Terapia antibacteriană pentru pneumonie: ce medicamente se utilizează?

Pneumonia poate avea diverse cauze. Antibioticele sunt indicate atunci când se suspectează o cauză bacteriană sau când există un risc ridicat de complicații bacteriene, în timp ce în cazul pneumoniei virale fără semne de supraaglomerare bacteriană, măsurile antivirale și de susținere sunt prioritare. Decizia privind terapia antibacteriană se bazează pe tabloul clinic, severitate, datele examinare și contextul epidemiologic. Durata minimă rezonabilă a tratamentului pentru pneumonia dobândită în comunitate la adulți este de cel puțin 5 zile, odată ce s-a atins stabilitatea clinică. [1]

Principiul cheie astăzi este inițierea timpurie a terapiei empirice atunci când se suspectează clinic pneumonia bacteriană, urmată de clarificarea datelor de laborator și microbiologice și de dezescaladarea obligatorie în absența factorilor de risc pentru agenți patogeni rezistenți. Această abordare îmbunătățește supraviețuirea, reducând simultan presiunea asupra rezistenței. [2]

Medicamentele sunt selectate în funcție de locul infecției și de factorii de risc: dobândită în comunitate, dobândită în spital sau asociată cu ventilația mecanică, prezența comorbidităților, terapia antibacteriană anterioară, contactul cu furnizorii de servicii medicale și datele locale privind rezistența. Prezența factorilor de risc pentru agenți patogeni rezistenți necesită o acoperire inițială extinsă, dar nu anulează principiul dezescaladării ulterioare. [3]

Febra mare, dispneea, tahicardia, saturația scăzută a oxigenului, alterarea stării de conștiență, hipotensiunea arterială și afectarea mai multor lobi pulmonari sunt semne de progresie severă, necesitând spitalizare, oxigen și antibiotice parenterale. Ghidurile europene pentru pneumonia comunitară severă subliniază inițierea la timp a terapiei combinate și monitorizarea atentă. [4]

Antibioticele nu înlocuiesc îngrijirea de susținere: oxigenoterapie, resuscitare fluidă, după cum este indicat, controlul febrei, profilaxia trombozei și suport nutrițional. Clarificarea diagnosticului și identificarea agenților patogeni continuă în paralel cu tratamentul. [5]

Tabelul 1. De unde începem administrarea antibioticelor atunci când se suspectează pneumonia

Situaţie	Acţiune
Pneumonie bacteriană dobândită în comunitate la un adult	Tratament empiric imediat, apoi dezescaladare
Pneumonie comunitară severă	Terapie combinată și spitalizare
Pneumonie virală fără semne de complicații bacteriene	Terapia antivirală etiotropă conform indicațiilor și observațiilor
Pneumonie nosocomială sau asociată ventilatorului	Acoperire inițială largă, luând în considerare factorii de risc și antibiograma locală
[6]

Etiologie și clasificare: de la „acasă” la „spital”

Pneumonia dobândită în comunitate la adulți este cel mai adesea cauzată de pneumococi, Haemophilus influenzae, agenți patogeni atipici precum Mycoplasma și Chlamydia pneumoniae și, mai rar, Legionella. Riscul apariției tulpinilor rezistente crește la persoanele cu afecțiuni medicale preexistente, utilizarea recentă de antibiotice și la vârstnici. Acest lucru determină alegerea regimului inițial. [7]

Pneumonia dobândită în spital și cea asociată ventilatorului sunt cel mai adesea asociate cu bacterii gram-negative, inclusiv Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Antibiogramele locale și factorii individuali de risc trebuie luați în considerare la alegerea unui pansament. [8]

Pneumonia comunitară severă este clasificată ca un grup clinic și tactic separat, cu o rată a mortalității mai mare: recomandările europene internaționale oferă algoritmi clari pentru inițierea terapiei combinate și a monitorizării intensive. [9]

Pentru copii, spectrul de agenți patogeni și alegerea antibioticelor diferă: pneumococul are prioritate, iar efectul dependent de doză al amoxicilinei joacă un rol important; agenții patogeni atipici sunt semnificativi la școlari și adolescenți. [10]

În cele din urmă, în timpul epidemiilor virale, diagnosticarea rapidă a virusului gripal și a altor virusuri respiratorii este importantă, deoarece gripa confirmată la adulți este o indicație pentru administrarea timpurie a medicamentelor antivirale, iar antibioticele sunt utilizate numai dacă există certitudinea unei complicații bacteriene. [11]

Tabelul 2. Pe cine așteptăm mai des în diferite scenarii

Scenariu	Posibili agenți patogeni	Sfat practic
Ambulatoriu, fără severitate	Pneumococ, Haemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae	Acoperirea cazurilor tipice și atipice în funcție de indicații
Ambulatoriu, sever	Pneumococ, Legionella, Stafilococ	Asocierea cu o macrolidă sau o fluorochinolonă respiratorie
Nozocomiale și asociate ventilatorului	Gram-negativ, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus rezistent la meticilină	Acoperire inițială largă a riscurilor și antibiogramelor
[12]

Adulți, tratament ambulatoriu: scheme de primă linie

Pentru pneumonia comunitară ușoară, fără comorbidități sau factori de risc de rezistență, amoxicilina, în doze adecvate, rămâne tratamentul de primă linie. Doxiciclina este o alternativă, în special dacă se suspectează o etiologie atipică. Macrolidele sunt acceptabile ca monoterapie numai în cazurile în care rezistența pneumococică locală la macrolide este scăzută. Durata minimă a tratamentului este de 5 zile până la atingerea stabilității. [13]

Pentru pacienții cu comorbidități sau utilizarea recentă a antibioticelor, se recomandă amoxicilina cu acid clavulanic plus o macrolidă sau doxiciclină sau monoterapia cu o fluorochinolonă respiratorie, cu excepția cazului în care există contraindicații. Avantajul schemei combinate este acoperirea atât a agenților patogeni tipici, cât și ai celor atipici, cu un risc moderat de selecție a rezistenței. [14]

Este important să se discute imediat un plan de dezescaladare și intervale orare pentru contactele ulterioare. Dacă progresul este bun, repetarea imagisticii nu este necesară în mod obișnuit. Dacă nu există nicio îmbunătățire în 48-72 de ore, se evaluează diagnosticul, aderența și sensibilitatea la agenți patogeni. [15]

Prescrierea antibioticelor pentru gripa confirmată fără semne de complicații bacteriene nu îmbunătățește rezultatele și crește riscul de reacții adverse. Prin urmare, terapia antivirală și observarea sunt prioritare. Excepția o reprezintă apariția semnelor unei suprainfecții bacteriene. [16]

Luați în considerare interacțiunile medicamentoase și riscul de prelungire a intervalului ECG pentru macrolide și fluorochinolone, în special la vârstnici și la persoanele cu polifarmacie. Alegerea unui beta-lactam cu un macrolid este adesea mai sigură. [17]

Tabelul 3. Scheme de tratament ambulatoriu pentru adulți

Situația clinică	Opțiuni recomandate	Durata la stabilitate
Fără boli concomitente	Amoxicilină sau doxiciclină; macrolidă dacă rezistența locală este scăzută	Cel puțin 5 zile
Cu boli concomitente	Amoxicilină cu acid clavulanic plus o macrolidă sau doxiciclină; sau o fluorochinolonă respiratorie	Cel puțin 5 zile
Gripă confirmată fără semne bacteriene	Terapie antivirală, fără antibiotice	Conform recomandărilor antivirale
[18]

Adulți, spital: pneumonie comunitară ușoară și severă

Pentru spitalizările fără semne de severitate, se recomandă administrarea de beta-lactamină cu o macrolidă sau monoterapia cu o fluorochinolonă respiratorie. Adăugarea unei macrolide la beta-lactamină îmbunătățește rezultatele datorită acoperirii agenților patogeni atipici și imunomodulării. Trecerea la terapia orală se efectuează atunci când boala este stabilă, menținând o durată totală de cel puțin 5 zile. [19]

Pentru pneumonia comunitară severă, ghidurile europene internaționale recomandă terapia combinată: beta-lactamică plus o macrolidă sau beta-lactamică plus o fluorochinolonă respiratorie. În unitățile de terapie intensivă, acest regim se inițiază imediat după recoltarea probelor de biopsie pentru cultură. [20]

Pentru stafilococii rezistenți la meticilină se adaugă linezolid sau vancomicină; pentru Pseudomonas aeruginosa se adaugă un beta-lactam antipseudomonal, cu dezescaladare ulterioară în funcție de rezultate. Decizia se bazează pe istoricul colonizării, spitalizarea recentă și datele privind rezistența locală. [21]

Durata spitalizării este similară cu cea a tratamentului ambulatoriu: scopul este de a obține stabilitate și absența leziunilor necontrolate. Prelungirea cursului este justificată în cazul abceselor, revărsatului pleural semnificativ sau stabilizării lente. Glucocorticosteroizii sistemici administrați de rutină nu sunt indicați pentru pneumonia dobândită în comunitate fără șoc. [22]

Utilizarea procalcitoninei este rezonabilă pentru a susține decizia de dezescaladare și întrerupere a terapiei la pacienții grav bolnavi, dar nu ar trebui să întârzie inițierea antibioticelor empirice atunci când există o suspiciune clinică ridicată de pneumonie bacteriană.[23]

Tabelul 4. Scheme de tratament pentru adulți în regim de spitalizare

Scenariu	Opțiuni de bază	Ce să adăugați în caz de riscuri
Spitalizare, fără severitate	Beta-lactamică plus macrolidă; sau fluorochinolonă respiratorie	-
Severă în afara spitalului	Beta-lactamică plus macrolidă; sau beta-lactamică plus fluorochinolonă respiratorie	Linezolid sau vancomicină pentru stafilococi rezistenți la meticilină; beta-lactam antipseudomonal pentru riscul de Pseudomonas aeruginosa
[24]

Pneumonie nosocomială și pneumonie asociată ventilatorului: cum să începeți corect tratamentul

Pentru pneumonia nosocomială și pneumonia asociată ventilatorului, terapia inițială depinde de riscurile individuale de rezistență și de datele antibiogramei locale. Se recomandă acoperirea agenților patogeni probabili cu un regim inițial larg, urmat de dezescaladare după 48-72 de ore și obținerea rezultatelor microbiologice. Opțiunile standard includ beta-lactamice antipseudomonale; dacă există riscul de stafilococi rezistenți la meticilină, adăugarea de linezolid sau vancomicină. [25]

Durata terapiei pentru pneumonia necomplicată dobândită în spital și pneumonia asociată cu ventilația mecanică este de obicei de 7-8 zile, cu o progresie bună. Curele mai lungi sunt justificate în cazurile de stabilizare clinică lentă, abces, empiem pleural sau infecții cauzate de bacterii gram-negative nefermentative sau în cazurile de leziuni complicate. [26]

Procalcitonina poate fi utilizată ca parte a unui program de administrare a antibioticelor pentru a ajuta la ghidarea dezescaladării timpurii la pacienții stabili cu ventilație pe termen lung, dar biomarkerul nu înlocuiește datele clinice și de cultură.[27]

Trecerea timpurie la monoterapie după detectarea sensibilității este sigură și reduce toxicitatea dacă pacientul nu prezintă semne de sepsis sever și este identificat un agent patogen sensibil. Acesta este un instrument pentru limitarea rezistenței. [28]

Comunicarea strânsă cu laboratorul și revizuirea zilnică a indicațiilor antibioticelor sunt esențiale. Fiecare zi suplimentară de tratament inutil crește riscul de efecte adverse și de colonizare cu tulpini rezistente. [29]

Tabelul 5. Pneumonie nosocomială și pneumonie asociată ventilatorului

Pas	Esența	Comentariu
Început	Acoperire empirică extinsă a riscurilor și antibiogramelor	Adăugați agent antistafilococ dacă există riscuri adecvate
Revizuire la 48-72 de ore	Dezescaladarea la un spectru îngust pe baza rezultatelor	Trecerea la calea orală când este stabil
Durată	De obicei 7-8 zile cu stabilitate	Mai mult timp în caz de complicații
[30]

Copii: doze, durată, agenți patogeni atipici

La copiii cu pneumonie comunitară ușoară, amoxicilina în doze mari rămâne tratamentul de primă linie, deoarece depășește sensibilitatea redusă a pneumococilor. Intervalul tipic este de aproximativ 90 de miligrame pe kilogram de greutate corporală pe zi, împărțit în 2-3 doze, ținând cont de doza zilnică maximă conform instrucțiunilor. [31]

Dacă se suspectează o etiologie atipică la școlari și adolescenți, se adaugă o macrolidă. Durata tratamentului în cazurile necomplicate este de obicei de 5-7 zile, cu condiția ca pacientul să fie stabil. Doza și selecția medicamentelor sunt ajustate în funcție de vârstă, greutate și factori epidemiologici. [32]

Spitalizarea este indicată pentru insuficiență respiratorie severă, malnutriție, terapie ambulatorie ineficientă și prezența unor afecțiuni concomitente. Beta-lactamicele parenterale se inițiază în spital, cu trecerea ulterioară la forme orale pe baza constatărilor clinice. [33]

Antibioticele nu se prescriu dacă se suspectează pneumonie pur virală fără semne de adiție bacteriană; dacă gripa este confirmată la copii, sunt indicate terapia antivirală precoce și observarea. [34]

Părinții sunt informați despre importanța respectării tratamentului și despre criteriile pentru trimiterea imediată la medic: agravarea dificultăților de respirație, reapariția febrei, refuzul de a bea, somnolență și cianoză. Acest lucru reduce riscul de complicații și reinternare. [35]

Tabelul 6. Repere pediatrice

Situaţie	Medicament și dozaj	Durată
Pneumonie comunitară ușoară	Amoxicilină aproximativ 90 mg pe kg pe zi în 2-3 doze	5-7 zile
Etiologie atipică suspectată	Adăugați macrolide în funcție de vârstă și greutate	În jurul clinicii
Internare	Beta-lactamică parenterală cu tranziție la administrare orală	Conform clinicii și stabilității
[36]

Durată, trecerea la administrare orală, dezescaladare

La adulții cu pneumonie dobândită în comunitate, majoritatea schemelor terapeutice pot fi finalizate în termen de 5 zile odată ce se obține stabilitatea: normalizarea temperaturii, pulsului și respirației, saturație adecvată a oxigenului, conștiență normală și tensiune arterială stabilă. Prelungirea tratamentului este justificată în cazul complicațiilor sau al stabilizării lente. [37]

Trecerea la terapia orală are loc atunci când pacientul mănâncă și bea, temperatura a scăzut, nu există semne de sepsis, iar antibioticul selectat are o formă orală echivalentă. Acest lucru scurtează spitalizarea fără a agrava rezultatele. [38]

Dezescaladarea este obligatorie după ce sunt disponibile rezultatele culturilor și testelor de rezistență și chiar mai devreme dacă sunt prezenți predictori negativi ai agenților patogeni cu rezistență ridicată. Acesta este un element central al administrării antibioticelor. [39]

Procalcitonina și alți biomarkeri pot fi utilizați ca argumente auxiliare pentru întreruperea terapiei la pacienții stabili, dar tabloul clinic și dinamica rămân primordiale. [40]

Imagistica toracică repetată nu este necesară în mod obișnuit la pacienții cu un răspuns clinic bun; aceasta se efectuează în cazurile de prezentare atipică, la fumătorii mai în vârstă și la pacienții cu simptome persistente. Ghidurile locale descriu grupurile pentru imagistica ulterioară. [41]

Tabelul 7. Durata și criteriile de stabilitate clinică la adulți

Parametru	Reper pentru finalizare
Temperatura corpului	Fără febră timp de aproximativ 48 de ore
Pulsul și respirația	În limitele sigure pentru pacient
Saturația oxigenului	Acceptabil în aer sau stabil cu sprijin minim
Conștiință, presiune	Fără delir, tensiune arterială stabilă
Focare și complicații	Nu există semne ale unei epidemii necontrolate
[42]

Grupuri speciale și siguranță: sarcină, alergii, inimă și rinichi

În timpul sarcinii, beta-lactamele și macrolidele sunt preferate pentru pneumonia dobândită în comunitate, după cum este indicat; fluorochinolonele sunt evitate. Dozele și durata sunt individualizate; în cazurile severe, tratamentul este administrat în comun de către un medic obstetrician și un pneumolog. [43]

Pentru o alergie reală la beta-lactamice, opțiunile includ fluorochinolonele respiratorii la adulți sau o combinație de antibiotice alternative în funcție de agentul patogen și de riscuri. Este important să se verifice din nou istoricul medical, deoarece multe „alergii” se dovedesc a fi intoleranțe mai degrabă decât reacții imune. [44]

Insuficiența renală și hepatică necesită ajustări ale dozelor. În cazurile de polifarmacie, se evaluează interacțiunile: macrolidele și fluorochinolonele pot prelungi intervalul ECG, crescând riscul de aritmie, în special la vârstnici. Adesea se preferă o combinație de beta-lactamică plus macrolidă cu monitorizare. [45]

Antibioticele pentru pneumonia nosocomială și pneumonia asociată ventilatorului variază în ceea ce privește efectele secundare și nefrotoxicitatea. O abordare cu spectru larg este recomandată doar până la obținerea rezultatelor, iar apoi acoperirea trebuie restrânsă. Acest lucru reduce toxicitatea și limitează rezistența. [46]

Vaccinarea antigripală și pneumococică la adulți și copii reduce semnificativ riscul apariției formelor severe ale bolii și al spitalizărilor. Prevenirea completează și nu înlocuiește terapia antibacteriană adecvată pentru boală. [47]

Tabelul 8. Soluții rapide în situații speciale

Situaţie	Ce să prefer	Ce trebuie evitat
Sarcină	Beta-lactamice, macrolide, după cum este indicat	Fluorochinolone
Alergie adevărată la beta-lactamice	Scheme alternative sau fluorochinolone la adulți	Întreruperea neautorizată a terapiei
Vârsta înaintată, riscul cardiac	Precauție cu macrolide și fluorochinolone, monitorizare	Ignorarea interacțiunilor
Insuficiență renală	Ajustarea dozei	Doze standard fără calcularea clearance-ului
Pneumonia nosocomială	Început larg cu dezescaladare	Tratament „extensiv” pe termen lung, fără a fi nevoie
[48]

O scurtă reamintire

1. Începeți prompt, alegeți un regim terapeutic în funcție de localizarea infecției și de riscuri și planificați dezescaladarea încă din prima zi. Cel puțin 5 zile pentru adulții stabili cu pneumonie dobândită în comunitate. [49]
2. În spital, nu prelungiți terapia combinată în cazurile severe. Apoi, restrângeți acoperirea cât mai curând posibil, în funcție de rezultate. [50]
3. La copii, prioritară este amoxicilina în doze mari, macrolidele conform indicațiilor. [51]
4. Biomarkerii ajută la finalizarea tratamentului, dar nu la inițierea acestuia. Caracteristicile clinice și dinamice sunt principale. [52]
5. Tratați gripa virală cu medicamente antivirale și antibiotice numai dacă există o complicație bacteriană. [53]