Icter

Icterul este o decolorare îngălbenită a pielii și a mucoaselor asociată cu acumularea de bilirubină în acestea din cauza hiperbilirubinemiei. Apariția icterului este întotdeauna asociată cu o perturbare a metabolismului bilirubinei.

Întrucât ficatul joacă un rol primordial în metabolismul bilirubinei, icterul este clasificat în mod tradițional drept un sindrom hepatic major tipic, deși în unele cazuri poate apărea fără afecțiuni hepatice (de exemplu, cu hemoliză masivă). Sindromul icter este cauzat de o creștere a conținutului de bilirubină din sânge (hiperbilirubinemie) peste 34,2 μmol/l (2 mg/dl), atunci când aceasta se acumulează în piele, mucoase și sclerotică. Îngălbenirea pielii, principala manifestare externă a hiperbilirubinemiei, poate fi cauzată și de alți factori - caroten (consumul de alimente adecvate, cum ar fi morcovi, roșii), chinacrină, săruri ale acidului picric, dar în aceste cazuri nu există colorare a scleroticei.

Din punct de vedere clinic, este important să se țină cont de faptul că colorarea diferitelor zone depinde de gradul de hiperbilirubinemie: prima care apare este îngălbenirea scleroticei, a membranei mucoase a suprafeței inferioare a limbii și a palatului, apoi fața, palmele, tălpile și întreaga piele devin îngălbenite. Uneori poate exista o discrepanță între nivelul bilirubinei și gradul de icter: de exemplu, icterul este mai puțin sesizabil în prezența simultană a edemului hipooncotic, anemiei, obezității; dimpotrivă, fețele subțiri și musculoase sunt mai gălbui. Este interesant faptul că, în cazul ficatului congestiv, dacă apare hiperbilirubinemia, jumătatea superioară a corpului devine predominant îngălbenită.

În cazul hiperbilirubinemiei mai prelungite, colorația icterica devine verzuie (oxidarea bilirubinei în piele și formarea biliverdinei) și chiar negru-bronz (melanoicter).

Hiperbilirubinemia este o consecință a tulburărilor uneia sau mai multor verigi ale metabolismului bilirubinei. Se disting următoarele fracțiuni de bilirubină: liberă (indirectă) sau nelegată (neconjugată) și legată (directă) sau conjugată, care se împarte în bilirubina I (monoglucuronidă) și bilirubina II (diglucuronidă-bilirubină), puțin studiate. De obicei, indicatorii bilirubinei neconjugate și ai bilirubinei II conjugate (diglucuronidă) sunt utilizați pentru a caracteriza metabolismul bilirubinei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauzele icterului

Icterul poate fi o consecință a creșterii producției de bilirubină sau a bolilor sistemului hepatobiliar (icter hepatobiliar). Icterul hepatobiliar poate fi rezultatul disfuncției hepatobiliare sau al colestazei. Colestaza este împărțită în intrahepatică și extrahepatică.

Creșterea formării bilirubinei și bolile hepatocelulare duc la afectarea sau scăderea conjugării bilirubinei în ficat și provoacă hiperbilirubinemie din cauza bilirubinei neconjugate. Excreția afectată de bilă duce la hiperbilirubinemie din cauza bilirubinei conjugate. Deși aceste mecanisme par a fi diferite, în practica clinică icterul, în special cel cauzat de boli hepatobiliare, rezultă aproape întotdeauna din hiperbilirubinemia datorată bilirubinei neconjugate și conjugate (hiperbilirubinemie mixtă).

În unele afecțiuni, se observă o predominanță a uneia sau altei fracțiuni de bilirubină. Hiperbilirubinemia neconjugată datorată creșterii formării bilirubinei poate fi o consecință a tulburărilor hemolitice; scăderea conjugării bilirubinei se observă în sindromul Gilbert (bilirubinemie ușoară) și sindromul Crigler-Najjar (bilirubinemie severă).

Hiperbilirubinemia cauzată de bilirubina conjugată, din cauza excreției afectate, poate fi observată în sindromul Dubin-Johnson. Hiperbilirubinemia conjugată cauzată de colestaza intrahepatică poate rezulta din hepatită, toxicitate medicamentoasă și boală hepatică alcoolică. Cauze mai puțin frecvente includ ciroza, și anume ciroza biliară primară, colestaza de sarcină și cancerul metastatic. Hiperbilirubinemia conjugată cauzată de colestaza extrahepatică poate rezulta din coledocolitiază sau cancer pancreatic. Cauze mai rare includ stricturile canalului biliar comun (de obicei legate de intervenții chirurgicale anterioare), carcinomul ductal, pancreatita, pseudochistul pancreatic și colangita sclerozantă.

Bolile hepatice și obstrucția biliară provoacă de obicei diverse tulburări, însoțite de o creștere a bilirubinei conjugate și neconjugate.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Scurtă prezentare generală a metabolismului bilirubinei

Distrugerea hemului duce la formarea bilirubinei (un produs metabolic insolubil) și a altor pigmenți biliari. Înainte ca bilirubina să poată fi excretată în bilă, aceasta trebuie transformată într-o formă solubilă în apă. Această transformare are loc în cinci etape: formare, transport în plasma sanguină, absorbție de către ficat, conjugare și excreție în bilă.

Formare. Zilnic se formează aproximativ 250-350 mg de bilirubină neconjugată (nelegată); 70-80% se formează în timpul distrugerii globulelor roșii și 20-30% în măduva osoasă și ficat din alte proteine hemice. Hemoglobina este descompusă în fier și biliverdină, care este transformată în bilirubină.

Transport. Bilirubina neconjugată (indirectă) nu este solubilă în apă și este transportată legată de albumină. Nu poate trece prin membrana glomerulară a rinichiului și nu poate intra în urină. În anumite condiții (de exemplu, acidoză), legătura cu albumina slăbește, iar unele substanțe (de exemplu, salicilați, unele antibiotice) concurează pentru locurile de legătură.

Absorbția hepatică: Ficatul absoarbe rapid bilirubina.

Conjugare. În ficat, bilirubina neconjugată este conjugată, formând în principal bilirubina diglucuronidă sau bilirubina conjugată (directă). Această reacție, catalizată de enzima microsomală glucuroniltransferază, are ca rezultat formarea bilirubinei solubile în apă.

Excreția bilei. Canalele mici situate între hepatocite se îmbină treptat în canale, căi biliare interlobulare și canale hepatice mari. În afara venei porte, canalul hepatic în sine se îmbină cu canalul vezicii biliare pentru a forma canalul coledoc comun, care se varsă în duoden prin ampula lui Vater.

Bilirubina conjugată este excretată în tractul biliar împreună cu alte componente ale bilei. În intestin, bacteriile metabolizează bilirubina în urobilinogen, cea mai mare parte a acesteia fiind apoi transformată în stercobilină, care conferă scaunului culoarea maro. În obstrucția biliară completă, scaunul își pierde culoarea normală și devine gri deschis (scaun argilos). Urobilinogenul în sine este reabsorbit, captat de hepatocite și reintrat în bilă (circulația enterohepatică). O cantitate mică de bilirubină este excretată în urină.

Deoarece bilirubina conjugată este excretată în urină, dar bilirubina neconjugată nu, bilirubinuria este cauzată doar de fracția conjugată de bilirubină (de exemplu, icter hepatocelular sau colestatic).

Diagnosticul icterului

În prezența icterului, examenul trebuie să înceapă cu diagnosticul bolilor hepatobiliare. Icterul hepatobiliar poate fi o consecință a colestazei sau a disfuncției hepatocelulare. Colestaza poate fi intrahepatică sau extrahepatică. Diagnosticul este decisiv pentru stabilirea cauzei icterului (de exemplu, hemoliză sau sindrom Gilbert, dacă nu există altă patologie hepatobiliară; virusuri, toxine, manifestări hepatice ale bolilor sistemice sau afectare hepatică primară cu disfuncție hepatocelulară; calculi biliari în colestază extrahepatică). Deși studiile de laborator și instrumentale au o mare importanță în diagnostic, majoritatea erorilor sunt rezultatul subestimării datelor clinice și al evaluării incorecte a rezultatelor obținute.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamneză

Greața sau vărsăturile care preced icterul indică adesea hepatită acută sau obstrucția canalului biliar comun de către un calcul; ulterior apar dureri abdominale sau frisoane. Dezvoltarea treptată a anorexiei și a stării de rău este de obicei caracteristică bolii hepatice alcoolice, hepatitei cronice și cancerului.

Deoarece hiperbilirubinemia determină înnegrirea urinei înainte de apariția icterului vizibil, aceasta indică hiperbilirubinemia mai fiabil decât apariția icterului.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Examen fizic

Icterul ușor se vizualizează cel mai bine prin examinarea scleroticei la lumină naturală; este de obicei vizibil când bilirubina serică atinge 2 până la 2,5 mg/dl (34 până la 43 mmol/l). Icterul ușor în absența urinei închise la culoare sugerează hiperbilirubinemie neconjugată (cel mai adesea cauzată de hemoliză sau sindrom Gilbert); icterul mai sever sau icterul însoțit de urină închisă la culoare sugerează boli hepatobiliare. Simptomele hipertensiunii portale sau aleencefalopatiei portosistemice sau modificările cutanate sau endocrine sugerează boli hepatice cronice.

La pacienții cu hepatomegalie și ascită, venele jugulare destinse sugerează posibilitatea afectării cardiace sau a pericarditei constrictive. Cașexia și un ficat neobișnuit de ferm sau nodular sunt mai predispuse la cancer hepatic decât la ciroză. Limfadenopatia difuză sugerează mononucleoza infecțioasă cu icter acut, limfom sau leucemie în icterul cronic. Hepatosplenomegalia, în absența altor simptome de boală hepatică cronică, poate fi cauzată de leziuni infiltrative (de exemplu, limfom, amiloidoză sau, în zonele endemice, schistosomioză sau malarie ), deși icterul este de obicei subtil sau absent în astfel de afecțiuni.

Cercetare de laborator

Nivelurile de aminotransferază și fosfatază alcalină trebuie măsurate. Hiperbilirubinemia ușoară [de exemplu, bilirubină < 3 mg/dl (< 51 μmol/l)] cu niveluri normale de aminotransferază și fosfatază alcalină este adesea compatibilă cu bilirubina neconjugată (de exemplu, hemoliză sau sindrom Gilbert, mai degrabă decât boală hepatobiliară). Hiperbilirubinemia moderată sau severă, bilirubinuria sau nivelurile ridicate de fosfatază alcalină sau aminotransferază sugerează o boală hepatobiliară. Hiperbilirubinemia datorată bilirubinei neconjugate este de obicei confirmată prin fracționarea bilirubinei.

Alte analize de sânge trebuie efectuate după cum este indicat. De exemplu, trebuie efectuate teste serologice dacă se suspectează hepatita acută sau cronică, PT sau INR dacă se suspectează insuficiența hepatică, trebuie măsurate nivelurile de albumină și globuline dacă se suspectează o boală hepatică cronică și trebuie măsurați anticorpii antimitocondriali dacă se suspectează ciroza biliară primară. În cazurile de creștere izolată a fosfatazei alcaline, trebuie măsurate nivelurile de gama-glutamil transpeptidază (GGT); aceste enzime sunt crescute în bolile hepatobiliare, dar nivelurile ridicate de fosfatază alcalină pot fi, de asemenea, datorate bolilor osoase.

În patologia hepatobiliară, nici determinarea fracțiilor de bilirubină, nici gradul de creștere a bilirubinei nu sunt utile în diagnosticul diferențial al patologiei hepatocelulare și al icterului colestatic. O creștere a nivelului de aminotransferaze cu peste 500 de unități sugerează patologie hepatocelulară (hepatită sau hipoxie hepatică acută), iar o creștere disproporționată a fosfatazei alcaline (de exemplu, fosfatază alcalină mai mare de 3 LSN și aminotransferază mai mică de 200 de unități) sugerează colestază. Infiltrarea hepatică poate duce, de asemenea, la o creștere disproporționată a nivelului de fosfatază alcalină față de aminotransferaze, dar nivelurile de bilirubină de obicei nu cresc sau cresc doar ușor.

Deoarece bolile hepatobiliare izolate rareori determină niveluri de bilirubină mai mari de 30 mg/dl (>513 μmol/l), nivelurile mai ridicate de bilirubină reflectă de obicei combinația dintre boli hepatobiliare severe și hemoliză sau disfuncție renală. Nivelurile scăzute de albumină și nivelurile ridicate de globuline sugerează o boală hepatică cronică mai degrabă decât una acută. Un PT sau INR crescut, care scade cu vitamina K (5-10 mg intramuscular timp de 2-3 zile), sugerează colestază mai degrabă decât boală hepatocelulară, dar nu este definitiv.

Examinarea instrumentală permite un diagnostic mai bun al modificărilor infiltrative din ficat și al cauzelor icterului colestatic. Ecografia abdominală, CT sau RMN sunt de obicei efectuate imediat. Aceste studii pot detecta modificări ale arborelui biliar și leziuni hepatice focale, dar sunt mai puțin informative în diagnosticul modificărilor hepatocelulare difuze (de exemplu, hepatită, ciroză). În colestaza extrahepatică, colangiopancreatografia endoscopică sau prin rezonanță magnetică (ERCP, MRCP) oferă o evaluare mai precisă a tractului biliar; ERCP oferă, de asemenea, tratamentul obstrucției (de exemplu, îndepărtarea unui calcul, stentarea unei stricturi).

Biopsia hepatică este rareori utilizată pentru diagnosticarea directă a icterului, dar poate fi utilă în colestaza intrahepatică și în unele tipuri de hepatită. Laparoscopia (peritoneoscopia) permite examinarea ficatului și a vezicii biliare fără a fi nevoie de laparotomie traumatică. Icterul colestatic inexplicabil justifică laparoscopia și uneori laparotomia diagnostică.