punctie lombara

Puncție lombară (puncție lombară, spațiul subarahnoidian puncția măduvei spinării, Spinal Tap, puncție lombară), - introducerea acului în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării cu scopuri de diagnostic sau terapeutice.

Puncția lombară este una dintre metodele de cercetare utilizate pe scară largă în neurologie. În unele cazuri (boli infecțioase ale sistemului nervos central, hemoragie subarahnoidă), diagnosticul se bazează în întregime pe rezultatele puncției lombare. Datele ei completează imaginea clinică și confirmă diagnosticul pentru polineuropatii, scleroză multiplă și neiroleucemie. Trebuie remarcat faptul că introducerea pe scară largă a metodelor neuroimagistice a redus în mod drastic numărul de perforări lombare diagnostice. Needling pot fi uneori utilizate în scopuri terapeutice pentru administrarea intratecală de antibiotice și agenți chimioterapeutici, precum și pentru a reduce presiunea intracraniană la hipertensiune intracraniană benignă și hidrocefalie normotensivi.

Volumul total al lichidului cefalorahidian este de aproximativ 120 ml la adulți. Vorbind despre extragerea de volume mici (de la 10 la 20 ml) în scopuri de diagnosticare, trebuie avut în vedere faptul că volumul zilnic de secreție este de 500 ml. Astfel, o actualizare completă a fluidului cerebro-spinal are loc de 5 ori pe zi.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indicații pentru procedură

Puncția lombară se efectuează în scopuri diagnosticare sau terapeutice.

• Cu un scop diagnostic, puncția este efectuată pentru investigarea lichidului cefalorahidian. Atunci când se analizează CSF, este necesar să se determine culoarea, transparența, compoziția celulară. Este posibilă studierea compoziției biochimice a lichidului, efectuarea testelor microbiologice, inclusiv a însămânțării pe medii speciale. În timpul puncției lombare se măsoară presiunea lichidului, se verifică permeabilitatea spațiului subarahnoid al măduvei spinării cu ajutorul testelor de compresie.
• Cu scopul puncție tratamentului lombar efectuat pentru îndepărtarea lichior de circulație lichior și normalizare, stările de control asociate cu comunicarea hidrocefalie și pentru igienizarea leșie atunci când meningita de diferite etiologii si administrarea de medicamente (antibiotice, antiseptice, citostatice).

Alocați indicii absolute și relative pentru puncția lombară.

• Indicații absolute: infecții ale SNC suspectate ( meningita, encefalita, ventriculitis), leziuni oncologic ale creierului și măduvei spinării, hidrocefalia presiune normală; diagnosticarea lichorheei și detectarea fistulelor cerebrospinale prin introducerea de coloranți, agenți fluorescenți și radiocontractanți în spațiul subarahnoid; Diagnosticul hemoragiei subarahnoide atunci când CT este imposibil.
• Indicații relative: febră de origine necunoscută la copii sub 2 ani, septica embolie vasculară, procesele demielinizante, polineuropatia inflamatorie, sindroame paraneoplazice, lupus eritematos sistemic, și altele.

[6], [7], [8],

Tehnică loviri lombare

Puncția lombară poate fi efectuată în poziția pacientului situată sau așezată. Ultima dispoziție este utilizată în prezent extrem de rar. De obicei, puncția se efectuează în poziția pacientului care se află pe partea sa, cu capul înclinat înainte și îndoit în articulațiile șoldului și genunchiului cu picioarele. Măduva spinării con într - un om adult sănătos , în cele mai multe cazuri , este situat între partea de mijloc a vertebrelor L ₁  și L ₂. Sacul dural se termină , de obicei , la nivelul S ₂. Linia care leagă crestăturile oaselor iliace intersectează procesul spinos L ₄  sau intervalul dintre procesele spinoase L ₄  și L ₅  (linia Jacobi).

Puncția lombară adulcentă se efectuează de obicei în intervalul L ₃ -L ₄, copiii ar trebui să încerce să efectueze procedura prin intervalul L _4- L ₅. Prelucrarea se efectuează în domeniul puncția pielii soluție antiseptică, anestezie locala apoi prin administrarea de anestezic intradermic, subcutanat și în timpul puncție. Un ac special cu un dorn este realizat prin perforarea spațiului subarahnoid în planul sagital paralel cu procesele spinoase (la un unghi ușor). Tăierea acului trebuie să fie paralelă cu lungimea corpului. Obstrucția osoasă, ca regulă, apare atunci când deviază de la linia mediană. Adesea, atunci când acul trece prin ligamentele galbene și medulla solidă, se observă un sentiment de eșec. În absența unei astfel de poziție a acului de ghidare poate fi verificată pe aspectul LCR la pavilionul ac, are nevoie pentru a elimina periodic mandrina. Când durerea tipic radiculară în timpul procedurii de inserție a acului trebuie oprit imediat, jocul pentru a extrage o distanță suficientă, și să efectueze un ac de puncție cu o anumită înclinație spre piciorul contralateral. În cazul în care acul se afla in corpul vertebral, este necesar să - l strânge la 0.5-1 cm. Uneori lumenul acului poate acoperi până la nivelul coloanei vertebrale a măduvei spinării, în acest caz, poate ajuta la rotirea ușoară a acului în jurul axei sale și trăgând de 2-3 mm. Uneori, chiar și atunci când un ac intră în sacul dural, lichidul cefalorahidian nu poate fi obținut din cauza hipotensiunii vasculare cerebrale pronunțate. În acest caz, ajută la ridicarea capului, puteți cere pacientului să tuse, să aplice teste de compresie. Cu perforări multiple (mai ales după chimioterapie ), se produce un proces adeziv grosier la locul puncției. Dacă, dacă nu s-ar fi respectat toate regulile pentru apariția CSF, ar fi recomandabil să încerci o puncție la un nivel diferit. Rarele cauze ale incapacității de a efectua o puncție lombară sunt o tumoare de canal spinal și un proces foarte purulente.

Măsurarea testelor de presiune a lichidului și de compresie

Imediat după apariția lichidului în pavilionul acului, este posibilă măsurarea presiunii în spațiul subarahnoid prin conectarea unui tub de plastic sau a unui sistem special la ac. Pacientul trebuie să fie cât mai relaxat posibil în procesul de măsurare a presiunii. Presiunea normală a lichidului în poziția de așezare este de 300 mm apă, situată - 100-200 mm de apă. Indirect, nivelul de presiune poate fi estimat din rata de scurgere a CSF (60 picături pe minut corespunde condiției normale de presiune). Presiunea crește cu procesele inflamatorii ale meningelor și plexurilor vasculare, o încălcare a fluxului de lichid datorită presiunii crescute în sistemul venos (congestie venoasă). Testele de lichiditate sunt folosite pentru a determina permeabilitatea spațiilor subarahnoide.

• Testul Québecstedt. După determinarea presiunii inițiale a lichidului cefalorahidian, venele jugulare sunt comprimate timp de cel mult 10 s. În același timp, presiunea normală crește în medie cu 10-20 cm de apă. și este normalizată după 10 secunde de la terminarea compresiei.
• Când proba Stukeya timp de 10 cu pumnul presat împotriva abdomen în buric, creând congestie în sistemul venei cave inferioare, în cazul în care curge sânge departe de măduva spinării toracice și lombosacrala, venele epidurale. În mod normal, presiunea crește, de asemenea, mai lent și nu la fel de mult ca în testul Quéquenstedt.

Amestecul de sânge din lichior

Amestecul de sânge în lichidul cefalorahidian este cel mai tipic pentru  hemoragia subarahnoidă. În unele cazuri, cu o puncție lombară, vasul poate fi deteriorat și în lichidul cefalorahidian apare un amestec de "sânge măcinat". În caz de sângerare intensă și dacă este imposibil să obțineți lichidul cefalorahidian, trebuie să schimbați direcția sau să perforați un alt nivel. Atunci când se administrează un lichid cefalorahidian cu sânge, trebuie făcut un diagnostic diferențial între hemoragia subarahnoidică și un amestec de "sânge terestru". În acest scop, lichidul este colectat în trei eprubete. Cu hemoragie subarahnoidă, lichidul din toate cele trei eprubete este aproape aceeași culoare. În cazul unei perforări traumatice, lichidul de la prima la a treia eprubetă va fi eliminat treptat. O altă metodă este evaluarea culorii supernatantului: lichidul galben (xanthochromic) este un semn sigur de hemoragie. Xanthochromia apare numai 2-4 ore după hemoragia subarahnoidă (rezultatul degradării hemoglobinei de la celulele roșii în sânge descompuse). O mică hemoragie subarahnoidă poate fi dificilă pentru a se distinge vizual de modificările inflamatorii, în acest caz ar trebui să așteptați rezultatele unui studiu de laborator. Rar, xantrochromia poate fi o consecință a hiperbilirubinemiei.

Contraindicații la procedură

În prezența formării volumetrice cerebrale, hidrocefalie ocluzivă, dovada semnificative edem cerebral și hipertensiune intracraniană există riscul herniei axial în timpul puncție lombară, crește probabilitatea de a folosi un ac gros și excreția de cantități mari de băuturi alcoolice. În aceste condiții, o puncție lombară se efectuează numai în cazuri de necesitate extremă, iar cantitatea de ieșire de lichid ar trebui să fie redusă la minimum. Când simptomele herniei în timpul punctie (acum o situație extrem de rare) recomandată administrarea endolyumbalnoe urgentă a cantităților necesare de lichid. Alte contraindicații la puncție lombară nu sunt considerate absolut. Acestea includ procese infecțioase în regiunea lombosacrală, încălcări ale coagulării sângelui, anticoagularea și tehnica de terapie antiplachetară (risc de hemoragie epidurale sau subdurale secundar la compresie a maduvei spinarii). Atenție în timpul unei puncție lombară (îndepărtarea număr minim LCR) necesare pentru suspectate hemoragie de anevrisme rupte ale vaselor sanguine cerebrale (riscul de re-ruptura) și blocarea spațiului subarahnoidian măduvei spinării (riscul de a dezvolta sau consolidarea deficit neurologic).

[9]

Performanță normală

Pentru un studiu standard, lichidul este administrat în trei eprubete: pentru analize generale, biochimice și microbiologice.

Analiza clinică standard include o evaluare a densității LCR, pH, culoarea și transparența soluției înainte și după centrifugare, cytosis evaluare totală (în mod normal, nu mai mult de 5 celule per 1 L), determinarea conținutului de proteine. În funcție de necesitatea și laboratorul sunt, de asemenea, explorarea posibilităților de numărul de limfocite, eozinofile, neutrofile, macrofage, celule modificate polyblasts, celule plasmatice, celule arahnoendoteliya, celule epidermice, sfere granulare de celule tumorale.

Densitatea relativă a lichidului cefalorahidian este în mod normal de 1.005-1.008, este crescută în procesele inflamatorii, redusă cu formarea excesului de lichid. In mod normal, pH - ul este 7,35-7,8, scade cu meningita, encefalita, paralizie, crește paralizie (înainte de tratament), creier sifilis, epilepsie, cronic alcoolism.

Lichior galben este posibil , cu un conținut ridicat de proteine, în caz de a suferi o hemoragie subarahnoidiană și hiperbilirubinemie. Cu metastaze de melanom și icter, lichidul cefalorahidian poate fi întunecat. Citoză neutrofilă semnificativă este caracteristică infecției bacteriene, limfocite - pentru boli virale și cronice. Eozinofilele sunt caracteristice bolilor parazitare. Dacă există 200-300 leucocite în 1 μl, CSF devine tulbure. Pentru diferențierea leucocitoza rezultată din hemoragie subarahnoidiană, necesită leucocite de numărare , având în vedere faptul că eritrocitelor din sânge cu 700 pentru aproximativ o leucocite. Conținutul de proteină nu depășește în mod normal de 0,45 g / l și crește cu meningita, encefalita, tumori ale creierului și măduvei spinării, și diverse forme de hidrocefalie, blocul spinal spațiu subarahnoidian cordon, carcinomatoza, neurosifilis, GBS, boli inflamatorii. Acesta joacă un rol important ca reacție coloidal - reacția Lange ( „reacție de aur“), reacție coloidal mastic, reacția Takata-Ara și colab.

În analiza biochimică a lichidului cefalorahidian, se evaluează conținutul de glucoză (în mod normal în intervalul de 2,2-3,9 mmol / l) și lactat (în intervalul de 1,1-2,4 mmol / l). Evaluarea trebuie efectuată ținând cont de faptul că conținutul de glucoză a glucozei depinde de concentrația de glucoză din sânge (40-60% din această valoare). Glucoza redusa - un semn frecvent de meningita de etiologii diverse ( de obicei , de origine bacteriană, inclusiv tuberculoasă), creșterea concentrației de lichior de glucoză este posibil cu ischemic și accident vascular cerebral hemoragic.

Conținutul redus de cloruri din lichidul cefalorahidian este caracteristic meningitei, în special tuberculozei, pentru neurosifilis, bruceloză, creștere - pentru tumori cerebrale, abces cerebral, echinococcoză.

Laboratorul de microbiologie poate fi colorat frotiu sau cerebrospinal sediment fluid, în funcție de etiologie presupusă a agentului patogen: Gram - pentru infecții bacteriene suspectate, pentru microorganisme acide - pentru tuberculoza suspectate, cerneală - pentru infecții fungice suspectate. Culturile de băuturi se realizează pe suporturi speciale, inclusiv asupra mediului, antibioticele sorbentului (în cazul terapiei masive cu antibiotice).

Există un număr mare de teste pentru detectarea unor boli specifice, cum ar fi p eaktsiya Wasserman, RIF și RIBT pentru a exclude neurosifilis, testele pentru diferite antigene pentru tastarea de antigene tumorale, determinarea anticorpilor la diferite virusuri, etc. Examenul bacteriologic se pot distinge meningococi, pneumococi, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, listeria, Mycobacterium tuberculosis. Studiile bacteriologice menite să identifice agenții patogeni lichior de diverse infecții: grupa coccal (meningo, pneumatic, staphylo- și Streptococcus) ca meningita si abces cerebral, Treponema pallidum - neurosifilis, Mycobacterium tuberculosis - in meningita tuberculoasă, Toxoplasma - cu toxoplasmoza, bule cisticerci - cu cistercercoză. Studii virusologice în vederea stabilirii unor boli virale CSF (unele forme de encefalita).

[10], [11], [12], [13], [14],

Complicații după procedură

Riscul total de complicații este estimat la 0,1-0,5%. Posibile complicații includ următoarele.

• Axial pană:
  • acutizarea acută cu puncție în condiții de hipertensiune intracraniană;
  • injecție cronică ca o consecință a perforărilor lombare repetate;
• Meningism.
• Infecții complicate.
• Dureri de cap, de obicei trecând în poziția culcat.
• Complicații hemoragice, asociate de obicei cu tulburări de coagulare a sângelui.
• Chisturile epidermoide ca o consecință a utilizării acelor sau a acelor substandard fără mandril.
• Deteriorarea rădăcinilor (posibila dezvoltare a sindromului de durere persistentă).
• Deteriorarea discului intervertebral cu formarea discului herniat .

Introducerea agenților de contrast, anestezicelor, chimioterapiei, medicamentelor antibacteriene în spațiul subarahnoid poate provoca o reacție meningeală. Se caracterizează printr-o creștere a primei zile de citoză la 1000 de celule, o creștere a conținutului de proteine cu un conținut normal de glucoză și o însămânțare sterilă. Această reacție se regăsește de obicei rapid, dar, în cazuri rare, poate duce la arahnoidită, radiculită sau mielită.

[15]

Aveți grijă după procedură

După puncție lombară, odihna de pat este luată timp de 2-3 ore pentru a evita sindromul post-puncție, cauzat de continuarea scurgerii lichidului cefalorahidian printr-un defect al dura mater.

[16], [17], [18]