Pneumonie la adulți

Pneumonia este o inflamație acută a plămânilor cauzată de o infecție. Diagnosticul inițial se bazează de obicei pe o radiografie toracică.

Cauzele, simptomele, tratamentul, prevenirea și prognosticul depind de natura infecției: bacteriană, virală, fungică sau parazitară; dobândită în comunitate, în spital sau într-un azil de bătrâni; se dezvoltă la un pacient imunocompetent sau pe fondul unui sistem imunitar slăbit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologie

Pneumonia este una dintre cele mai frecvente boli infecțioase. În Europa, numărul de pacienți diagnosticați cu această boală este de 2 până la 15 la 1.000 de locuitori pe an. În Rusia, incidența pneumoniei comunitare ajunge la 10-15 la 1.000 de locuitori, iar în grupele de vârstă mai înaintate (peste 60 de ani) - 25-44 de cazuri la 1.000 de persoane pe an. Aproximativ 2-3 milioane de persoane din Statele Unite suferă anual de pneumonie, dintre care aproximativ 45.000 decedează. Este cea mai frecventă infecție nosocomială cu rezultat fatal și cea mai frecventă cauză de deces în țările în curs de dezvoltare.

În ciuda progreselor semnificative în diagnostic și tratament, mortalitatea cauzată de această boală este în creștere. Pneumonia dobândită în comunitate este cea mai frecventă cauză de deces dintre toate bolile infecțioase. În structura generală a cauzelor de deces, această boală ocupă locul cinci după bolile cardiovasculare, oncologice, cerebrovasculare și BPOC, mortalitatea ajungând la 10-33% la grupa de vârstă mai înaintată și 25% la copiii sub 5 ani. O mortalitate și mai mare (până la 50%) este tipică pentru așa-numitele pneumonii dobândite în spital (spitalicești sau nosocomiale) și unele pneumonii „atipice” și de aspirație, ceea ce se explică prin flora extrem de virulentă care provoacă formele enumerate ale bolii, precum și prin dezvoltarea rapidă a rezistenței la medicamentele antibacteriene tradiționale.

Prezența bolilor concomitente severe și a anumitor factori de risc, inclusiv imunodeficiența primară și secundară, la o proporție semnificativă de pacienți are un impact semnificativ asupra evoluției și prognosticului pneumoniei.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cauze pneumonii

La adulții cu vârsta peste 30 de ani, cei mai comuni agenți patogeni care cauzează pneumonie sunt bacteriile, Streptococcus pneumoniae dominând în toate grupele de vârstă, condițiile socioeconomice și zonele geografice. Cu toate acestea, pneumonia poate fi cauzată de orice agent patogen, de la virusuri la paraziți.

Căile respiratorii și plămânii sunt expuse constant agenților patogeni din mediul extern; căile respiratorii superioare și orofaringele sunt colonizate în special de așa-numita floră normală, care este sigură datorită apărării imune a organismului. Dacă agenții patogeni depășesc numeroase bariere de protecție, se dezvoltă o infecție.

Citește și: Pneumonie

Apărarea căilor respiratorii superioare include IgA salivară, enzime proteolitice și lizozim, precum și inhibitori de creștere produși de flora normală și fibronectină, care acoperă mucoasa și inhibă aderența. Apărarea nespecifică a căilor respiratorii inferioare include tusea, clearance-ul epiteliului ciliat și angularea căilor respiratorii, care previn infecția căilor respiratorii. Apărarea specifică a căilor respiratorii inferioare este mediată de mecanisme imune specifice agenților patogeni, inclusiv opsonizarea IgA și IgG, efectele antiinflamatorii ale surfactantului, fagocitoza de către macrofagele alveolare și răspunsurile imune ale celulelor T. Aceste mecanisme protejează majoritatea indivizilor de infecții. Cu toate acestea, în multe afecțiuni (de exemplu, boli sistemice, malnutriție, spitalizare sau ședere într-un azil de bătrâni, terapie cu antibiotice), flora normală este alterată, virulența acesteia crește (de exemplu, la expunerea la antibiotice) sau mecanismele de apărare sunt perturbate (de exemplu, la fumat, intubație nazogastrică sau endotraheală). Organismele patogene care în aceste cazuri ajung în spațiile alveolare prin inhalare, contact sau răspândire hematogenă, ori prin aspirație se pot multiplica și pot provoca inflamația țesutului pulmonar.

Agenții patogeni specifici care cauzează inflamația țesutului pulmonar nu sunt izolați la mai mult de jumătate dintre pacienți, chiar și cu un examen diagnostic complet. Cu toate acestea, deoarece anumite tendințe în natura agentului patogen și rezultatul bolii sunt detectate în condiții și factori de risc similari, pneumoniile sunt clasificate ca fiind dobândite în comunitate (dobândite în afara unei instituții medicale), dobândite în spital (inclusiv postoperatorii și asociate cu ventilație artificială), dobândite în aziluri de bătrâni și la persoane cu imunitate slăbită; acest lucru permite numirea unui tratament empiric.

Termenul „pneumonie interstițială” se referă la o varietate de afecțiuni de etiologie necunoscută, caracterizate prin inflamația și fibroza interstițiului pulmonar.

Pneumonia dobândită în comunitate apare la persoanele cu contact limitat sau fără contact cu unitățile medicale. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae și organismele atipice (de exemplu, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella sp) sunt frecvent identificate. Simptomele includ febră, tuse, dispnee, tahipnee și tahicardie. Diagnosticul se bazează pe tabloul clinic și radiografia toracică. Tratamentul se face cu antibiotice selectate empiric. Prognosticul este bun la pacienții relativ tineri și/sau sănătoși, dar multe pneumonii, în special cele cauzate de S. pneumoniae și virusul gripal, sunt fatale la vârstnici și debilitați.

Multe microorganisme cauzează pneumonia dobândită în comunitate, inclusiv bacterii, virusuri și fungi. Diferiți agenți patogeni predomină în modelul etiologic în funcție de vârsta pacientului și de alți factori, dar importanța relativă a fiecăruia ca și cauză a pneumoniei dobândite în comunitate este discutabilă, deoarece majoritatea pacienților nu sunt supuși unei evaluări complete și, chiar și cu evaluare, agenți specifici sunt detectați în mai puțin de 50% din cazuri.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae și M. pneumoniae sunt cei mai comuni agenți patogeni bacterieni. Chlamydia și micoplasma sunt clinic imposibil de distins de alte cauze. Agenții patogeni virali comuni includ virusul sincițial respirator (VRS), adenovirusul, virusul gripal, metapneumovirusul și virusul parainfluenza la copii și gripa la vârstnici. Suprainfecția bacteriană poate complica diferențierea infecțiilor virale de cele bacteriene.

C. pneumoniae reprezintă 5-10% din pneumoniile dobândite în comunitate și este a doua cea mai frecventă cauză de infecții pulmonare la persoanele sănătoase cu vârsta cuprinsă între 5 și 35 de ani. C. pneumoniae este frecvent responsabilă pentru focarele de infecții ale tractului respirator în familii, instituții de învățământ și tabere de antrenament militar. Provoacă o formă relativ benignă care rareori necesită spitalizare. Pneumonia cu Chlamydia psittaci (ornitoză) apare la pacienții care dețin păsări.

Creșterea excesivă a altor organisme provoacă infecții în plămânii pacienților imunocompetenți, deși termenul de pneumonie dobândită în comunitate este de obicei aplicat etiologiilor bacteriene și virale mai frecvente.

Febra Q, tularemia, antraxul și ciuma sunt infecții bacteriene rare care pot provoca pneumonie severă; ultimele trei boli infecțioase ar trebui să ridice suspiciunea de bioterorism.

Adenovirusul, virusul Epstein-Barr și virusul Coxsackie sunt virusuri comune care rareori cauzează pneumonie. Virusul varicelo-zosterian și gantavirusul provoacă infecții pulmonare la varicela adultă și sindrom pulmonar gantavirus; noul coronavirus provoacă sindrom respirator acut sever.

Cei mai comuni agenți patogeni fungici sunt Histoplasma (histoplasmoza) și Coccidioides immitis (coccidioidomicoza). Mai puțin comuni sunt Blastomyces dermatitidis (blastomicoza) și Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicoza).

Paraziții care cauzează boli pulmonare la pacienții din țările dezvoltate includ Plasmodium sp. (malarie), Toxocara canis sau catis (migrarea larvelor în organele interne), Dirofilaria immitis (dirofilarioză) și Paragonimus westermani (paragonimiază).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome pneumonii

Simptomele pneumoniei includ stare generală de rău, tuse, dificultăți de respirație și dureri în piept.

Tusea este de obicei productivă la copiii mai mari și la adulți și seacă la sugari, copii mici și vârstnici. Dispneea este de obicei ușoară și apare la efort și este rareori prezentă în repaus. Durerea în piept este pleurală și localizată în apropierea zonei afectate. Inflamația țesutului pulmonar se poate manifesta ca durere abdominală superioară atunci când infecția lobilor inferiori irită diafragma. Simptomele variază în funcție de vârste; infecția la sugari se poate manifesta ca iritabilitate și neliniște vagă; la vârstnici, ca dezorientare și confuzie.

Manifestările includ febră, tahipnee, tahicardie, crepitații, zgomote respiratorii bronșice, egofonie și senzație de matitate la percuție. Pot fi prezente și semne de revărsat pleural. Efervescența nazală, utilizarea mușchilor accesorii și cianoza sunt frecvente la sugari.

Anterior se credea că semnele pneumoniei variază în funcție de tipul de agent patogen, dar există multe manifestări comune. În plus, niciun simptom sau semn nu este suficient de sensibil sau specific pentru a determina etiologia. Simptomele pot chiar semăna cu bolile pulmonare neinfecțioase, cum ar fi embolia pulmonară, neoplasmele și alte procese inflamatorii din plămâni.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostice pneumonii

Diagnosticul se suspectează pe baza simptomelor și se confirmă prin radiografie toracică. Cea mai severă afecțiune diagnosticată greșit ca pneumonie este embolia pulmonară, care este mai probabilă la pacienții cu producție minimă de spută, fără infecție virală respiratorie acută concomitentă sau simptome sistemice și fără factori de risc pentru tromboembolism.

Radiografia toracică arată aproape întotdeauna un anumit grad de infiltrat; rareori nu există infiltrat în primele 24 până la 48 de ore de boală. În general, nu există constatări specifice care să diferențieze un tip de infecție de altul, deși infiltratele multilobare sugerează o infecție cu S. pneumoniae sau Legionella pneumophila, iar pneumonia interstițială sugerează o etiologie virală sau micoplasmatică.

Pacienților spitalizați li se recomandă o hemoleucogramă completă și electroliți, azot ureic sanguin și creatinină pentru a determina starea de hidratare și riscul. Se efectuează două hemoculturi pentru a detecta bacteriemia pneumococică și sepsisul, deoarece aproximativ 12% dintre toți pacienții spitalizați cu pneumonie au bacteriemie; S. pneumoniae reprezintă două treimi din aceste cazuri.

Cercetările sunt în curs de desfășurare pentru a determina dacă rezultatele hemoculturii sunt suficient de importante pentru a ghida tratamentul și a justifica costul testării. De asemenea, ar trebui efectuată oximetria pulsului sau testarea gazelor sanguine arteriale.

De obicei, nu există indicații pentru testare, inclusiv examinarea sputei, pentru identificarea agentului patogen; se pot face excepții pentru pacienții în stare critică la care se suspectează un organism rezistent la medicamente sau neobișnuit (de exemplu, tuberculoză) și pentru pacienții a căror stare se deteriorează sau care nu răspund la tratament în decurs de 72 de ore. Utilitatea colorației Gram și a culturii sputei rămâne discutabilă, deoarece probele sunt adesea contaminate, iar randamentul lor diagnostic general este scăzut. La pacienții care nu produc spută, probele pot fi obținute neinvaziv prin expectorație simplă sau după inhalarea de soluție salină hipertonică, sau pacientul poate fi supus bronhoscopiei sau aspirației endotraheale, care pot fi realizate cu ușurință printr-un tub endotraheal la pacienții ventilați mecanic. La pacienții cu afecțiuni în deteriorare și care nu răspund la terapia antibiotică cu spectru larg, investigația trebuie să includă colorații și culturi micobacteriene și fungice.

Testarea suplimentară este indicată în anumite circumstanțe. Persoanele cu risc de pneumonie Legionella (de exemplu, pacienții fumători, cu boli pulmonare cronice, cu vârsta peste 40 de ani, care primesc chimioterapie sau iau imunosupresoare pentru transplant de organe) ar trebui să facă un test de urină pentru antigenele Legionella, care rămâne pozitiv mult timp după începerea tratamentului, dar detectează doar L. pneumophila serogrupul 1 (70% din cazuri).

O creștere de patru ori a titrurilor de anticorpi la > 1:128 (sau într-un singur ser de convalescență > 1:256) este, de asemenea, considerată diagnostică. Aceste teste sunt specifice (95–100%), dar nu foarte sensibile (40–60%); prin urmare, un test pozitiv indică infecția, dar un test negativ nu o exclude.

Sugarii și copiii mici cu posibilă infecție cu VSR trebuie supuși unui test rapid de antigen prin intermediul unor probe nazale sau faringiene. Nu există alte teste pentru pneumoniile virale; cultura virală și testele serologice sunt rareori disponibile în clinică.

Testul PCR (pentru micoplasme și chlamydia) nu este încă disponibil pe scară largă, dar are perspective bune datorită sensibilității și specificității sale ridicate, precum și vitezei de execuție.

Există un test pentru coronavirusul asociat cu SARS, dar rolul său în practica clinică este necunoscut, iar utilizarea sa este limitată în afara focarelor cunoscute. În situații rare, antraxul trebuie luat în considerare.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratament pneumonii

Evaluarea riscului se efectuează pentru a identifica pacienții care pot fi tratați în siguranță în regim ambulatoriu și pe cei care necesită spitalizare din cauza unui risc ridicat de complicații. Evaluarea riscului ar trebui să susțină, nu să înlocuiască, datele clinice, deoarece mulți factori nemăsurați influențează alegerea locației de tratament, inclusiv complianța, capacitatea de autoîngrijire și dorința de a evita spitalizarea. Internarea la ATI este necesară pentru pacienții care necesită ventilație mecanică și pentru pacienții cu hipotensiune arterială (TA sistolică < 90 mmHg). Alte criterii pentru internarea la ATI includ o frecvență respiratorie mai mare de 30/min, PaO2/O2 inspirat (PO2) mai mică de 250, pneumonie multilobară, TA diastolică mai mică de 60 mmHg, confuzie și uree sanguină mai mare de 19,6 mg/dl. Tratamentul adecvat include inițierea terapiei cu antibiotice cât mai curând posibil, de preferință în decurs de 8 ore de la debut. Îngrijirea de susținere pentru pneumonie include fluide, antipiretice, analgezice și O2 pentru pacienții cu hipoxemie.

Deoarece microorganismele sunt dificil de identificat, antibioticele sunt selectate pe baza probabililor agenți patogeni și a severității bolii. Numeroase organizații profesionale au elaborat ghiduri consensuale. Ghidurile ar trebui adaptate la modelele locale de sensibilitate la agenți patogeni, la medicamentele disponibile și la caracteristicile individuale ale pacientului. Este important de menționat că niciunul dintre ghiduri nu recomandă tratamentul pneumoniei virale.

Ribavirina și imunoglobulina specifică au fost utilizate singure sau în combinație pentru bronșiolita asociată cu VSR la copii, dar datele privind eficacitatea sunt contradictorii. Ribavirina nu se utilizează la adulții cu infecție cu VSR. Amantadina sau rimantadina 200 mg pe cale orală o dată pe zi, administrată în decurs de 48 de ore de la debutul bolii, reduce durata și severitatea simptomelor la pacienții cu suspiciune de gripă în timpul unei epidemii, dar eficacitatea în prevenirea efectelor adverse ale pneumoniei gripale este necunoscută. Zanamivirul (10 mg inhalat de două ori pe zi) și oseltamivirul (75 mg oral de două ori pe zi sau 150 mg de două ori pe zi în cazurile severe) sunt la fel de eficiente în reducerea duratei simptomelor cauzate de gripa A sau B dacă sunt inițiate în decurs de 48 de ore de la debutul simptomelor, deși zanamivirul poate fi contraindicat la pacienții cu astm. Aciclovir 5-10 mg/kg IV la fiecare 8 ore pentru adulți sau 250-500 mg/m2 suprafață corporală IV la fiecare 8 ore pentru copii are un efect protector împotriva infecției pulmonare cu virusul varicelo-zosterian. Dacă tratamentul antiviral nu este început în 48 de ore de la debutul bolii, medicamentele antivirale trebuie administrate pacienților cu gripă după 48 de ore. Unii pacienți cu pneumonie virală, în special gripă, dezvoltă infecții bacteriene suplimentare și necesită antibiotice împotriva S. pneumoniae, H. influenzae și Staphylococcus aureus. Cu terapia empirică, 90% dintre pacienții cu pneumonie bacteriană se ameliorează, cu ameliorarea tusei și dispneei, febrei, durerii în piept și numărului de leucocite. Lipsa ameliorării ar trebui să ridice suspiciunea unui organism atipic, a rezistenței la un antibiotic cu spectru larg inadecvat, a coinfecției sau suprainfecției cu un al doilea agent patogen, a bolii endobronșice obstructive, a imunosupresiei, a focarelor de infecție la distanță cu reinfecție (în cazul infecției pneumococice) sau a aderenței slabe la tratament (în cazul pacienților ambulatori). Dacă niciuna dintre aceste cauze nu este confirmată, eșecul tratamentului este probabil datorat unei apărări imune inadecvate.

Tratamentul pneumoniei virale nu se efectuează, deoarece majoritatea pneumoniilor virale se vindecă fără aceasta.

Pacienții cu vârsta peste 35 de ani trebuie supuși unei examinări radiografice repetate la 6 săptămâni după tratament; persistența infiltratului ridică suspiciunea unei posibile formațiuni endobronșice maligne sau a tuberculozei.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Profilaxie

Unele forme de pneumonie dobândită în comunitate pot fi prevenite prin vaccinul pneumococic conjugat (pentru pacienții < 2 ani), vaccinul împotriva H. influenzae B (HIB) (pentru pacienții < 2 ani) și vaccinul antigripal (pentru pacienții > 65 de ani). Vaccinurile pneumococice, HIB și antigripale sunt, de asemenea, recomandate pacienților cu risc crescut. Pacienților cu risc crescut care nu sunt vaccinați împotriva gripei li se poate administra amantadină, rimantadină sau oseltamivir în timpul epidemiilor de gripă.

[ 28 ], [ 29 ]

Prognoză

Candidații pentru tratament ambulatoriu se ameliorează de obicei în 24 până la 72 de ore. Pacienții spitalizați se pot ameliora sau agrava în funcție de afecțiunile medicale subiacente. Aspirația este un factor de risc major pentru deces, la fel ca și vârsta înaintată, numărul și natura afecțiunilor medicale subiacente și anumiți agenți patogeni. Decesul poate fi cauzat de pneumonie în sine, de progresia către un sindrom septic care afectează alte organe sau de exacerbarea afecțiunilor medicale subiacente.

Infecția pneumococică reprezintă încă aproximativ 66% din toate cazurile fatale de pneumonie dobândită în comunitate cu un agent patogen cunoscut. Mortalitatea generală la pacienții spitalizați este de aproximativ 12%. Factorii prognostici nefavorabili includ vârsta <1 an sau >60 de ani; afectarea mai multor lobi; numărul de leucocite din sângele periferic <5000/μL; comorbiditatea (insuficiență cardiacă, alcoolism cronic, insuficiență hepatică și renală), imunosupresia (agamaglobulinemie, asplenism anatomic sau funcțional), infecția cu serotipurile 3 și 8 și diseminarea hematogenă cu hemoculturi pozitive sau cu complicații extrapulmonare (artrită, meningită sau endocardită). Sugarii și copiii prezintă un risc deosebit de otită medie pneumococică, bacteriemie și meningită.

Rata mortalității pentru infecția cu Legionella este de 10-20% în rândul pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate și este mai mare în rândul pacienților imunosupresați sau spitalizați. Pacienții care răspund la tratament se recuperează foarte lent, iar modificările radiografice persistă de obicei mai mult de o lună. Majoritatea pacienților necesită spitalizare, mulți necesită suport respirator, iar 10-20% decedează în ciuda terapiei antibiotice adecvate.

Pneumonia cu Mycoplasma are un prognostic favorabil; aproape toți pacienții se recuperează. Chlamydia pneumoniae răspunde mai lent la tratament decât micoplasma și are tendința de a recidiva după întreruperea prematură a tratamentului. Tinerii se recuperează de obicei, dar mortalitatea în rândul vârstnicilor ajunge la 5-10%.

[ 30 ], [ 31 ]