Icter

Icterul este colorarea galbenă a pielii și a membranelor mucoase, asociată cu acumularea de bilirubină în ele din cauza hiperbilirubinemiei. Apariția icterului este întotdeauna asociată cu o încălcare a metabolismului bilirubinei.

Deoarece metabolismul bilirubinei joaca un rol extrem de important ficat, icter tradițional se referă la sindroame tipice mari hepatice, cu toate că, în unele cazuri poate avea loc fără boală hepatică (de exemplu, hemoliza masivă). Sindromul icter este cauzata de o crestere a bilirubinei în sânge (hiperbilirubinemia) peste 34,2 mmol / l (2 mg / dl), atunci când se produce acumularea acestuia la nivelul pielii, mucoaselor și sclera. Colorația galbenă a pielii - manifestarea exterioară primară a hiperbilirubinemie - poate provoca alți factori - caroten (care primesc hrană corespunzătoare, de exemplu morcovi, roșii), quinacrine, sărurile acidului picric, dar în aceste cazuri, nu sclera colorare.

Cu poziții clinice este important să se țină cont de faptul că diferite părți ale colorării depinde de gradul de hiperbilirubinemie: în primul rând, există tenta gălbuie a sclerei, suprafața membranei mucoase a limbii inferioare și cerul gurii, apoi fața galbenă, palmele, tălpile, întreaga piele. Uneori poate arăta o discrepanță între nivelul bilirubinei și un grad de icter: de exemplu, icter mai puțin vizibil în gipoonkoticheskih prezența simultană edeme, anemie, obezitate; dimpotrivă, fețele subțiri și musculare sunt mai mult icterice. Este interesant faptul că, cu un ficat stagnant, dacă apare hiperbilirubinemia, atunci jumătatea superioară a trunchiului devine galbenă.

Cu hiperbilirubinemie prelungită, colorarea icterică devine verzui (oxidarea bilirubinei în piele și formarea biliverdinului) și chiar și bronzul-negru (melanogeltuccino).

Hiperbilirubinemia este o consecință a tulburărilor uneia sau mai multor unități de metabolizare a bilirubinei. Există următoarele fracții bilirubina: liber (indirect) sau nelegat (neconjugat) și asociat (linia), sau conjugat, care este împărțit într-o bilirubina slab studiat I (monoglyukuronida) și bilirubinei II (bilirubina -diglucuronide). Tipic bilirubinei caracteristicile metabolismului indicatori utilizați de bilirubină neconjugată și conjugat bilirubinei II (diglucuronide).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Cauzele icterului

Icterul poate fi rezultatul creșterii formării bilirubinei sau a bolilor sistemului hepatobilar (icter hepatobiliar). Icterul hepatobiliar poate fi rezultatul disfuncției hepato-biliare sau al colestazei. Izolează colestază intrahepatică și extrahepatică.

Creșterea formării bilirubinei și a bolilor hepatocelulare duce la o întrerupere sau scădere a conjugării bilirubinei în ficat și la provocarea hiperbilirubinemiei datorată bilirubinei nelegate. Violarea excreției biliare duce la hiperbilirubinemie datorată bilirubinei legate. Deși aceste mecanisme par diferite, în practica clinică, icter, in special cauzate de boala hepatobiliar este aproape întotdeauna rezultatul hiperbilirubinemiei datorită bilirubinei nelegat și conjugat (hiperbilirubinemie mixtă).

Cu unele tulburări, o anumită fracțiune de bilirubină predomină. Hiperbilirubinemia fără legătură datorită formării crescute a bilirubinei poate fi o consecință a tulburărilor hemolitice; o scădere a conjugării cu bilirubină se observă la sindromul Gilbert (bilirubinemie mică) și la sindromul Kriegler-Nayyar (bilirubinemie severă).

În cazul sindromului Dabin-Johnson, pot apărea hiperbilirubinemie datorată bilirubinei legate datorită deprecierii excreției. Hiperbilirubinemia conjugată ca urmare a colestazei intrahepatice poate fi o consecință a hepatitei, a efectelor toxice ale medicamentelor și a bolilor hepatice alcoolice. Cauzele mai puțin frecvente includ ciroza hepatică, și anume ciroza biliară primară, colestază în timpul sarcinii și cancer metastatic. Hiperbilirubinemia conjugată ca urmare a colestazei extrahepatice poate fi o consecință a coledocolitiazei sau a cancerului pancreatic. Mai putin frecvente cauze includ duct strictura biliar comun ( de obicei , asociat cu o intervenție chirurgicală anterioară), carcinomul ductal, pancreatita, pseudochistului pancreatic și colangita sclerozantă.

Afecțiunile hepatice și obstrucția biliară provoacă de obicei diverse afecțiuni, însoțite de o creștere a bilirubinei legate și nelegate.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Prezentare generală a metabolismului bilirubinei

Distrugerea hemiei duce la formarea bilirubinei (un produs insolubil al metabolismului) și a altor pigmenți biliari. Înainte de a se distinge în bilă, bilirubina trebuie transformată într-o formă solubilă în apă. Această transformare are loc în cinci etape: formarea, transportul prin plasmă de sânge, captarea prin ficat, conjugarea și excreția prin bilă.

Educație. Aproximativ 250-350 mg de bilirubină neconjugată (nelegată) se formează zilnic; Se formează 70-80% atunci când eritrocitele sunt distruse și 20-30% - în măduva osoasă și ficat din alte proteine heme. Hemoglobina este împărțită în fier și biliverdin, care este transformată în bilirubină.

Transport. Bilirubina neconjugată (indirectă) nu se dizolvă în apă și este transportată sub formă de albumină. Nu poate să treacă prin membrana glomerulară a rinichiului și să intre în urină. În anumite condiții (de exemplu, acidoza), legătura cu albumina este slăbită, iar unele substanțe (de exemplu, salicilații, unele antibiotice) concurează pentru locurile de legătură.

Prinde ficatul. Ficatul captează rapid bilirubina.

Conjugarea. În ficat, bilirubina nelegată este conjugată, formând în principal bilirubină diglucuronidă sau bilirubină conjugată (directă). Această reacție, catalizată de către enzima microzomală glucoronil transferază, conduce la formarea de bilirubină solubilă în apă.

Excreția bilei. Tubuletele mici, amplasate între hepatocite, se alătură gradual canalelor, tracturilor biliari interlobulare și canalelor hepatice mari. În afara venei portalului, conducta hepatică se îmbină cu conducta vezicii biliare, formând o conductă biliară comună, care se revarsă în duoden prin serpentinele niplelor.

Bilirubina asociată este secretă în tractul biliar împreună cu alte componente ale bilei. În intestin, bacteria metabolizează bilirubina în urobilinogen, majoritatea fiind transformată ulterior în sterbilin, ceea ce conferă scaunului o culoare maro. Cu obstrucție biliară completă, scaunul își pierde culoarea normală și devine gri deschis (scaune de tip lut). Imediat urobilinogenul este reabsorbit, capturat de hepatocite și reintroduce bile (circulația enterohepatică). O cantitate mică de bilirubină se excretă în urină.

Deoarece bilirubina conjugată intră în urină, și care nu au legătură - nu bilirubinemie determinată doar de fracțiunea legată a bilirubinei (de exemplu, hepatocelular sau icter colestatic).

Diagnosticul icterului

În prezența inspecției icter ar trebui să înceapă cu diagnosticul bolilor hepato-biliare. Icter Hepatobiliare poate fi o consecinta a colestază sau disfuncție hepatocelulară. Colestaza poate fi intrahepatică sau extrahepatică. Determinarea de a stabili un diagnostic al cauzelor icter (de exemplu, hemoliza sau sindromul Gilbert dacă nici o altă boală hepatobiliar, virusuri, toxine, manifestări hepatice boli sistemice, boli sau disfuncții hepatice primare hepatocelulare, calculi biliari la colestaza extrahepatică). Deși testele de laborator sunt de o mare importanță în diagnosticul, cele mai multe dintre erori este o consecință a subestimarea datelor clinice și evaluarea incorectă a rezultatelor.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Istorie

Greața sau vărsăturile, care preced icterul, indică adesea hepatită acută sau obstrucția conductei biliare comune prin beton; durerea in abdomen sau frisoane apar mai tarziu. Dezvoltarea treptată a anorexiei și stare generală de rău este, de obicei, caracteristică deteriorării hepatice alcoolice, hepatitei cronice și a cancerului.

Deoarece hiperbilirubinemia urină întunecată înainte de apariția icterului vizibil, aceasta indică hiperbilirubinemia mai fiabil decât apariția icterului.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Examenul fizic

Mineralul icter este cel mai bine vizualizat atunci când se examinează o scleră în lumină naturală; se observă de obicei dacă bilirubina serică atinge 2-2,5 mg / dl (34-43 mmol / l). Icterul minore, în absența urinei întunecate, sugerează hiperbilirubinemia neconjugată (cel mai adesea cauzată de hemoliză sau de sindromul Gilbert); icter mai pronunțat sau icter, însoțit de o întunecare a urinei, sugerează boala hepatobiliară. Simptomele hipertensiunii portale sau ale encefalopatiei porto-sistemice, modificările cutanate sau endocrine sugerează o boală hepatică cronică.

La pacienții cu hepatomegalie și ascite, vene jugulare umflate indică posibilitatea unui atac de cord sau a unei pericardite stoarse. Cachexia și ficatul neobișnuit de dens sau tuberos sunt mai predispuse să indice cancer hepatic decât ciroza. Limfadenopatia Difuz implică mononucleoza infecțioasă acută cu icterul, limfom sau leucemie in icter cronic. Hepatosplenomegalie in absenta altor simptome ale bolii hepatice cronice pot fi cauzate de leziuni infiltrative (de exemplu, limfom, amiloidoza sau in zonele endemice sau malaria schistosomiasis), cu toate că, de obicei, icter nu sunt exprimate sau absente în astfel de boli.

Cercetare de laborator

Trebuie determinate nivelurile de aminotransferază și fosfatază alcalină. Parțial hiperbilirubinemie [de exemplu, bilirubina <3 mg / dl (<51 pmol / L)] cu aminotransferazei normale și fosfatazei alcaline sunt adesea caracteristice ale bilirubinei neconjugate (de exemplu, hemoliza sau sindromul Gilbert, nu boala hepatobiliar). Hiperbilirubinemie moderată sau severă, bilirubinemie, niveluri ridicate ale fosfatazei alcaline sau transaminaze sugerează boala hepatobiliar. Hiperbilirubinemie bilirubina nelegat datorate este de obicei confirmat de fracțiuni de studiu bilirubinei.

Alte teste de sânge trebuie efectuate conform indicațiilor. De exemplu, trebuie efectuate studii serologice cu hepatită suspectată acută sau cronică, MF MHO sau insuficiență hepatică suspectată, determinarea concentrațiilor plasmatice de albumina si globulina in bolile hepatice cronice suspectate și determinarea nivelului de anticorpi mitocondriale suspectate ciroza biliară primară. In cazuri izolate cresc alcaline ale fosfatazei gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) trebuie investigate; Aceste enzime sunt crescute in boala hepatobiliar, dar nivelurile ridicate ale fosfatazei alcaline pot fi, de asemenea, o consecință a patologiei osoase.

Atunci când patologiilor hepatobiliari fracțiuni audio bilirubinei determinare, nici cantitatea de creștere a bilirubinei nu ajută în diagnosticul diferențial al hepatocelular și a patologiei icter colestatic. Transaminaze crescute mai mult de 500 de unități presupune patologie hepatocelular (hepatită sau hipoxie acută a ficatului), o creștere disproporționată a nivelurilor fosfatazei alcaline (de exemplu, fosfatază alcalină este mai mare de 3 aminotransferază LSN și mai puțin de 200 de unități) sugerează colestaza. Infiltrarea ficatului poate duce de asemenea la o creștere disproporționată a nivelului fosfatazei alcaline în raport cu aminotransferază, bilirubină, dar în general nu crește sau crește doar ușor.

Deoarece patologii hepatobiliare izolate rareori determină o creștere a nivelului bilirubinei mai mare de 30 mg / dl (> 513 pmol / L), niveluri mai ridicate de bilirubină reflecta de obicei combinatie boala hepatobiliar si hemolizei severe sau disfuncție renală. Un nivel scăzut de albumină și un nivel ridicat de globulină sugerează patologie hepatică mai degrabă decât cea acută. Creșterea PV sau MHO, care este redus la primirea de vitamina K (5-10 mg intramuscular în 2-3 zile), mai indica colestaza decât patologia hepatocelular, dar nu este determinativ.

Examinarea instrumentală face posibilă o mai bună diagnosticare a modificărilor infiltrative în ficat și a cauzelor icterului colestatic. Ultrasonografia cavității abdominale, CT sau IRM se efectuează de obicei imediat. Aceste studii pot detecta modificări ale arborelui biliar și leziuni hepatice focale, dar ele sunt mai puțin informative în diagnosticul modificărilor hepatocelulare difuze (de exemplu, hepatită, ciroză). Cu colestaza extrahepatică, cholangiopancreatografia cu rezonanță endoscopică sau cu rezonanță magnetică (ERCPG, MRCPG) oferă o evaluare mai precisă a tractului biliar; ERCP oferă, de asemenea, tratament pentru obstrucție (de exemplu, îndepărtarea calculului, stentarea stricturii).

Biopsia hepatică este rar utilizată pentru a diagnostica direct icterul, dar poate fi utilă pentru colestază intrahepatică și anumite tipuri de hepatită. Laparoscopia (peritoneoscopia) vă permite să examinați ficatul și vezica biliară fără laparotomie traumatică. Icterul colestatic inexplicabil justifică laparoscopia și, uneori, laparotomia diagnostică.