Dispnee

Evaluarea plângerilor de dificultăți de respirație trebuie să înceapă cu observarea mișcărilor respiratorii ale pacientului în repaus și după efort fizic.

Definiția conceptului de dispnee provoacă controverse și interpretări ambigue. Dispneea este definită ca o senzație de respirație insuficientă, dificultate în efectuarea mișcărilor respiratorii, lipsă de aer etc. Este important de subliniat faptul că dispneea este un fenomen pur subiectiv și nu poate fi definită în termeni utilizați pentru evaluarea gazelor sanguine sau a tulburărilor de ventilație. Dispneea este adesea întâlnită în tulburările nevrotice, poate fi o componentă a sindromului de hiperventilație sau poate preceda dezvoltarea acestuia. Dificultatea de respirație este fenomenul central în manifestările clinice ale dispneei psihogene. Gradul de severitate poate varia: odată cu creșterea senzației de dispnee, apar manifestări de hiperventilație, care aduc numeroase simptome în tabloul clinic. Dispneea, sau dispneea, este cel mai frecvent simptom principal al atacurilor de panică. Conform studiilor preliminare, la pacienții cu diverse tulburări vegetative, senzațiile neplăcute în sfera respiratorie, disconfortul respirator, inclusiv dispneea, apar în peste 80% din cazuri.

Societatea Americană de Torace a propus următoarea definiție: dispneea este un concept care caracterizează experiența subiectivă a disconfortului respirator și include senzații calitativ diferite, care variază în intensitate. Această experiență subiectivă este rezultatul interacțiunii factorilor fiziologici, psihologici, sociali și de mediu și poate duce la răspunsuri fiziologice și comportamentale secundare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cele mai frecvente cauze ale dificultăților de respirație

1. Boli ale plămânilor și tractului respirator
   • Bronșită cronică și emfizem
   • Astmul bronșic
   • Bronșiectazie
2. Boli ale parenchimului pulmonar
   • Insuficiență respiratorie de orice etiologie
   • Pneumonie
   • Tumori pulmonare
   • Alveolită
   • Sarcoidoză (stadiile I, II)
   • Stare după pneumonectomie extinsă
3. Alte condiții
   • Pneumotorax
   • Embolie pulmonară
4. Boli cardiovasculare
   • Insuficiență cardiacă de orice etiologie
   • cardiopatie ischemică: angină pectorală, infarct miocardic
   • Aritmii de diverse etiologii
   • Miocardită
   • Defecte cardiace.
5. Patologie toracică
   • Revărsat pleural
   • Boli neuromusculare (inclusiv cele însoțite de pareze sau paralizie diafragmatică)
6. Anemie
7. Obezitate severă
8. Factori psihogeni

Cum se dezvoltă dificultățile de respirație?

Dispneea (dispneea) este o tulburare a frecvenței, ritmului și profunzimii respirației, însoțită de creșterea efortului mușchilor respiratori și, de regulă, de senzații subiective de lipsă de aer sau dificultăți de respirație, adesea cianoză (în bolile pulmonare, de obicei „caldă” din cauza eritrocitozei compensatorii secundare și a dilatării vaselor mici din cauza hipercapniei). Un semn obiectiv al dispneei este creșterea frecvenței respiratorii (mai mult de 18 pe minut). Dispneea este adesea resimțită ca o senzație de strângere în piept la inspirare, incapacitatea de a respira adânc și de a elibera complet aerul la expirare.

Orice dispnee se bazează pe o activitate excesivă sau patologică a centrului respirator. Apare ca urmare a iritării receptorilor situați în tractul respirator, în plămânii înșiși și în mușchii respiratori. Cu toate acestea, în general, cauzele senzațiilor subiective neplăcute în timpul dispneei rămân neclare.

La pacienții cu boli pulmonare, dispneea este strâns legată de o tulburare a mecanismului respirator. În acest caz, un efort mare în timpul inhalării, observat, de exemplu, cu o rigiditate crescută a bronhiilor și plămânilor (dificultăți de permeabilitate bronșică, fibroză pulmonară) sau cu un volum toracic mare (emfizem pulmonar, atac de astm bronșic), duce la o creștere a efortului mușchilor respiratori (în unele cazuri cu includerea unor mușchi suplimentari).

În bolile respiratorii, dispneea are origini diferite. Poate fi asociată cu o obstrucție a trecerii normale a aerului în tractul respirator. Un alt motiv poate fi scăderea suprafeței respiratorii a plămânilor (compresie datorată acumulării de lichid sau aer în cavitatea pleurală, excluderea unei părți a plămânului de la schimbul de gaze din cauza infiltratelor inflamatorii, atelectazie, infarct, tumoră, toracoplastie, rezecție pulmonară, pierderea parțială a plasticității plămânilor). Toate acestea duc la o scădere a ventilației, la o scădere a CV. Ca urmare, crește concentrația de dioxid de carbon în sânge, se dezvoltă acidoză. În pneumonia interstițială, edemul pulmonar, situația poate fi agravată de apariția unui bloc alveolo-capilar.

În bolile de inimă, dificultățile de respirație sunt o manifestare a insuficienței circulatorii și sunt cauzate de o serie de factori care excită centrul respirator. Dificultățile de respirație apar atunci când schimbul de gaze este perturbat și se acumulează în sânge produse suboxidate. Aceasta duce la creșterea frecvenței și profunzimii respirației. Tulburări de schimb de gaze deosebit de severe apar atunci când sângele stagnează în circulația pulmonară. În insuficiența ventriculară stângă acută, se dezvoltă inițial edemul interstițial, urmat de edem alveolar.

Pot fi identificate trei mecanisme fiziopatologice ale insuficienței respiratorii.

1. Hiperventilație cu scăderea saturației sângelui arterial cu oxigen (hipoxemie) sau suprasaturație cu dioxid de carbon (hipercapnie) în timpul efortului fizic, al șederii la altitudini mari, al insuficienței cardiace, precum și cu creșterea necesarului de oxigen în tirotoxicoză și febră.
2. Hiperventilație relativă cu scăderea suprafeței respiratorii a plămânilor.
3. Tulburări de ventilație mecanică (stenoza tractului respirator superior, obstrucție bronșică, emfizem pulmonar, pareze ale nervului frenic și alte leziuni ale mușchilor respiratori, insuficiență cardiacă, cifoscolioză).

Centrul bulbar este afectat atât de o creștere a tensiunii dioxidului de carbon, cât și de o scădere a conținutului de oxigen și de o deplasare a pH-ului spre partea acidă. Acumularea de dioxid de carbon are o importanță predominantă. În cazul hipoxemiei prelungite, se activează mecanismul influenței oxigenului asupra sinusului carotidian. Pe lângă factorii chimici, volumul respirației este reglat de influențele reflexe din partea plămânilor, pleurei, diafragmei și a altor mușchi.

În cele din urmă, senzația de lipsă de aer se poate forma prin următoarele mecanisme: creșterea senzației de efort respirator, stimularea receptorilor iritanți ai tractului respirator, hipoxemie, hipercapnie, compresie dinamică a tractului respirator, dezechilibru aferent, stimularea baroreceptorilor vaselor pulmonare și a atriului drept.

Epidemiologie

În Statele Unite, peste 17 milioane de pacienți solicită asistență medicală în fiecare an pentru dificultăți de respirație. Prevalența dificultăților de respirație în populația generală variază și depinde de vârstă. În populația cu vârsta cuprinsă între 37 și 70 de ani, aceasta variază între 6 și 27%. La copii, din cauza caracteristicilor fiziopatologice ale copilăriei, dificultățile de respirație pot ajunge la 34%. În primele luni de viață, dificultățile de respirație sunt foarte rare. După două luni de viață, incidența dificultăților de respirație de nouă apariție crește semnificativ, atingând un maxim între a doua și a cincea lună de viață, iar în majoritatea cazurilor, dificultățile de respirație în primele trei luni de viață sunt asociate cu virusul respirator sincițial. Studiile epidemiologice efectuate pe copii au stabilit că, până la vârsta de șase ani, dificultățile de respirație persistă la aproximativ 40% dintre copiii care au suferit de acestea în primii trei ani de viață.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Tipuri de dificultăți de respirație

Dispneea poate fi subiectivă și obiectivă: este posibilă și o combinație a ambelor. Dispneea subiectivă este înțeleasă ca o senzație subiectivă de lipsă de aer la respirație. Dispneea obiectivă este determinată prin metode de cercetare obiective și se caracterizează printr-o modificare a frecvenței, profunzimii sau ritmului respirației, precum și a duratei inhalării sau expirației.

Tipul de dispnee poate fi presupus deja prin studierea anamnezei; examenul fizic permite obținerea unor informații suplimentare importante. Se face distincția între dispneea inspiratorie (dificultate la inspirare), dispneea expiratorie (dificultate la expirare) și dispneea mixtă.

• Dispneea inspiratorie apare atunci când există obstacole în calea fluxului de aer în trahee și bronhiile mari (umflarea corzilor vocale, tumori, corp străin în lumenul bronhiilor).
• Dispneea expiratorie este cea mai tipică pentru emfizemul pulmonar sau bronhospasmul (de exemplu, în timpul unui atac de astm bronșic). În emfizem, dispneea este asociată cu așa-numitul colaps expiratoriu al bronhiilor: deoarece în timpul inhalării presiunea parenchimului pulmonar (cu un volum rezidual mare de aer) asupra bronhiilor de calibru mediu și mic este semnificativ mai mică decât în timpul expirației, atunci cu o rigiditate insuficientă a structurii tisulare a bronhiilor, ceea ce este foarte tipic pentru emfizemul pulmonar, acestea colapsează, ceea ce duce la dificultăți în eliminarea aerului din secțiunile alveolare ale plămânilor. În cazul bronhospasmului, eliminarea aerului din alveole este dificilă, ceea ce este asociat cu o creștere a presiunii aerului asupra bronhiilor deja îngustate (spasmate) de calibru mediu și mic în timpul expirației.
• Cel mai des se observă varianta mixtă de dispnee; este caracteristică insuficienței respiratorii cronice și insuficienței cardiace cronice, dezvoltându-se în stadiile avansate ale bolilor organelor respiratorii și circulatorii.

Se distinge în mod specific o variantă specială de dispnee, numită sufocare - un atac de dispnee extremă, când toți parametrii respiratorii (frecvența, ritmul, profunzimea) sunt perturbați la maximum. Cel mai adesea, o astfel de dispnee însoțește un atac de astm bronșic și insuficiență ventriculară stângă acută (astm cardiac).

Un alt tip de tulburare respiratorie trebuie menționat - încetarea temporară a acesteia (apnee), care se observă uneori la persoanele obeze, de obicei în timpul somnului, fiind însoțită de sforăit puternic (sindromul Pickwick). Această afecțiune apare de obicei în absența unei boli pulmonare primare și este asociată cu hipoventilația profundă a alveolelor din cauza obezității extreme.

Pe baza frecvenței respiratorii, se face distincție între dispnee cu frecvență respiratorie crescută (tifoidă), cu frecvență respiratorie normală și cu frecvență respiratorie scăzută (bradipnee).

Respirația scurtă în decubit dorsal se numește ortopnee (de obicei asociată cu congestie venoasă pulmonară). Platipneea este o senzație de dificultăți de respirație în poziție verticală sau așezată (de obicei asociată cu șunturi intracardiace și intrapulmonare și leziuni ale mușchilor toracici); trepopneea este în decubit lateral (apare de obicei în insuficiența cardiacă congestivă).

Dificultatea de respirație poate fi fiziologică (datorită activității fizice crescute) și patologică (datorită bolilor și intoxicației cu anumite toxine).

Severitatea dispneei în bolile cronice se evaluează utilizând scala internațională pentru evaluarea severității dispneei (Medical Research Count ll Dyspnea Scale).

Cum se recunoaște dificultățile de respirație?

Datele anamnezice pentru diverse boli reflectă în primul rând patologia subiacentă.

Dificultatea de respirație în bolile de inimă reflectă insuficiența circulatorie, așadar severitatea acesteia poate fi utilizată pentru a evalua gradul de insuficiență. Astfel, în stadiile inițiale ale insuficienței cardiace, dificultățile de respirație apar doar la efort fizic, urcatul scărilor sau la dealuri, sau mersul rapid. Adesea, cel mai timpuriu semn al iminentei insuficiențe ventriculare stângi sunt atacurile de tuse atroce nocturnă. Pe măsură ce boala progresează, dificultățile de respirație apar la o activitate fizică minimă (la vorbit, după masă, la mers). În cazurile severe, se observă dificultăți de respirație constante în repaus. În cele mai severe cazuri, se dezvoltă atacuri nocturne tipice de sufocare paroxistică, care se pot termina cu edem pulmonar. Interogarea relevă de obicei o legătură între aceste atacuri și efortul fizic. Acestea pot apărea direct în timpul activității fizice sau la câteva ore după finalizarea acesteia. În funcție de severitatea afecțiunii, ortopneea rezultată poate dura de la câteva ore la câteva zile. De regulă, durerea în zona inimii apare simultan cu ortopneea. La pacienții cu insuficiență aortică, dispneea este uneori însoțită de transpirații abundente (transpirația curge în șuvoi). La pacienții cu insuficiență cardiacă, patologia cardiovasculară este de obicei evidențiată în anamneză (cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială cronică sau crescută, defecte cardiace).

Dificultatea de respirație în emfizemul pulmonar apare inițial și în cazul unui efort fizic semnificativ, apoi progresează treptat. Uneori este considerată cardiacă și este tratată timp îndelungat cu glicozide cardiace, de obicei fără succes. Datele anamnezice în emfizem pot indica prezența bronșitei cronice, un istoric îndelungat de fumat, contact pe termen lung cu poluanți, factori profesionali de inhalare dăunători. Emfizemul primar este mai des observat la bărbații de vârstă mijlocie și tânără. În emfizemul secundar, mai tipic pentru vârste înaintate, se dezvoltă o inimă pulmonară. În combinație cu datele examenului medical, diagnosticul nu este de obicei dificil.

În majoritatea cazurilor de bronșită obstructivă, este posibil să se identifice și un istoric lung de fumat sau contact cu agenți care afectează tractul respirator, precum și exacerbări recurente ale bronșitei pe fondul unei infecții respiratorii.

Respirația dificilă în astmul bronșic este de obicei combinată cu atacuri de sufocare și tuse (caracteristicile anamnestice sunt prezentate în articolele „Tuse”, „Sufocare” și „Astm bronșic”). Senzația de dificultăți de respirație la pacienții cu astm corespunde de obicei gradului de obstrucție bronșică. La pacienții cu bronșită obstructivă, nu există nicio relație între dificultățile de respirație și valoarea FEV1. La pacienții vârstnici, astmul nu este adesea caracterizat prin atacuri, ci prin dificultăți de respirație prelungite, similare cu cele din bronșita obstructivă, emfizemul pulmonar. Semnele de diagnostic diferențial ale astmului bronșic și bronșitei obstructive cronice sunt prezentate în articolul „Astm bronșic”.

Bronșiectazia se caracterizează printr-o cantitate mare de spută purulentă, adesea asociată cu o infecție bacteriană.

Bronșiolita obliterantă se dezvoltă la o vârstă fragedă, de obicei la contactul cu vapori de acid și alcaline. Nu există o legătură clară cu fumatul. Uneori se detectează artrita reumatoidă.

În cazul afectării oncologice a traheei, principalul simptom este dispneea intermitentă, deghizată în atacuri de astm. În același timp, se detectează simptome însoțitoare, cum ar fi tusea, hemoptizia, febra și pierderea în greutate. Aceleași simptome pot fi prezente și în alte leziuni tumorale ale tractului respirator.

Traheobroncomegalia (o patologie congenitală) se manifestă pe tot parcursul vieții pacientului: pe lângă dificultăți de respirație, este o tuse foarte puternică și persistentă, complicații sub formă de pneumonie, bronșită și bronșiectazie.

Dispneea psihogenă apare de obicei la pacienții sub 40 de ani și este adesea combinată cu nevroze. Cel mai adesea este de natură intermitentă, nu este asociată cu efort fizic și poate fi însoțită de agitație, amețeli, concentrare deficitară, palpitații și oboseală.

Examen fizic

Auscultația pacienților cu astm bronșic relevă respirație șuierătoare uscată de natură expiratorie (uneori inspiratorie). Acestea pot fi fie înalte, înalte, fie joase, cu timbru și volum variabil. Dacă se acumulează spută în bronhii, imaginea auscultatorie (numărul și timbrul respirației șuierătoare) se poate modifica după tuse. În faza de remisie, modificările pot să nu fie detectate în timpul examenului fizic.

Emfizemul pulmonar se caracterizează prin: torace în formă de butoi în poziție inspiratorie, proeminențe în formă de cupolă în fosele supraclaviculare, excursie toracică limitată, sunet de percuție asemănător unei cutii, mobilitate redusă a diafragmei, scăderea limitelor matității cardiace absolute (datorită faptului că inima este acoperită de plămâni dilatați), bătăi cardiace slabe și respirație slăbită în timpul auscultării plămânilor.

În alveolita fibrozantă, uneori se detectează modificări ale degetelor de la mâini și de la picioare sub formă de „bețe de pulpă” și „sticle de ceas”.

Semne clinice similare pot fi întâlnite în patologia sistemică cu afectare pulmonară.

În caz de bronșiectazie, pacientul poate avea „bețe de picior” și, la auscultație, respirație șuierătoare grosieră, umedă, de diferite dimensiuni.

La un pacient cu insuficiență cardiacă, semnele patologiei cardiace subiacente apar în timpul examenului fizic, iar respirația șuierătoare în secțiunile inferioare apare în timpul auscultării plămânilor.

În cazul stenozei căilor respiratorii mari, se determină respirația stridorică.

Cercetare de laborator

Dificultatea de respirație este însoțită de modificări de laborator corespunzătoare acestor boli. Astfel, dacă dificultățile de respirație se dezvoltă pe fondul anemiei, atunci se detectează o scădere a hematocritului și alte semne ale unui anumit tip de anemie. Dacă este vorba de un proces infecțios, atunci este posibilă detectarea leucocitozei cu o deplasare a formulei spre stânga, o creștere a VSH-ului. Procesul tumoral poate fi, de asemenea, însoțit de o creștere a VSH-ului, apariția anemiei. În cazul leziunilor sistemice, se detectează semne corespunzătoare ale unui proces autoimun, o creștere a nivelului proteinelor de fază acută ale inflamației. Tireotoxicoza se manifestă printr-un nivel crescut de hormoni tiroidieni, autoanticorpi anti-tiroglobulină și peroxidază tiroidiană în tiroidita autoimună.

În caz de dispnee psihogenă, parametrii de laborator sunt normali,

Cercetare instrumentală

Astmul bronșic poate să nu fie însoțit de modificări radiografice. În faza de atac acut, se detectează emfizem pulmonar (transparență crescută a câmpurilor pulmonare și mobilitate limitată a diafragmei), iar cu o evoluție lungă (mai des în variante non-atopice sau cu bronșită concomitentă) - pneumoscleroză și emfizem pulmonar. Spirometria relevă tulburări de ventilație pulmonară de tip obstructiv, ca în bronșita obstructivă cronică. Diferența față de astm este reversibilitatea obstrucției bronșice.

Semnele radiologice ale emfizemului sunt o poziție joasă a diafragmei, mobilitate scăzută, transparență crescută a câmpurilor pulmonare; un simptom al emfizemului la bărbați este o scădere semnificativă a distanței de la marginea inferioară a cartilajului tiroidian până la manubriul sternului.

În cazul ectaziei bronșice, datele radiografiei sau tomografiei computerizate relevă dilatarea bronhiilor și îngroșarea pereților acestora.

În caz de insuficiență cardiacă, radiografia evidențiază contururi dilatate ale inimii, fenomene congestive (până la edem pulmonar), iar spirograma arată tulburări de ventilație pulmonară restrictivă. Pe ECG pot fi detectate diverse tulburări (tulburări de ritm, tulburări de conducere, semne de hipertrofie și tulburări de alimentare cu sânge miocardic). Defectele cardiace se vor reflecta pe EchoCG și PCG.

În cazul proceselor tumorale, datele examinării cu raze X și bronhoscopia ajută la stabilirea unui diagnostic corect.

La pacienții cu dispnee psihogenă, examenul instrumental nu evidențiază patologie; spirograma este normală sau prezintă semne de hiperventilație.

Indicații pentru consultarea unui specialist

Astmul bronșic și edemul Quincke sunt indicații pentru consultarea unui alergolog.

În caz de bronșiolită acută, bronșită de praf, emfizem pulmonar, leziuni pleurale, boli pulmonare interstițiale, fibroză chistică, este indicat un consult cu un pneumolog; în caz de bronșită obstructivă cronică, este indicat un consult cu un pneumolog și alergolog.

Apariția respirației stridore, suspiciunea de stenoză laringiană, abces retrofaringian sau corp străin necesită consultarea unui otorinolaringolog.

Dacă se suspectează o patologie sistemică, este indicată o consultație cu un reumatolog, pentru un proces tumoral - un oncolog, pentru tuberculoză și sarcoidoză - un tiziatru, pentru anemie - un hematolog, pentru dispnee de origine centrală - un neurolog. În cazul dispneei psihogene, este indicată o consultație cu un psihiatru.