Pneumonie pe fondul condițiilor de imunodeficiență: cauze, simptome, diagnostic, tratament

La pacienții cu imunodeficiență, pneumonia poate fi cauzată de diverși agenți patogeni. În cazurile de afectare a imunității umorale (de exemplu, în mielom), pneumonia este cel mai adesea cauzată de pneumococ, Haemophilus influenzae și Neisseria. La pacienții cu SIDA, principalii factori etiologici ai pneumoniei sunt pneumocystis, toxoplasma, citomegalovirus, virusul herpes, fungii oportuniști aspergillus și criptococi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pneumonia cu Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii este considerată o ciupercă conform standardelor moderne și este un agent patogen condiționat. La persoanele sănătoase, agentul patogen poate fi inactiv în plămâni, dar dacă funcția imună celulară este afectată, provoacă pneumonie severă.

Pneumonia cu Pneumocystis este extrem de frecventă la pacienții cu SIDA și este adesea cauza morții acestora. Se poate dezvolta și la pacienții cu leucemie.

Simptomele pneumoniei cu Pneumocystis

La majoritatea pacienților, pneumonia cu Pneumocystis începe treptat. Pacienții sunt deranjați de slăbiciune generală, febră, tuse cu spută dificil de separat (posibil hemoptizie), dificultăți de respirație. Un examen obiectiv relevă cianoză, ficat și splină mărite, auscultația plămânilor relevă raluri uscate și cu bule fine în diferite părți ale plămânilor, iar percuția relevă dilatarea rădăcinilor plămânilor. Destul de des, pneumonia cu Pneumocystis poate căpăta o evoluție severă (sindrom de intoxicație pronunțat, dificultăți de respirație semnificative).

Diagnosticul pneumoniei cu Pneumocystis

La început, se determină o infiltrare pulmonară moderată în zona ambelor rădăcini pulmonare, ulterior apar umbre infiltrative focale, care se pot contopi cu zone destul de mari de compactare și pot alterna cu zone de emfizem pulmonar. Boala se poate complica prin ruptura zonelor emfizematoase și dezvoltarea pneumotoraxului.

Date de laborator: se observă leucocitoză moderată și o scădere a numărului de limfocite T-helper (CD4) din sânge la un nivel sub 200 în 1 μl.

Pentru a confirma diagnosticul de pneumonie cu Pneumocystis, pneumochisturile sunt identificate în spută, aspirat transtraheal și spălări bronșice. Pneumochisturile sunt detectate prin colorarea preparatelor cu megenamină de argint sau prin metoda Giemsa. În ultimii ani, s-au utilizat anticorpi monoclonali.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tratamentul pneumoniei cu Pneumocystis

Pregătire	Dozaj, schemă	Efect secundar posibil
Baktrmm, biseptop (Trimetoprim - sulfametoxazol)	Doză zilnică 15 mg/kg oral sau intravenos. Curs de tratament 14-21 zile.	Greață, vărsături, erupții cutanate medicamentoase, anemie, neutropenie, hepatită, sindrom Stevens-Johnson
Trimetoprim + Dapsonă	Doză zilnică: trimetolrim 15 mg/kg oral, dalsonă - 100 mg oral. Cură de tratament 14-21 zile	Greață, erupție cutanată medicamentoasă, anemie hemolitică, methemoglobinemie
Pentamidină (Pentamidină)	Doză zilnică 3-4 mg/kg intravenos, tratament de 14-21 zile	Hipotensiune arterială, hipoglicemie, anemie, pancreatită, hepatită
Primaqină + Clindamicină	Doză zilnică: Primakin 15-30 mg oral, clindamicină 1800 mg (în trei doze) oral. Cura tratamentului este de 14-21 de zile.	Anemie hemolitică, methemoglobinemie, neutropenie, colită
Atovaquonă	Doză unică 750 mg administrată oral de 3 ori pe zi. Durata tratamentului: 14-21 zile.	Erupție cutanată medicamentoasă, creșterea aminotransferazelor, anemie, neutropenie
Trimetrexat	Se utilizează în caz de ineficacitate a tuturor celorlalte medicamente. Doza zilnică este de 45 mg/ m2, administrată intravenos împreună cu leucovorină calcică. Durata tratamentului este de 21 de zile.	Leucopenie, erupție cutanată cauzată de medicamente

Pneumonia cu citomegalovirus

Infecția cu citomegalovirus poate provoca pneumonie pur virală. Evoluția pneumoniei este severă, cu intoxicație pronunțată și temperatură corporală ridicată. Insuficiența respiratorie crește rapid, manifestându-se prin dispnee severă și cianoză. Auscultația plămânilor relevă respirație greoaie, respirație șuierătoare uscată dispersată și respirație șuierătoare cu bule fine. Examinarea radiografică a plămânilor relevă leziuni semnificative și extinse ale interstițiului. Pneumonia cu citomegalovirus este caracterizată printr-o mortalitate ridicată.

Pentru a confirma diagnosticul de pneumonie cu citomegalovirus, se efectuează un studiu citologic al sputei, salivei, urinei și sedimentului din lichidul cefalorahidian. În acest caz, se detectează celule „citomegalo”. Diametrul acestor celule variază între 25 și 40 µm, au o formă ovală sau rotundă, iar în nucleu se observă o incluziune înconjurată de o margine deschisă („ochi de bufniță”).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratamentul pneumoniei în prezența neutropeniei

Cei mai comuni agenți cauzatori ai pneumoniei sunt Staphylococcus aureus, Escherichia coli și Pseudomonas.

Se recomandă prescrierea ticarcitinei în combinație cu aminoglicozide (amikacină); se recomandă adăugarea de vancomicină la această combinație.

Dacă terapia este eficientă, aceasta se continuă timp de 2 săptămâni, iar în caz de neutropenie persistentă, chiar mai mult.

Dacă nu există efect în 24-48 de ore, se justifică prescrierea amfotericinei B în combinație cu eritromicină. În ultimii ani, cefalosporinele și aminoglicozidele au fost cel mai frecvent utilizate.

Tratamentul pneumoniei cauzate de deficitul de limfocite T

Necesită administrarea de cefalosporine în combinație cu aminoglicozide și administrarea parenterală de biseptol. Acțiunile ulterioare sunt aceleași ca în cazul pneumoniei pe fondul neutropeniei.

Tratamentul pneumoniei în contextul SIDA

Pneumonia pe fondul SIDA este cel mai adesea cauzată de ciuperci, legionella, virusuri (citomegalovirusuri, virusuri herpetice) și pneumocystis.

În funcție de tipul de agent patogen, se prescriu următoarele medicamente:

• candidoză: amfotericină B în doză zilnică de 0,3-0,6 mg/kg;
• criptococoză: amfotericină B în doză zilnică de 0,3-0,5 mg/kg în combinație cu flucitozină, administrată oral, 150 mg/kg pe zi;
• pneumocistă;
• virusuri herpetice: aciclovir 5-10 mg/kg intravenos de 3 ori pe zi, timp de 7-14 zile.