Ascite: Cauze, Simptome, Diagnostic, Tratament

Asciții sunt o condiție în care se acumulează un fluid liber în cavitatea abdominală. Cea mai frecventă cauză este hipertensiunea portală. Principalul simptom al ascitei este o creștere a abdomenului în mărime.

Diagnosticul se stabilește pe baza examinării fizice, ultrasonografiei sau CT. Tratamentul ascitei include o odihnă în pat, o dietă cu conținut limitat de sodiu, diuretice și paracenteză terapeutică. Fluidul ascet poate deveni infectat (peritonita bacteriană spontană), care este adesea însoțită de durere și febră. Diagnosticul de ascită include investigarea și însămânțarea lichidului de ascită. Tratamentul ascitei se bazează pe terapia antibacteriană.

Ce cauzează ascitele?

În mod tipic, ascita servește ca o manifestare a hipertensiunii (portalului) (> 90%) ca urmare a bolii cronice de ficat, ducând la ciroză. Alte cauze ale ascitei sunt mai puțin frecvente și includ hepatită cronică, hepatită alcoolică severă fără ciroză și obstrucție a venelor hepatice (sindromul Badd-Chiari). Tromboza venelor portalului nu produce, de obicei, ascită decât dacă este afectată structura hepatocelulară a ficatului.

Extrahepatic face ca lichidul ascitic includ întârzierea generală asociată cu boli sistemice (de exemplu, insuficiență cardiacă congestivă, sindrom nefrotic, hipoalbuminemia severa ciupit pericardita) și bolile cavității abdominale (de exemplu, peritonita bacteriană sau carcinomatoza, scurgeri biliare după intervenții chirurgicale sau alte proceduri medicale). Cauze mai puțin frecvente includ dializa renala, pancreatita, lupus eritematos sistemic, tulburări endocrine (de exemplu, mixedem).

Ascite fiziopatologice

Mecanismul de dezvoltare a ascităi este complex și nu a fost complet studiat. Factorii cunoscuți includ modificări Stirling presiune în vasele de venă portă (presiune oncotică scăzută datorită hipoalbuminemia și presiune crescută în vena portă), rinichi retenție de sodiu activ (concentrația normală de sodiu în urină <5 mEq / l) și, eventual, o formare crescută a limfei în ficat.

Mecanismele care afectează retenția de sodiu în rinichi includ activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron; ton crescut de simpatie; Îndepărtarea intrarenală a sângelui dincolo de stratul cortic; creșterea formării de oxid nitric; modificarea producerii și schimbului de hormoni antidiuretici, kinină, prostaglandină și peptidă atrială atrială. Extinderea vaselor fluxului sanguin arterial visceral poate fi un mecanism de declanșare, dar semnificația acestor tulburări și relația dintre ele nu rămân complet de înțeles.

Peritonita bacteriană spontană (SBP) este asociată cu infecția ascitei fără o sursă explicită. Peritonita bacteriană spontană se produce, de obicei, cu ascite cirotice, în special adesea la pacienții cu dependență de alcool și duce adesea la deces. Poate fi cauza complicațiilor severe și a morții. In majoritatea cazurilor, peritonită bacteriană spontană cauzată de bacterii Gram-negative Escherichia coli și Klebsiella pneumoniae, un Gram-pozitive și Streptococcus pneumoniae; De regulă, numai un microorganism este semănat din fluidul ascitic.

Simptome de ascite

O cantitate mică de ascite nu cauzează simptome. O cantitate moderată duce la o creștere a volumului stomacului și a greutății corporale. O cantitate mare duce la o tensiune difuză nespecifică a abdomenului fără sindrom de durere. Dacă, în urma ascitei, diafragma este deprimată, dispneea poate fi observată. Simptomele peritonitei bacteriene spontane pot fi completate de un sentiment de disconfort în abdomen și febră.

Semnele vizuale ale ascitei includ deplasarea bluntului cu percuția stomacului și fluctuația. Volumul de lichid mai mic de 1500 ml în timpul unui examen fizic nu poate fi diagnosticat. Ascitele mari provoacă stres în peretele abdominal și proeminența ombilicului. În cazul bolilor hepatice sau al leziunilor peritoneale, ascita nu este, de obicei, asociată cu edeme periferice sau este disproporționată față de aceasta; în bolile sistemice (de exemplu, insuficiența cardiacă), dimpotrivă, edemul periferic este mai pronunțat.

Simptomele peritonitei bacteriene spontane pot include febră, stare generală de rău, encefalopatie, exacerbarea insuficienței hepatice și agravarea clinică inexplicabilă. Există semne peritoneale de ascită (de exemplu, sensibilitatea abdominală în palpare și simptomul Shchetkin-Blumberg), dar acestea pot fi netezite datorită prezenței fluidului de ascită.

Diagnosticul de ascite

Diagnosticul poate fi efectuat pe baza unui examen fizic în cazul unei cantități semnificative de lichid, însă studiile instrumentale sunt mai informative. Ultrasonografia și CT pot detecta un volum mult mai mic de lichid (100-200 ml) comparativ cu examinarea fizică. Suspiciunea peritonitei bacteriene spontane apare atunci când un pacient cu ascită are dureri abdominale, febră sau o înrăutățire inexplicabilă a afecțiunii.

Colorant paracenteză Diagnostic este prezentat în cazul ascitei a fost dezvăluit recent, cauza este necunoscută, sau este suspectat peritonită bacteriană spontană. Aproximativ 50-100 ml de fluid este aspirat pentru studiile de evaluare a macroscopice privind conținutul de proteine, numărarea și diferențierea celulară, citologie pe însămânțare bacteriologică și, dacă este indicat clinic, rezistența acidă la colorarea pe Ziehl-Neelsen și / sau testul amilazei . In contrast cu ascită în fluid inflamație sau ascitic infecție în hipertensiune portală pare transparent, galben pai, are o concentrație scăzută de proteină ( în mod tipic <3 g / dl, dar uneori> 4 g / dl), cantități mici de PMN (<250 celule / l), cu atât mai mare gradientul concentrației de albumină în ser comparativ cu fluidul ascitic, care este determinată de diferența dintre concentrația serică a albuminei și a concentrației de albumină în ascită (mai informativ). Un gradient de peste 1,1 g / dl indică faptul că cea mai probabilă cauză de ascită este hipertensiunea portală. Fluid ascitic turbiditate și numărul de PMN mai mult de 500 celule / ml indică infecție, în timp ce fluid hemoragic , de obicei , este un semn al tumorilor sau tuberculoza. Ascitele de lapte (chilici) sunt rare și, de obicei, asociate cu limfomul.

Diagnosticul clinic al peritonitei bacteriene spontane poate fi dificil; verificarea sa necesită o examinare amănunțită și o laparocenteză diagnostic obligatorie , inclusiv cultura bacteriologică a fluidului. Cultura bacteriologică a sângelui este de asemenea prezentată. Semănând lichidul ascitic pe cultura sângelui înainte de incubație crește sensibilitatea cu aproape 70%. Deoarece peritonita bacteriană spontană este de obicei cauzată de un singur microorganism, detectarea unei flori mixte în cultura bacteriologică poate sugera perforarea organului gol sau contaminarea materialului de testare.

[1], [2], [3], [4],

Tratamentul ascitelor

Restul de pat și o dietă cu un conținut limitat de sodiu (20-40 meq / zi) reprezintă tratamentul principal și cel mai puțin sigur pentru ascita în hipertensiunea portală. Diureticele trebuie utilizate dacă o restricție strictă de sodiu nu duce la diureză suficientă în câteva zile. Spironolactona este de obicei eficientă (pe cale orală, în medie 50-200 mg de două ori pe zi). În cazul unei eficiențe insuficiente a spironolactonei, se poate adăuga un diuretic cu buclă (de exemplu, furosemidul 20-160 mg pe cale orală, de obicei o dată pe zi sau în medie 20-80 mg de două ori pe zi). Deoarece spironolactona poate determina retenția de potasiu și furosemidul - excreția excesivă a acesteia, o combinație a acestor medicamente oferă adesea o diureză optimă, cu risc scăzut de hipercalcemie sau hipokaliemie. Restricția de admisie a fluidului este favorabilă, dar numai dacă conținutul de Na din ser este mai mic de 130 meq / l. Modificările în greutatea corporală și conținutul de sodiu în urină reflectă eficacitatea tratamentului. Pierderea optimă este de aproximativ 0,5 kg pe zi, deoarece acumularea de ascite nu poate fi mai intensă. Diureza mai semnificativă reduce volumul fluidului intravascular, în special în absența edemelor periferice; poate provoca disfuncții renale sau dezechilibru electrolitic (de exemplu, hipokaliemie), care poate accelera dezvoltarea encefalopatiei portosisteme. Restricționarea inadecvată a sodiului în alimente este, de obicei, cauza ascitelor permanente persistente.

O alternativă este laparocenteza terapeutică. Îndepărtarea a 4 litri de lichid ascitic pe zi este sigură prin administrarea de perfuzii intravenoase de albumină cu un conținut scăzut de sare (aproximativ 40 g într-o singură procedură) pentru a preveni scăparea lichidului din patul vascular. Laparocenteza terapeutică reduce șederea spitalului cu un risc relativ mic de dezvoltare a dezechilibrului electrolitic sau a funcției renale afectate; Cu toate acestea, pacienții au nevoie de administrarea suplimentară de diuretice, iar acest lucru nu exclude recurența ascită și mult mai rapid decât fără laparocenteză.

Tehnica de infuzie autolog de fluid ascitic ( de exemplu, șunt peritoneovenozny LeVeen) adesea duce la complicații, și sunt în general nu mai sunt folosite. Transyugulyarnoe șunt porto intrahepatic ( intrahepatic Shunting transjugulară portal sistemic, TIPS) pot reduce presiunea portală și rezolva în mod eficient ascitei rezistente la alte tratamente, dar implica un risc semnificativ și poate duce la complicații, inclusiv encefalopatie porto și afectarea funcției hepatocelular.

Dacă există o suspiciune de peritonită bacteriană spontană și ascită găsit mai mult de 500 PMN / mm, este necesar să se administreze antibiotice, de exemplu, 2 g de cefotaxim în / la fiecare 4-8 ore (colorația Gram și rezultatele evaluării însămânțării bacteriologice) pentru cel puțin 5 zile până când fluidul ascitic este mai mic de 250 PMN / μl. Antibioticele cresc probabilitatea supraviețuirii. Deoarece peritonita bacteriană spontană revine pe parcursul anului la 70% dintre pacienți, este indicată profilaxia cu antibiotice; cele mai utilizate chinolone (de exemplu, norfloxacin 400 mg / zi pe cale orală). Antibiotice profilactică la pacienții cu ascită și sângerare din varice reduce riscul de peritonită bacteriană spontană.