Dureri în piept

Diferite afecțiuni pot provoca dureri în piept, inclusiv boli gastro-intestinale și cardiovasculare. Durerea în bolile esofagului poate simula angina pectorală.

Aproximativ 50% dintre pacienții supuși examenului esofagian pentru dureri toracice sunt diagnosticați cu boală de reflux gastroesofagian (GERD). Alte boli ale esofagului cu dureri toracice includ infecții (bacteriene, virale sau fungice), tumori și tulburări de motilitate (de exemplu, tulburări de motilitate esofagiană hiperkinetică, acalazie, spasm esofagian difuz).

Durerea toracică esofagiană poate fi cauzată de o creștere a sensibilității receptorului nervos al esofagului (hipersensibilitate viscerală) sau de o creștere a impulsurilor aferente normale (alodinie) ale măduvei spinării sau ale sistemului nervos central.

Evaluarea durerii toracice

Deoarece simptomele sunt similare, mulți pacienți cu boală esofagiană sunt supuși unui examen cardiac (inclusiv arteriografie coronariană) pentru a exclude bolile de inimă; unii pacienți cu boală coronariană sunt supuși unui examen gastro-intestinal pentru a exclude boala esofagiană.

Anamneză

Durerea toracică de origine esofagiană sau cardiacă poate fi foarte asemănătoare. În ambele cazuri, durerea toracică poate fi suficient de severă pentru a fi asociată cu exercițiile fizice. Episoadele de durere pot dura de la câteva minute la câteva ore și pot fi repetate pe parcursul mai multor zile.

Durerea arzătoare în regiunea inimii este considerată o durere arzătoare în sus în piept care poate iradia către gât, gât sau față. De obicei apare după ce mănânci sau te apleci. O senzație de arsură în regiunea inimii poate fi combinată cu regurgitarea conținutului stomacului în cavitatea bucală și arsurile la stomac rezultate. Arsurile la stomac apar atunci când apare iritarea acidă în esofagul inferior. O senzație tipică de arsură în regiunea inimii sugerează refluxul gastroesofagian; cu toate acestea, unii pacienți consideră „durerea arzătoare la inimă” ca un disconfort remarcabil în spatele sternului și poate pune la îndoială semnificația simptomului.

Durerea la înghițire este un simptom dureros care apare la trecerea prin esofag, cel mai adesea alimente sau băuturi calde sau reci și sugerează în primul rând o boală a esofagului. Se manifestă cu sau fără disfagie. Durerea este descrisă ca o durere toracică arzătoare sau constrângătoare.

Disfagia este un sentiment de dificultate la trecerea alimentelor prin esofag și este de obicei asociată cu patologia sa. Pacienții cu tulburări de motilitate esofagiană se plâng adesea atât de disfagie, cât și de durere la înghițire.

Examinare fizică

O serie de semne caracterizează durerea toracică ca o consecință a bolilor esofagului.

Studiu

Sentimentul de disconfort în zona pieptului necesită un ECG de urgență, fluoroscopie toracică și, în funcție de vârsta pacientului, simptome și factori de risc, un ECG de exerciții sau studii instrumentale cu teste de stres. Dacă bolile de inimă sunt excluse, este prescris un tratament simptomatic, urmat de o examinare suplimentară.

Examinarea tractului gastro-intestinal trebuie să înceapă cu un examen endoscopic sau radiopac. Monitorizarea PH (pentru a exclude GERD) în regim ambulatoriu și manometria esofagiană pot ajuta la identificarea anomaliilor în motilitatea esofagiană. Scorul pragului de barostat balon utilizat în unele centre ajută la identificarea hipersensibilității viscerale. Când se identifică hipersensibilitatea, evaluarea stării psihosociale și a prognosticului bolilor mintale (de exemplu, tulburări de panică, depresie) pot fi utile.

Cauze ale durerii toracice

[1], [2], [3], [4],

Durere toracică neurogenică

În multe feluri, aceleași principii ale diagnosticului clinic sunt aplicabile așa-numitelor toracalgii neurogene (și cardialgii). Acestea, la fel ca abdominalia, pot fi clasificate în trei categorii principale.

1. Sindroame vertebrale, vertebrogene și miofasciale: scoliotice, cifotice și alte deformări ale coloanei vertebrale (boala Paget, spondilita anchilozantă, artrita reumatoidă și altele); spondiloza; hernie de disc; stenoza coloanei vertebrale; sindromul fațetelor; osteoporoză; osteomalacia; sindroame tonico-musculare și miofasciale la nivelul mușchilor scaleni, pectorali majori și minori; discopatie; patologia articulației sterno-cartilaginoase (sindromul Tietze); leziuni ale mușchilor și ligamentelor pieptului (inclusiv postoperator); polimialgia reumatică.
2. Cauze neurologice: hernie de disc a coloanei toracice, radiculopatie; tumori extradurale (metastatice și primare) și intradurale, malformații vasculare, chisturi epidermoidale și dermoidale, lipoame, ependimoame; gunlionita herpetică; siringomielie; scleroză multiplă; mielita transversa; degenerescenta combinata subacuta a maduvei spinarii; mielopatie cu radiații; mielopatie paraneoplazică; neuropatie intercostală.
3. Toracalgia psihogenă: în imaginea sindromului de hiperventilație (sindrom cardiofob), atac de panică, depresie mascată, tulburări de conversie.
4. Toracalgia cauzată de o boală a organelor viscerale (patologia inimii și a vaselor mari; boli ale pieptului și ale organelor mediastinale). Această variantă a toracalgiei apare de 9 ori mai rar decât primele trei.

La fel ca în cazul abdominaliei neurogene, toracalgiile neurogene necesită  diagnostic diferențial  din sursele viscerale de durere toracică. Acestea din urmă includ: durere în regiunea inimii; durere în stomac; durere duodenală; durere în pancreatită, durere în vezică, cu apendicită, în zona genitală, cu disecție a aortei.

În cele din urmă, durerea toracică poate fi asociată cu abuzul de droguri.

[5], [6], [7], [8]

Tratament dureri în piept

În cazul în etiologia durerii toracice este necunoscut, tratamentul simptomatic include blocante ale canalelor de calciu pentru tulburările de motilitate esofagiene, H ₂ blocante sau inhibitori ai pompei de protoni pentru posibile GERD. Tratamentul psihoterapeutic (de exemplu, tehnici de relaxare, hipnoză, terapie comportamentală cognitivă) poate fi eficient în cazurile în care anxietatea este factorul cauzal. În cele din urmă, dacă simptomele devin mai frecvente sau cauzează dizabilități, doze mici de antidepresive pot fi eficiente, chiar dacă mecanismul din spatele simptomelor durerii toracice este neclar.

Tacticile medicului atunci când se tratează un pacient cu dureri în piept:

• istoria principală;
• examinare fizică;
• cercetări suplimentare;
• electrocardiogramă;
• teste de stres (ergometrie pe bicicletă, test în trepte);
• testul nitroglicerinei, testul anaprilinei;
• analize de sânge (enzime, CPK, ALT, ACT, colesterol, indice de protrombină).

Alte examinări: ecocardiografie; electrocardiografie transesofagiană (TEEK); studii ale tractului gastro-intestinal; fibrogastroduodenoscopie (FGDS); teste psihologice.

Algoritm de diagnostic:  evaluați severitatea și severitatea durerii; concentrați-vă pe cele mai evidente diagnostice; efectuați o evaluare direcționată a istoricului medical, examinare, cercetare, urmată de un diagnostic mai precis; ia în considerare terapia empirică.

Tratamentul durerii toracice se efectuează după finalizarea setului necesar de studii clinice: pentru durerea anginei pectorale, este necesar să se prescrie medicamente antianginale (nitrați) pentru a trata ischemia, pentru a preveni dezvoltarea tulburărilor acute de circulație coronariană (enzima de conversie a angiotensinei) inhibitori, beta-blocanți, blocanți ai canalelor de calciu etc.).); pentru durerea de origine neurogenă și vertebrogenă - AINS, metode de tratament non-farmacologice; pentru boli ale plămânilor, organelor mediastinale, cavității abdominale - tratamentul adecvat al patologiei dezvăluite.

Erori

Diagnosticarea greșită. Una dintre cele mai frecvente și grave greșeli pe care medicii le fac atunci când lucrează cu pacienți cu dureri toracice este diagnosticarea greșită a anginei pectorale acute.

Când se face un diagnostic greșit, există trei scenarii principale pentru dezvoltarea evenimentelor.

În primul caz, medicul admite că durerea toracică a pacientului este cauzată de boala coronariană, dar, totuși, nu este prescris un tratament adecvat. De exemplu, unui pacient cu debut recent sau simptome agravante ale anginei pectorale i se poate prescrie medicamente pentru angina pectorală, în timp ce trimiterea la spital ar trebui să fie calea corectă de acțiune.

În al doilea caz, la un pacient cu simptome tipice de angină pectorală, medicul exclude posibilitatea apariției bolii coronariene pe baza rezultatelor unei electrocardiograme luate în repaus. După cum sa menționat mai devreme, electrocardiograma nu arată adesea prezența unor anomalii diagnosticate, chiar și la pacienții cu ischemie evidentă sau cu infarct în curs de dezvoltare.

A treia opțiune include pacienții cu dureri toracice atipice la care medicul nu consideră ischemia coronariană ca o posibilă cauză a durerii toracice. Acești pacienți prezintă de obicei plângeri care seamănă mai mult cu simptome de dispepsie sau boli pulmonare, iar medicul se concentrează pe aceste diagnostice fără a lua în considerare posibilitatea apariției bolilor de inimă.

Tratament insuficient. Adesea, medicii nu prescriu medicamente adecvate pacienților care prezintă un risc de boală coronariană. Această problemă, în special, se aplică pacienților cu boală arterială coronariană persistentă, cu infarct miocardic în trecut, cărora li se recomandă să ia beta-blocante și aspirină pentru a preveni viitoarele atacuri coronariene. Mai multe studii au arătat că medicii de asistență primară (medicii generaliști și medicii de familie) nu prescriu aceste medicamente pentru mulți dintre acești pacienți.

Studiile au arătat că femeile cu boală coronariană nu sunt tratate la fel de intens ca bărbații cu aceleași afecțiuni clinice. Această tendință către sub-tratament este probabil unul dintre motivele pentru care rezultatele atacurilor coronariene acute sunt mai slabe la femei decât la bărbați.

Eșecul de a face față răspunsului emoțional al pacientului.  Frica și incertitudinea determină mulți pacienți și medici să se ocupe de durerea toracică. Nerecunoașterea și tratarea unor astfel de boli poate avea consecințe nedorite. Pacienții cu dureri toracice se tem că au o boală care pune viața în pericol, iar atunci când medicii diagnosticează o boală care nu pune viața în pericol, trebuie să explice pacientului cauza acestor simptome și să-i convingă de diagnosticul corect. Medicii care nu fac acest lucru lasă pacienții singuri cu întrebări nerezolvate, care pot duce la suferință emoțională și pot duce la utilizarea inutilă a resurselor medicale, deoarece pacienții continuă să caute răspunsuri la aceste întrebări de la alți specialiști.