Tratamentul pneumoniei la copii

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Nu sunt indicate consultațiile cu alți specialiști. Excepție face dezvoltarea complicațiilor pulmonare (este necesară consultarea unui chirurg).

Indicații pentru spitalizare

Indicații pentru spitalizarea pentru pneumonie la copii și adolescenți: evoluția severă a bolii, precum și prezența factorilor de risc pentru o evoluție nefavorabilă a bolii (factori de risc modificatori).

Pneumonia este considerată severă dacă:

• copilul are sub 3 luni (indiferent de severitatea și prevalența procesului);
• vârsta unui copil sub 3 ani cu pneumonie lobară:
• 2 sau mai mulți lobi ai plămânilor sunt afectați (indiferent de vârstă);
• există revărsat pleural (indiferent de vârstă);
• există suspiciunea unui abces pulmonar.

Factorii de risc pentru o evoluție nefavorabilă a pneumoniei includ următoarele afecțiuni la copii:

• encefalopatie severă;
• vârsta de până la un an și prezența infecției intrauterine;
• hipotrofie gradul II-III;
• malformații congenitale, în special defecte ale inimii și vaselor mari de sânge;
• boli pulmonare cronice, inclusiv displazie bronhopulmonară, astm bronșic, boli cardiovasculare, boli renale (nefrită), boli oncohematologice;
• stări de imunodeficiență.

În plus, factorii de risc includ incapacitatea de a oferi îngrijire adecvată și de a respecta toate prescripțiile medicale la domiciliu - familii defavorizate social, condiții sociale și de viață precare (cămine, așezări de refugiați, persoane strămutate în interiorul țării etc.), convingerile religioase ale părinților, factorii sociali modificatori.

Indicația pentru spitalizarea în unitatea de terapie intensivă, indiferent dacă copilul prezintă factori de risc, este suspiciunea de pneumonie în prezența următoarelor simptome:

• dispnee peste 80 pe minut la copiii din primul an de viață și peste 60 pe minut la copiii peste un an;
• retracția fosei jugulare în timpul respirației copilului;
• respirație sacadată, tulburări ale ritmului respirator (apnee, gâfâieli);
• semne de insuficiență cardiovasculară acută;
• hipertermie incontrolabilă sau hipotermie progresivă;
• tulburări de conștiență, convulsii.

Indicația pentru spitalizare într-un departament chirurgical sau într-un departament cu posibilitatea de a oferi îngrijiri chirurgicale adecvate este dezvoltarea complicațiilor pulmonare (pleurezie metapneumonică, empiem pleural, distrucție pulmonară etc.).

Tratamentul non-medicamentos al pneumoniei la copii

Copilului i se prescrie repaus la pat pe durata febrei și o dietă normală.

În pneumonia nosocomială și în pneumonia comunitară severă, se acordă o atenție deosebită eficacității funcției respiratorii, în special citirilor pulsoximetriei. S-a demonstrat că nivelul de saturație a oxigenului (S _a 0 ₂ ), egal sau mai mic de 92 mm Hg, este un predictor al unui prognostic nefavorabil al bolii. În acest sens, o scădere a S _a 0 ₂ sub 92 mm Hg este o indicație pentru oxigenoterapie prin orice metodă. De exemplu, plasarea copilului într-un cort de oxigen, utilizarea unei măști de oxigen sau a unor catetere nazale sau efectuarea ventilației artificiale a plămânilor, în special sub presiune crescută. Principalul lucru este de a obține o creștere a saturației de oxigen și de a stabiliza starea pacientului.

Tratamentul medicamentos al pneumoniei la copii

Principala metodă de tratare a pneumoniei este terapia antibacteriană imediată (dacă pneumonia este diagnosticată sau suspectată în starea gravă a unui copil), care este prescrisă empiric. De aceea, medicul are nevoie de cunoștințe despre etiologia pneumoniei la diferite grupe de vârstă în pneumonia comunitară și spitalicească, în diverse stări de imunodeficiență.

Indicația pentru schimbarea antibioticului/antibioticelor - absența efectului clinic în decurs de 36-72 de ore, precum și apariția efectelor secundare de la medicamentul/medicamentele prescrise. Criterii pentru absența efectului: persistența temperaturii corporale peste 38 °C și/sau deteriorarea stării copilului și/sau creșterea modificărilor la nivelul plămânilor sau cavității pleurale; în pneumonia chlamidiană și pneumocystică - creșterea dispneei și a hipoxemiei.

Este important de reținut că, în prezența factorilor de risc pentru un prognostic nefavorabil la pacienții cu pneumonie comunitară sau spitalicească, precum și la pacienții cu imunodeficiență, este tipică o evoluție fulminantă a pneumoniei, adesea apar șocuri toxico-infecțioase, sindromul CID și deces. Prin urmare, prescrierea medicamentelor antibacteriene se efectuează conform principiului dezescaladării, adică se începe cu antibiotice cu spectru de acțiune cât mai larg posibil, urmate de o trecere la medicamente antibacteriene cu un spectru mai restrâns.

Terapia antibiotică pentru pneumonia dobândită în comunitate

Având în vedere etiologia specifică a pneumoniei la copiii din primele 6 luni de viață, medicamentele de elecție chiar și pentru pneumonia ușoară sunt amoxicilina protejată cu inhibitori (amoxicilină + acid clavulanic) sau cefalosporina de a doua generație (cefuroximă sau cefazolină). În cazul pneumoniei care apare cu temperatură normală sau subfebrilă, în special în prezența sindromului obstructiv și a indiciilor de chlamidie vaginală la mamă, se poate lua în considerare o pneumonie cauzată de C. trachomatis. În aceste cazuri, este recomandabil să se prescrie imediat un antibiotic din grupul macrolidelor (azitromicină, roxitromicină sau spiramicină) pe cale orală. Trebuie ținut cont de posibilitatea dezvoltării pneumoniei la copiii prematuri cauzate de Pneumocystis carinii. Dacă se suspectează pneumocistoză, copiilor li se prescrie co-trimoxazol împreună cu antibioticele, apoi, dacă se confirmă etiologia pneumocistică a pneumoniei, se trece doar la co-trimoxazol, pe care copilul îl primește timp de cel puțin 3 săptămâni.

Medicamentele de elecție pentru pneumonia severă, pneumonia complicată de prezența factorilor modificatori sau cu risc crescut de prognostic nefavorabil sunt amoxicilina protejată cu inhibitori în combinație cu aminoglicozide sau cefalosporine de a treia sau a patra generație (ceftriaxonă, cefotaximă, cefepimă) în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide în funcție de severitatea bolii, carbapenemele (imipenem din prima lună de viață, imipenem și meropenem din a doua lună de viață). Dacă se suspectează sau se confirmă etiologia stafilococică a bolii, se indică linezolid sau vancomicină (în funcție de severitatea bolii) separat sau în combinație cu aminoglicozide.

Medicamentele alternative, în special în cazurile de procese distructive în plămâni, pot include linezolid, vancomicină și carbapeneme.

Alegerea medicamentelor antibacteriene la copiii din primele șase luni de viață cu pneumonie dobândită în comunitate

Formă de pneumonie	Medicamente la alegere	Terapie alternativă
Pneumonie tipică ușoară	Amoxicilină + acid clavulanic sau cefalosporine de a doua generație	Cefalosporine din generația a II-a și a III-a în monoterapie
Pneumonie tipică severă	Amoxicilină + acid clavulanic + aminoglicozidă sau cefalosporine de generația a treia sau a patra, în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide; Linezolid sau vancomicină în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide; Carbapeneme	Linezolid Vancomicină Carbapenemele
Pneumonie atipică	Un antibiotic din grupa macrolidelor	-
Pneumonie atipică la un copil prematur	Co-trimoxazol	-

La vârsta cuprinsă între 6-7 luni și 6-7 ani, la alegerea terapiei antibacteriene inițiale, se disting 3 grupuri de pacienți:

• pacienți cu pneumonie ușoară care nu prezintă factori modificatori sau care prezintă factori modificatori de natură socială;
• pacienți cu pneumonie severă și pacienți cu factori modificatori care agravează prognosticul bolii;
• pacienți cu pneumonie severă cu risc crescut de rezultate adverse.

Pentru pacienții din primul grup (cu pneumonie ușoară și fără factori modificabili), cel mai recomandabil este să se prescrie medicamente antibacteriene orale. Se pot utiliza amoxicilină, amoxicilină + acid clavulanic sau cefalosporină de a doua generație - cefuroximă (axetină). Însă, în unele cazuri (lipsa de încredere în respectarea instrucțiunilor, o stare destul de severă a copilului cu refuzul spitalizării de către părinți și alte situații similare), se justifică o metodă treptată de terapie, când tratamentul parenteral se administrează în primele 2-3 zile, iar apoi, când starea pacientului se ameliorează sau se stabilizează, se prescrie același antibiotic pe cale orală. Se poate prescrie amoxicilină + acid clavulanic, dar se administrează intravenos, ceea ce este dificil acasă. Prin urmare, cefuroxima este utilizată mai des intramuscular, iar cefuroxima (axetină) pe cale orală.

Pe lângă beta-lactamice, tratamentul poate fi efectuat și cu ajutorul macrolidelor. Totuși, având în vedere semnificația etiologică a Haemophilus influenzae (până la 7-10%) la copiii din această grupă de vârstă, medicamentul de elecție pentru terapia empirică inițială este azitromicina, care acționează asupra H. influenzae. Alte macrolide pot fi medicamente alternative pentru acest grup de pacienți în caz de intoleranță la antibioticele beta-lactamice sau ineficacitatea acestora în cazul pneumoniei cauzate de agenți patogeni atipici - M. pneumoniae, C. pneumoniae (care este destul de rară la această vârstă). În plus, dacă medicamentele de elecție sunt ineficiente, se utilizează ca alternativă cefalosporinele de generația a treia.

Pacienților din al doilea grup (cu pneumonie severă și pneumonie cu factori modificatori, cu excepția celor sociali) li se recomandă administrarea parenterală de antibiotice sau utilizarea unei metode de administrare treptată. Medicamentele de elecție (în funcție de severitatea și prevalența procesului, natura factorilor modificabili) sunt amoxicilină + acid clavulanic, cefuroximă sau ceftriaxonă, cefotaximă. Medicamentele alternative, dacă terapia inițială este ineficientă, sunt cefalosporinele de generația a treia sau a patra, carbapenemele. Macrolidele sunt rareori utilizate la acest grup de pacienți, deoarece marea majoritate a pneumoniilor cauzate de agenți patogeni atipici nu sunt severe.

Pacienților cu risc crescut de prognostic nefavorabil, complicații purulente-distructive severe li se indică prescrierea terapiei antibacteriene conform principiului dezescaladării, care implică utilizarea linezolidului ca medicament de pornire, singur sau în combinație cu un aminoglicozid sau o combinație de glicopeptide cu aminoglicozide sau o cefalosporină de generația a treia sau a patra cu un aminoglicozid. Terapie alternativă - carbapeneme, ticarcilină + acid clavulanic.

Selecția medicamentelor antibacteriene pentru tratamentul pneumoniei la copii cu vârsta cuprinsă între 6-7 luni și 6-7 ani

Formă de pneumonie	Medicamentul de alegere	Terapie alternativă
Pneumonie ușoară	Amoxicilină Amoxicilină + acid clavulanic Cefuroximă Azitromicină	Cefalosporine macrolide de generația a II-a
Pneumonie severă și pneumonie în prezența factorilor modificatori	Amoxicilină + acid clavulanic Cefuroximă sau ceftriaxonă Cefotaximă	Cefalosporine de generația a treia sau a patra, singure sau în combinație cu un aminoglicozid Carbapenemele
Pneumonie severă cu risc ridicat de prognostic nefavorabil	Linezolid singur sau în combinație cu un aminoglicozid Vancomicină singură sau în combinație cu un aminoglicozid Cefepimă singură sau în combinație cu o aminoglicozidă	Carbapenemele Ticarcilină + acid clavulanic

Atunci când se aleg medicamente antibacteriene pentru pneumonie la copiii cu vârsta peste 6-7 ani și adolescenți, se disting 2 grupuri de pacienți:

• cu pneumonie ușoară;
• cu pneumonie severă care necesită spitalizare sau cu pneumonie la un copil sau adolescent cu factori modificatori.

Antibioticele de elecție pentru primul grup de pacienți (cu pneumonie ușoară) sunt amoxicilina și amoxicilină + acid clavulanic (administrare orală) sau macrolide. Antibiotice alternative sunt cefuroxima (axetină) sau doxiciclina (administrare orală) sau macrolide dacă anterior s-a prescris amoxicilina sau amoxicilină + acid clavulanic.

Antibioticele de elecție pentru pacienții din al doilea grup (cu pneumonie severă care necesită spitalizare sau cu pneumonie la copii și adolescenți cu factori modificatori) sunt amoxicilină + acid clavulanic sau cefalosporine de prima generație. Antibioticele alternative sunt cefalosporinele de a treia sau a patra generație. Macrolidele ar trebui preferate în caz de intoleranță la antibioticele beta-lactamice și în pneumonia cauzată probabil de M. pneumoniae și C. pneumoniae.

Alegerea medicamentelor antibacteriene pentru tratamentul pneumoniei la copii și adolescenți (cu vârsta cuprinsă între 7 și 18 ani)

Formă de pneumonie	Medicamentul de alegere	Terapie alternativă
Pneumonie ușoară	Amoxicilină Amoxicilină + acid clavulanic Macrolide	Macrolide Cefuroximă Doxiciclină
Pneumonie severă, pneumonie la copii și adolescenți cu factori modificatori	Amoxicilină + acid clavulanic Cefalosporine de a doua generație	Cefalosporine de generația a III-a sau a IV-a

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Terapia antibacteriană pentru pneumonia spitalicească

Alegerea terapiei antibacteriene pentru pneumonia nosocomială este influențată semnificativ de faptul că această boală se caracterizează printr-o evoluție extrem de rapidă, cu frecvente rezultate fatale. Prin urmare, în pneumonia nosocomială severă și în pneumonia ventilată asociată cu ventilație (PAV), principiul de dezescaladare a selecției medicamentelor este absolut justificat. În pneumonia nosocomială ușoară și relativ severă, tratamentul începe cu medicamentele cele mai potrivite din punct de vedere al spectrului de acțiune.

Astfel, unui copil cu pneumonie spitalicească ușoară sau relativ severă în departamentul terapeutic i se poate prescrie amoxicilină + acid clavulanic pe cale orală, dacă starea pacientului permite, sau intravenos. În caz de pneumonie severă, este indicată prescrierea de cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă) sau a patra (cefepimă), sau ticarcilină + acid clavulanic (timentină). Toate aceste antibiotice acționează bine asupra S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, adică asupra celor mai comuni agenți patogeni ai pneumoniei spitalicești din departamentul terapeutic. Dacă există suspiciunea de pneumonie spitalicească stafilococică ușoară, atunci oxacilina poate fi prescrisă în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Dar dacă se suspectează pneumonie stafilococică severă, în special distructivă, sau dacă un astfel de diagnostic a fost deja pus, atunci se prescriu linezolid sau vancomicină în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide.

Sugarilor prematuri aflați în a doua etapă de alăptare care au dezvoltat pneumonie nosocomială, cu suspiciune de pneumonie cu Pneumocystis (care se caracterizează printr-o evoluție subacută, leziuni pulmonare bilaterale, modificări infiltrative pulmonare cu focare mici, hipoxemie severă), li se prescrie co-trimoxazol în paralel cu antibiotice. Dacă se stabilește diagnosticul de pneumonie nosocomială cu Pneumocystis, tratamentul se efectuează doar cu co-trimoxazol timp de cel puțin 3 săptămâni.

Pacienților oncohematologici (în cazurile în care boala debutează acut, cu creșterea temperaturii și apariția dificultăților de respirație și adesea a tusei) li se prescriu cefalosporine de generația a treia cu acțiune antipseudomonasică. Terapie alternativă - carbapeneme (tienam, meropenem) sau ticarcilină + acid clavulanic. Dacă se suspectează pneumonie stafilococică spitalicească, în special în absența tusei, în prezența dificultăților de respirație, amenințarea distrugerii pulmonare cu formarea de bule și/sau empiem pleural, se prescrie linezolid sau vancomicină fie în monoterapie, fie în combinație cu aminoglicozide, în funcție de severitatea afecțiunii.

Pneumonia spitalicească fungică la pacienții oncohematologici este de obicei cauzată de Aspergillus spp. De aceea, pacienților oncohematologici cu dispnee, pe lângă radiografia toracică, li se prezintă și tomografia computerizată a plămânilor. La diagnosticarea pneumoniei spitalicești cauzate de Aspergillus spp., amfotericina B este prescrisă în doze crescătoare. Durata tratamentului este de cel puțin 3 săptămâni, dar, de regulă, terapia este mai lungă.

La pacienții din secțiile chirurgicale sau secțiile de arsuri, pneumonia spitalicească este cel mai adesea cauzată de P. aeruginosa, pe locul al doilea ca frecvență - K. pneumoniae și E. coli, Acenetobacter spp. și altele. S. aureus et epidermidis sunt rareori detectate, uneori sunt detectate și anaerobe, care sunt mai des asociate cu P. aeruginosa, K. pneumoniae și E. coli. Prin urmare, alegerea antibioticelor este aproximativ aceeași ca la pacienții oncohematologici cu pneumonie spitalicească. Sunt prescrise cefalosporine de generația a treia cu acțiune antipseudomonală (ceftazidimă) și de generația a patra (cefepimă) în combinație cu aminoglicozide. Terapia alternativă este terapia cu carbapeneme (taenam, meropenem) sau ticarcilină + acid clavulanic fie în monoterapie, fie în combinație cu aminoglicozide, în funcție de severitatea procesului. Dacă se suspectează pneumonia stafilococică spitalicească, se prescrie linezolid sau vancomicină fie în monoterapie, fie în combinație cu aminoglicozide, în funcție de severitatea procesului. Metronidazolul este indicat pentru pneumonia anaerobă.

Dezvoltarea pneumoniei spitalicești la pacienții din unitatea de terapie intensivă necesită același spectru de antibiotice ca și la pacienții chirurgicali și cu arsuri. În același timp, în VAP tardivă, etiologia pneumoniei spitalicești este exact aceeași. Prin urmare, terapia antibacteriană trebuie să fie aceeași ca la pacienții din unitățile de chirurgie și arsuri. Factorul etiologic principal este P. aeruginosa.

În stadiile incipiente ale pneumoniei ventilate asociate cu ventilația (PAVI), etiologia pneumoniei nosocomiale și, în consecință, spectrul terapiei antibacteriene depind de vârsta copilului și repetă spectrul pentru pneumonia dobândită în comunitate.

Dozele celor mai frecvente antibiotice, căile lor de administrare și frecvența de administrare

Antibiotic

Doze

Căi de administrare

Frecvența administrării

Penicilina și derivații săi

Benzilpenicilină	Copii sub 12 ani 100.000-150.000 U/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 2-3 g/zi de 3-4 ori pe zi	I/m, IV	De 3-4 ori pe zi
Ampicilină	Copii sub 12 ani (50-100 mg/kg/zi) Pentru copii peste 12 ani 2-4 g la fiecare 6 ore	I/m, IV	De 3-4 ori pe zi
Amoxicilină	Copii sub 12 ani 25-50 mg/(kg x zi) Pentru copiii peste 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 8 ore.	Interior	De 3 ori pe zi
Amoxicilină + acid clavulanic	Copii sub 12 ani 20-40 mg/(kg x zi) (pentru amoxicilină) Pentru copiii cu vârsta peste 12 ani cu pneumonie ușoară, 0,625 g la fiecare 8 ore sau 1 g la fiecare 12 ore	Interior	De 2-3 ori pe zi
Amoxicilină + acid clavulanic	Copii sub 12 ani 30 mg/(kg x zi) (pentru amoxicilină) Pentru copii peste 12 ani 1,2 g la fiecare 8 sau 6 ore	I/V	De 2-3 ori pe zi
Oxacilină	Copii sub 12 ani 40 mg/(kg x zi) 4-12 g/zi	I/V, I/M	De 4 ori pe zi
Ticarcilină + acid clavulanic	100 mg/(kgxzi)	I/V	De 3 ori pe zi

Cefalosporinele generației I și II

Cefazolină	Copii sub 12 ani 60 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 1-2 g la fiecare 8 ore	I/m, IV	De 3 ori pe zi
Cefuroximă (cefuroximă sodică)	Copii sub 12 ani 50-100 mg/(kg x zi) Pentru copiii peste 12 ani, 0,75-1,5 g la fiecare 8 ore	I/m, IV	De 3 ori pe zi
Cefuroximă (Axetină)	Copii sub 12 ani 20-30 mg/(kg x zi) Pentru copiii peste 12 ani, 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore.	Interior	De 2 ori pe zi

Cefalosporine de a treia generație

Cefotaximă	Copii sub 12 ani 50-100 mg/(kg x zi) Pentru copiii peste 12 ani, 2 g la fiecare 8 ore	I/m, IV	De 3 ori pe zi
Ceftriaxonă	Copii sub 12 ani 50-75 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 1-2 g o dată pe zi	I/m, IV	1 dată pe zi
Cefoperazonă + sulbactam	Copii sub 12 ani 75-100 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 1-2 g la fiecare 8 ore	I/V, I/M	Un zraz pe zi
Ceftazidimă	Copii sub 12 ani 50-100 mg/(kg x zi) Pentru copiii peste 12 ani, 2 g la fiecare 8 ore	I/m, IV	De 2-3 ori pe zi

Cefalosporine (generația a 5-a)

Cefepimă

Copii sub 12 ani 100-150 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 1-2 g la fiecare 12 ore

I/V

De 3 ori pe zi

Carbapenemele

Imipenem	Copii sub 12 ani 30-60 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 0,5 g la fiecare 6 ore	V/m I/V	De 4 ori pe zi
Meropenem	Copii sub 12 ani 30-60 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 1 g la fiecare 8 ore	I/m, IV	De 3 ori pe zi

Glicopeptide

Vancomicină

Copii sub 12 ani 40 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 1 g la fiecare 12 ore

I/m, IV

De 3-4 ori pe zi

Oxazolidinone

Linezolid

Copii sub 12 ani 10 mg/(kg x zi) Pentru copii cu vârsta peste 12 ani 10 mg/(kg x zi) de 2 ori pe zi

I/m, IV

De 3 ori pe zi

Aminoglicozide

Gentamicină	5 mg/(kgxzi)	I/m, IV	De 2 ori pe zi
Amikacină	15-30 mg/(kg x zi)	I/m, IV	De 2 ori pe zi
Netilmicină	5 mg/(kgxzi)	I/m, IV	De 2 ori pe zi

Macrolide

Eritromicină	Copii sub 12 ani 40-50 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 0,25-0,5 g la fiecare 6 ore	Interior	De 4 ori pe zi
Spiramicină	Copii sub 12 ani 15.000 unități/(kg x zi) Pentru copiii peste 12 ani 500.000 UI la fiecare 12 ore	Interior	De 2 ori pe zi
Roxitromicină	Copii sub 12 ani 5-8 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore	Interior	De 2 ori pe zi
Azitromicină	Copii sub 12 ani 10 mg/(kg x zi) în prima zi, apoi 5 mg/(kg x zi) timp de 3-5 zile Pentru copiii peste 12 ani, 0,5 g o dată pe zi (zilnic)	Interior	1 dată pe zi
Claritromicină	Copii sub 12 ani 7,5-15 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 0,5 g la fiecare 12 ore	Interior	De 2 ori pe zi

Tetracicline

Doxiciclină	Copii cu vârsta cuprinsă între 8 și 12 ani 5 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 0,5-1 g la fiecare 8-12 ore	Interior	De 2 ori pe zi
Doxiciclină	Copii cu vârsta cuprinsă între 8 și 12 ani 2,5 mg/(kg x zi) Pentru copii peste 12 ani 0,25-0,5 g la fiecare 12 ore	I/V	De 2 ori pe zi

Medicamente antibacteriene din diferite grupuri

Co-trimoxazol (trimetoprim + sulfametoxazol)	20 mg/(kg/zi) (conform trimetoprimului)	Interior	De 4 ori pe zi
Metronidazol	Copii sub 12 ani 7,5 mg/(kg x zi) Copii peste 12 ani 0,5 g la fiecare 8 ore	IV, oral	De 3-4 ori pe zi
Amfotericină B	Începeți cu 100.000-150.000 UI, creșteți treptat cu 50.000 UI per administrare o dată la 3 zile, până la 500.000-1.000.000 UI	I/V	1 dată la 3-4 zile
Fluconazol	6-12 mg/(kg x zi)	IV, oral	1 dată pe zi

Tetraciclinele se utilizează numai la copiii cu vârsta peste 8 ani.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Terapia antibacteriană la pacienții cu imunodeficiență

La pacienții cu imunodeficiență, terapia empirică pentru pneumonie începe cu cefalosporine de generația a treia sau a patra sau vancomicină în combinație cu aminoglicozide. Ulterior, pe măsură ce etiologia bolii este clarificată, terapia este fie continuată, de exemplu, dacă pneumonia este cauzată de Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli etc.), S. aureus sau Streptococcus pneumoniae, fie se prescrie co-trimoxazol (20 mg/kg de trimetoprim) dacă se detectează pneumocistoză, fie se prescrie fluconazol pentru candidoză sau amfotericină B pentru alte micoze. Dacă pneumonia este cauzată de Mycobacterium tuberculosis, se prescrie antibioticul rifampicină și alte medicamente antituberculoase. Dacă pneumonia este cauzată de virusuri, cum ar fi citomegalovirusul, se prescrie ganciclovir; dacă este vorba de virusul herpes, atunci se prescrie aciclovir etc.

Alegerea medicamentelor antibacteriene pentru pneumonie la pacienții imunocompromiși

Natura imunodeficienței	Etiologia pneumoniei	Medicamente pentru terapie
Imunodeficiența celulară primară	Ciuperci Pneumocystis carinii din genul Candida	Co-trimoxazol 20 mg/kg sub formă de trimetoprim. Fluconazol 10-12 mg/kg sau Amfotericină B în 8 doze crescătoare, începând cu 150 U/kg și până la 500 sau 1000 U/kg.
Imunodeficiența umorală primară	Enterobacterii (K. pneumoniae, E. coli etc.) Stafilococi (S. aureus, epidermidis etc.) Pneumococi	Cefalosporine de generația a III-a sau a IV-a în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Linezolid sau vancomicină în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide. Amoxicilină + acid clavulanic în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide.
Imunodeficiență dobândită (pacienți infectați cu HIV, pacienți cu SIDA)	Pneumocystis Cytomegalovirusuri Herlesvirusuri Mycobacterium tuberculosis Ciuperci Candida	Co-trimoxazol 20 mg/kg conform trimetoprimului Ganciclovir Aciclovir Rifampicină și alte medicamente antituberculoase Fluconazol 10-12 mg/kg sau Amfotericină B în doze crescătoare
Neutropenie	Enterobacterii Gram-negative Ciuperci din genul Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporine de generația a treia sau a patra, în monoterapie sau în combinație cu aminoglicozide, amfotericină B în doze crescătoare.

Durata tratamentului cu antibiotice depinde de eficacitatea acestora, severitatea procesului, complicațiile pneumoniei și antecedentele premorbide ale copilului. Durata obișnuită a tratamentului pentru pneumonia dobândită în comunitate este de 6-10 zile și continuă timp de 2-3 zile după obținerea unui efect stabil. Pneumonia complicată și severă necesită de obicei un tratament cu antibiotice de 2-3 săptămâni.

Durata terapiei antibacteriene pentru pneumonia spitalicească este de cel puțin 3 săptămâni. Indicația pentru întreruperea terapiei antibacteriene este absența manifestărilor clinice ale bolii, cu monitorizare radiografică obligatorie.

La pacienții cu imunodeficiență, tratamentul cu medicamente antibacteriene este de cel puțin 3 săptămâni, dar poate fi mai lung.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Terapia imunocorectivă

Recomandările pentru administrarea medicamentelor imunocorectoare în tratamentul pneumoniei comunitare sunt încă în curs de dezvoltare. Problema indicațiilor pentru administrarea plasmei proaspete congelate și a imunoglobulinelor pentru administrare intravenoasă a fost cel mai studiată. Acestea sunt indicate în următoarele cazuri:

• copii sub 3 luni;
• prezența factorilor modificatori, cu excepția celor sociali, în pneumonia severă;
• risc ridicat de rezultate adverse ale pneumoniei:
• pneumonie complicată, în special distructivă.

Plasma proaspătă congelată, în doză de 20-30 ml/kg, se administrează intravenos prin perfuzie de cel puțin 3 ori sau zilnic sau o dată la două zile, în funcție de severitatea bolii. Imunoglobulinele standard pentru administrare intravenoasă (imbioglobulintraglobin, octagam etc.) se prescriu cât mai devreme posibil, în 1-2 zile de terapie; se administrează în doze terapeutice obișnuite (500-800 mg/kg), de cel puțin 2-3 ori, zilnic sau o dată la două zile. În acest caz, este de dorit să se obțină o creștere a nivelului de IgG în sângele pacientului cu peste 800 mg%, în sângele nou-născuților - cu peste 600 mg%. În pneumonia distructivă, este indicată administrarea de preparate de imunoglobuline pentru administrare intravenoasă care conțin IgG și IgM (pentaglobin).

Pneumonia spitalicească, prin însăși existența sa, indică faptul că acei copii care s-au îmbolnăvit de ea au imunodeficiență secundară sau, mai rar, primară. Prin urmare, indicația pentru terapia imunocorectivă este chiar faptul pneumoniei spitalicești. De aceea, imunoterapia de substituție cu plasmă proaspătă congelată și imunoglobuline pentru administrare intravenoasă este o metodă obligatorie de tratare a pneumoniei spitalicești (împreună cu terapia antibacteriană). Plasma proaspătă congelată se administrează intravenos o dată pe zi sau o dată la 2-3 zile (în total de 3-5 ori, în funcție de gravitatea afecțiunii). Imunoglobulinele pentru administrare intravenoasă se prescriu cât mai devreme posibil, în 1-3 zile de terapie. În pneumonia spitalicească, în special în cele severe, este indicată administrarea de preparate de imunoglobuline care conțin IgG și IgM (pentaglobină).

Terapia sindromului

Rehidratarea în pneumonie trebuie să fie completă. Trebuie reținut faptul că hiperhidratarea în pneumonie, în special în cazul administrării parenterale de lichide, apare ușor din cauza eliberării crescute de hormon antidiuretic (ADH). Prin urmare, în pneumonia ușoară și necomplicată, rehidratarea orală se utilizează sub formă de sucuri, ceai, apă minerală și rehidron.

Indicații pentru terapia perfuzabilă: exicoză, colaps, tulburări microcirculatorii, sindrom CID. Volumul de lichid administrat este de 30-100 ml/kg (în caz de exicoză 100-120 ml/kg). Pentru terapia perfuzabilă se utilizează o soluție de glucoză 10% cu adaos de soluție Ringer, precum și o soluție de reopoliglucină în doză de 20-30 ml/kg.

Terapia antitusivă este una dintre principalele direcții ale terapiei simptomatice și joacă un rol major în tratamentul pneumoniei. Dintre medicamentele antitusive, cele de elecție sunt mucoliticele, care subțiază bine secrețiile bronșice prin modificarea structurii mucusului. Mucoliticele se utilizează intern și prin inhalare timp de 3-10 zile. Se utilizează ambroxol (ambrohexal, ambroben etc.), acetilcisteină (ACC), bromhexină, carbocisteină.

Lazolvan (ambroxol) - soluție pentru administrare orală și inhalare.

Medicament mucolitic. Are efect secretomotor, secretolitic și expectorant. Lazolvan lichefiază sputa prin stimularea celulelor seroase ale glandelor mucoasei bronșice, normalizează raportul perturbat dintre componentele seroase și mucoase ale sputei, stimulează formarea de surfactant în alveole și bronhii. Activând enzimele hidrolizante și crescând eliberarea de lizozomi din celulele Clara, reduce vâscozitatea sputei și proprietățile sale adezive. Crește activitatea motorie a ciliilor epiteliului ciliat, crește transportul mucociliar al sputei. Crește penetrarea amoxicilinei, cefuroxicamului, eritromicinei, doxiciclinei în secrețiile bronșice.

Indicații de utilizare: afecțiuni respiratorii acute și cronice cu eliberare de spută vâscoasă: bronșită acută și cronică, pneumonie, boală pulmonară obstructivă cronică, astm bronșic cu dificultăți de expectorare a sputei, bronșiectazie.

Mod de administrare și dozaj: 2 ml de soluție conțin 15 mg clorhidrat de ambroxol (1 ml = 25 picături). Administrare inhalatorie: copii sub 6 ani - 1-2 inhalări a câte 2 ml pe zi. Adulți și copii peste 6 ani: 1-2 inhalări a câte 2-3 ml de soluție pe zi. Administrare orală: copii sub 2 ani: 1 ml (25 picături) de 2 ori pe zi, de la 2 la 6 ani: 1 ml (25 picături) de 3 ori pe zi, peste 6 ani: 2 ml (50 picături) de 2-3 ori pe zi. Adulți și copii peste 12 ani: la începutul tratamentului, 4 ml de 3 ori pe zi.

O altă direcție a terapiei simptomatice este terapia antipiretică, care este prescrisă pentru febră peste 39,5 °C, convulsii febrile și pleurezie metapneumonică, adesea complicată de febră severă. În prezent, lista medicamentelor antipiretice utilizate la copii este limitată la paracetamol și ibuprofen. Acestea sunt prescrise separat sau în combinație cu antihistaminice de primă generație (prometazină, cloropiramină).

Paracetamolul se administrează oral sau rectal în doză de 10-15 mg/(kg x zi) în 3-4 doze. Ibuprofenul se administrează, de asemenea, pe cale orală în doză de 5-10 mg/(kg x zi) în 3-4 doze. Prometazina (pipolfen) se administrează oral copiilor sub 3 ani în doză de 0,005 g o dată pe zi, copiilor sub 5 ani - 0,01 g o dată pe zi, copiilor peste 5 ani - 0,03-0,05 g o dată pe zi; sau cloropiramina (suprastin) se administrează oral în aceleași doze (copii sub 3 ani în doză de 0,005 g, copii sub 5 ani - 0,01 g, copii peste 5 ani - 0,03-0,05 g o dată pe zi).

La temperaturi peste 40°C, se utilizează un amestec litic, care include clorpromazină (aminazină) într-o doză de 0,5-1,0 ml soluție 2,5%, prometazină (pipolfen) într-o soluție de 0,5-1,0 ml. Amestecul litic se administrează intramuscular sau intravenos, o singură dată. În cazurile severe, în amestec se adaugă metamizol sodic (analgin) sub formă de soluție 10%, în proporție de 0,2 ml la 10 kg greutate corporală.

Tratamentul chirurgical al pneumoniei la copii

Puncția se efectuează în cazurile de abces pulmonar, pleurezie sinpneumonică, piopneumotorax și empiem pleural.

Prognosticul pneumoniei

Marea majoritate a pneumoniilor trec fără urmă, deși procesul de resorbție a infiltratului durează până la 1-2 luni.

Dacă pneumonia nu este tratată corect sau în timp util (în principal la copiii cu boli pulmonare cronice, cum ar fi fibroza chistică, defecte de dezvoltare și altele), se pot dezvolta pneumoscleroză segmentară sau lobară și deformări bronșice în zona afectată.

Cu un rezultat favorabil, pneumonia suferită în copilăria timpurie se manifestă ca disfuncție pulmonară persistentă și formarea patologiei pulmonare cronice la adulți.