Cauze ale durerii toracice

Principalele cauze ale durerii toracice:

• boli ale aparatului locomotor: condrită costală, fractură a coastei;
• boli cardiovasculare: ischemie a inimii cauzată de ateroscleroza vaselor inimii; angină pectorală instabilă / stabilă; ischemie cardiacă cauzată de vasospasm coronarian (angina pectorală); sindromul prolapsului valvei mitrale; aritmie cardiaca; pericardită.
• boli gastro-intestinale: reflux gastroesofagian, spasm esofagian, ulcer gastric și duodenal, boală a vezicii biliare;
• stări de anxietate: anxietate vagă sau „stres”, tulburare de panică;
• boli pulmonare: pleurodinia (pleuralgia), bronșită acută, pneumonie;
• boli neurologice;
• dureri toracice definite sau atipice necaracteristice.

Durerea toracică nu se limitează la o anumită grupă de vârstă, dar este mai frecventă la adulți decât la copii. Cel mai mare procent se observă la adulții cu vârsta peste 65 de ani, urmat de pacienții de sex masculin cu vârsta cuprinsă între 45 și 65 de ani.

Frecvența diagnosticului, în funcție de vârstă și sex

Podea	Grupa de vârstă (ani)	Cele mai frecvente diagnostice
Bărbați	18-24	1. Reflux gastroesofagian
		2. Dureri musculare ale peretelui toracic
	2 și 44	1. Reflux gastroesofagian
		2. Dureri musculare ale peretelui toracic
		3. Condrita costală
	45-64	1. Angina pectorală, angina pectorală instabilă, infarct miocardic
		2. Dureri musculare ale peretelui toracic
		3. Durere toracică „atipică”
	65 și mai mult	1. Dureri musculare ale peretelui toracic
		2. Durere toracică „atipică” sau boală coronariană
Femei	18-24	1. Condrita costală
		2. Anxietate / stres
	25-44	1. Dureri musculare ale peretelui toracic
		2. Condrita costală
		3. Durere toracică „atipică”
		4. Reflux gastroesofagian
	45-64	1. Angina pectorală, angina pectorală instabilă, infarct miocardic
		2. Durere toracică „atipică”
		3. Durerea musculară a peretelui toracic
	65 și mai mult	1. Angina pectorală, angina pectorală instabilă, infarct miocardic
		2. Dureri musculare ale peretelui toracic
		3. Durere toracică „atipică” sau condrită costală

Nu mai puțin dificilă este poziția medicului în interpretarea inițială a durerii, atunci când încearcă să o asocieze cu patologia unui anumit organ. Observarea clinicienilor din secolul trecut i-a ajutat să formuleze ipoteze despre patogeneza durerii - dacă un atac de durere apare fără o cauză și se oprește de la sine, atunci durerea este probabil de natură funcțională. Există puține lucrări dedicate analizei detaliate a durerii toracice; grupările de dureri oferite în ele sunt departe de a fi perfecte. Aceste neajunsuri se datorează dificultăților obiective în analiza sentimentelor pacientului.

Complexitatea interpretării durerii în piept se datorează și faptului că patologia detectată a unuia sau a altui organ al pieptului sau a formării musculo-scheletice nu înseamnă că ea este sursa durerii; cu alte cuvinte, identificarea unei boli nu înseamnă că cauza durerii este determinată cu precizie.

Atunci când evaluează pacienții cu durere toracică, medicul trebuie să cântărească toate opțiunile relevante pentru cauzele potențiale ale durerii, să determine când este necesară intervenția și să aleagă dintr-un număr practic nelimitat de strategii diagnostice și terapeutice. Toate acestea trebuie făcute în timp ce răspundem simultan la suferința experimentată de pacienții preocupați de o boală care pune viața în pericol. Dificultatea diagnosticului este complicată și mai mult de faptul că durerea toracică este adesea o interacțiune complexă de factori psihologici, patologici și psihosociali. Acest lucru îl face cea mai frecventă problemă în îngrijirea primară.

Atunci când se ia în considerare durerea toracică, există (cel puțin) următoarele cinci elemente: factori predispozanți; caracteristicile unui atac de durere; durata episoadelor dureroase; o descriere a durerii în sine; factori de ameliorare a durerii.

Cu toate varietatea motivelor care cauzează durere în piept, sindroamele durerii pot fi grupate.

Abordările grupărilor pot fi diferite, dar practic ele sunt construite pe principiul nosologic sau al organului.

În mod convențional, se pot distinge 6 grupuri următoare:

1. Durere datorată bolilor de inimă (numită durere a inimii). Aceste senzații dureroase pot fi rezultatul deteriorării sau disfuncției arterelor coronare - durerea arterelor coronare. „Componenta coronariană” nu este implicată în originea durerii non-coronare. În viitor, vom folosi termenii „sindrom de durere cardiacă”, „durere cardiacă”, înțelegând legătura lor cu una sau alta patologie cardiacă.
2. Durerea cauzată de patologia vaselor mari (aorta, artera pulmonară și ramurile acesteia).
3. Durerea cauzată de patologia aparatului bronhopulmonar și a pleurei.
4. Durerea asociată cu patologia coloanei vertebrale, peretele toracic anterior și mușchii centurii umărului.
5. Durerea datorată patologiei organelor mediastinale.
6. Durerea asociată cu boli ale organelor abdominale și patologia diafragmei.

Durerea este, de asemenea, împărțită în acută și pe termen lung, cu o cauză clară și fără un motiv aparent, „inofensiv” și dureri care servesc ca manifestare a condițiilor care pun viața în pericol. Bineînțeles, primul pas este de a stabili dacă durerea este periculoasă sau nu. Durerile „periculoase” includ toate tipurile de durere anginoasă (coronariană), durerea în embolia pulmonară (PE), anevrismul aortic de disecție, pneumotoraxul spontan. Pentru „nepericuloase” - durere în patologia mușchilor intercostali, a nervilor, a formațiunilor osoase-cartilaginoase ale pieptului. Durerile „periculoase” sunt însoțite de o afecțiune severă dezvoltată brusc sau tulburări severe ale inimii sau ale funcției de respirație, care vă permite imediat să restrângeți gama posibilelor boli (infarct miocardic acut, PE, anevrism de aortă disecant, pneumotorax spontan).

Principalele cauze care pun viața în pericol ale durerii acute în piept sunt:

• cardiologic: angina pectorală acută sau instabilă, infarct miocardic, anevrism aortic disecant;
• pulmonar: embolie pulmonară; pneumotorax tensionat.

Trebuie remarcat faptul că interpretarea corectă a durerii toracice este destul de posibilă cu o examinare fizică de rutină a pacientului folosind un număr minim de metode instrumentale (examinare convențională electrocardiografică și cu raze X). O idee inițială eronată a sursei durerii, pe lângă creșterea perioadei de examinare a pacientului, duce adesea la consecințe grave.

Istoricul și examinarea fizică pentru a determina cauza durerii toracice

Date despre anamneză	Categoria de diagnostic
	Cardiac	Gastrointestinal	Musculo-scheletice
Factori predispozanți	Masculin. Fumat. Tensiune arterială crescută. Hiperlipidemie. Antecedente familiale de infarct miocardic	Fumat. Consumul de alcool	Activitate fizica. Un nou tip de activitate. Abuz. Acțiuni repetitive
Caracteristicile unui atac de durere	Cu niveluri ridicate de tensiune sau stres emoțional	După ce ați mâncat și / sau pe stomacul gol	Când este activ sau după
Durata durerii	Minute	De la min. Până la ore	De la ore la zile
Caracteristica durerii	Presiune sau „ardere”	Presiune sau „durere” plictisitoare	Acut, localizat, cauzat de mișcare
Factori Filmare Durere	Recreere. Preparate nitro sub limbă	Luând mâncare. Antiacide. Antihistaminice	Recreere. Analgezice. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
Date suport	Cu atacuri de angină pectorală, sunt posibile tulburări de ritm sau zgomote	Durere în regiunea epigastrică	Durere la palpare în punctele paravertebrale, la locurile de ieșire a nervilor intercostali, sensibilitate a periostului

Cardialgia (durere non-anginoasă). Cardialgiile cauzate de anumite boli de inimă sunt foarte frecvente. Prin originea, semnificația și locul său în structura morbidității populației, acest grup de dureri este extrem de eterogen. Cauzele unei astfel de dureri și patogeneza lor sunt foarte diverse. Bolile sau afecțiunile în care sunt observate cardialgii sunt următoarele:

1. Tulburări funcționale cardiovasculare primare sau secundare - așa-numitul sindrom cardiovascular de tip neurotic sau distonie neurocirculatorie.
2. Boli ale pericardului.
3. Boli inflamatorii ale miocardului.
4. Distrofia mușchiului inimii (anemie, distrofie musculară progresivă, alcoolism, deficit de vitamine sau foamete, hipertiroidism, hipotiroidism, efecte catecolaminice).

De regulă, durerea non-anginoasă este benignă, deoarece nu este însoțită de insuficiență coronariană și nu duce la dezvoltarea ischemiei sau a necrozei miocardice. Cu toate acestea, la pacienții cu tulburări funcționale care conduc la o creștere (de obicei pe termen scurt) a nivelului de substanțe biologic active (catecolamine), există încă probabilitatea de ischemie.

Dureri toracice de origine nevrotică. Vorbim despre durerea durerii inimii, ca una dintre manifestările nevrozei sau distoniei neurocirculatorii (distonie vegetativ-vasculară). De obicei, acestea sunt dureri de durere sau înjunghiere, de intensitate variabilă, uneori pe termen lung (ore, zile) sau, dimpotrivă, pe termen foarte scurt, instantanee, piercing. Localizarea acestor dureri este foarte diferită, nu întotdeauna constantă, aproape niciodată retrosternală. Durerea poate crește odată cu efortul fizic, dar de obicei cu stres psihoemocional, oboseală, fără un efect clar al utilizării nitroglicerinei, nu scade în repaus și, uneori, dimpotrivă, pacienții se simt mai bine atunci când se mișcă. Diagnosticul ia în considerare prezența semnelor unei stări nevrotice, disfuncție autonomă (transpirație, dermografism, febră de grad scăzut, fluctuații ale pulsului și tensiunii arteriale), precum și vârsta tânără sau medie a pacienților, în principal femei. Acești pacienți au oboseală crescută, toleranță scăzută la efort, anxietate, depresie, fobii, fluctuații ale pulsului, tensiune arterială. Spre deosebire de severitatea tulburărilor subiective, cercetarea obiectivă, inclusiv utilizarea diferitelor metode suplimentare, nu relevă o patologie specifică.

Uneori, printre aceste simptome de origine nevrotică, se relevă așa-numitul sindrom de hiperventilație. Acest sindrom se manifestă printr-o creștere și aprofundare arbitrară sau involuntară a mișcărilor respiratorii, tahicardie, care apare în legătură cu influențe psihoemoționale nefavorabile. În acest caz, pot apărea dureri toracice, precum și parestezii și zvâcniri musculare la nivelul membrelor în legătură cu alcaloza respiratorie rezultată. Există observații (confirmate incomplet), care indică faptul că hiperventilația poate duce la o scădere a consumului de oxigen miocardic și poate provoca spasm coronarian cu durere și modificări ECG. Este posibil ca hiperventilația să provoace dureri în zona inimii în timpul testelor de efort la persoanele cu distonie vegetativ-vasculară.

Pentru a diagnostica acest sindrom, se efectuează un test provocator cu hiperventilație indusă. Pacientul este rugat să respire mai adânc - de 30-40 de ori pe minut timp de 3-5 minute sau până când apar simptomele obișnuite pentru pacient (dureri în piept, dureri de cap, amețeli, dificultăți de respirație, uneori leșin). Apariția acestor simptome în timpul testului sau la 3-8 minute după finalizarea acestuia, cu excluderea altor cauze de durere, are o valoare diagnostic foarte clară.

Hiperventilația la unii pacienți poate fi însoțită de aerofagie cu apariție de durere sau senzație de greutate în partea superioară a regiunii epigastrice datorită distensiei stomacului. Aceste dureri se pot răspândi în sus, în spatele sternului, în gât și în zona omoplatului stâng, simulând angina pectorală. Astfel de dureri cresc odată cu presiunea asupra regiunii epigastrice, în poziție predispusă, cu respirație profundă și scad cu eructarea cu aer. Cu percuția, se găsește o extindere a zonei spațiale Traube, inclusiv timpanita peste zona de matitate absolută a inimii, cu fluoroscopie - o vezică gastrică mărită. Dureri similare pot apărea atunci când colțul stâng al colonului este distins cu gaze. În acest caz, durerea este adesea asociată cu constipație și este ameliorată după o mișcare intestinală. O istorie atentă ajută de obicei la determinarea naturii adevărate a durerii.

Patogeneza durerii cardiace în distonia neurocirculatorie este neclară, datorită imposibilității reproducerii experimentale și confirmării lor în clinică și experiment, spre deosebire de durerea anginoasă. Poate că, în legătură cu această circumstanță, un număr de cercetători pune în general în discuție prezența durerii în inimă în distonia neurocirculatorie. Astfel de tendințe sunt cele mai frecvente în rândul reprezentanților direcției psihosomatice în medicină. Conform opiniilor lor, vorbim despre transformarea tulburărilor psihoemotive într-o senzație dureroasă.

Originea durerii în inimă în stările nevrotice este explicată și din punctul de vedere al teoriei cortico-viscerale, conform căreia, atunci când dispozitivele autonome ale inimii sunt iritate, apare o dominantă patologică în sistemul nervos central odată cu formarea un cerc vicios. Există motive să credem că durerea cardiacă în distonia neurocirculatorie apare din cauza unei încălcări a metabolismului miocardic pe fondul stimulării suprarenale excesive. În același timp, există o scădere a conținutului de potasiu intracelular, activarea proceselor de dehidrogenare, o creștere a nivelului de acid lactic și o creștere a cererii de oxigen miocardic. Hiperlactatemia este un fapt bine dovedit în distonia neurocirculatorie.

Observațiile clinice care arată o relație strânsă între durerea din regiunea inimii și influențele emoționale confirmă rolul catecolaminelor ca factor declanșator al durerii. Această poziție este susținută de faptul că, prin administrarea intravenoasă de izadrin la pacienții cu distonie neurocirculatorie, aceștia experimentează dureri în regiunea inimii, cum ar fi cardialgia. Evident, stimularea catecolaminei poate explica și provocarea cardialgiei printr-un test cu hiperventilație, precum și apariția acesteia la înălțimea tulburărilor respiratorii în distonia neurocirculatorie. Acest mecanism poate fi confirmat și de rezultatele pozitive ale tratamentului cardialgiei cu exerciții de respirație menite să elimine hiperventilația. Un anumit rol în formarea și menținerea durerii cardiace în distonia neurocirculatorie îl joacă fluxul de impulsuri patologice provenite din zonele de hiperalgezie din zona mușchilor peretelui toracic anterior către segmentele corespunzătoare ale măduvei spinării, unde, conform teoriei „portalului”, are loc fenomenul însumării. În acest caz, se observă un flux invers de impulsuri, provocând iritarea ganglionilor simpatici toracici. Desigur, pragul scăzut al sensibilității la durere în distonia vegetativ-vasculară este, de asemenea, important.

La apariția durerii, astfel de factori, încă insuficient studiați, pot juca un rol, cum ar fi microcirculația afectată, modificări ale proprietăților reologice ale sângelui, o creștere a activității sistemului kininkallikrein. Este posibil ca odată cu existența pe termen lung a distoniei vegetativ-vasculare severe, să fie posibilă tranziția sa la boala cardiacă ischemică cu arterele coronare neschimbate, în care durerea este cauzată de spasmul arterelor coronare. Într-un studiu direcționat asupra unui grup de pacienți cu boală coronariană dovedită cu artere coronare nealterate, s-a constatat că toți în trecut sufereau de distonie neurocirculatorie severă.

Pe lângă distonia vegetativ-vasculară, cardialgia este observată în alte boli, dar durerea este mai puțin pronunțată și, de obicei, nu iese niciodată în evidență în tabloul clinic al bolii.

Originea durerii în caz de deteriorare a pericardului este destul de înțeleasă, deoarece există terminații nervoase sensibile în pericard. Mai mult, s-a demonstrat că iritarea anumitor zone ale pericardului dă localizare diferită a durerii. De exemplu, iritarea pericardului din dreapta provoacă durere de-a lungul liniei medii claviculare drepte, iar iritarea pericardului în regiunea ventriculului stâng este însoțită de durere care se răspândește de-a lungul suprafeței interioare a umărului stâng.

Durerea cu miocardită de diferite origini este un simptom foarte frecvent. Intensitatea lor este de obicei scăzută, dar în 20% din cazuri trebuie diferențiate de durerea cauzată de boala coronariană. Durerea în miocardită este probabil asociată cu iritarea terminațiilor nervoase situate în epicard, precum și cu edemul miocardic inflamator (în faza acută a bolii).

Chiar mai incertă este originea durerii în distrofiile miocardice de diferite origini. Probabil, sindromul durerii este cauzat de o încălcare a metabolismului miocardic, conceptul de hormoni tisulari locali prezentat convingător de N.R. Paleev și colab. (1982) pot, de asemenea, să lumineze cauzele durerii. În unele distrofii miocardice (datorate anemiei sau otrăvirii cronice cu monoxid de carbon), durerea poate fi de origine mixtă, în special, componenta ischemică (coronariană) este esențială.

Este necesar să ne oprim asupra analizei cauzelor durerii la pacienții cu hipertrofie miocardică (datorită hipertensiunii pulmonare sau sistemice, a bolii cardiace valvulare), precum și în cardiomiopatiile primare (hipertrofice și dilatate). În mod formal, aceste boli sunt menționate în a doua rubrică a durerii anginoase cauzată de o creștere a cererii de oxigen miocardic cu arterele coronare neschimbate (așa-numitele forme necoronare). Cu toate acestea, cu aceste condiții patologice, în mai multe cazuri, apar factori hemodinamici nefavorabili, care provoacă ischemie miocardică relativă. Se crede că durerea anginei pectorale observată în regurgitația aortică depinde în primul rând de presiunea diastolică scăzută și, în consecință, de perfuzia coronariană scăzută (fluxul sanguin coronarian se realizează în timpul diastolei).

Cu stenoză aortică sau hipertrofie miocardică idiopatică, apariția durerii este asociată cu afectarea circulației coronare în regiunile subendocardice datorită unei creșteri semnificative a presiunii intramiocardice. Toate senzațiile dureroase din aceste boli pot fi desemnate ca fiind dureri anginoase metabolice sau cauzate hemodinamic. În ciuda faptului că nu aparțin în mod formal bolilor de inimă ischemice, ar trebui să avem în vedere posibilitatea dezvoltării unei necroze focale mici. În același timp, caracteristicile acestor dureri nu corespund adesea cu angina pectorală clasică, deși sunt posibile și atacuri tipice. În acest din urmă caz, diagnosticul diferențial cu boala coronariană este deosebit de dificil.

În toate cazurile de detectare a cauzelor non-coronare ale durerii toracice, se ia în considerare faptul că prezența lor nu contrazice deloc existența simultană a bolii coronariene și, în consecință, necesită o examinare a pacientului pentru a exclude sau a confirma aceasta.

Durerea toracică cauzată de patologia aparatului bronhopulmonar și a pleurei. Durerea însoțește destul de des o varietate de patologii pulmonare, care apar atât în bolile acute, cât și în cele cronice. Cu toate acestea, de obicei nu este sindromul clinic principal și se diferențiază ușor.

Sursa durerii este pleura parietală. Din receptorii de durere localizați în pleura parietală, fibrele aferente fac parte din nervii intercostali, astfel încât durerea este clar localizată pe jumătatea afectată a pieptului. O altă sursă de durere este membrana mucoasă a bronhiilor mari (care este bine dovedită prin bronhoscopie) - fibrele aferente din bronhiile mari și traheea fac parte din nervul vag. Membrana mucoasă a bronhiilor mici și a parenchimului pulmonar probabil nu conține receptori ai durerii, prin urmare, durerea în leziunea primară a acestor formațiuni apare doar atunci când procesul patologic (pneumonie sau tumoră) ajunge la pleura parietală sau se extinde la bronhiile mari. Cele mai severe dureri sunt observate în timpul distrugerii țesutului pulmonar, uneori dobândind intensitate ridicată.

Natura senzațiilor de durere depinde într-o oarecare măsură de originea lor. Durerea cu afectarea pleurei parietale este de obicei înjunghiată, asociată în mod clar cu tuse și respirație profundă. Durerea plictisitoare este asociată cu întinderea pleurei mediastinale. Durerea severă, persistentă, agravată de respirație, mișcarea brațelor și a centurii umărului, poate indica creșterea unei tumori în piept.

Cele mai frecvente cauze ale durerii pleurale pulmonare sunt pneumonia, abcesul pulmonar, tumorile bronhiilor și pleurei, pleurezia. Cu dureri asociate cu pneumonie, pleurezie uscată sau exudativă în timpul auscultației, respirație șuierătoare în plămâni, se poate detecta zgomot de frecare pleurală.

Pneumonia severă la adulți are următoarele caracteristici clinice:

• depresie moderată sau severă a funcției respiratorii;
• temperatura de 39,5 ° C sau mai mare;
• confuzie a conștiinței;
• frecvența respiratorie - 30 pe minut sau mai mult;
• impuls 120 bătăi pe minut sau mai mult;
• tensiunea arterială sistolică sub 90 mm Hg. Art.;
• tensiunea arterială diastolică sub 60 mm Hg. Art.;
• cianoză;
• peste 60 de ani - caracteristici: pneumonie confluentă, este mai severă cu boli severe concomitente (diabet, insuficiență cardiacă, epilepsie).

NB! Toți pacienții cu semne de pneumonie severă trebuie transferați imediat la spital! Recomandare la spital:

• pneumonie severă;
• pacienții cu pneumonie din segmente dezavantajate socio-economic ale populației sau care este puțin probabil să respecte prescripțiile medicului acasă; care locuiesc foarte departe de unitatea medicală;
• pneumonie în combinație cu alte boli;
• suspiciune de SARS;
• pacienții care nu răspund pozitiv la tratament.

Pneumonia la copii este descrisă după cum urmează:

• retragerea spațiilor intercostale ale pieptului, cianoza și incapacitatea de a bea la copii mici (de la 2 luni la 5 ani) servește, de asemenea, ca semn al unei forme severe de pneumonie, în care este necesară o trimitere urgentă la spital;
• este necesar să se distingă pneumonia de bronșită: cel mai valoros semn în cazul pneumoniei este tahipneea.

Durerea în înfrângerea pleurei aproape nu diferă de cele din miozita intercostală acută sau leziunea mușchilor intercostali. Cu pneumotoraxul spontan, există o durere toracică acută insuportabilă asociată cu afectarea aparatului bronhopulmonar.

Durerea toracică, dificil de interpretat datorită incertitudinii și izolării sale, se observă în stadiile incipiente ale cancerului pulmonar bronhogen. Cea mai dureroasă durere este caracteristică localizării apicale a cancerului pulmonar, când afectarea trunchiului comun al nervilor CVII și ThI și a plexului brahial se dezvoltă aproape inevitabil și rapid. Durerea este localizată în principal în plexul brahial și radiază de-a lungul suprafeței exterioare a brațului. Sindromul Horner (constricția pupilei, ptoză, enoftalmie) se dezvoltă adesea pe partea leziunii.

Sindroamele dureroase apar și cu localizarea mediastinală a cancerului, când comprimarea trunchiurilor nervoase și a plexurilor provoacă dureri nevralgice acute în centura umărului, a membrului superior și a pieptului. Această durere dă naștere unui diagnostic eronat de angină pectorală, infarct miocardic, nevralgie, plexită.

Necesitatea unui diagnostic diferențial al durerii cauzate de afectarea pleurei și a aparatului bronhopulmonar, cu boala coronariană, apare în cazurile în care imaginea bolii de bază este neclară și durerea apare în prim plan. În plus, o diferențiere similară (în special în durerea acută insuportabilă) ar trebui efectuată cu bolile cauzate de procesele patologice în vasele mari - PE, anevrism stratificat al diferitelor părți ale aortei. Dificultățile în identificarea pneumotoraxului ca fiind cauza durerii acute sunt asociate cu faptul că, în multe cazuri, tabloul clinic al acestei situații acute este șters.

Durerea asociată cu patologia organelor mediastinale este cauzată de boli ale esofagului (spasm, esofagită de reflux, diverticuli), tumori mediastinale și mediastinită.

Durerea în afecțiunile esofagului are de obicei un caracter arzător, este localizată în spatele fudinei, apare după masă și se intensifică în poziție orizontală. Simptome frecvente precum arsurile la stomac, eructația, tulburările de înghițire pot fi absente sau ușoare, iar durerile toracice care apar adesea în timpul efortului fizic și sunt inferioare acțiunii nitroglicerinei apar în prim plan. Similitudinea acestor dureri cu angina pectorală este completată de faptul că pot radia în jumătatea stângă a pieptului, umerilor, brațelor. Cu toate acestea, la o cercetare mai atentă, rezultă că durerea este mai des asociată cu mâncarea, în special abundentă, și nu cu activitatea fizică, apare de obicei în decubit dorsal și dispare sau este ușurată atunci când se deplasează într-o poziție așezată sau în picioare, atunci când mergeți, după administrarea de antiacide, de exemplu sifon, care este neobișnuit pentru bolile cardiace ischemice. Adesea, palparea regiunii epigastrice intensifică aceste dureri.

Durerea toracică este, de asemenea, suspectă pentru refluxul gastroesofagian și esofagita. Pentru a confirma prezența cărora sunt importante 3 tipuri de teste: endoscopie și biopsie; perfuzie intraesofagiană de soluție de acid clorhidric 0,1%; monitorizarea pH-ului intraesofagian. Endoscopia este importantă pentru a detecta refluxul, esofagita și pentru a exclude alte patologii. Examinarea cu raze X a esofagului cu bariu relevă modificări anatomice, dar valoarea sa de diagnostic este considerată relativ scăzută datorită frecvenței ridicate a semnelor fals-pozitive de reflux. Odată cu perfuzia acidului clorhidric (120 picături pe minut printr-o sondă), aspectul durerii comune pacientului este important. Testul este considerat extrem de sensibil (80%), dar nu suficient de specific, ceea ce, dacă rezultatele sunt neclare, necesită studii repetate.

În cazul unor rezultate neclare ale endoscopiei și perfuziei acidului clorhidric, monitorizarea pH-ului intraesofagian poate fi efectuată utilizând o capsulă radiotelemetrică plasată în partea inferioară a esofagului timp de 24-72 de ore. într-adevăr un criteriu pentru originea durerii esofagiene.

Durerile toracice, similare cu angina pectorală, pot fi, de asemenea, rezultatul unei creșteri a funcției motorii a esofagului cu acalazie (spasm) a regiunii cardiace sau spasm difuz. Clinic, în astfel de cazuri, există de obicei semne de disfagie (mai ales atunci când se iau alimente solide, lichide reci), care, spre deosebire de stenoza organică, are un caracter instabil. Uneori, durerile toracice de durată diferită vin în prim plan. Dificultățile diagnosticului diferențial se datorează și faptului că această categorie de pacienți este uneori ajutată de nitroglicerină, care ameliorează spasmul și durerea.

Radiografic, cu acalazia esofagului, se constată o extindere a părții sale inferioare și o reținere a masei de bariu în acesta. Cu toate acestea, examinarea cu raze X a esofagului în prezența durerii nu este foarte informativă sau, mai degrabă, nu este foarte indicativă: rezultatele fals pozitive au fost observate în 75% din cazuri. Este mai eficientă efectuarea manometriei esofagiene folosind o sondă cu trei lumeni. Coincidența în momentul apariției durerii și creșterea presiunii intraesofagiene are o valoare diagnostic mare. În astfel de cazuri, poate exista un efect pozitiv al antagoniștilor de nitroglicerină și calciu, care reduc tonusul muscular neted și presiunea intraesofagiană. Prin urmare, aceste medicamente pot fi utilizate în tratamentul acestor pacienți, în special în combinație cu anticolinergice.

Experiența clinică sugerează că, în cazul patologiei esofagiene, bolile ischemice ale inimii sunt adesea diagnosticate greșit. Pentru a face un diagnostic corect, medicul trebuie să caute alte simptome ale tulburărilor esofagiene la pacient și să compare manifestările clinice și rezultatele diferitelor teste diagnostice.

Încercările de a dezvolta un set de studii instrumentale care ar ajuta la distincția dintre durerea anginoasă și cea esofagiană nu au avut succes, deoarece se găsește adesea o combinație a acestei patologii cu angina pectorală, care este confirmată de ergometria bicicletei. Astfel, în ciuda utilizării diferitelor metode instrumentale, diferențierea senzațiilor de durere este încă foarte dificilă.

Mediastinita și tumorile mediastinale sunt cauze mai puțin frecvente ale durerii toracice. De obicei, necesitatea unui diagnostic diferențial cu boală cardiacă ischemică apare în stadii pronunțate de dezvoltare a tumorii, când, totuși, nu există încă simptome pronunțate de compresie. Apariția altor semne ale bolii facilitează foarte mult diagnosticul.

Dureri toracice în bolile coloanei vertebrale. Durerea în piept poate fi asociată și cu modificări degenerative ale coloanei vertebrale. Cea mai frecventă boală a coloanei vertebrale este osteocondroza (spondiloză) a coloanei cervicale și toracice, în care există durere, uneori similară cu angina pectorală. Această patologie este răspândită, deoarece după 40 de ani, se observă adesea modificări ale coloanei vertebrale. Cu afectarea coloanei cervicale și (sau) a coloanei toracice superioare, se observă adesea dezvoltarea unui sindrom radicular secundar cu răspândirea durerii în zona toracică. Aceste dureri sunt asociate cu iritarea nervilor senzoriali de către osteofite și discuri intervertebrale îngroșate. De obicei, în acest caz, durerile bilaterale apar în spațiile intercostale corespunzătoare, dar pacienții își concentrează destul de des atenția asupra localizării retrosternale sau pericardice, îndreptându-i către inimă. Astfel de dureri pot fi similare cu angina pectorală în următoarele moduri: sunt percepute ca o senzație de presiune, greutate, care uneori radiază spre umărul stâng și braț, gât, poate fi provocată de efort fizic, însoțită de o senzație de scurtare a respirației datorită imposibilității de respirație profundă. Ținând cont de vârsta vârstnică a pacienților în astfel de cazuri, diagnosticul bolii cardiace ischemice se face adesea cu toate consecințele care rezultă.

În același timp, modificările degenerative ale coloanei vertebrale și durerea cauzată de acestea pot fi observate la pacienții cu boală coronariană fără îndoială, care necesită, de asemenea, o delimitare clară a sindromului durerii. Poate că, în unele cazuri, atacurile de angină pe fondul aterosclerozei arterelor coronare la pacienții cu leziuni ale coloanei vertebrale apar, de asemenea, reflexiv. Recunoașterea necondiționată a acestei posibilități, la rândul său, transferă „centrul de greutate” la patologia coloanei vertebrale, reducând importanța deteriorării independente a arterelor coronare.

Cum să evitați o eroare de diagnostic și să faceți un diagnostic corect? Desigur, este important să efectuați o radiografie a coloanei vertebrale, dar modificările detectate în acest caz sunt complet insuficiente pentru diagnostic, deoarece aceste modificări pot însoți doar boala coronariană și (sau) nu se manifestă clinic. Prin urmare, este foarte important să aflați toate caracteristicile durerii. De regulă, durerea depinde nu atât de activitatea fizică, cât de schimbările de poziție a corpului. Durerea este adesea agravată de tuse, respirație profundă și poate scădea într-o anumită poziție confortabilă a pacientului, după administrarea de analgezice. Aceste dureri diferă de angina pectorală într-un debut mai gradual, cu durată mai lungă, nu dispar în repaus și după utilizarea nitroglicerinei. Iradierea durerii în mâna stângă are loc de-a lungul suprafeței dorsale, în degetele I și II, în timp ce cu angina pectorală - în degetele IV și V ale mâinii stângi. O anumită importanță este detectarea durerii locale a proceselor spinoase ale vertebrelor corespunzătoare (zona de declanșare) la apăsarea sau atingerea paravertebrală și de-a lungul spațiului intercostal. Durerea poate fi cauzată și de anumite tehnici: presiune puternică asupra capului spre partea din spate a capului sau întinderea unui braț în timp ce întoarceți capul spre cealaltă parte. Cu veloergometrie, poate apărea durere în regiunea inimii, dar fără modificări caracteristice ale ECG.

Astfel, diagnosticul durerii radiculare necesită o combinație de semne radiologice de osteocondroză și trăsăturile caracteristice ale durerii toracice care nu corespund bolilor coronariene.

Frecvența sindroamelor muscular-fasciale (muscular-distonice. Musculo-distrofice) la adulți este de 7-35%, iar în unele grupuri profesionale ajunge la 40-90%. Cu unele dintre ele, bolile de inimă sunt adesea diagnosticate greșit, deoarece sindromul durerii în această patologie are o anumită asemănare cu durerea în patologia cardiacă.

Există două etape ale bolii sindroamelor musculo-fasciale (Zaslavsky E.S., 1976): funcțional (reversibil) și organic (muscular-distrofic). Există mai mulți factori etiopatogenetici în dezvoltarea sindroamelor musculo-fasciale:

1. Leziuni ale țesuturilor moi cu formare de hemoragii și extravazate serofibrinoase. Ca urmare, se dezvoltă compactarea și scurtarea mușchilor sau fasciculele musculare individuale, ligamentele și o scădere a elasticității fasciei. Ca manifestare a procesului inflamator aseptic, țesutul conjunctiv este adesea format în exces.
2. Microtraumatizarea țesuturilor moi în unele tipuri de activități profesionale. Microtraumele perturbă circulația țesuturilor, provoacă disfuncții musculare-tonice cu modificări morfologice și funcționale ulterioare. Acest factor etiologic este de obicei combinat cu alții.
3. Impulsuri patologice în leziunile viscerale. Acest impuls, care apare atunci când organele interne sunt deteriorate, este motivul formării diferitelor fenomene senzoriale, motorii și trofice în țesuturile integumentare, asociate inervațional cu organul intern modificat. Impulsurile interoceptive patologice, trecând prin segmentele coloanei vertebrale, merg la țesutul conjunctiv și segmentele musculare corespunzătoare organului intern afectat. Dezvoltarea sindroamelor musculo-fasciale asociate cu patologia cardiovasculară poate modifica sindromul durerii atât de mult încât apar dificultăți de diagnostic.
4. Factori vertebrogeni. Când receptorii segmentului motor afectat sunt iritați (receptori ai inelului fibros al discului intervertebral, ligamentului longitudinal posterior, capsulelor articulare, mușchilor autohtoni ai coloanei vertebrale), apar doar dureri locale și tulburări muscular-tonice, dar și diverse răspunsuri reflexe la distanță - în zona țesuturilor tegumentare, conectate inervațional cu segmentele vertebrale afectate. Dar în niciun caz nu există în toate cazurile un paralelism între gravitatea modificărilor radiologice la nivelul coloanei vertebrale și simptomele clinice. Prin urmare, semnele radiografice ale osteocondrozei nu pot explica încă cauza dezvoltării sindroamelor musculo-fasciale exclusiv de factori vertebrogeni.

Ca urmare a influenței mai multor factori etiologici, reacțiile muscular-tonice se dezvoltă sub formă de hipertonicitate a mușchiului afectat sau a grupului muscular, ceea ce este confirmat de un studiu electromiografic. Spasmul muscular este una dintre sursele de durere. În plus, încălcarea microcirculației musculare duce la ischemie tisulară locală, edem tisular, acumulare de kinine, histamină, heparină. Toți acești factori provoacă, de asemenea, durere. Dacă se observă sindroame musculo-fasciale mult timp, atunci are loc degenerescența fibroasă a țesutului muscular.

Cele mai mari dificultăți în diagnosticul diferențial al sindroamelor musculo-fasciale și durerii de origine cardiacă se găsesc în următoarele tipuri de sindroame: periartrita humeral-scapulară, sindromul coastei scapulare, sindromul peretelui toracic anterior, sindromul durerii intercapulare, sindromul pectoral minor, scalenul sindromul muscular anterior. Sindromul peretelui toracic anterior este observat la pacienții după ce a suferit un infarct miocardic, precum și în bolile cardiace non-coronare. Se presupune că, după un infarct miocardic, fluxul de impulsuri patologice din inimă se răspândește de-a lungul segmentelor lanțului autonom și duce la modificări distrofice în formațiunile corespunzătoare. Acest sindrom la persoanele cu o inimă sănătoasă cunoscută se poate datora miozitei traumatice.

Sindroamele mai rare însoțite de durere în peretele toracic anterior sunt: sindromul Titze, xifoidia, sindromul manubriosternal, sindromul scalenus.

Sindromul Tietze se caracterizează printr-o durere ascuțită la joncțiunea sternului cu cartilajul coastei II-IV, umflarea articulațiilor costal-cartilaginoase. Se observă în principal la persoanele de vârstă mijlocie. Etiologia și patogeneza sunt neclare. Există o presupunere cu privire la inflamația aseptică a cartilajului costal.

Xifoidia se manifestă prin durere ascuțită în partea inferioară a sternului, agravată de presiunea asupra procesului xifoid, uneori însoțită de greață. Cauza durerii nu este clară, poate există o legătură cu patologia vezicii biliare, duodenului, stomacului.

Cu sindromul manubriosternal, durerea acută este observată deasupra părții superioare a sternului sau oarecum laterală. Sindromul este observat în artrita reumatoidă, dar apare izolat și apoi devine necesar să-l diferențiem de angina pectorală.

Sindromul Scalenus - compresia fasciculului neurovascular al membrului superior între mușchiul scalen anterior și mediu, precum și coasta normală I sau coasta suplimentară. Durerea din peretele toracic anterior este combinată cu durerea în gât, centura umărului, articulațiile umărului, uneori există o zonă largă de iradiere. În același timp, tulburările vegetative sunt observate sub formă de frisoane, paloare a pielii. Se constată dificultăți de respirație, sindromul Raynaud.

Rezumând cele de mai sus, trebuie remarcat faptul că frecvența reală a durerilor de această origine este necunoscută, prin urmare, nu este posibil să se determine ponderea lor în diagnosticul diferențial al anginei pectorale.

Diferențierea este necesară în perioada inițială a bolii (când în primul rând se gândesc la angina pectorală) sau dacă durerea cauzată de sindroamele enumerate nu este combinată cu alte semne care fac posibilă recunoașterea corectă a originii lor. În același timp, durerile cu o origine similară pot fi combinate cu adevărata boală a arterei coronare, iar apoi medicul trebuie să înțeleagă și structura acestui sindrom de durere complexă. Necesitatea acestui lucru este evidentă, deoarece interpretarea corectă va afecta atât tratamentul, cât și prognosticul.

Durerea toracică cauzată de boli ale organelor abdominale și de patologia diafragmei. Bolile organelor abdominale sunt adesea însoțite de durere în regiunea inimii sub forma unui sindrom de angină pectorală tipică sau cardialgie. Durerea în ulcerul gastric și ulcerul duodenal, colecistita cronică poate iradia uneori în jumătatea stângă a pieptului, ceea ce dă naștere unor dificultăți de diagnostic, mai ales dacă diagnosticul bolii de bază nu a fost încă stabilit. O astfel de iradiere a durerii este destul de rară, dar posibilitatea ei ar trebui luată în considerare la interpretarea durerii în regiunea inimii și în spatele sternului. Apariția acestor dureri se explică prin efecte reflexe asupra inimii cu leziuni ale organelor interne, care apar după cum urmează. În organele interne au fost găsite conexiuni interorganice, prin care se realizează reflexele axonice și, în cele din urmă, s-au identificat receptori polivalenți în vase și mușchi netezi. În plus, se știe că, împreună cu principalele trunchiuri simpatice de frontieră, există și plexuri paravertebrale care leagă ambele trunchiuri de frontieră, precum și colaterale simpatice, situate paralel și pe laturile trunchiului simpatic principal. În astfel de condiții, excitația aferentă, care merge de la orice organ de-a lungul unui arc reflex, poate trece de la căile centripete la centrifuge și, astfel, poate fi transmisă la diferite organe și sisteme. În același timp, reflexele viscero-viscerale sunt realizate nu numai de arcuri reflexe, care sunt închise la diferite niveluri ale sistemului nervos central, ci și prin noduri nervoase autonome din periferie.

În ceea ce privește cauzele durerii reflexe în regiunea inimii, se presupune că o concentrare dureroasă pe termen lung perturbă impulsul aferent primar de la organe datorită unei modificări a reactivității receptorilor situați în ele și în acest fel devine un sursă de aferență patologică. Impulsurile modificate patologic conduc la formarea focarelor dominante de iritație în cortex și regiunea subcorticală, în special în regiunea hipotalamică și în formațiunea reticulară. Astfel, iradierea acestor stimuli se realizează cu ajutorul mecanismelor centrale. De aici, impulsurile patologice sunt transmise prin căi eferente prin părțile subiacente ale sistemului nervos central și apoi de-a lungul fibrelor simpatice ajung la receptorii vasomotori ai inimii.

Herniile diafragmatice pot provoca, de asemenea, dureri toracice. Diafragma este un organ bogat inervat, în principal datorită nervului frenic. Se desfășoară de-a lungul marginii interioare frontale m. Scalenus anticus. În mediastin, merge împreună cu vena cavă superioară, apoi, ocolind pleura mediastinală, ajunge la diafragmă, unde se ramifică. Herniile deschiderii esofagiene a diafragmei sunt mai frecvente. Simptomele herniilor diafragmatice sunt variate: de obicei disfagie și durere la nivelul pieptului inferior, eructații și senzație de plenitudine în epigastru. Atunci când o hernie este introdusă temporar în cavitatea toracică, există o durere ascuțită care poate fi proiectată pe jumătatea stângă inferioară a pieptului și se extinde în regiunea interscapulară. Spasmul concomitent al diafragmei poate provoca durere în regiunea scapulară stângă și în umărul stâng, reflectată datorită iritării nervului frenic, sugerând durere „cardiacă”. Având în vedere natura paroxistică a durerii, apariția acesteia la persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice (în principal la bărbați), ar trebui efectuat un diagnostic diferențial cu un atac de angină pectorală.

Durerea poate fi cauzată și de pleurezie diafragmatică și, mult mai rar, de abces subfrenic.

În plus, la examinarea pieptului, zona zoster poate fi detectată, iar palparea poate dezvălui o coastă fracturată (durere locală, crepitus).

Astfel, pentru a determina cauza durerii toracice și pentru a face diagnosticul corect, medicul generalist ar trebui să efectueze o examinare amănunțită și interogarea pacientului și să ia în considerare posibilitatea tuturor afecțiunilor de mai sus.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]