Pneumonie la adulți

Pneumonia este o pneumonie acută cauzată de o infecție. Diagnosticul inițial se bazează, de obicei, pe radiografia toracică.

Cauzele, simptomele, tratamentul, profilaxia și prognosticul depind de faptul dacă infecția este bacteriană, virală, fungică sau parazitară; spital comunitar, spital sau originar dintr-o casă de îngrijire medicală; se dezvoltă într-un pacient imunocompetent sau pe fundalul unei imunități slăbite.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologie

Pneumonia este printre cele mai frecvente boli infecțioase. În Europa, numărul anual de pacienți cu acest diagnostic variază de la 2 la 15 la 1000 de populație. În Rusia, incidența pneumoniei comunitare ajunge la 10-15 la 1000 de locuitori, iar în grupurile de vârstă mai mare (peste 60 de ani) - 25-44 cazuri la 1000 de persoane pe an. Aproximativ 2-3 milioane de oameni din Statele Unite suferă de pneumonie în fiecare an, aproximativ 45.000 dintre ei mor. Aceasta este cea mai frecventă infecție nosocomială cu un rezultat fatal și cea mai frecventă cauză de deces în țările în curs de dezvoltare.

În ciuda progreselor semnificative în diagnostic și tratament, rata mortalității pentru această boală este în creștere. Pneumonia comunitară este cea mai frecventă cauză de deces în rândul tuturor bolilor infecțioase. Structura generală cauzelor de deces boala este pe locul cinci după cardiovasculare, cancer, boli cerebrovasculare și BPOC, si in mortalitatea mai mare grup de vârstă a ajuns la 10-33%, iar printre copiii sub 5 ani - 25%. Mortalitate chiar mai mare (50%) diferă așa-numitul nozocomiale (spital sau nosocomiale), iar unele „atipice“ și pneumonia de aspirație, datorită florei extrem de virulente care cauzează aceste forme de boală, precum și o rezistență dezvoltă rapid la medicamente antibacteriene convenționale.

Prezența unei proporții semnificative de pacienți cu boli concomitente severe și a unor factori de risc, inclusiv imunodeficiența primară și secundară, are un impact semnificativ asupra cursului și prognosticului pneumoniei.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Cauze pneumonie

La adulții în vârstă de peste 30 de ani, cei mai frecvenți agenți patogeni ai pneumoniei sunt Bacteria, iar în toate grupele de vârstă, în toate condițiile socio-economice și în toate zonele geografice, Streptococcus pneumoniae domină. Cu toate acestea, pneumonia poate provoca orice organism care provoacă boli, de la virusuri la paraziți.

Tractul respirator și plămânii sunt expuși în mod constant la organismele care cauzează boli în mediul înconjurător; tractul respirator superior și orofaringele sunt colonizate în special de așa-numita floră normală, care este sigură datorită sistemului imunitar al organismului. Dacă organismele care cauzează boală depășesc numeroasele bariere de protecție, se dezvoltă infecția.

Vezi de asemenea: Inflamația plămânilor

Factorii de protecție ai tractului respirator superior includ IgA salivară, enzime proteolitice și lizozim, precum și inhibitori de creștere produsi de flora normală și fibronectină, care acoperă mucoasa și inhibă adeziunea. Protecția nespecifică a tractului respirator inferior include tuse, clearance-ul epiteliului ciliat și structura unghiulară a tractului respirator, care împiedică infectarea spațiului aerian. Protecția specifică a tractului respirator inferior este asigurată de mecanismele imunitare specifice patogene, incluzând opsonizarea IgA și IgG, efectele antiinflamatorii ale agentului tensioactiv, fagocitoza prin macrofage alveolare și răspunsurile imune de celule T. Aceste mecanisme protejează majoritatea oamenilor de infecție. Dar, în multe situații (de exemplu, în caz de boli sistemice, malnutriție, spitalizare sau ședere într-un azil, terapie cu antibiotice), flora normală se schimbă, virulența crește (de exemplu, când este expusă la antibiotice) sau mecanismele de protecție sunt încălcate (de exemplu fumatul țigaretelor, endubstanța endotraheală). Agenții patogeni care, în aceste cazuri, ajung la spațiile alveolare prin inhalare, datorită contactului sau răspândirii sau aspirației hematogene, pot înmulți și cauza inflamația țesutului pulmonar.

Agenți patogeni specifici care provoacă inflamația țesutului pulmonar nu sunt eliberați la mai mult de jumătate dintre pacienți, chiar și cu un studiu de diagnostic cuprinzător. Dar, deoarece în condiții similare și factori de risc există anumite tendințe în ceea ce privește natura patogenului și rezultatul bolii, pneumonia este clasificată în comunitate (dobândită în afara spitalului), achiziționată în spital (inclusiv postoperator și asociată cu ventilația artificială a plămânilor) la persoanele imunocompromise; Aceasta vă permite să prescrieți un tratament empiric.

Termenul "pneumonie interstițială" se referă la o varietate de afecțiuni cu o etiologie necunoscută caracterizată prin inflamație și fibroză a interstițiului pulmonar.

Pneumonia dobândită în comunitate se dezvoltă în cazul persoanelor care au un contact limitat sau nici un contact cu instituțiile medicale. Identificate De obicei Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si microorganisme atipice (ex. E. Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp ). Simptome - febră, tuse, dificultăți de respirație, tahipnee și tahicardie. Diagnosticul se bazează pe manifestări clinice și pe raze X în piept. Tratamentul se efectuează cu ajutorul unor antibiotice selectate empiric. Prognosticul este favorabil pentru pacienții relativ tineri și / sau sănătoși, dar multe pneumonii, în special cauzate de S. Pneumoniae și virusul gripal, sunt letale la pacienții vârstnici și debilitați.

Multe microorganisme cauzează pneumonie comunitară, inclusiv bacterii, viruși și ciuperci. Diferitele agenți patogeni predomină în structura etiologică, în funcție de vârsta pacientului și de alți factori, însă importanța relativă a fiecăruia ca cauză a pneumoniei comunitare este îndoielnică, deoarece majoritatea pacienților nu fac obiectul unei examinări complete, dar chiar și în cazul examenului sunt detectate agenți specifici în mai puțin de 50% din cazuri.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae și M. Pneumoniae sunt cei mai răspândiți agenți patogeni bacterieni. Chlamydia și micoplasma sunt clinic indistinguizabile de alte cauze. Agenți patogeni virali frecvente sunt virusul sincițial (RSV) respirator, adenovirus, virus gripal de virus, metapneumovirusurilor si parainfluenza la copii și gripei la vârstnici. Superinfecția bacteriană poate complica diferențierea virală de infecția bacteriană.

C. Pneumoniae cauzează 5-10% din pneumonie comunitară și este a doua cauză principală a infecțiilor pulmonare la persoanele sănătoase cu vârsta cuprinsă între 5-35 ani. C. Pneumoniae este, de obicei, responsabil pentru apariția unor focare de infecții ale tractului respirator în familii, instituții de învățământ și lagăre militare. Aceasta provoacă o formă relativ benignă care nu necesită adesea spitalizare. Pneumonia cauzată de Chlamydia psittaci (ornitoza) apare la pacienții cu păsări.

Reproducerea altor organisme provoacă o infecție la plămâni la pacienții imunocompetenți, deși termenul de pneumonie dobândită în comunitate este frecvent utilizat pentru etiologiile bacteriene și virale mai frecvente.

Fe febra, tularemia, antraxul și ciuma sunt infecții bacteriene rare pentru care poate să apară o pneumonie marcată; Ultimele trei boli infecțioase ar trebui să ridice suspiciunea de bioterorism.

Adenovirus, virus, virusul Epstein-Barr și virusul Coxsackie - virusurile răspândite care rareori cauzeaza pneumonie. Virusul varicel zoster și hantavirusul provoacă infecții pulmonare la adulți cu sindrom pulmonar de varicelă și ganglioni; Un nou coronavirus produce sindrom respirator acut sever.

Cele mai frecvente agenți patogeni fungici sunt Histoplasma (histoplasmoza) și Coccidioides immitis (coccidioidomicoza). Blastomicile dermatitidis (blastomicoză) și Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicoză) sunt mai puțin frecvente.

Paraziți care provoacă leziuni pulmonare la pacienții din țările dezvoltate includ Plasmodium sp. (malarie) Tokhocara canis sau catis (migrarea larvelor în organele interne), Dirofilaria immitis (dirofiparioza) și Paragonimus westermani (paragonimiaz).

[13], [14], [15], [16]

Simptome pneumonie

Simptomele de pneumonie includ stare generală de rău, tuse, dificultăți de respirație și dureri în piept.

Tusea este, de obicei, productivă la copii și adulți mai mari și se usucă la sugari, copii mici și vârstnici. Insuficiența respirației este de obicei ușoară și apare în timpul efortului fizic și este rareori prezentă în repaus. Durerea toracică este pleurală și localizată în apropierea zonei afectate. Inflamația țesutului pulmonar se poate manifesta ca durere în abdomenul superior atunci când infecția lobului inferior irită diafragma. Simptomele variază în grupurile de vârstă extreme; infecția la sugari se poate manifesta ca iritabilitate nedeterminată și neliniște; la vârstnici - ca o încălcare a orientării și a conștiinței.

Manifestările includ febră, tahipnee, tahicardie, respirație șuierătoare, respirație bronșică, egofonie și oboseală cu percuție. Simptomele revărsării pleurale pot fi, de asemenea, prezente. Umflarea nărilor, utilizarea de mușchi suplimentari și cianoza sunt frecvente la sugari.

Semnele de pneumonie, după cum se credea anterior, diferă în funcție de tipul de agent patogen, dar există multe manifestări comune. În plus, nici unul dintre simptome sau semne nu este suficient de sensibil sau specific, astfel încât să poată fi utilizat pentru a determina etiologia. Simptomele pot chiar să semene cu bolile pulmonare neinfecțioase, cum ar fi embolismul pulmonar, neoplasmele și alte procese inflamatorii în plămâni.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostice pneumonie

Diagnosticul este suspectat pe baza simptomelor bolii și este confirmat prin radiografia toracică. Condiția cea mai gravă, diagnosticată în mod eronat ca inflamatie a tesutului pulmonar, o embolie pulmonara, care este mult mai probabil la pacienții cu producție minimă de spută, lipsa de însoțire SARS sau simptome sistemice si factori de risc pentru tromboembolism.

Radiografia toracică aproape întotdeauna dezvăluie infiltrarea de severitate variabilă; rareori, infiltrarea este absentă în primele 24-48 de ore ale bolii. În general, nici un studiu specific nu distinge un tip de infecție de celălalt, deși infiltraturile cu mai multe părți sugerează infecția cu S. Pneumoniae sau Legionella pneumophila, iar pneumonia interstițială sugerează o etiologie virale sau micoplasma.

Spitalizarea ar trebui să efectueze o analiză generală a sângelui și a electroliților, ureei și creatininei pentru a determina gradul de hidratare și risc. Două culturi de sânge sunt efectuate pentru a detecta bacteremia și septicemia pneumococică, deoarece aproximativ 12% din toți pacienții spitalizați cu pneumonie au bacteriemie; S. Pneumoniae reprezintă două treimi din aceste cazuri.

Cercetările continuă să contribuie la determinarea faptului că rezultatele culturilor de sânge sunt atât de importante pentru tratament, încât să justifice costurile de efectuare a acestor teste. Oximetria pulsului sau analiza gazelor arteriale arteriale ar trebui, de asemenea, efectuate.

De obicei, nu există nici un indiciu pentru cercetare, inclusiv analiza sputei, identificarea agentului patogen; se pot face excepții pentru pacientii in stare critica, cu suspiciune de rezistență la medicamente sau microorganisme neobișnuite ( de exemplu, tuberculoza), și pacienții a căror stare se deteriorează, sau care nu răspund la tratament în termen de 72 de ore. Fezabilitatea colorat Gram sputei si studii bacteriologice rămâne în discuție, deoarece eșantioanele sunt adesea contaminate și, în general, eficacitatea lor de diagnosticare este scăzută. Pacienții care nu au secreta probe de spută pot fi obținute expectorație simplu noninvaziv sau după inhalarea saline hipertonice, sau pacientul poate fi efectuat bronhoscopie sau aspirație endotraheală care poate fi realizată cu ușurință prin tubul endotraheal la pacienții tratați cu ventilație mecanică. Pacienții cu o stare de deteriorare și nu răspund la terapia cu antibiotice cu spectru larg, studiul trebuie să includă colorarea pentru micobacterii și fungi și culturi.

Examinările suplimentare sunt prescrise în anumite circumstanțe. Persoanele cu risc de Legionella inflamație a țesutului pulmonar (de exemplu, pacienții care fumează au boli pulmonare cronice, cu vârsta peste 40 de ani care primesc chimioterapie sau de a lua medicamente imunosupresoare despre transplantul de organe) ar trebui să efectueze un test de urină pentru antigene de Legionella, care este pozitiv pentru o lungă perioadă de timp după începerea, dar arată doar lotul serologic L pneumofil 1 (70% din cazuri).

O creștere de patru ori a titrurilor de anticorpi la> 1: 128 (sau într-un singur ser cu o recuperare> 1: 256) este de asemenea considerată diagnosticare. Aceste teste sunt specifice (95-100%), dar nu foarte sensibile (40-60%); astfel, un test pozitiv indică o infecție, dar un test negativ nu o exclude.

Sugarii și copiii mici cu o posibilă infecție cu RSV ar trebui să fie testați rapid pentru antigene în frotiuri nazale sau faringiene. Nu există alte teste pentru pneumonie virală; culturile virale și testele serologice sunt rareori disponibile în clinică.

Studiul prin PCR (pentru micoplasme și chlamydia) nu este încă suficient de accesibil, dar are perspective bune datorită sensibilității și specificității sale ridicate, precum și a vitezei de implementare.

Testul pentru coronavirus asociat cu SARS există, însă rolul său în practica clinică este necunoscut, iar utilizarea sa este limitată dincolo de focarele cunoscute. În situații rare, trebuie să luați în considerare posibilitatea antraxului.

[21], [22], [23], [24],

Tratament pneumonie

Pentru a identifica acei pacienți care pot fi tratați în condiții de siguranță în ambulatoriu și cei care necesită spitalizare din cauza riscului crescut de complicații, se efectuează o evaluare a riscurilor. Prognosticul ar trebui să consolideze, mai degrabă decât să înlocuiască datele clinice, deoarece alegerea locului de tratament este influențată de mulți factori inestimabili - conformitatea, capacitatea de auto-îngrijire și dorința de a evita spitalizarea. Spitalizarea în ICUA este necesară pentru pacienții care necesită ventilație artificială a plămânilor și pacienți cu hipotensiune arterială (tensiunea arterială sistolică <90 mmHg). Alte criterii de spitalizare în UTI includ frecvența mișcărilor respiratorii mai mari de 30 / min, PaO2 / O2 (PO2) inhalat sub 250, inflamația multiplă a țesutului pulmonar, tensiunea arterială diastolică mai mică de 60 mm Hg. Art., Confuzie și uree sanguină mai mare de 19,6 mg / dl. Tratamentul adecvat implică inițierea terapiei cu antibiotice cât mai curând posibil, de preferat nu mai târziu de 8 ore după debutul bolii. Tratamentul suportiv al pneumoniei include fluide, medicamente antipiretice și analgezice și O2 pentru pacienții cu hipoxemie.

Deoarece microorganismele sunt dificil de identificat, antibioticele sunt selectate pe baza agenților patogeni probabili și a severității bolii. Recomandările convenite sunt elaborate de multe organizații profesionale. Recomandările trebuie adaptate la caracteristicile locale ale sensibilității agenților patogeni, ale medicamentelor disponibile și ale caracteristicilor individuale ale pacientului. Este important ca niciuna dintre liniile directoare să nu conțină recomandări pentru tratamentul pneumoniei virale.

La copiii cu bronșiolită cauzată de RSV, ribavirina și imunoglobulina specifică sunt utilizați în monoterapie și în combinație, dar datele privind eficacitatea lor sunt contradictorii. Ribavirina nu este utilizată la adulți cu infecție cu RSV. Amantadina sau doză orală rimantadina de 200 mg o dată pe zi, administrat în decurs de 48 de ore de la debut, reduce durata si severitatea simptomelor la pacientii cu gripa putative in timpul epidemiilor, dar eficienta in prevenirea rezultatelor negative pneumonie influenza necunoscute. Zanamivir (10 mg ca inhalare de 2 ori pe zi) și oseltamivir (oral de 2 ori pe zi, 75 mg, cu extrem de severă 2 x 150 mg) au fost la fel de eficiente în reducerea duratei simptomelor cauzate de virusul gripal A sau B, în cazul în care se pornește recepția în 48 de ore de la debutul simptomelor, deși zanamivirul poate fi contraindicat la pacienții cu astm bronșic. Acyclovir 5-10 mg / kg intravenos la fiecare 8 ore pentru adulți sau 250-500 mg / m2 de suprafață corporală intravenos la fiecare 8 ore pentru copii protejează împotriva infecțiilor pulmonare cauzate de virusul varicelei. În cazul în care pacientul nu a început tratamentul cu medicamente antivirale în primele 48 de ore de la debutul bolii, acestea trebuie utilizate de către pacienți după 48 de ore de la debutul bolii. Unii pacienți cu inflamație virală a țesutului pulmonar, în special gripa, dezvoltă infecții bacteriene suplimentare și au nevoie de antibiotice îndreptate împotriva S. Pneumoniae, H. Influenzae și Staphylococcus aureus. Cu ajutorul terapiei empirice, se îmbunătățește starea de 90% dintre pacienții cu pneumonie bacteriană, ceea ce se manifestă prin scăderea tusei și a scurgerii respirației, normalizarea temperaturii, scăderea durerii în piept și scăderea numărului de leucocite din sânge. Nici o ameliorare ar trebui să trezească suspiciuni pe microorganisme atipice, rezistența la antibiotice cu spectru inadecvat de activitate, co-infectie sau suprainfecția cu un al doilea agent, leziune endobronhial obstructivă, imunosupresia focarele îndepărtate de infecție de la reinfectare (în cazul infecției cu pneumococ) sau lipsa de aderență (în cazul ambulatori). Dacă niciuna dintre aceste cauze nu este confirmată, eșecul tratamentului pare să fie rezultatul unei defecțiuni imune necorespunzătoare.

Tratamentul pneumoniei cu generare virală nu este efectuat, deoarece majoritatea pneumoniei virale este rezolvată fără ea.

Pacienții cu vârsta peste 35 de ani, la 6 săptămâni după tratament, trebuie supuși unei examinări cu raze X repetate; persistența infiltrării determină suspiciunea unei eventuale formări endobronsiene maligne sau a tuberculozei.

[25], [26], [27]

Profilaxie

Unele forme de inflamație pulmonară dobândită în comunitate pot fi prevenite prin utilizarea unui vaccin pneumococic conjugat (pentru pacienții cu vârsta <2 ani), a vaccinului cu virusul influenza B (HIB) (pentru pacienții cu vârsta <2 ani) și a vaccinului antigripal (pentru pacienții> 65 de ani). Vaccinurile pneumococice, HIB și gripa sunt de asemenea recomandate pacienților cu risc crescut. Pacienții cu risc crescut, care nu sunt vaccinați împotriva gripei, pot primi amantadină, rimantadină sau oseltamivir în timpul epidemiilor de gripă.

[28], [29]

Prognoză

Statutul de candidați pentru tratamentul ambulatoriu se îmbunătățește, de obicei, în 24-72 de ore. Starea pacienților spitalizați poate să se amelioreze sau să se înrăutățească în funcție de patologia asociată. Aspirația este un factor major de risc pentru deces, precum și vârsta înaintată, numărul și natura patologiei concomitente și anumiți agenți patogeni. Moartea poate fi cauzată direct de pneumonie, de progresie până la sindromul septic care afectează alte organe sau de exacerbarea bolilor majore de bază.

Infecția pneumococică este în continuare cauza a aproximativ 66% din toate cazurile fatale de pneumonie comunitară dobândită cu un patogen cunoscut. Mortalitatea totală la pacienții internați este de aproximativ 12%. Factorii prognostici adverse includ vârsta mai mică de 1 an sau peste 60 de ani; care implică mai mult de o acțiune; conținutul de leucocite din sângele periferic este mai mic de 5000 / μl; comorbidități (insuficienta cardiaca, alcoolism cronic, hepatice și insuficiență renală), imunosupresie (agamaglobulinemie, anatomice sau asplenizm funcționale), infecție cu serotipurile 3 și 8 și răspândirea hematogenă la cultura de sânge pozitiv sau complicațiile extrapulmonară (artrita, meningita si endocardita). Copiii și copiii prezintă un risc deosebit pentru otita medie pneumococică, bacteremia și meningita.

Mortalitatea în infecțiile cu legionella este de 10-20% în rândul pacienților cu pneumonie comunitară și mai mare în rândul pacienților imunosupresori sau spitalizați. Pacienții care răspund la tratament se recuperează foarte lent, modificările radiologice persistă de obicei mai mult de o lună. Majoritatea pacienților necesită spitalizare, mulți necesită sprijin pentru ventilația respiratorie și 10-20% mor, în ciuda terapiei adecvate cu antibiotice.

Mycoplasma pneumonia are un prognostic favorabil; aproape toți pacienții se recuperează. Chlamydia pneumoniae reacționează mai încet la tratament decât micoplasma și tinde să reapară după întreruperea prematură a tratamentului. Tinerii se recuperează de obicei, dar mortalitatea în rândul persoanelor în vârstă ajunge la 5-10%.

[30], [31]