Pneumonia este o inflamație acută a plămânilor cauzată de o infecție. Diagnosticul inițial se bazează, de obicei, pe radiografia toracică.
Cauzele, simptomele, tratamentul, prevenirea și prognosticul depind de faptul că infecția este bacteriană, virală, fungică sau parazitară; spital sau internat într-un azil; se dezvoltă într-un pacient imunocompetent sau pe un fundal de imunitate slăbit.
Epidemiologie
Pneumonia este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase. În Europa, numărul anual al pacienților cu acest diagnostic este între 2 și 15 la 1000 de populație. În Rusia, incidența pneumoniei dobândite în comunitate atinge 10-15 la 1000 de locuitori, iar în grupurile de vârstă mai mare (peste 60 de ani) - 25-44 cazuri la 1000 de persoane pe an. Aproximativ 2-3 milioane de oameni din SUA suferă de pneumonie în fiecare an, aproximativ 45.000 dintre ei mor. Aceasta este cea mai frecventă infecție cu spitalizare, care are un rezultat letal și este cea mai comună dintre cauzele comune ale deceselor în țările în curs de dezvoltare.
În ciuda progreselor semnificative în diagnostic și tratament, mortalitatea la această boală este în creștere. Pneumonia comunitară este cea mai frecventă cauză de deces în rândul tuturor bolilor infecțioase. În structura generală a cauzelor de deces, boala pe locul cinci după cardiovasculare, cancer, boli cerebrovasculare si BPOC, iar în grupa de vârstă mai înaintată, mortalitatea ajunge la 10-33%, iar în rândul copiilor sub 5 ani - 25%. Mortalitate chiar mai mare (50%) diferă așa-numitul nozocomiale (spital sau nosocomiale) , iar unele „atipice“ și pneumonia de aspirație, datorită florei extrem de virulente care cauzează aceste forme de boală, precum și o rezistență dezvoltă rapid la medicamente antibacteriene convenționale.
Prezența unui număr mare de pacienți cu boli concomitente severe și anumiți factori de risc, inclusiv imunodeficiența primară și secundară, are un efect semnificativ asupra cursului și prognosticului pneumoniei.
Cauze pneumonie
La adulții peste 30 de ani, cei mai frecvenți agenți patogeni ai pneumoniei sunt bacterii, iar în toate grupele de vârstă, în toate condițiile socio-economice și în toate zonele geografice, Streptococcus pneumoniae domină. Cu toate acestea, pneumonia poate provoca orice agent patogen, de la virusuri la paraziți.
Tractul respirator și plămânii sunt expuși constant organismelor patogene ale mediului; tractul respirator superior și orofaringe sunt colonizate în special de așa-numita floră normală, care este sigură datorită sistemului imunitar de apărare a corpului. Dacă agenții patogeni depășesc numeroasele bariere de protecție, se dezvoltă o infecție.
Vezi de asemenea: Inflamația plămânilor
Factorii de protecție includ tractului respirator superior IgA salivă, enzime proteolitice, lizozimul și inhibitori de creștere, produs de flora normală și fibronectină, care acoperă mucoasa și inhibă adeziunea. Protecția nespecifica a tractului respirator inferior, inclusiv tuse, clearance-ul mucociliar și structura unghiulară a căilor respiratorii, care previne infecția cu spațiile de aer. Protecția specifică este asigurată prin mecanisme imune cailor respiratorii inferioare patogenspetsificheskimi, inclusiv opsonizarea IgA și IgG, efecte anti-inflamatorii ale surfactant, fagocitoză de către macrofage alveolare și răspunsurile imune ale celulelor T. Aceste mecanisme protejează majoritatea oamenilor de infecție. Dar pentru multe condiții (de exemplu, boli sistemice, malnutriție, spitalizare sau de ședere într-un azil de bătrâni, antibiotice) modificări floră, crește virulența (de exemplu, atunci când sunt expuse la antibiotice) sau încălcate mecanismele de protecție (de exemplu, fumatul, nazogastrică sau endubstanța endotraheală). Organisme patogenice că, în astfel de cazuri ajung în alveolară spații inhalare, datorită contactului sau răspândirea hematogenă sau aspirație, se pot multiplica si pot produce inflamarea țesutului pulmonar.
Agenții patogeni specifici care provoacă inflamarea țesutului pulmonar nu sunt excretați la mai mult de jumătate dintre pacienți, chiar și cu un studiu de diagnostic cuprinzător. Dar, după cum a arătat anumite tendințe în natura agentului patogen și rezultatul bolii, pneumonie clasificate ca comunitare dobandite (dobandite in afara spitalului), spital (inclusiv postoperatorie și asociată cu ventilație mecanică), dobândite în casele de îngrijire medicală, în condiții similare și factorii de risc, și la persoanele cu imunitate slabă; acest lucru ne permite să prescriem un tratament empiric.
Termenul "pneumonie interstițială" se referă la o varietate de afecțiuni cu etiologie necunoscută, caracterizată prin inflamație și fibroza interstițiului pulmonar.
Pneumonia comunitară se dezvoltă în cazul persoanelor cu contact limitat sau fără contact cu instituțiile medicale. De obicei identificate Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si microorganisme atipice (ex. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp ). Simptome - febră, tuse, dificultăți de respirație, tahipnee și tahicardie. Diagnosticul se bazează pe manifestări clinice și pe raze X în piept. Tratamentul se efectuează cu ajutorul unor antibiotice selectate empiric. Prognosticul este favorabil pentru pacienții relativ tineri și / sau sănătoși, dar multe pneumonii, în special cele cauzate de S. Pneumoniae și virusul gripal, sunt fatale la pacienții vârstnici și cei slabi.
Multe microorganisme provoacă pneumonie în afara spitalului, inclusiv bacterii, viruși și ciuperci. În structura etiologică a diferiți agenți patogeni prevalează, în funcție de vârsta pacientului și de alți factori, dar importanța relativă a fiecărei ca o cauză a inflamației pulmonare dobândită în comunitate este incert, deoarece majoritatea pacienților nu au suferit o examinare completă, dar chiar și cu care sunt detectate agenții de anchetă specific în mai puțin de 50% din cazuri.
S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae și M. Pneumoniae sunt cei mai frecvenți agenți patogeni bacterieni. Chlamydia și micoplasma sunt clinic indistinguizabile de alte cauze. Frecvenții patogeni virali sunt virusul sincițial respirator (RSV), adenovirusul, virusul gripal, metapneumovirusul și virusul parainfluenza la copii și gripa la vârstnici. Superiorul bacterian poate face dificilă diferențierea virusului de infecția bacteriană.
C. Pneumoniae cauzează 5-10% din pneumonie comunitară și este a doua cauză cea mai frecventă a infecțiilor pulmonare la persoanele sănătoase cu vârsta de 5-35 ani. C. Pneumoniae este, de obicei, responsabilă pentru apariția unor focare de infecții ale tractului respirator în familii, instituții de învățământ și lagăre militare. Aceasta provoacă o formă relativ benignă, rareori necesitând spitalizare. Pneumonia cauzată de Chlamydia psittaci (ornitoza) apare la pacienții cu păsări.
Reproducerea altor organisme provoacă infecții în plămânii pacienților imunocompetenți, cu toate că termenul de pneumonie dobândită în comunitate este frecvent utilizat pentru etiologiile bacteriene și virale mai frecvente.
Ku febră, tularemie, antrax și ciumă - infecții bacteriene rare, în care poate apărea pneumonie severă; ultimele trei boli infecțioase ar trebui să provoace suspiciunea de bioterorism.
Adenovirusul, virusul Epstein-Barr și virusul Coxsackie sunt virusuri răspândite care rareori cauzează pneumonie. virusul varicella zoster și gantavirus provoca infecții pulmonare varicela la adulti si sindromul pulmonar gantavirusnom; Un nou coronavirus produce sindrom respirator acut sever.
Cei mai frecvenți agenți patogeni fungici sunt Histoplasma (histoplasmoza) și Coccidioides immitis (coccidioidomicoza). Mai puțin frecvente sunt Blastomyces dermatitidis (blastomycosis) și Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomycosis).
Paraziți care produc leziuni pulmonare la pacienții din țările dezvoltate includ Plasmodium sp. Canis (Malaria) Tohocara sau catis (migrația larvare în organele interne), Dirofilaria immitis (dirofipyarioz) și Paragonimus westermani (paragonimiaz).
Simptome pneumonie
Simptomele de pneumonie includ stare de rău, tuse, dificultăți de respirație și dureri în piept.
Tusea este de obicei productivă la copii și adulți mai mari și se usucă la sugari, copii mici și vârstnici. Dispneea este, de obicei, ușoară și are loc cu activitate fizică și este rareori prezentă în repaus. Durerea în piept este pleurală și localizată lângă zona afectată. Inflamația țesutului pulmonar se poate manifesta prin durere în abdomenul superior, când infecția lobului inferior irită diafragma. Simptomele variază în grupurile de vârstă extreme; Infecția la sugari se poate manifesta ca o iritabilitate vagă și neliniște; la vârstnici - ca o încălcare a orientării și a conștiinței.
Manifestările includ febră, tahipnee, tahicardie, respirație șuierătoare, respirație bronșică, eufonie și oboseală cu percuție. Pot exista, de asemenea, simptome de efuziune pleurală. Inflamația nărilor, utilizarea de mușchi suplimentari și cianoza sunt frecvente la sugari.
Semnele de pneumonie, după cum se credea anterior, diferă în funcție de tipul de agent patogen, dar există multe manifestări comune. În plus, nici unul dintre simptome sau simptome nu este suficient de sensibil sau specific pentru a putea determina etiologia pe baza sa. Simptomele pot chiar să semene cu boli pulmonare neinfecțioase, cum ar fi embolia pulmonară, neoplasme și alte procese inflamatorii în plămâni.
Ce te deranjează?
Diagnostice pneumonie
Diagnosticul este suspectat pe baza simptomelor bolii și este confirmat prin radiografia pieptului. Condiția cea mai gravă, diagnosticată în mod eronat ca inflamatie a tesutului pulmonar, o embolie pulmonara, care este mult mai probabil la pacienții cu producție minimă de spută, lipsa de însoțire SARS sau simptome sistemice si factori de risc pentru tromboembolism.
Când radiografia toracică este aproape întotdeauna găsită infiltrarea unui anumit grad de severitate; rar infiltrarea este absentă în primele 24-48 de ore de la boală. In general, nici un rezultat specifice ale studiului nu poate distinge un tip de la o altă infecție, deși infiltrate multidolevye sugerează infecția cu S. Pneumoniae sau Legionella pneumophila și pneumonia interstițială sugerează o etiologie virală sau mycoplasma.
Un test de sânge și electrolit generalizat, uree și creatinină trebuie efectuat de către o persoană spitalizată pentru a determina gradul de hidratare și risc. Două culturi de sânge sunt efectuate pentru a detecta bacteremia și sepsisul pneumococic, deoarece aproximativ 12% din toți pacienții spitalizați cu pneumonie au bacteriemie; S. Pneumoniae reprezintă două treimi din aceste cazuri.
Studiile continuă să contribuie la determinarea faptului că rezultatele culturilor de sânge sunt atât de importante pentru tratamentul pentru a justifica costurile acestor analize. Oximetria pulsului sau analiza gazelor sanguine arteriale ar trebui, de asemenea, efectuate.
De obicei, nu există dovezi care să conducă cercetarea, inclusiv analiza sputei, identificarea unui microorganism patogen; se pot face excepții pentru pacientii in stare critica , cu suspiciune de rezistență la medicamente sau microorganisme neobișnuite ( de exemplu, tuberculoza), și pacienții a căror stare se deteriorează, sau care nu răspund la tratament în termen de 72 de ore. Fezabilitatea colorat Gram sputei si studii bacteriologice rămâne îndoielnică, deoarece eșantioanele sunt adesea contaminate și, în general, eficacitatea lor diagnostică este scăzută. Pacienții care nu au secreta probe de spută pot fi obținute expectorație simplu noninvaziv sau după inhalarea saline hipertonice, sau pacientul poate fi efectuat bronhoscopie sau aspirație endotraheală care poate fi realizată cu ușurință prin tubul endotraheal la pacienții tratați cu ventilație mecanică. La pacienții cu afecțiuni agravante și care nu răspund la antibiotice cu spectru larg, studiul trebuie să includă colorarea pentru micobacterii și pentru ciuperci și culturi.
Studiile suplimentare sunt desemnate în anumite circumstanțe. Persoanele cu risc de Legionella inflamație a țesutului pulmonar (de exemplu, pacienții care fumează au boli pulmonare cronice, cu vârsta peste 40 de ani care primesc chimioterapie sau de a lua medicamente imunosupresoare despre transplantul de organe) ar trebui să efectueze un test de urină pentru antigene de Legionella, care este pozitiv pentru o lungă perioadă de timp după începerea dar permite identificarea numai a grupului 1 serotoninergic L (70% din cazuri).
O creștere de patru ori a titrului de anticorpi până la> 1: 128 (sau într-un singur ser la recuperare> 1: 256) este, de asemenea, considerată diagnosticare. Aceste teste sunt specifice (95-100%), dar nu foarte sensibile (40-60%); Astfel, un test pozitiv indică o infecție, dar un test negativ nu o exclude.
Bebelușii și copiii mici cu o posibilă infecție cu RSV ar trebui să fie examinați cu promptitudine pentru antigene în tampoane din nas sau gât. Nu există alte teste pentru pneumonie virală; Culturile virale și testele serologice sunt rareori disponibile la clinică.
Testul PCR (pentru micoplasmă și chlamydia) nu este încă disponibil, dar are perspective bune datorită sensibilității și specificității sale ridicate, precum și vitezei de execuție.
Testul coronavirus asociat cu SARS există, însă rolul său în practica clinică este necunoscut, iar utilizarea sa este limitată dincolo de focare cunoscute. În situații rare, este necesar să se ia în considerare posibilitatea producerii de antrax.
Ce trebuie să examinăm?
Ce teste sunt necesare?
Cine să contactați?
Tratament pneumonie
Evaluarea riscului este efectuată pentru a identifica acei pacienți care pot fi tratați în condiții de siguranță în ambulatoriu și cei care necesită spitalizare din cauza unui risc ridicat de complicații. Estimarea ar trebui să consolideze, nu să înlocuiască datele clinice, ca în alegerea locului de tratament este influențată de mai mulți factori unestimated - komplaentnost, abilitatea de a self-service și dorința de a evita spitalizare. Spitalizarea în OITR este necesară pentru pacienții care au nevoie de ventilație artificială și pacienții cu hipotensiune arterială (tensiunea arterială sistolică <90 mm Hg). Alte criterii includ admiterea la terapie intensivă frecvența respiratorie mai mare de 30 / min, PaO2 / O2 inhalat (PA2) mai mic de 250, țesutul pulmonar mnogodolevoe inflamat, scăderea tensiunii arteriale diastolice sub 60 mm Hg. St, confuzie și sânge de uree mai mare de 19,6 mg / dl. Tratamentul adecvat include inițierea cât mai rapidă a terapiei cu antibiotice, de preferat nu mai târziu de 8 ore de la debutul bolii. Tratamentul suportiv al pneumoniei include fluide, medicamente antipiretice și analgezice și O2 pentru pacienții cu hipoxemie.
Deoarece microorganismele sunt dificil de identificat, antibioticele sunt selectate luând în considerare agenții patogeni probabili și severitatea bolii. Recomandările agreate au fost elaborate de multe organizații profesionale. Recomandările trebuie adaptate la caracteristicile locale ale sensibilității agenților patogeni, ale medicamentelor disponibile și ale caracteristicilor individuale ale pacientului. Este important ca niciuna dintre liniile directoare să nu aibă recomandări pentru tratamentul pneumoniei virale.
Când bronsiolita la copii, cauzate de VSR, ribavirină este utilizat și imunoglobulină specifică în modul de monoterapie și în asociere, dar dovada eficienței lor este contradictorie. Ribavirina nu este utilizată la adulți cu infecție cu RSV. Amantadina sau doză orală rimantadina de 200 mg o dată pe zi, administrat în decurs de 48 de ore de la debut, reduce durata si severitatea simptomelor la pacientii cu gripa putative in timpul epidemiilor, dar eficienta in prevenirea rezultatelor negative pneumonie influenza necunoscute. Zanamivir (10 mg ca inhalare de 2 ori pe zi) și oseltamivir (oral de 2 ori pe zi, 75 mg, cu extrem de severă 2 x 150 mg) au fost la fel de eficiente în reducerea duratei simptomelor cauzate de virusul gripal A sau B, în cazul în care se pornește recepția în termen de 48 de ore de la debutul simptomelor, deși zanamivir poate fi contraindicat la pacienții cu astm bronșic. Aciclovirul 5-10 mg / kg intravenos la fiecare 8 ore pentru adulți sau suprafața corporală de 250-500 mg / m2 intravenos la fiecare 8 ore pentru copii protejează sub infecțiilor pulmonare cauzate de virusul varicelei. Dacă pacientul nu este început un tratament antiviral în primele 48 de ore de la debutul bolii, acestea trebuie aplicate și pacienților gripă după 48 ore de la debut. Unii pacienți cu o inflamatie virala a tesutului pulmonar, in special gripa, bolnav de infecții bacteriene suplimentare și nevoie de antibiotice împotriva S. Pneumoniae, H. Influenzae si Staphylococcus aureus. Când starea de tratament empiric 90% dintre pacienți cu pneumonie bacteriană este îmbunătățită, care se manifestă reducerea tusei și dispnee, temperatura de normalizare, scăderea durerii toracice și reducerea numărului de leucocite din sânge. Nici o ameliorare ar trebui să trezească suspiciuni pe microorganisme atipice, rezistența la antibiotice cu spectru inadecvat de activitate, co-infectie sau suprainfecția cu un al doilea agent, leziune endobronhial obstructivă, imunosupresia focarele îndepărtate de infecție de la reinfectare (în cazul infecției cu pneumococ) sau lipsa de aderență (în cazul ambulatori). Dacă nici unul din aceste motive, nu este confirmată, eșecul tratamentului, se pare, este o consecință a protecției imune inadecvate.
Tratamentul pentru pneumonie de origine virală nu este efectuat, deoarece majoritatea pneumoniei virale este rezolvată fără ea.
Pacienții cu vârsta peste 35 de ani, după 6 săptămâni după tratament, trebuie supuși unui al doilea studiu cu raze X; Conservarea infiltratului cauzează suspiciunea unei posibile formări endobronchiene maligne sau a tuberculozei.
Mai multe informații despre tratament
Profilaxie
Unele forme de inflamație a țesutului pulmonar dobândită în comunitate pot fi prevenite prin utilizarea vaccinului pneumococic conjugat (pentru pacienții cu <2 ani), H. Influenzae B (HIB) vaccin (pentru pacienții cu <2 ani) si vaccin gripal (pentru pacienții> 65 ani). Pneumococic, HIB și vaccinul antigripal sunt de asemenea recomandate pacienților cu risc crescut. Pacienții cu risc ridicat nu sunt vaccinate împotriva gripei, pot fi atribuite la amantadina, rimantadina, oseltamivir sau în timpul epidemiilor de gripa.
Prognoză
Statutul candidaților pentru tratament ambulatoriu se îmbunătățește de obicei în 24-72 de ore. Starea pacienților spitalizați poate să se amelioreze sau să se înrăutățească, în funcție de patologia concomitentă. Aspirația este principalul factor de risc pentru deces, precum și vârsta vârstnică, cantitatea și natura patologiei concomitente și anumiți agenți patogeni. Moartea poate fi cauzată de pneumonia în sine, de progresie până la un sindrom septic care dăunează altor organe sau prin agravarea co-morbidităților subiacente.
Boala pneumococică este în continuare responsabil pentru aproximativ 66% din toate cazurile fatale de pneumonie cu un agent patogen cunoscut. Mortalitatea totală la pacienții spitalizați este de aproximativ 12%. Factorii prognostici adverse includ vârsta mai mică de 1 an sau mai mult de 60 de ani; care implică mai mult de o acțiune; conținutul de leucocite din sângele periferic este mai mic de 5000 / μl; comorbidități (insuficienta cardiaca, alcoolism cronic, hepatice și insuficiență renală), imunosupresie (agamaglobulinemie, anatomice sau asplenizm funcționale), infecție cu serotipurile 3 și 8 și răspândirea hematogenă la cultura de sânge pozitiv sau complicațiile extrapulmonară (artrita, meningita si endocardita). Sugarii si copiii sunt expusi unui risc deosebit de pneumococice otita medie, bacteriemie si meningita.
Lethalitatea la infecția cu legionella este de 10-20% la pacienții cu pneumonie comunitară și este mai mare la pacienții imunosupresori sau spitalizați. Pacienții care răspund la tratament se recuperează foarte lent, modificările radiologice persistă de obicei mai mult de o lună. Majoritatea pacienților necesită spitalizare, mulți necesită sprijin pentru ventilația respiratorie și 10-20% mor, în ciuda terapiei adecvate cu antibiotice.
Mycoplasma pneumonia are un prognostic favorabil; aproape toți pacienții se recuperează. Chlamydia pneumoniae răspunde mai încet la tratament decât micoplasma și are tendința de a se repeta după întreruperea prematură a tratamentului. Oamenii de vârstă fragedă se recuperează, dar mortalitatea în rândul persoanelor în vârstă ajunge la 5-10%.