Contraindicații la procedură

În prezența unei formațiuni volumetrice a creierului, hidrocefalie ocluzivă, semne de edem cerebral sever și hipertensiune intracraniană, există riscul de încaunare axială în timpul puncției lombare, probabilitatea acesteia crescând la utilizarea acelor groase și la prelevarea unei cantități mari de lichid cefalorahidian. În aceste condiții, puncția lombară se efectuează doar în cazuri de extremă necesitate, iar cantitatea de lichid cefalorahidian prelevată trebuie să fie minimă. Dacă în timpul puncției apar simptome de încaunare (în prezent o situație extrem de rară), se recomandă administrarea endolombară urgentă a cantității necesare de lichid. Alte contraindicații pentru puncția lombară nu sunt considerate atât de absolute. Acestea includ procesele infecțioase din regiunea lombosacrală, tulburările de coagulare a sângelui, administrarea de anticoagulante și agenți antiplachetari (risc de hemoragie epidurală sau subdurală cu compresie secundară a măduvei spinării). Este necesară prudență la efectuarea unei puncții lombare (recoltarea unei cantități minime de lichid cefalorahidian) dacă există suspiciunea unei hemoragii provenite de la un anevrism rupt al vaselor cerebrale (risc de ruptură repetată) și blocarea spațiului subarahnoidian al măduvei spinării (risc de apariție sau agravare a deficitului neurologic).

[ 9 ]

Performanță normală

Pentru un studiu standard, lichidul cefalorahidian este prelevat în trei eprubete: pentru analiză generală, biochimică și microbiologică.

Analiza clinică standard a lichidului cefalorahidian include evaluarea densității, pH-ului, culorii și transparenței lichidului cefalorahidian înainte și după centrifugare, evaluarea citozei totale (în mod normal, nu mai mult de 5 celule la 1 μl), determinarea conținutului de proteine. În funcție de nevoile și capacitățile laboratorului, se examinează și numărul de limfocite, eozinofile, neutrofile, macrofage, celule alterate, poliblaste, plasmocite, celule arahnoendoteliale, celule epidermice, sfere granulare, celule tumorale.

Densitatea relativă a lichidului cefalorahidian este în mod normal 1,005-1,008, este crescută în procesele inflamatorii și scăzută în cazul formării excesului de lichid. În mod normal, pH-ul este 7,35-7,8, scade în meningită, encefalită, paralizie, crește în paralizie (înainte de tratament), sifilis cerebral, epilepsie, alcoolism cronic.

Culoarea galbenă a lichidului cefalorahidian este posibilă în cazul unui conținut ridicat de proteine, în cazul hemoragiei subarahnoidiene anterioare și al hiperbilirubinemiei. În cazul metastazelor de melanom și al icterului, lichidul cefalorahidian poate fi închis la culoare. Citoza neutrofilică semnificativă este caracteristică infecțiilor bacteriene, limfocitară - bolilor virale și cronice. Eozinofilele sunt caracteristice bolilor parazitare. Cu 200-300 de leucocite în 1 μl, lichidul cefalorahidian devine tulbure. Pentru a diferenția leucocitoza cauzată de hemoragia subarahnoidiană, este necesară numărarea leucocitelor, ținând cont de faptul că în sânge există aproximativ 1 leucocit la 700 de eritrocite. Conținutul de proteine nu depășește în mod normal 0,45 g/l și crește în meningită, encefalită, tumori ale măduvei spinării și creierului, diverse forme de hidrocefalie, blocul spațiului subarahnoidian al măduvei spinării, carcinomatoză, neurosifilis, sindromul Guillain-Barré (SGB), boli inflamatorii. Reacțiile coloidale joacă, de asemenea, un rol semnificativ - reacția Lange („reacția aurie”), reacția masticului coloidal, reacția Takata-Ara etc.

În timpul analizei biochimice a lichidului cefalorahidian, se evaluează conținutul de glucoză (în mod normal între 2,2-3,9 mmol/l) și lactatul (în mod normal între 1,1-2,4 mmol/l). Evaluarea trebuie efectuată ținând cont de faptul că conținutul de glucoză din lichidul cefalorahidian depinde de concentrația de glucoză din sânge (40-60% din această valoare). O scădere a conținutului de glucoză este un simptom comun al meningitei de diferite etiologii (de obicei de origine bacteriană, inclusiv tuberculoza), o creștere a concentrației de glucoză din lichidul cefalorahidian fiind posibilă în cazul accidentului vascular cerebral ischemic și hemoragic.

Un conținut scăzut de clorură în lichidul cefalorahidian este caracteristic meningitei, în special tuberculozei, neurosifilisului, brucelozei, iar o creștere este caracteristică tumorilor cerebrale, abceselor cerebrale și echinococozei.

Într-un laborator de microbiologie, un frotiu sau un sediment de lichid cefalorahidian poate fi colorat în funcție de etiologia suspectată a agentului patogen: conform Gram - dacă se suspectează o infecție bacteriană, pentru microorganismele acido-rezistente - dacă se suspectează tuberculoza, cu cerneală indiană - dacă se suspectează o infecție fungică. Culturile de lichid cefalorahidian se efectuează pe medii speciale, inclusiv medii care absorb antibioticele (în cazul terapiei masive cu antibiotice).

Există un număr mare de teste pentru identificarea bolilor specifice, cum ar fi reacția Wasserman, RIF și RIBT pentru excluderea neurosifilisului, teste pentru diverși antigeni pentru tipizarea antigenelor tumorale, determinarea anticorpilor împotriva diverșilor virusuri etc. În timpul examenului bacteriologic, este posibilă identificarea meningococilor, pneumococilor, Haemophilus influenzae, streptococilor, stafilococilor, listeriei și mycobacterium tuberculosis. Studiile bacteriologice ale lichidului cefalorahidian au ca scop identificarea agenților patogeni ai diferitelor infecții: grupul coccic (meningo-, pneumo-, stafilo- și streptococi) în meningită și abcese cerebrale, treponem palid - în neurosifilis, mycobacterium tuberculosis - în meningita tuberculoasă, toxoplasma - în toxoplasmoză, vezicule de cisticerc - în cisticercoză. Studiile virologice ale lichidului cefalorahidian au ca scop stabilirea etiologiei virale a bolii (unele forme de encefalită).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Complicații după procedură

Riscul total de complicații este estimat la 0,1-0,5%. Printre complicațiile posibile se numără următoarele.

• Pană axială:
  • pană acută în timpul puncției în condiții de hipertensiune intracraniană;
  • pană cronică ca o consecință a puncțiilor lombare repetate;
• Meningism.
• Complicații infecțioase.
• Durerile de cap dispar de obicei când stai întins.
• Complicații hemoragice, de obicei asociate cu tulburări de coagulare a sângelui.
• Chisturi epidermoide ca urmare a utilizării acelor de calitate inferioară sau a acelor fără mandrină.
• Deteriorarea rădăcinilor (posibila dezvoltare a sindromului durerii persistente).
• Leziuni ale discului intervertebral cu formarea unei hernii de disc.

Introducerea de substanțe de contrast, anestezice, agenți chimioterapeutici și agenți antibacterieni în spațiul subarahnoidian poate provoca o reacție meningeală. Aceasta se caracterizează printr-o creștere a citozei la 1000 de celule în prima zi, o creștere a conținutului de proteine cu un conținut normal de glucoză și însămânțare sterilă. Această reacție regresează de obicei rapid, dar în cazuri rare poate duce la arahnoidită, radiculită sau mielită.

[ 15 ]

Aveți grijă după procedură

După o puncție lombară, se obișnuiește să se rămână în repaus la pat timp de 2-3 ore pentru a evita sindromul postpuncție cauzat de scurgerea continuă de lichid cefalorahidian printr-un defect al durei mater.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]