Hormonul antidiuretic în sânge

Hormonul antidiuretic este o peptidă formată din 9 reziduuri de aminoacizi. Este sintetizat ca prohormon în neuronii hipotalamici, ale căror corpuri sunt situate în nucleii supraoptic și paraventricular. Gena pentru hormonul antidiuretic codifică, de asemenea, neurofizina II, o proteină purtătoare care transportă hormonul antidiuretic de-a lungul axonilor neuronilor care se termină în lobul posterior al glandei pituitare, unde se acumulează hormonul antidiuretic. Hormonul antidiuretic are un ritm zilnic de secreție (creșterea sa se observă noaptea). Secreția hormonului scade în poziția culcat, iar concentrația sa crește la trecerea în poziție verticală. Toți factorii enumerați trebuie luați în considerare la evaluarea rezultatelor studiilor.

Valori de referință pentru concentrațiile plasmatice ale hormonului antidiuretic

Osmolaritatea plasmatică, mOsm/l	ADH, pg/ml
270-280	<1,5
280-285	<2,5
285-290	1-5
290-295	2-7
295-300	4-12

Eliberarea hormonului antidiuretic din veziculele de stocare este reglată în principal de osmolaritatea plasmatică. Nivelul mediu al osmolarității plasmatice este în mod normal de 282 mOsm/l, cu abateri în ambele direcții de până la 1,8%. Dacă osmolaritatea plasmatică crește peste nivelul critic (pragul) de 287 mOsm/l, eliberarea hormonului antidiuretic este accelerată brusc, ceea ce este asociat cu activarea osmoreceptorilor situați pe membrana celulară a neuronilor supraoptici și paraventriculari ai hipotalamusului și a celulelor sinusului carotidian de pe arterele carotide. Acești receptori sunt capabili să detecteze modificări ale osmolarității în plasma sanguină cu aproximativ 3-5% peste valoarea medie, în special în cazul modificărilor bruște (mai mult de 2% pe oră). O creștere rapidă a osmolarității plasmatice cu doar 2% duce la o creștere de 4 ori a secreției de hormon antidiuretic, în timp ce o scădere a osmolarității cu 2% este însoțită de o încetare completă a secreției de hormon antidiuretic.

Factorii hemodinamici exercită, de asemenea, un efect reglator pronunțat asupra secreției de hormon antidiuretic. O scădere a presiunii arteriale medii și/sau a volumului plasmatic „eficient” cu mai puțin de 10% poate fi detectată de baroreceptorii situați în celulele atriului stâng și, într-o măsură mai mică, în sinusul carotidian. Prin calea aferentă multisinaptică, impulsurile de la baroreceptorii „întinși” transmit informații către neuronii din nucleii supraoptic și paraventricular ai hipotalamusului, care stimulează eliberarea de hormon antidiuretic.

Principalul efect biologic al hormonului antidiuretic este creșterea resorbției apei libere din urină în lumenul tubulilor renali distali în celulele tubulare. Hormonul antidiuretic se leagă de receptori V2 specifici _de pe membrana externă a acestor celule, provocând activarea adenilat ciclazei, care formează AMPc. AMPc activează proteina kinaza A. Proteina kinaza A fosforilează proteinele care stimulează exprimarea genei pentru aquaporina-2, una dintre proteinele care creează canale pentru apă. Aquaporina-2 migrează către suprafața interioară a membranei celulare tubulare, unde este încorporată în membrană, formând pori sau canale prin care apa din lumenul tubulilor distali difuzează liber în celula tubulară. Apa trece apoi din celulă prin canalele din membrana plasmatică în spațiul interstițial, de unde intră în patul vascular.

Diabet insipid (deficit de hormon antidiuretic)

Diabetul insipid adevărat este caracterizat prin poliurie și polidipsie ca urmare a deficitului de hormon antidiuretic. Diabetul insipid persistent este cauzat de distrugerea nucleilor supraoptic și periventricular sau de transecția tractului supraoptic deasupra eminenței mediane.

Cauza bolii poate fi afectarea neurohipofizei de orice origine. Cel mai adesea, acestea sunt tumori - craniofaringoame și glioame ale nervului optic. La pacienții cu histiocitoză, diabetul insipid se dezvoltă în 25-50% din cazuri. Rareori, diabetul insipid este cauzat de encefalită, sarcoidoză, tuberculoză, actinomicoză, bruceloză, malarie, sifilis, gripă, amigdalită, toate tipurile de tifos, afecțiuni septice, reumatism, leucemie. Diabetul insipid se poate dezvolta după un traumatism cranio-cerebral, mai ales dacă este însoțit de o fractură a bazei craniului.

Diabetul insipid care se dezvoltă după intervenții chirurgicale la nivelul glandei pituitare sau hipotalamusului poate fi fie tranzitoriu, fie permanent. Evoluția bolii care apare după o leziune accidentală este imprevizibilă; se pot observa vindecări spontane la câțiva ani după leziune.

În ultimii ani, s-a demonstrat că diabetul insipid poate avea o origine autoimună (prezența anticorpilor împotriva celulelor secretoare de ADH). În cazuri rare, poate fi ereditar. Diabetul insipid poate fi o componentă a rarului sindrom Wolfram, în care este combinat cu diabetul zaharat, atrofia optică și pierderea auzului neurosenzorial.

Semnele clinice ale poliuriei apar atunci când capacitatea secretorie a neuronilor hipotalamici scade cu 85%. Deficitul de hormon antidiuretic poate fi complet sau parțial, ceea ce determină gradul de polidipsie și poliurie.

Un studiu al concentrației hormonului antidiuretic în plasma sanguină nu este întotdeauna necesar pentru diagnosticarea diabetului insipid. O serie de parametri de laborator indică destul de precis prezența unei secreții insuficiente de hormon antidiuretic la pacient. Volumul zilnic de urină atinge 4-10 litri sau mai mult, densitatea acesteia fluctuează între 1,001-1,005, osmolaritatea - între 50-200 mosm/l. În perioadele de deshidratare severă, densitatea urinei crește la 1,010, iar osmolaritatea la 300 mosm/l. La copii, semnul inițial al bolii poate fi nicturia. În rest, funcția renală nu este afectată. Se detectează adesea hiperosmolaritatea plasmatică (peste 300 mosm/l), hipernatremie (mai mult de 155 mmol/l) și hipokaliemie. La efectuarea unui test de restricție hidrică la pacienții cu deficit sever de hormon antidiuretic, se observă o creștere a osmolarității plasmatice, dar osmolaritatea urinei rămâne de obicei mai mică decât osmolaritatea plasmatică.

Când se administrează vasopresină, osmolaritatea urinei crește rapid. În cazul deficitului moderat de ADH și al poliuriei, osmolaritatea urinei în timpul testului poate fi ceva mai mare decât osmolaritatea plasmatică, iar răspunsul la vasopresină este slăbit.

Concentrații constant scăzute de hormon antidiuretic în plasma sanguină (mai puțin de 0,5 pg/l) indică diabet insipid neurogen sever, niveluri subnormale (0,5-1 pg/l) în combinație cu hiperosmolaritatea plasmatică indică diabet insipid neurogen parțial. Determinarea concentrației de hormon antidiuretic în plasma sanguină este principalul criteriu care permite diferențierea diabetului insipid parțial de polidipsia primară.

Enurezis nocturn primar (deficit de hormon antidiuretic)

Enurezisul nocturn este detectat la fiecare al zecelea copil cu vârsta cuprinsă între 5 și 7 ani și la fiecare al douăzecelea la vârsta de 10 ani. Enurezisul poate fi cauzat de numeroși factori: stres, infecții urogenitale, tulburări nefrologice etc. Destul de des, enurezisul nocturn este doar o consecință a unei alte boli, dar în unele cazuri este cauzat de enurezis nocturn primar. Acest diagnostic se pune la copiii cu vârsta peste 5 ani care, în absența tulburărilor organice și a urinării normale în timpul zilei, udă patul noaptea de mai mult de 3 ori pe săptămână. Caracteristica fiziologică a organismului acestor pacienți este o concentrație scăzută de hormon antidiuretic în sânge. Există o predispoziție ereditară la dezvoltarea enurezisului nocturn primar. Fetele se îmbolnăvesc ceva mai rar decât băieții.

Pacienții cu enurezis nocturn primar produc de 2-3 ori mai multă urină noaptea decât copiii sănătoși. Hormonul antidiuretic joacă un rol cheie în acest proces. Nivelul său în organism fluctuează constant. La un copil sănătos, concentrația hormonului antidiuretic în sânge este mai mare noaptea decât ziua, iar în cazul enurezisului nocturn primar, acest nivel, deja destul de scăzut, scade și mai mult noaptea, rezultând formarea unei cantități mari de urină diluată. De obicei, până la ora patru dimineața, mult mai devreme decât la copiii sănătoși, vezica urinară a pacienților este umplută la limită. Somnul la această oră este foarte profund, așa că copiii udă patul.

Pacienții cu enurezis nocturn primar se caracterizează prin nicturie, greutate specifică scăzută a urinei în porțiile nocturne la efectuarea testului Zimnitsky. Osmolaritatea urinei în porțiile nocturne este mai mică decât în porțiile diurne. Concentrația hormonului antidiuretic în plasma sanguină, examinată în timpul zilei, este destul de des în limite normale, iar dacă se detectează o scădere a acesteia, aceasta este nesemnificativă. Concentrația redusă a hormonului antidiuretic în plasma sanguină este mai des detectată seara și noaptea. Prescrierea analogilor sintetici ai hormonului antidiuretic la pacienții cu enurezis nocturn primar duce la recuperare la 70-80% dintre pacienți.

Diabet insipid nefrogenic (diabet insipid insensibil la hormonul antidiuretic)

Boala se bazează pe lipsa de sensibilitate a epiteliului tubular renal la hormonul antidiuretic. Atunci când hormonul antidiuretic interacționează cu receptorii tubulari renali, AMPc nu se formează, astfel încât proteina kinaza A nu este activată și efectul intracelular al hormonului antidiuretic nu este realizat. Majoritatea bărbaților sunt afectați. Boala este moștenită ca o trăsătură legată de cromozomul X. Modificările parametrilor de laborator și ale testelor funcționale sunt similare cu cele întâlnite în diabetul insipid. Diabetul insipid nefrogenic se caracterizează prin concentrații normale sau crescute de hormon antidiuretic în plasma sanguină. La efectuarea unui test cu vasopresină, nu se observă o creștere a nivelului de AMPc în urină după administrarea acesteia.

În diabetul insipid nefrogenic, utilizarea medicamentelor hormonale antidiuretice este ineficientă. Diureticele tiazidice în combinație cu restricția pe termen lung a sării de masă din dietă pot da un rezultat clinic bun. Este necesară corectarea hipokaliemiei și hipercalcemiei sub controlul concentrației de potasiu și calciu din serul sanguin.

Sindromul secreției inadecvate de vasoporesină (sindromul Parchon)

Cea mai frecventă variantă a tulburării de secreție a hormonului antidiuretic. Caracterizată prin oligurie (constantă sau periodică), lipsa setei, prezența edemului generalizat, creștere în greutate și concentrație mare de hormon antidiuretic în plasma sanguină, inadecvată nivelului de osmolaritate.

Acest sindrom se poate dezvolta în caz de patologie a SNC, în special în caz de meningită, encefalită, tumori și abcese cerebrale, hemoragii subarahnoidiene, leziuni cerebrale traumatice și poate fi cauzat și de pneumonie, tuberculoză, insuficiență renală acută, psihoză și unele medicamente (vincristină, carbamazepină etc.). În unele cazuri, secreția inadecvată de hormon antidiuretic este posibilă în cazul hipotiroidismului. Mecanismul afectării secreției de hormon antidiuretic este cauzat de afectarea directă a hipotalamusului. Uneori, cauza secreției inadecvate de hormon antidiuretic nu poate fi determinată. În plasma sanguină se detectează o scădere a concentrației de sodiu (mai puțin de 120 mmol/l); dacă aceasta scade sub 110 mmol/l, se dezvoltă simptome neurologice - stupoare, sunt posibile convulsii. Osmolaritatea plasmatică este scăzută (mai puțin de 270 mOsm/l), se poate dezvolta comă hipoosmolară. La examinarea urinei zilnice, se observă o excreție crescută de sodiu din organism. Se detectează niveluri crescute de hormon antidiuretic în plasma sanguină în raport cu osmolaritatea sa, concentrație scăzută de aldosteron și răspuns scăzut la testul de supresie a secreției de hormon antidiuretic prin încărcare cu apă.

Secreția ectopică de hormon antidiuretic este posibilă într-o mare varietate de tumori. Cel mai adesea, secreția ectopică de hormon antidiuretic însoțește cancerul pulmonar bronhogen, tumorile maligne ale pancreasului, timusului și duodenului. Modificările parametrilor de laborator sunt similare cu cele din sindromul de secreție inadecvată de vasoporesină.

Starea funcțională a sistemului renină-angiotensină-aldosteron

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron determină constanța volumului și osmolaritatea fluidului extracelular. Joacă același rol în determinarea diametrului vaselor de sânge și a nivelului de perfuzie tisulară. Această cascadă [enzimă (renină) - hormon peptidic ( angiotensină II ) - hormon steroid (aldosteron)] își îndeplinește funcția importantă datorită capacității sale specifice de a detecta și readuce la normal chiar și cea mai mică creștere sau scădere a volumului de sodiu și apă din organism.

Funcționarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron poate fi rezumată prin răspunsul său la reducerile volumului de sodiu și apă din organism (de exemplu, în cazul sângerărilor, care duc la o scădere a volumului de sânge circulant).

Ca urmare a sângerării, tensiunea arterială din arteriolele aferente ale glomerulilor glomerulari ai rinichilor scade. Celulele juxtaglomerulare situate în peretele acestor arteriole detectează slăbirea tensiunii peretelui arteriolei, rezultând eliberarea de renină în sângele capilar glomerular.

Renina eliberată în sânge afectează angiotensinogenul, o proteină plasmatică aparținând grupului α2-globulinelor _. Angiotensinogenul este sintetizat și secretat de ficat. Renina desprinde o decapeptidă (angiotensina I) din aceasta în rinichi. Angiotensina I (AI) este un substrat pentru ACE, care desprinde 2 aminoacizi din aceasta, formând o octapeptidă - angiotensina II (AII). Angiotensina II are mai multe efecte care vizează corectarea volumului redus de lichid extracelular. Una dintre aceste acțiuni este creșterea sintezei și secreției de aldosteron în glandele suprarenale. Un alt efect este vasoconstricția vaselor de sânge. Angiotensina II poate fi convertită în angiotensină III, o heptapeptidă care stimulează secreția de aldosteron de către glandele suprarenale și, la fel ca angiotensina II, inhibă secreția de renină.

Aldosteronul provoacă reabsorbția sodiului și a apei în tubulilor distali ai rinichilor (precum și în colonul distal, glandele sudoripare și glandele salivare). Această acțiune are ca scop restabilirea volumului redus de lichid extracelular. Aldosteronul își exercită efectele prin intermediul receptorilor care se găsesc nu numai în rinichi, ci și în inimă și vasele de sânge.

Angiotensina II provoacă o creștere directă a reabsorbției tubulare de sodiu și apă în rinichi și are, de asemenea, activitate vasoconstrictoare directă, reducând astfel volumul patului vascular, adaptându-l la volumul redus de plasmă sanguină. Ca urmare, tensiunea arterială și perfuzia tisulară sunt menținute la nivelul dorit. Angiotensina II activează, de asemenea, sistemul nervos adrenergic (simpatic), care eliberează rapid norepinefrina. Norepinefrina provoacă, de asemenea, vasoconstricție și previne hipoperfuzia tisulară. În cele din urmă, angiotensina II stimulează senzația de sete.

Funcția principală a sistemului renină-angiotensină-aldosteron este de a menține constanța volumului sanguin circulant. În același timp, acest sistem joacă un rol principal în patogeneza hipertensiunii arteriale renale, așadar, la acești pacienți, studiul indicatorilor sistemului renină-angiotensină-aldosteron este de o importanță capitală în stabilirea unui diagnostic și efectuarea tratamentului corect. Renina, angiotensina și aldosteronul sunt strâns interconectate funcțional în organismul uman, așadar se recomandă determinarea simultană a tuturor celor trei indicatori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]