Malarie

Malaria (Engl malariei .. Paludisme francez) - boală acută anthroponotic protozoare transmisibil cu infecție mecanism transmisibil, caracterizat caracterizat prin simptome severe de intoxicație, trecerea ciclică a episoadelor de febră alternante și apyrexia perioade de splină și ficat mărite, dezvoltarea anemiei hemolitice în flux progradiently, recidivat boală.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Sursa agentului infecțios este o persoană bolnavă sau un purtător de paraziți în sângele căruia sunt conținute gametocitele. Malaria este o infecție transmisibilă transmisă prin mușcătura țânțarilor. Gametocitele P. Vivax, P. Ovale și P. Malariae se găsesc în sânge în primele zile ale bolii; numărul lor crește după mai multe cicluri de schizogonie eritrocitară. Când P. Falciparum este infectat, o persoană devine o sursă de infecție la 10-12 zile de la începutul parazitemiei și poate rămâne timp de 2 luni sau mai mult.

În cazul malariei, sunt posibile diferite mecanisme de transmitere a infecției:

Mecanism transmisiv de transfer (cu mușcătură de țânțari)

Acest mecanism este cel principal, care asigură existența plasmodiei ca specie biologică. Sursa infecției este o persoană (un pacient cu malarie sau un purtător de paraziți), în sângele cărora există gametocite mature (celule germinale masculine și feminine ale parazitului). Purtătorii de malarie sunt doar femele din genul Anopheles.

In stomac tantar unde împreună cu gametocytes feminin masculin căderea de sânge și în interiorul celulelor roșii din sânge se maturează în continuare (după liza celulelor roșii din sânge), fuziune multiplă și divizare pentru a forma sporozoites, care se acumulează în glandele salivare ale țânțarului. Paraziți asexuate (trophozoites, schizonți), o dată în die țânțar stomac.

Astfel, în corpul uman este un mod asexuat de dezvoltare a paraziților (schizogonie) cu formarea și acumularea de gametocytes și în țânțar - sexuale (spori pentru a), fuziunea dintre gametocytes de sex masculin și feminin, cu dezvoltarea acestora și formarea de sporozoiți.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Mecanismul de transmisie verticală a transmisiei

Mecanismul vertical al transmiterii (de la mamă la făt) sau de la mamă la nou-născut (în procesul de livrare, mecanismul parenteral). În transmisia verticală, fătul devine rar infectat prin placentă. Mai des, infecția apare la naștere atunci când un nou-născut intră în sângele unei anumite cantități de sânge matern, în celulele roșii ale căror celule sunt forme asexuale ale parazitului.

Mecanismul de administrare parenterală

Mecanismul parenteral al infecției duce la dezvoltarea așa-numitei maladii schizon. Se realizează prin transfuzii de sânge sau mai puțin cu încălcări ale injecțiilor aseptice (de exemplu, în rândul consumatorilor de droguri care utilizează o singură seringă). În cazul infecției prin transfuzie de sânge este sursa de infecție de parazit-donator, de multe ori cu parazitemiei sublatentnoy (număr de paraziți într-una sub cinci ml de sânge). Prin urmare, în regiunile malarie endemice ale lumii pentru controlul sângelui trebuie utilizat împreună cu metodele parazitologic (determinarea parazitului în preparatele picături groase și frotiuri din sânge) și metode serologice (imunologice) de diagnostic de laborator de malarie (RNIF, ELISA, etc ..). Având în vedere că în infecția parenterală se administrează de obicei paraziți mici (în special cu preparate injectabile), perioada de incubare poate fi prelungită până la 3 luni (cu o infecție masivă a perioadei de incubare, prin contrast, poate fi foarte scurt - câteva zile), este important să se știe când diagnosticarea malariei la pacienții care au suferit un tratament chirurgical, dependenți de droguri.

Condiții pentru răspândirea malariei

Următoarele condiții sunt necesare pentru răspândirea malariei într-o anumită regiune (țară, provincie, regiune):

1. Sursa infecției (malarie sau purtător de paraziți).
2. Prezența unui purtător eficient (țânțarii din genul Anopheles). Susceptibilitatea la paraziți malariali este calitatea principală a unui tip specific de țânțari din genul Anopheles. Numărul de țânțari din genul Anopheles printre populațiile altor specii nu este la fel de ridicat ca cel al țânțarilor non-malariali și rareori se obosesc serios de mușcăturile lor. Cu toate acestea, speciile mici în alte circumstanțe favorabile (apropierea locurilor de reproducere a țânțarilor de locuințele oamenilor) pot juca un rol destul de grav. Mai mult de 70 de specii de țânțari Anopheles (printre mai mult de 200 de specii cunoscute) pot fi purtători eficienți ai malariei.
3. Condiții favorabile climatice: temperatura medie a aerului este peste 16 ° C și disponibilitatea pentru reproducere tantari: bazine, rezervoare de apă, irigații, etc. Minimă Temperatura medie a aerului necesar pentru dezvoltarea în țânțar Pl .. Vivax, - 16 ° C, pentru Pl. Falciparum - 18 ° C, la o temperatură mai scăzută sporogonia nu are loc. Durata sporogoniei este mai mică, cu atât este mai mare temperatura (până la un anumit nivel, deoarece temperatura medie zilnică de 30 ° C și mai sus este nefavorabilă pentru sporogonie). La temperatura medie zilnică optimă (25-26 ° C), sporogonia în Pl. Vivax durează 8-9 zile, de la Pl. Falciparum - 10-11 zile.

Întreaga zonă a malariei care se răspândește pe glob (între 45 ° N și 40 ° S până la 64 ° N și 45 ° S în diferiți ani) este ocupată de malaria-vivax. Zonele malariei-falciparum și malariei-malariei sunt oarecum mai mici datorită temperaturii ridicate necesare pentru sporogoniile eficiente; malarie-zona oval este situat în două punct de vedere geografic care nu au legătură între ele, regiuni: Africa tropicală și declară Pacificul de Vest (Indonezia, Vietnam, Filipine, Noua Guinee și altele.). In tarile muntoase focarele malaria pot forma până la altitudini de 1000 m în zona temperată și până la 1500-2500 m în subtropicale și tropicale, iar la altitudini mari (1000-1500 m și mai sus), există doar buzunarele de malarie-vivax.

Malaria se caracterizează printr-o sezonalitate pronunțată. In climatele temperate si subtropicale sezon malarial este împărțit în perioade: efective fiind tantari infectate, a manifestărilor de transmitere și de masă ale bolii. Menarha eficace fiind țânțari infectați (dacă sursa de infectare - pacienți parazit) coincide cu creșterea constantă a temperaturii medii zilnice la 16 ° C Începeți perioada de transfer asociat cu sporogonic finalizare în țânțar, care depinde de temperaturile de zi cu zi specifice acestui an. În regiunea Moscova, în timpul transmiterii malariei vivax-ar putea ajunge la 1,5-2 luni sau mai mult înainte de primele înghețuri de toamnă. Limitele perioadei manifestărilor de masă sunt mai puțin definite. În cazul în care focarele transmise numai vivax, incidența de masă poate începe cu mult înainte de perioada de transmitere. Cazuri observate sunt manifestările primare ale malariei vivax cu incubare lung (3-10 luni) din cauza infecției în sezonul trecut și magazin în hypnozoites ficat (fără manifestări primare cu o incubație scurtă), precum și recidivele ekzoeritrotsitarnye la distanță (după o serie de atacuri de malarie scurte incubație sezonul trecut, fără o terapie adecvată anti-recidivă).

Susceptibilitatea la malarie este universala. Rezultatul infecției agentului patogen după intrarea în fluxul sanguin și cursul clinic determinat de starea imunologică individuală, activitate factori de rezistență înnăscută nespecifice, imunitate putere postinfection și pentru nou-născuți - nivel de anticorpi specifici de clasa G, obținută de la mamă. Excepțiile sunt persoanele indigene din Africa de Vest și Noua Guinee, majoritatea fiind imune la infecția Pl. Vivax, care este asociat cu determinată genetic prin lipsa lor de eritrocit izoantigenov grup Duffy, care îndeplinește funcția de receptori pentru merozoites PI. Vivax. În consecință, în această regiune este mult mai puțin probabil decât în alte regiuni din Africa tropicală, există cazuri de infecție cu malarie-vivax.

Sunt relativ rezistente la infecția cu tot felul de paraziți au oameni sunt purtători de hemoglobina anormale (talasemia, siclemia, transportul hemoglobinei E, et al.), Cu tulburări ale structurii citoscheletului eritrocitelor (sferocitoza ereditară, sud-vest elliptocytosis, elliptotsitoz ereditar) sau cu un deficit de deficit de glucozo-6-fosfat enzimă de celule roșii din sânge. In cazul malariei, ele suferă de ușor, numărul de paraziți din sânge este stocat la un nivel relativ scăzut, cazurile de flux malign (cerebral malariei falciparum) practic absente. Pe de altă parte, persoanele cu deficit de glucoză-6-fosfat este un risc de a dezvolta hemoliza acută atunci când se utilizează un număr de medicamente anti-malarie (primaquine, chinina și colab.). Mecanisme de rezistență naturală la malarie de diferite tipuri în multe privințe, nu este încă clar, și continuă să fie studiate.

Nou-născuții au, de asemenea, o anumită rezistență la infecție cu toate formele de malarie. Aceasta se datorează:

1. prezența imunității pasive datorată anticorpilor de clasă G, obținute de nou-născutul de la mama hiperimună (în focare cu incidență mare de malarie);
2. menținerea imunității specifice după naștere datorată anticorpilor din clasa A, obținuți de nou-născuți cu lapte matern;
3. prezența unei hemoglobine fetale la nou-născut, un parazit malaric care nu este adecvat pentru nutriție.

După primele trei până la șase luni de viață la sugari crește semnificativ riscul de forme severe, maligne de malarie, falciparum (schimbare de celule roșii din sânge care contin hemoglobina fetale in celulele rosii din sange care contin hemoglobina normala, o traducere dieta mixtă - aport în parabeni alimentare, necesare pentru dezvoltarea parazitului , care este absent în laptele uman).

[10], [11], [12], [13]

Imunitatea cu malaria

Imunitatea în malarie este non-sterilă, specifică speciei și tulpinilor specifice, instabilă și cu durată scurtă de viață. Pentru a menține un nivel protector al anticorpilor, este necesară stimularea antigenică constantă sub formă de infecții repetate cu malarie. Imunitatea față de Pl. Malariae și Pl. Vivax este instalat mai devreme și este menținut mai mult decât la Pl. Falciparum. Imunitatea antimalarială include răspunsurile celulare și umorale. Începutul proceselor imunitare care stimulează sinteza anticorpilor este fagocitoza paraziților malariali prin macrofage. Aceasta se manifestă prin hiperplazia sistemului histopagocitar al splinei, ficatului, măduvei osoase.

Prevalența malariei

Dintre cele patru specii de agenți patogeni umani malariei este cel mai frecvent in lumea P. Vivax. În zonele subtropicale și tropice în fondul genetic al populației este dominată de sporozoiți vivax P.. Cauzand boli după o incubare scurtă (10-21 de zile). Pe continentul african P. Vivax găsit în mod constant în Africa de Est de arabi, indieni, etiopienilor, europenii. În Africa de Vest, populate predominant negri, P. Vivax nu îndeplinesc care explica negrii africani imunitate congenitale determinate genetic la P. Vivax [deconectat receptor pe eritrocite pentru merozoiți P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d sau Fy ^b )] . Suprafața P. Ovale este mică și constă din două părți. Principal, partea africană este ocupată de Africa tropicala din Gambia în partea de nord a Congo în sudul continentului. A doua parte a zonei - țările din Oceanul Pacific de Vest și Asia de Sud-Est. Aria geografica a malariei tropicale ajunge la 40 ° latitudine nordică și 20 ° latitudine sudică P. Falciparum determină până la 50% incidenta de malarie in lume. Malarie patru zile este acum în Africa, anumite regiuni din Europa Centrală și America de Sud și Caraibe. Asia de Sud-Est.

Majoritatea oamenilor sunt susceptibili la malarie. Excepția este indigenă în Africa de Vest. Pentru focarele hiperendemice din Africa tropicală, unde prevalează P. Falciparum, structura imunitară relativ stabilă a populației indigene este caracteristică:

• copiii sub vârsta de 6 luni nu se îmbolnăvesc din cauza imunității pasive primite de la mamă:
• majoritatea copiilor în vârstă de 6-24 luni sunt afectați de P. Falciparum; imunitatea pasivă este dispărută, activă nu este încă dezvoltată; în acest grup se observă cea mai mare mortalitate din cauza malariei:
• la copiii cu vârsta mai mare de 2 ani P. Falciparum este mai puțin frecvent, evoluția malariei este atenuată ca urmare a imunității dobândite, intensitatea parazitemiei scade odată cu vârsta:
• la adulți P. Falciparum este rar întâlnit datorită imunității ridicate, nu există manifestări clinice atunci când sunt infectate.

Malaria Tropical transferate cu ușurință ca purtători de hemoglobina anormale S (siclemia) și persoanele cu anumite alte hemoglobină anormală determinată genetic și eritrocite enzime (deficit de G-6-PDG).

Istoria studiului malariei

Studiul malariei (una dintre cele mai vechi boli umane) este indisolubil legată de istoria dezvoltării civilizației umane. Se presupune că malaria sa răspândit în lume (din regiunea mediteraneană africană), în urmă cu aproximativ 10 000 de ani , în legătură cu dezvoltarea intensivă a agriculturii, comerțului, dezvoltarea de noi terenuri. În papirusurile egiptene antice, literatura antică chineză și canoane ( «Charaka» și «Sushrutha») clasic Ayurveda ( «Ayurveda») a supraviețuit la clinica noastra descrie timp si a malariei epidemii; deja atunci au existat sugestii privind o posibilă legătură între dezvoltarea bolii și mușcăturile de țânțari. Mai târziu, (... 5-6 ien), vechi medicii greci: Hippocrate, Geradot, Empedocle descris în detaliu clinica malarie. Hipocrate este creditat cu alocarea de malarie din bolile grup febrile: a propus să aloce 3 forme ale bolii: «cotidiane» (atacuri de zi cu zi), «tertian» (atacuri la două zile) și «quartan» (convulsii după 2 zile).

Epoca descoperirilor științifice în studiul malariei asociat cu 1640, atunci când primul conchistadorul spaniol medic Juan del Vego (NIAP del Vego) pentru tratamentul pacienților cu infuzie de scoarță de cinchona a fost folosit de malarie, utilizat anterior de indienii din Peru și Ecuador ca febrifuge. Creditul pentru numele bolii, „malaria“ (. Ital „Mal este ARIA“ - aer rău) aparține Lancisi italian (1717), care lega persoanele infectate cu malarie prin evaporarea „toxice“ din mlaștini. In 1880, medicul francez A. Laveran, care lucrează în Algeria, descris în detaliu morfologia parazitului malariei. În 1897, British medic militar Ronald Ross (Ronald Ross) , în India , a fost stabilit mecanismul transmisibil de transmitere a malariei.

În prezent, malaria este una dintre cele mai grave probleme de sănătate pentru mai mult de 100 de țări din Africa, Asia și America de Sud, aproximativ jumătate din populația lumii trăiește cu riscul de contractare a malariei. Aproape toate țările din Europa și America de Nord înregistrează anual sute de cazuri de malarie importate în rândul persoanelor care provin din regiunile în care se răspândește, numărul cazurilor de așa numită malarie a aeroportului este în creștere. Potrivit OMS, 200-250 milioane de oameni din întreaga lume ajung la malarie în fiecare an, cel puțin 80% din toate cazurile de malarie sunt înregistrate în Africa Subsahariană. În fiecare an, între 1 și 2 milioane de persoane mor din cauza malariei, în majoritatea cazurilor copii sub 5 ani. Pierderile sociale și economice numai în Africa sunt estimate la 2 miliarde de dolari pe an. Din 1998, sub auspiciile OMS, Banca Mondială, UNICEF, a fost implementată inițiativa Roll Back Malaria Initiative pentru a monitoriza malaria (în special în țările în curs de dezvoltare). Programul este valabil până în 2010-2015. Sunt depuse eforturi pentru a crea un vaccin antimalaric eficient, dar acest lucru va necesita cel puțin încă 10-15 ani. Căutarea, dezvoltarea și îmbunătățirea medicamentelor pentru tratamentul malariei sunt unul dintre programele prioritare ale OMS, diverse companii farmaceutice, institute de cercetare din întreaga lume. În ultimii ani, ca urmare a creșterii proceselor de migrație, a dezvoltării intensive a turismului internațional, a fost observată o creștere a cazurilor de malarie importate în Rusia.

Cauze malarie

Denumirea bolii "malarie" rezumă, de fapt, patru boli individuale de protozoare, cauzate de patru tipuri de agenți patogeni.

Cauza malariei este parazitul, care este clasificat ca protozoare, clasa Sporozoa, familia Plasmodiidae, genul Plasmodium. Patru tipuri de agenți patogeni sunt parazitizați: P. Vivax provoacă o perioadă de trei zile, P. Malariae - o perioadă de patru zile, P. Falciparum - malaria tropicală; P. Ovale este cauza malariei ovale de trei zile.

Agenți patogeni ai malariei

Agent cauzator	Forma malariei (în conformitate cu ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malariei cauzată de Plasmodium falciparum (malarie-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malariei cauzată de Plasmodium vivax (malarie-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malariei cauzată de Plasmodium ovale (malarie-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malariei cauzate de malariei Plasmodium (malarie-malarie)

În cele mai multe publicații naționale (manuale, manuale, manuale) păstrate fostele forme de nume de malarie: malarie tropicala (malarie, falciparum), vivax (malaria, vivax), oval-malarie (malarie-ovale) si o malarie de patru zile (malarie-malariae).

Fiecare dintre cele patru forme de malarie se caracterizează prin caracteristicile sale clinice, patogenetice și epidemiologice. Cel mai important este malaria-falciparum, care reprezintă 80-90% din toate cazurile de malarie din lume, agentul cauzal care aparține unui anumit subgen (Laverania). Numai malaria-falciparum poate fi malign, ducând la moarte.

Agenții patogeni ai malariei în procesul de viață sunt următorul ciclu de dezvoltare cu o schimbare de gazde:

• dezvoltarea asexuală (schizogonia) apare în corpul gazdei intermediare - persoana;
• dezvoltarea sexuală (sporogonia) are loc în corpul gazdei finale - o mamă de sex feminin din genul Anopheles.

În corpul uman, sporozoiți intra prin muscatura unui tantar infectat malarie. După pătrunderea în sânge prin sporozoites 15-45 min sunt introduse în hepatocite vaselor sinusoidale hepatice și ekzoeritrotsitarny pornire ciclu (schizogonie tesut). Selectivitatea și viteza infestărilor datorită prezenței în membranele receptor specific hepatocitelor. Paraziții sunt crescute, se împarte în mod repetat și să formeze o pluralitate de formațiuni mononucleare mici - merozoites. Ciclul minim Durata ekzoeritrotsitarnogo este de 5-7 zile în P. Falciparum, 6-8 zile în P. Vivax, 9 zile în P. 14-16 zile și ovale în P. Malariae. Apoi merozoites pleacă din hepatocite în sânge și încorporate în eritrocite, în cazul în care schizogonie eritrocitar. Pentru trei zile și un oval-malarie se caracterizează printr-un tip special de ekzoeritrotsitarnogo: toate sau o parte a paraziților sunt capabili sa pentru o lungă perioadă de timp (7-14 luni sau mai mult) pentru a fi în hepatocite în „latente“ de stat (hypnozoites), și numai după această perioadă, ei încep să se transforme într- merozoites poate infecta celulele roșii din sânge. Astfel, se face posibilă incubarea prelungită și apariția recidivelor îndepărtate până la 3 ani.

Schizogonie eritrocitar însoțească dezvoltare și diviziune ciclice multiple paraziți, a Plasmodia malarice testate următoarele etape: tineri trophozoite (în formă de inel); în curs de dezvoltare trofozoit; trophozoite matur (are un nucleu mare): dezvoltarea schizont; schizontului matur. După finalizarea eritrocitare prăbușirilor proces schizogonie. Merozoites Free pătrunde în mod activ în noi celule roșii din sânge, dar cele mai multe dintre ele mor de efectele mecanismelor de aparare imunitar al gazdei. Durata schizogonie eritrocitar este de P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 h și la 72 h P. Malariae In timpul ciclului eritrocitic parte merozoiți se transformă în forme sexuale -. Femeile (makrogametotsity) sau de sex masculin (microgametocytes).

Gametocitele intră în corpul unui purtător de țânțari când se hrănește cu sângele unui pacient cu malarie sau cu un purtător de paraziți. Conținând gametocite mature. În stomacul țânțarului, după 9-12 minute, gametocitul masculin aruncă 8 pachete mobile subțiri. Legăturile libere (microgametele) pătrund în celula feminină (macrogamet); după fuziunea nucleelor se formează un zigot - o celulă fertilizată rotundă. Mai mult, oochinetele, oochistii cu sporozoiti se dezvolta succesiv, iar maturarea acestora se face in glandele salivare ale tantarilor. La temperatura optimă a aerului ambiant (25 ° C) sporogonia durează 10 zile în P. Vivax. 12 zile în P. Falciparum. 16 zile în P. Malariae și P. Ovale; la o temperatură a aerului mai mică de 15 ° C sporozoitii nu se dezvoltă.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogeneza

Toate simptomele malariei sunt cauzate de schizogonia eritrocitară - creșterea și reproducerea în sânge a formelor de eritrocite asexuate ale parazitului. Schizogonia tisulară nu este evidentă clinic.

Atacul malarial asociat cu finalizarea schizogonie eritrocitar, erythrocytolysis în masă și obținerea în sângele unui număr mare de produse de metabolism merozoiți parazit având proprietăți pirogene și toxice, care provoacă dezvoltarea reacțiilor febrile. Din cauza tsikltsichnosti schizogonie eritrocitar convulsii febrile sunt repetate la intervale de 48 de ore la trei zile, și malaria falciparum ovale- și după 72 ore la patru zile. În corpul uman după infectare pierde populație heterogenă de paraziți ai malariei și în schizogonie perioadă inițială are loc în mod asincron, deoarece acest tip de febră poate fi incorectă. Deoarece formarea răspunsurilor imune la capacitatea parazită a eritrocitelor stocate într-una plasmodii principale generatoare caracteristică definitorie a acestui tip de febră ritm. Numai cu malaria tropicală pot exista mai multe (2-3) generații majore de plasmodie, astfel încât febra este adesea de natura greșită.

Anemia, caracteristică malariei, este o consecință a distrugerii celulelor roșii din sânge de către paraziți prezenți în ele. Este cunoscut faptul că P. Vivax și P. Ovale sunt introduse în principal în eritrocite tinere, P. Malariae - în mature. P. Falciparum infecteaza celulele rosii din sange de diferite maturitate, ceea ce contribuie la mai hemoliza semnificative și înfrângerea lor, astfel încât în malarie tropicală în geneza hemoliza anemiei joacă un rol principal. Factorii suplimentari ai eritrocitelor hemolitice sunt, de asemenea, mecanismele autoimune care afectează celulele roșii sanguine neinfectate. Dezvoltarea cu malarie, hiperplazia elementelor reticuloendoteliale ale splinei deprimă hemopoieza, care crește anemia și trombocitopenia.

Lărgirea ficatului și a splinei a fost inițial cauzată de congestie în organe, însă în curând există o hiperplazie limfoidă și reticuloendotelială. Ca urmare a hemolizei eritrocitelor, precum și a leziunilor hepatocitelor, apare icterul. Reducerea absorbției carbohidraților și inhibarea gluconeogenezei în ficat determină hipoglicemia. Activarea glicolizei anaerobe duce la acumularea de lactat în sânge, lichidul cefalorahidian și apariția acidozei lactate, care este una din cauzele cursului sever al malariei tropicale.

In malarie tropicale proprietati eritrocitare variaza, microcirculației astfel perturbată (tsitoadgeznya, sechestrarea, rozeting). Cytoadhesion - lipirea celulelor roșii din sânge infectate la celulele endoteliale, cauza sechestrării în capilare și venule postcapilare. Rolul principal în tsitoadgezii liganzi de proteine specifice retrase (expresia lor pe suprafața eritrocitelor parazite induse) și receptori situat pe suprafața exterioară a celulelor endoteliale. Ocluzia vaselor provoacă ischemia organelor afectate. (butoane) protuberanțe apar pe membranele eritrocitelor, care sunt în contact cu protuberanțe în forma pseudopodia formată pe celulele endoteliale. Unele soiuri de P. Falciparum cauzează aderarea eritrocitelor sănătoase la infectate - ca rezultat, se formează "rozete". Eritrocitele devin rigide, ceea ce agravează proprietățile reologice ale sângelui și agravează perturbarea microcirculației. Un factor important dăunător este hipoxia, cauzată de insuficiența funcției de transport al oxigenului în celulele roșii sanguine infectate. Țesutul cerebral este cel puțin rezistent la hipoxie, care contribuie la dezvoltarea malariei cerebrale. Există tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui: in malarie falciparum severe există semne de DIC și hypofibrinogenaemia trombocitopenie. Un rol specific în patogeneza malariei tropicale este atribuit unei reacții inflamatorii generalizate nespecifice. Dăunele vasculare sunt cauzate în principal de acțiunea mediatorilor inflamatori. Cele mai active produse sunt peroxidarea lipidelor și proteaza, eliberate de granulocite. În patogeneza malariei severe, o atenție deosebită este acordată citokinelor, în special TNF și IL (IL-2 și IL-6). Modificările cele mai caracteristice din malaria falciparum severe apar in creier, unde edemul observat, umflarea substanței cerebrale, și periganglionarnye proliferare glială perivascular (granulom Durk). Capilarele sunt blocate de eritrocite și paraziți invadați; există hemostază extensivă. Dezvoltă un edem perivascular cu hemoragii și necroză focală. Pe baza imaginii patoanatomice, se poate concluziona că în cazurile de comă malarie se dezvoltă o meningoencefalită specifică.

Infecția malariei este capabilă să perturbe răspunsul imun al gazdei, care declanșează o cascadă de răspunsuri imunopatologice. Fixarea imunoglobulinelor și a complementului membranelor bazale ale glomerulilor determină nefropatia acută. Sindromul nefrotic, care se dezvoltă la pacienții cu malarie de patru zile, este denumit glomerulopatie imunocomplexă.

Ciclul de viață al tuturor agenților patogeni ai malariei

Ciclul de viață al tuturor agenților patogeni ai malariei include doi gazde: un bărbat (schizofonia - un ciclu de dezvoltare asexual) și țânțarii din genul Anopheles (sporogonia - ciclul sexual al dezvoltării).

În mod tradițional, ciclul schizogonie la toate speciile de paraziti malariei trei etape: schizogonie ekzoeritrotsitarnuyu (EESH), hematiilor schizogonie (ESH) și gametotsitogoniyu. În plus, în ciclurile de viață ale Pl. Vivax și Pl. Aloca separat pas ovale - hibernare - datorită posibilei introduceri în corpul uman prin muscatura de tantar sunt sporozoites grup morfológicamente heterogene (tahisporozoitov și bradisporozoitov sau numai bradisporozoitov). În aceste cazuri, bradisporozoiți (hipnozoiți) persistă o lungă perioadă de timp în hepatocite în starea inactivă înainte de debutul CEE.

[20], [21], [22], [23], [24],

Schizofonia exoerytrocitică

Introduse cu țânțar de salivă în corpul uman, sporozoitele se declanșează foarte repede (în decurs de 15-30 minute) cu fluxul sanguin în ficat, unde pătrund activ în hepatocite fără să le dăuneze. Sporozoites Pl. Falciparum, Pl. Malariae și tahisporozoite Pl. Vivax și Pl. Ovale începe imediat EES cu formarea unui număr mare de merozoiți exoeritrocitici (până la 40 000 de la un sporozoit cu malarie-falciparum). Hepatocitele sunt distruse, iar merozoii intră din nou în fluxul sanguin urmat de o introducere rapidă (în interval de 15-30 minute) în eritrocite. Durata CEE pentru malaria-falciparum este de obicei 6 zile, pentru malarie-vivax - 8 zile, pentru malarie-ovafe - 9 zile, pentru malarie-malarie - 15 zile.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Stadiul hibernării

In malarie-vivax-ovale si bradisporozoity malariei penetrantă în hepatocite, sunt transformate în forme inactive - hypnozoites care pot fi completate fără împărțirea timp de mai multe luni sau chiar ani înainte de reactivare ulterioară (diviziune și formare merozoites). Astfel, cu hypnozoites asociat unic acestor forme de malarie prelungite incubație (până la 3-10 luni sau mai mult), precum și dezvoltarea recidivelor îndepărtate ekzoeritrotsitarnyh.

Schizofonia eritrocitară

După introducerea merozoites în eritrocite paraziții malariei în mod repetat (ciclic) trec succesiv etape: trophozoite (hrănire, celule mononucleare) schizonți (multifilar celulei impartind) și morula (paraziți formați în interiorul RBCs). Mai târziu, după distrugerea celulelor roșii din sânge, merozoții intră în plasma sanguină. Cel mai mare număr de copii merozoiți format in malariei tropicale - la 40 într-un eritrocit. Pasul EL este un timp fix: 48 de ore in malarie-falciparum, malariei-Dragostea nu e un joc, malaria-și 72 ovale de ore in malarie-malariae.

Caracteristicile ciclului schizogoniei eritrocitare și principalele mecanisme patogenetice de dezvoltare a formelor severe și complicate de malarie-falciparum:

• acumulare (sechestrarea) infestate cu eritrocite conținând trofozoiti adulți (de la pasul amoeboid trophozoite) schizonți în vasele sanguine organe interne, în special în creier și rinichi, ficat, intestin, măduvă osoasă, placenta, etc.;
• formarea așa-numitelor rozete constând din eritrocite invazive și neafectate;
• dezvoltarea tulburărilor de microcirculare, hipoxia tisulară, acidoza metabolică (acumularea semnificativă de acid lactic);
• ISF activare (predominant Th-1 răspuns imun) la creșterea sintezei și a factorului de necroză tumorală, gamma-interferon, interleukina-1 și alte citokine și deteriorarea endoteliul vascular cauzând adeziunea eritrocitelor la endoteliul vaselor sanguine.

În ultimii ani, a fost luată în considerare rolul special al sintezei crescute de oxid nitric (NO) de către celulele endoteliale ale vaselor cerebrale în dezvoltarea formei cerebrale de malarie-falciparum.

Un mecanism fiziopatologic important în dezvoltarea de malarie severa-falciparum, în comparație cu alte forme de malarie, este hipoglicemia, agravează microcirculației și tulburări metabolice (acidoză metabolică), la pacienți, în special copiii și femeile însărcinate. In dezvoltarea de malarie-hipoglicemiei falciparum sunt trei factori principali: scăderea gluconeogenezei în utilizarea ficatului si glucoza prin stimularea paraziții secreției de insulină. În același timp, hipoglicemia poate fi o consecinta a hiperinsulinemiei se dezvoltă după numirea de chinină pentru malarie ventuze-falciparum.

Ca o consecință a persistenței pe termen lung a parazitului (fara terapie adecvata) in sindromul nefrotic-malarie malariae poate dezvolta ca urmare a unui mecanism imun (depunerea de complexe imune care conțin antigene parazitare pe membrana bazală glomerulară renale).

Trebuie remarcat faptul că manifestările clinice majore ale tuturor formelor de malarie (intoxicație, ficat marit si splina, anemie) sunt conectate cu schizogonie stadiul eritrocitar (multiplu parazit reproducere asexuată în eritrocite), iar conținutul ridicat de paraziți la un pacient în 1 ml de sânge este determinată la microscopia unei picături groase, cu atât mai mult are loc malaria. Prin urmare, în diagnosticul de laborator al malariei este important nu numai pentru a stabili forma parazitul malariei, dar, de asemenea, determina nivelul de parazitemiei. La nivelul maxim al parazitemie formelor de malarie sunt distribuite în ordine descrescătoare: (. Până la 100 mii per L sau mai mult) malaria-falciparum, malariei-Dragostea nu e un joc (. Până la 20 mii pe fA, rareori mai mult), malariei-ovale și malaria-malariae (10 -15 mii în μl). In malarie-falciparum, care curge cu parazitemiei ridicată (100 mii. În l și mai sus), crește semnificativ riscul de complicații severe, fatale care definește însăila (parenteral) tratament intensiv de malarie.

Ocurenta paroxysms febrile de malarie cauzate de hemoliza eritrocitelor, merozoiții în priză cu plasmă, perturbarea unora dintre ele (cealaltă parte fiind introdus din nou merozoizi în eritrocite), activarea MFS și sinteza crescută a interleukinei-1, -6 și factorul de necroză tumorală și alte pirogeni endogene ( citokine proinflamatoare), care afectează centrul de termoreglare hipotalamic.

În prezența în sângele unei generații de paraziți în primele zile de boală apar paroxismele corect alternative. De multe ori in malarie-falciparum și malaria-vivax (in zonele hyperendemic cu transmitere intensa de malarie) la persoanele non-imune observate inițial (inițial) febră asociată cu dezvoltarea în eritrocite de pacienți cu multiple generații de agenți patogeni cu diferite timp sfârșitul ciclului de dezvoltare, ceea ce duce la aglomerărilor convulsii apyrexia perioadă, o denaturare a unui paroxism tipic netezire.

În procesul de dezvoltare a bolii, creșterea factorilor specifici și nespecifici de protecție (până la sfârșitul 1-2 săptămâni lea) a generației moare, și rămâne una (două) conducând la dezvoltarea generării de paraziți paroxysms tipic într-o zi (sau în fiecare zi).

Lărgirea ficatului și a splinei în toate formele de malarie este asociată cu umplerea semnificativă a sângelui, edemul, hiperplazia MFS.

Malaria, de regulă, duce întotdeauna la anemie hemolitică hipocromă, în patogeneza căreia sunt importanți o serie de factori:

• hemoliza intravasculară a eritrocitelor infectate;
• fagocitoza de către celule a reticuloendoteliului splinei atât a eritrocitelor infectate cât și a celor neinfectate;
• sechestrarea (acumularea) de eritrocite care conțin paraziți maturi, în măduva osoasă, asuprirea hematopoiezei;
• mecanismul imunitar (distrugerea eritrocitelor neafectate ca urmare a adsorbției complexelor imune care conțin fracția completă a C-3 pe membrana eritrocitelor).

Stadiul gametocitogoniei este, de fapt, o ramură din stadiul ES. O parte din merozoiți (proces determinat genetic), în loc să repete ciclul de dezvoltare asexuală după introducerea în globule roșii, se transformă în forme sexuale - gametocite (masculi și femele).

Caracteristicile etapei de gametocytogonie pentru malarie-falciparum:

• gametocitele apar în sângele periferic nu mai devreme de 10-12 zile de boală;
• gametocitele, acumulate în cursul bolii, pot circula mult timp în sânge (până la 4-6 săptămâni sau mai mult).

În alte forme de malarie (vivax, ovale, malarie), gametocitele pot fi detectate în sângele periferic din primele zile ale bolii și mor rapid (în câteva ore - zile).

[32], [33], [34], [35], [36]

Simptome malarie

Având în vedere speciile particulare de paraziți ai malariei de malarie si simptome asociate sunt patru forme ale bolii: un malarie de trei zile (vivax-malarie, malarie tertiana), patru zile malaria (malaria quartana), malaria tropicala (falciparum-malarie, malarie Tropica), ovale, de trei zile malarie (ovale- malaria).

Cursul malariei primare include perioada inițială a bolii, perioada de boală ridicată și convalescența. Fără tratament sau cu terapie etiotropică inadecvată, malaria trece într-o perioadă de recurență. Există recurențe exoeritrocitice și eritrocite, în timp de dezvoltare - devreme și târziu. Efectele recurente la eritrocite sunt observate atunci când sunt infectate toate tipurile de plasmodia. Cel mai devreme se produce în 2 luni de la convulsii inițiale; recidivele care se dezvoltă la o dată ulterioară intârzieu. Fără tratament sau tratament necorespunzător al malariei de trei zile și ovale, se produce o "acostare" de 6-11 luni cu dispariția paraziților din sânge și a bunăstării clinice. Apoi, există recăderi târzii (cauzate de activarea hipnozei în ficat), fără tratament din nou urmat de o perioadă latentă, după care boala revine din nou.

P. Falciparum trăiește în corpul uman (fără tratament) la 1,5 ani, P. Vivax și P. Ovale - până la 3 ani, P. Malariae - mulți ani, uneori pe viață.

Formulare

La recomandarea OMS, malaria este împărțită în necomplicate, severe și complicate. Formele maligne de malarie și complicațiile sunt caracteristice în special infectării cu P. Falciparum. Boala cauzată de P. Vivax, P. Ovale și P. Malariae, de regulă, are un curs benign.

Trei zile de malarie

Perioada de incubație a malariei de trei zile este de 10-21 zile până la 6-14 luni. Simptome prodromale de malarie inainte de atacul initial de malarie sunt rare, dar ele sunt adesea precedate de recădere, și-a exprimat un sentiment de indispoziție generală, slăbiciune, oboseală, dureri în regiunea lombară, desigur, o ușoară creștere a temperaturii corpului, pierderea poftei de mâncare, dureri de cap. Durata perioadei prodromale este în medie de 1-5 zile.

La început, curba temperaturii este incorectă (febra inițială), care este asociată cu eliberarea accidentală a mai multor generații de P. Vivax în sânge. Mai târziu, crizele malarie tipice încep cu febra intermitentă de trei zile, indicând formarea principalei generații de paraziți din sânge. În criza febrilă malarie, trei faze sunt imediat marcate clar, imediat după una după alta: stadiul de frig, căldură și transpirație. Atacul malaric începe cu o răceală, intensitatea lui poate fi diferită - de la cunoașterea ușoară până la un răcnet extraordinar. În acest moment, pacientul merge la culcare, încearcă fără succes să se încălzească, dar se clătește frigul. Pielea devine uscată, la atingere dur sau "gâscă", frig, membre și mucoasă vizibilă cianotică. Există simptome de malarie, cum ar fi: dureri de cap severe, uneori vărsături, dureri la nivelul articulațiilor și regiunea lombară. Etapa de frisoane durează de la câteva minute la 1-2 ore, este înlocuită de stadiul de căldură. Pacientul își aruncă hainele, lenjeria, dar asta nu-i aduce ușurință. Temperatura corpului atinge 40-41 ° C, pielea devine uscată și fierbinte, fața devine roșie. Durerea de cap, durerea în regiunea lombară și articulațiile sunt amplificate, sunt imposibile și confuzii. Stadiul de căldură durează de la una la câteva ore și este urmat de o perioadă de transpirație. Temperatura scade critic, transpirația este adesea profundă, astfel încât pacientul trebuie să schimbe în mod repetat hainele. Îndepărtat de o confiscare, în curând adoarme. Durata atacului este de 6-10 ore. Caracteristic este debutul atacurilor de boală dimineața și după-amiaza. După atac, începe o perioadă de apyrexie, care durează aproximativ 40 de ore. După 2-3 atacuri de temperatură, ficatul și splina sunt mărită considerabil. Modificări în sânge: anemie, care se dezvoltă treptat de-a doua săptămână a bolii, leucopenie, neutropenie cu schimbare lovitură de cuțit la stânga, limfocitoză relativă, aneozinofiliya și rata ridicată de sedimentare a hematiilor.

În cursul natural al bolii fără tratament etiotropic după 12-14 atacuri (4-6 săptămâni), intensitatea febrei scade, atacurile se estompează treptat, dimensiunile ficatului și splinei sunt reduse. Cu toate acestea, după 2 săptămâni și 2 luni, apar recăderi timpurii, caracterizate de o curbă de temperatură sincrone, o creștere a ficatului și a splinei, anemie. În viitor, cu sporirea imunității, paraziți dispar din sânge și se instalează o perioadă latentă. Dacă în acest moment nu pentru a petrece droguri tratament gistoshizotropnymi, apoi, după 6-8 luni (uneori 1-3 ani) este activat „latente“ forme de țesut de parazit și de a dezvolta recurente indepartat. Ele sunt caracterizate printr-un debut acut, trecerea mai ușoară, o creștere timpurie în splină, numărul de atacuri scurte (7-8), intensitate și durată mai redusă a parazitemiei, prezența gametocytes în sânge.

Oval-malarie

În multe caracteristici clinice și patogenetice, malaria ovală este similară celei de trei zile vivax-malarie. Perioada de incubație a malariei ovale este de 11-16 zile. Cu malaria ovală, se observă tendința patogenului la latența primară. În același timp, durata perioadei de incubație se poate extinde de la 2 luni la 2 ani sau mai mult. Simptomele malariei sunt în febra intermitentă de trei zile, mai rar este zilnic. Atacurile febrile se produc adesea în orele de seară și nu dimineața, așa cum este cazul altor forme de malarie. Malaria ovală este caracterizată, în principal, printr-un flux ușor, cu o cantitate mică de paroxisme, care are loc fără răceală pronunțată și cu o temperatură mai scăzută la vârful crizelor. Este caracteristic faptul că paroxismele în timpul unui atac primar se termină foarte des spontan. Acest lucru se datorează formării rapide a imunității persistente. Dacă nu se efectuează tratament cu medicamente histoizotropice, sunt posibile 1-3 recăderi cu un interval interrepid de la 17 zile la 7 luni.

[37], [38],

Patru zile de malarie

De obicei, curge cu amabilitate. Perioada de incubație este de 3 până la 6 săptămâni. Simptomele prodromale ale malariei sunt rareori observate. Debutul bolii este acut. De la primul atac, febra intermitentă se stabilește cu o frecvență de convulsii după 2 zile. Paroxysmul începe de obicei la amiază, durata medie fiind de aproximativ 13 ore. Perioada de frisoane este lungă și pronunțată. Perioada de căldură durează până la 6 ore, este însoțită de o durere de cap, mialgie, artralgie, uneori grețuri, vărsături. Uneori pacienții sunt neliniștiți și agitați. În perioada Interictală, starea pacienților este satisfăcătoare. Anemia, hepatosplenomegalia se dezvoltă lent - nu mai devreme de 2 săptămâni de la debutul bolii. În absența tratamentului, există 8-14 convulsii, dar procesul de schizogonie eritrocitară la un nivel scăzut durează mulți ani. Cel mai adesea, infecția apare sub formă de parazitogeneză fără activarea schizogoniei eritrocitelor, ceea ce face ca acești indivizi să fie potențial periculoși. În focarele endemice, malaria de patru zile cauzează sindromul nefrotic cu prognostic scăzut la copii.

Malaria tropicală

Cea mai gravă formă de infecție malarie. Perioada de incubație este de 8-16 zile. La sfârșitul anului acesta din partea persoanelor non-imune spun simptome prodromale de malarie, cu o durată de la câteva ore până la 1-2 zile: stare generală de rău, slăbiciune, oboseală, dureri de corp, mialgii și artralgii, și dureri de cap. La majoritatea pacienților, malaria tropicală începe acut, fără o perioadă prodromală, cu o creștere a temperaturii corporale la 38-39 ° C. În cazul în care organismul infectat în mai multe generații de P. Cicluri schizogonie eritrocitare falciparum nu se termină în același timp, punct de vedere clinic este adesea exprimat în absența frecvenței ciclice de convulsii febrile. Crizele care apar cu o schimbare de fază alternativ, începând cu frisoane durată de la 30 minute până la 1 oră. În această perioadă, pielea atunci când este privit palid și rece la atingere, de multe ori cu rugozitatea de tip „pielea de găină“. Frunzele sunt insotite de o crestere a temperaturii corpului la 38-39 ° C. Odată cu încetarea răcelii apare a doua fază de paroxism - febră. Pacienții suferă o ușoară senzație de căldură, câteodată simt căldură adevărată. Pielea devine fierbinte la atingere, fața este hiperemic. Durata acestei faze este de aproximativ 12 ore, fiind înlocuită cu transpirații ușoare. Temperatura corpului scade la cifrele normale și subnormale și după 1-2 ore crește din nou. În unele cazuri, apariția malariei tropicale este însoțită de greață, vărsături, diaree. Uneori înregistra simptomele catarale ale tractului respirator superior de malarie: tuse, secreții nazale, dureri în gât. În perioadele ulterioare, apar erupții herpetice pe buzele și aripile nasului. In faza acuta la pacientii cu nota hiperemie conjunctivală, în cazul în care, desigur, severă a bolii poate fi însoțită de hemoragie subconjunctivala petesiala sau mai mare.

În timpul înălțimii malariei tropicale, răceala este mai puțin pronunțată decât în primele zile ale bolii, durata acesteia fiind de 15-30 de minute. Febra durează zile, perioadele de apyrexie sunt rareori înregistrate. Cu o evoluție ușoară a bolii, temperatura corpului la vârf atinge 38,5 ° C, durata febrei este de 3-4 zile; la o severitate medie - 39,5 ° C și respectiv 6-7 zile. Cursa severă a bolii este caracterizată de o creștere a temperaturii corpului la 40 ° C și mai mare, iar durata acesteia este de opt sau mai multe zile. Durata paroxistic individuale (o stratificare substanțial mai multe) in malarie tropicale ajunge la 30-40 h predomină greșit curba remisivă temperatură tip rar observate, ocazional. - intermitent și tipuri continue.

Extinderea hepatică este de obicei determinată în ziua a 3-a a bolii, lărgirea splinei este de asemenea de la 3 zile, dar se înregistrează mai des doar percuție; palparea clară devine posibilă numai timp de 5-6 zile. Cu ultrasunetele cavității abdominale, creșterea dimensiunii ficatului și a splinei este determinată deja la 2-3 zile după manifestările clinice ale malariei tropicale. Tulburările metabolismului pigmentar se observă numai la pacienții cu malarie tropicală severă și mai puțin frecventă moderată. Creșterea de peste trei ori a activității aminotransferazei în ser este considerată un indicator al prognosticului nefavorabil. Tulburările metabolice ale malariei tropicale includ modificări ale sistemului de hemostază și hipoglicemie. Tulburările de la nivelul sistemului cardiovascular au un caracter funcțional, sunt exprimate prin tahicardie, tonuri de inimă sângerate, hipotensiune. Ocazional, se aude un murmur sistolic tranzitoriu la vârful inimii. Cu boală severă, schimbările ECG sunt observate ca o deformare a părții finale a complexului ventricular: configurarea de aplatizare și conversație a valului T, o scădere a segmentului ST. În același timp, tensiunea dinților R din conductorii standard este redusă. La pacienții cu formă cerebrală, modificările valului P sunt de tip P-pulmonale.

În malariei tropicale se observă adesea SNC efecte secundare asociate cu febră mare și intoxicație: dureri de cap, vărsături, meningism, convulsii, somnolență, uneori deliriopodobny sindrom, dar conștiința pacientului este stocată.

Semnele caracteristice ale infecției moderate și severe ale malariei sunt anemia hemolitică și leucopenia, în formula leucocitelor eozină și neutropenie, limfocitoză relativă. În forme severe ale bolii, este posibilă leucocitoza neutrofilă; ESR este constant și semnificativ îmbunătățită. Trombocitopenia este un simptom tipic pentru toate tipurile de malarie. Ca și în cazul altor boli infecțioase, se observă proteinurie tranzitorie la pacienți.

Cursul recurent al malariei tropicale se datorează fie tratamentului etiotropic inadecvat, fie prezenței rezistenței P. Falciparum la agenții chimioterapeutici utilizați. Cursul natural al malariei tropicale, cu un rezultat favorabil, nu durează mai mult de 2 săptămâni. În absența terapiei etiotropice, recidivele apar după 7-10 zile.

Sarcina este un factor de risc recunoscut pentru malaria tropicală. Acest lucru se datorează unei incidențe mai mari a sarcinii, cu o tendință spre forme clinice severe, un risc pentru sănătatea și viața copilului, cu un arsenal terapeutic limitat. Malaria tropicală la copiii din primii cinci ani ar trebui considerată o boală potențial letală. La copiii cu vârste mai mici (până la 3-4 ani), în special la sugari, malaria se caracterizează printr-o imagine clinică specifică: lipsa celui mai viu simptom clinic - paroxismul malariei. În același timp, se observă simptome de malarie precum convulsii, vărsături, diaree, dureri abdominale, cu o deteriorare rapidă progresivă a stării copilului. Apariția convulsiilor și a altor simptome cerebrale nu înseamnă neapărat dezvoltarea malariei cerebrale - acesta este adesea unul din simptomele neurotoxicozei. Parazitemia la copiii mici este de obicei ridicată: P. Falciparum poate afecta până la 20% din celulele roșii din sânge. Boala poate dobândi rapid un curs malign și se termină cu moartea copilului.

Complicații și consecințe

Înregistrați-vă în toate stadiile de malarie tropicală. Din punct de vedere al simptomelor nefavorabile de malarie, care indică posibilitatea malariei maligne. - febra de zi cu zi, lipsa apyrexia intre atacuri, dureri de cap severe, convulsii generalizate, repetate mai mult de două ori pe 24 ore, rigiditate decerebrate, șoc hemodinamic (tensiunii arteriale sistolice sub 70 mm Hg la adult și mai mică de 50 mm Hg la copil). Acest lucru este indicat ca parazitemiei mare (mai mult de 100 de mii de P. Falciparum în 1 litru de sânge), identificarea diferitelor stadii de vârstă ale parazitului în sângele periferic, prezența gametocytes, crescând leucocitoza (mai 12,0h10 ⁹ / l). Prognosticului nefavorabil ca hipoglicemie mai mică de 2,2 mmol / l, acidoză metabolică decompensată, creștere mai mult de trei ori a activității transaminazelor serice, și de asemenea , scăderea nivelurilor de glucoză în lichidul cefalorahidian nivelurile de fluid și lactat mai mare de 6 mol / l.

Leziunile severe ale sistemului nervos central în malaria tropicală sunt unite sub denumirea de "malarie cerebrală", semnul său principal fiind dezvoltarea unei comă. Coma malariei este o complicație a malariei primare, recurente și recurente, dar mai des se observă în malaria primară, în special la copii, la femeile gravide și la tinerii și persoanele de vârstă mijlocie.

Forma cerebrală este cea mai frecventă complicație a cursului sever de malarie-falciparum. În condițiile moderne, forma cerebrală se dezvoltă în 10% din toate cazurile de malarie-falciparum din lume, iar 60-80% din toate decesele bolii sunt asociate cu această complicație. Forma cerebrală se poate dezvolta din primele zile, dar mai des se înregistrează în a doua săptămână de boală pe fondul lipsei unei terapii specifice sau necorespunzătoare. Un rezultat letal poate apărea în 1-2 zile. În imaginea clinică a malariei cerebrale, se disting trei perioade: comă uimitoare, sopor și adevărată.

Etapa de asomare este caracterizată de lenevile mintale și fizice ale pacientului, epuizarea rapidă. El este orientat în timp și spațiu, dar intră în contact cu reticență, răspunde la întrebări monosillabic, devine repede obosit. Reflexele tendonului sunt păstrate.

Stadiul de sopor este exprimat prin prostarea profundă a pacientului, cu rarități de conștiență rare. Posibile ataxii, amnezie, convulsii, uneori epileptiformă. Reflexele corneene sunt păstrate, elevii sunt normali. Reflexele tendonului sunt crescute, apar reflexe patologice.

La o comă, pacientul este inconștient, nu reacționează la stimuli externi. Urmărirea încălcare convergență Exotropia mișcare plutitoare glob ocular pleoapele deschise (ca și în cazul în care vizitele pacientului plafonul), nistagmusului orizontală și verticală, paralizia nervilor cranieni VI; tendoanele și reflexele abdominale sunt absente, funcțiile vegetative sunt puternic rupte. Sunt exprimate simptomele meningeale ale malariei și ale reflexelor patologice ale lui Babinsky, Rossolimo etc. Observă incontinența urinei și a fecalelor. Cu o puncție spinală, o creștere a presiunii intracraniene este detectată fără tulburări pronunțate în compoziția proteică și celulară a CSF. Într-o picătură groasă și un frotiu de sânge de pacienți cu malarie comă, se determină un grad ridicat de parazitemie cu diferite stadii de vârstă de P. Falciparum. În același timp, sunt cunoscute cazuri de letală a malariei cerebrale cu un nivel foarte scăzut de parazitemie. Malariei cerebrale la copii este adesea însoțită de anemie. Anemia agravează starea neurologică și somatică a copilului. Cu un tratament eficient, conștiința se întoarce de obicei brusc.

În cazul malariei cerebrale, este posibilă dezvoltarea psihozelor ca o consecință a modificărilor distrofice în parenchimul creierului. Într-o perioadă acută, psihozele apar sub formă de delirium, amenie, crize epileptice, condiții maniacale. Pentru post-malarie psihozele se caracterizează prin depresie, slăbiciune mintală, isterie, sindroame schizofreniforme, la copii - o întârziere temporară în dezvoltarea psihică. Uneori, se observă consecințele la distanță ale malariei cerebrale: hemiplegie, ataxie, nervi focali, tulburări extrapiramidale, mono- și polineurite.

O complicație frecventă a tuturor formelor de infecție malarie este anemia hipocromă. Anemia severă este diagnosticată în cazurile în care hematocritul scade sub 20%, iar nivelul hemoglobinei este mai mic de 50 g / l. Gradul de anemie depinde de tipul de parazit, precum și de intensitatea și durata infecției. Severitatea malariei la persoanele indigene din țările tropicale este deseori exacerbată de deficitul de fier și folat din dietă. Deja după primele atacuri de malarie, este posibilă dezvoltarea anemiei, care este mai pronunțată în cazul malariei tropicale decât în alte forme.

Șocul infecțios-toxic (ITSH) cu dezvoltarea sindromului DIC este o complicație tipică pentru malaria-falsiram, care are loc cu parazitemie ridicată. Caracteristic pentru dezvoltarea insuficienței suprarenale acute. Cursul de șoc infecțio-toxic într-un climat fierbinte este însoțit de hipovolemie.

Dezvoltarea insuficienței renale acute se observă de obicei în cursul malign, complicat al malariei-falciparum. Caracteristică a dezvoltării oliguriei și anuriei cu creșterea sângelui de creatinină, uree, analiză urină determină proteinurie pronunțată, cilindruria, piciu, microematurie.

Sindromul nefrotic - o complicație tipic de malarie-malariae, caracterizat printr-o evoluție progresivă lentă, constantă, însoțită de edem, hipertensiune arterială, proteinurie, dezvoltarea insuficienței renale.

Febra Hemoglobinuric - o consecință a hemoliza intravasculara masive ca în invazia intensivă, și ca rezultat utilizarea anumitor medicamente anti-malarie (chinina, primaquine, sulfonamide) la pacienții cu deficit de dehidrogenaza glucoza-6-fosfat. In forma sa severa dezvoltat icter intens exprimat sindrom hemoragic, anemie și anurie, însoțită de frisoane, febră (40 ° C), dureri în regiunea lombară, bilă vărsături repetate, mialgii. Artralgii. Urina obține o culoare maro închis, care se datorează prezenței de oxihemoglobină. Numărul de eritrocite în cazurile severe este redus la 1x10 ¹² / l, iar nivelul hemoglobinei - la 20-30 g / l. Paraziți din sânge cu hemoglobinurie malarie sunt foarte puțini sau nu sunt detectați deloc. Odată cu anularea rapidă a medicamentului antimalaric care a cauzat hemoliza celulelor roșii din sânge, starea pacientului se îmbunătățește fără consecințe grave. În cazuri severe, datorită dezvoltării insuficienței renale acute, prognosticul poate fi nefavorabil. În ultimii ani, se consideră autoimună în natura hemoliza acută asociată cu recepție prelungită și frecventă a medicamentelor antimalarie - chinina si primaquin. Există febră mare (cu parasitemia neglijabile), urina devine negru, sunt determinate în analiza anemiei sângelui, leucocitoza, accelerat viteza de sedimentare a hematiilor, insuficiență renală rapid progresivă, ceea ce duce la moarte , în absența unei terapii adecvate.

Malaria Algid se caracterizează prin manifestări clinice caracteristice de șoc infecțios-toxic: fluxul sanguin cerebral, microcirculație, tulburări hemostatice, insuficiență multiplă de organe și hipotermie. Spre deosebire de malaria cerebrală, conștiința este păstrată, deși în viitor, este posibilă dezvoltarea comă. Algid se poate dezvolta pe fondul edemului pulmonar, al acidozei metabolice și al deshidratării severe. Indicați un nivel ridicat de parazitemie. Prognoza depinde în mare măsură de tratamentul corect și în timp util.

Edemul pulmonar acut la pacienții cu malarie tropicală duce adesea la deces. Mecanismul acestei complicații severe nu este pe deplin înțeles. Edemul pulmonar este provocat de rehidratare excesivă, dar se poate dezvolta și pe fundalul presiunii normale într-un cerc mic de circulație. În prezent, majoritatea cercetătorilor consideră insuficiența respiratorie acută în malaria tropicală ca o manifestare a sindromului de detresă respiratorie la adult.

O complicație rară, dar formidabilă în orice formă clinică de malarie cu sau fără splenomegalie hiperreactivă este ruptura splinei. Ruptura poate fi cauzată de răsucirea piciorului splinei cu stagnare acută a sângelui și cu dezvoltarea hematomului subcapsular.

În malariei tropicale sunt posibile distrugerea corneei, irită, iridociclită, opacități vitroase, nevrita optica, corioretinita si retiniene hemoragiilor, există rapoarte de paralizie musculară ochi cauzate de înfrângerea III, IV și VI de perechi de nervi cranieni, paralizia de cazare.

Recidivele de malarie

Nivelul de parazitemie în timpul recidivei este de obicei mai mic decât în cazul simptomelor primare de malarie. Datorită pragului de pirogen crescut în cursul infecției, manifestările clinice în timpul recidivei apar de obicei cu o parazitmie mai mare. Recidivele, de regulă, se desfășoară benign, cu un sindrom toxic ușor exprimat și alternarea corectă a paroxismelor malarie de la debutul recidivei; numărul de paroxisme este considerabil mai mic decât în cazul manifestărilor primare ale bolii. Până la ofensiva, devreme (dezvoltarea manifestărilor clinice în primele 2 luni după manifestările inițiale ale malariei) și întârzierea (după 2 luni) sunt izolate. Prin recăderile de origine sunt împărțite în eritrocite (toate formele de malarie) și exoeritrocetice (numai pentru malarie-vivax și ovale).

[39], [40], [41],

Diagnostice malarie

Diagnosticul malariei se bazează pe date epidemiologice (starea de concentrare a malariei, lipsa sau lipsa de chemoprofilaxie). Pe imaginea clinică a bolii (crize caracteristice) și este confirmată prin teste de laborator.

Diagnosticul malariei trebuie să țină cont de:

• apariția acută a bolii, simptome marcate de intoxicare, curs ciclic cu atacuri de febră alternante și perioade de apyrexie, ficat și splină mărită, dezvoltarea anemiei hemolitice progresive;
• date privind istoricul epidemiologic (starea într-o zonă săracă a malariei, transfuzia de sânge, dependența de droguri);

Durata cursului malariei, ținând seama de evoluția recidivelor cu o singură infecție și fără o terapie etiotropică adecvată

Formă de malarie	Durata infecției
	Obișnuit	Maxim
Malaria-falciparum	Până la 1 an	Până la 3 ani
Malaria-malariae	Până la 2-3 ani	Posibil pentru viață
Malaria-vivax și ovale	Până la 1,5-2 ani	Până la 4-5 ani

• date privind testele de laborator:
  • rezultate hemograma: scăderea nivelului de hemoglobină, leucopenie, limfomonocitoză, ESR crescută;
  • groase picături frotiu de sânge (vizionează cel puțin 100 câmpuri vizuale în cazuri de parazitemiei scăzut): constatarea plasmodia și stabilirea unui nivel de parazitemie în 1 l de sânge (100 câmpuri de vedere - 0,2 ml de sânge).

Este necesar:

1. Pentru a selecta gradul de intensitate a terapiei antimalarice specifice (cu un nivel ridicat de parazitemie la pacienții cu malarie tropicală, se preferă administrarea parenterală).
2. Pentru a controla eficacitatea terapiei specifice.

Nivelul de parasitemia este posibilă estimarea și numărarea leucocitelor într-o picătură de 100 gros de procentul de sânge de eritrocite parazitate (în acest caz, pentru a estima numărul de paraziți la 1 mm, este necesar să se cunoască numărul total de leucocite și eritrocite în 1 l de pacient);

• datele de microscopie a frotiului de sânge pentru determinarea speciilor de plasmodie. Culoarea unei picături groase și a unei frotiuri de sânge se efectuează conform metodei lui Romanovsky-Giemsa.

Ca rezultat, acumulări infestate eritrocite conținând trophozoites adulte și schizonți în vasele sanguine organele interne, în formularea de film gros de studiu pentru non-severa eritrocit-malarie falciparum determinat doar tineri (tineri) trophozoites în inele pas. Apariția în eritrocite din sângele periferic infestat conținând stadii adulte ale parazitului (adulți sau trophozoites amoeboid, schizonți) este un semn negativ de laborator care indică grele (complicate) pentru malarie-falciparum.

Grade de parazitemie în malarie

Grade de parazitemie	Simbol	Numărul de paraziți din câmpul vizual	Numărul de paraziți în 1 μl de sânge
IV	+	1-20 în 100 de câmpuri	5-50
III	+ +	10-100 în 100 de câmpuri	50-500
II	+ + +	1-10 în 1 câmp	500-5000
Eu	+ + + +	Mai mult de 10 în 1 câmp	Mai mult de 5000

La persoanele care au contactat inițial (fără imunitate) această infecție, copiii mici, primele crize pot apărea la parazitemie foarte scăzută, uneori imposibil de detectat prin microscopie; acest lucru implică necesitatea unui test de sânge repetat (picătură groasă) în 6-12 ore, dar nu mai târziu de 24 de ore.

Diagnosticul de laborator al malariei este un studiu microscopic al produselor din sânge (metode de picătură groasă și frotiu subțire), pictat de Romanovsky-Giemsa.

Diagnostic pentru malarie fi pacientii febrili cu diagnostic neidentificat , timp de 3 zile în sezonul de epidemie și 5 zile în restul anului; pacienții cu o creștere constantă a temperaturii periodice a corpului, în ciuda tratamentului continuu, în conformitate cu diagnosticul stabilit; beneficiari de sânge cu o creștere a temperaturii corporale în ultimele 3 luni după transfuzie; oamenii care trăiesc într-un focus activ, cu orice creștere a temperaturii corpului. Rețineți că , atunci când primul atac de malarie, numărul de paraziți din sângele periferic este mic, astfel încât aveți nevoie de anchetă mai aprofundată. Cu malarie parazitemiei scazut , de asemenea , apare la persoanele care iau până boala antimalaricele în scop profilactic (terapie de supresie) medicamente de foc (tetracicline, sulfonamide), care au un efect inhibitor asupra Plasmodium malarie. Prelevarea de probe de sânge pentru cercetare este recomandată să fie efectuată atât în timpul perioadei de febră, cât și în timpul apyrexiei. Pentru a identifica paraziții, se examinează o picătură groasă, deoarece volumul de sânge în el este de 30-40 de ori mai mare decât în cazul unei frotiuri subțiri. Cu parazitemie ridicată, agentul patogen malign este de asemenea detectat în studiul unui frotiu subțire. Morfologia și proprietățile tinctoriale (colorare) de diferite vârste stadiile eritrocitare asexuată disting în mod clar într - un frotiu subțire. Determinarea tipului de parazit este necesară: acest lucru este important în special pentru P. Falciparum. În malaria tropicală necomplicată P. Falciparum în sângele periferic se observă numai în stadiul de trophozoiți tineri în formă de inel. În infecția primară, stadiile mai mature ale parazitului din sângele periferic sunt detectate atunci când boala are un curs sever malign. Parazitemia crește mai rapid decât infecția cu alte tipuri de agenți patogeni. Gametocytes P. Falciparum se coc încet , dar trăiesc o lungă perioadă de timp (până la 6 săptămâni), în timp ce gametocytes din alte specii mor la câteva ore după maturare lor. Detectată la gametocytes falciparum determina perioada bolii: In perioada timpurie (în curent necomplicate) detectate numai trofozoiți inelare, la înălțimea - a inelului și gametocytes ( în timpul infecției primare în absența tratamentului arată că malaria durează cel puțin 10-12 zile) ; în perioada de convalescență se găsesc numai gametocite. În procesul de tratament, nivelul de parazitemie din sângele periferic este determinat în dinamică. Într - o zi după începerea tratamentului etiotrop trebuie să fie redusă cu 25% sau mai mult, iar pe a 3 -a zi nu trebuie să depășească 25% din original. Prezența paraziților în preparatul de sânge în a 4 -a zi după începerea tratamentului, supus tratamentului cu succes a tuturor condițiilor - un semn de rezistență la patogen de a folosi droguri.

In ultimii ani, în focarele endemice pentru un răspuns rapid utilizează teste pre-bliț (metode imunocromatografice) se bazează pe detectarea proteinelor specifice HRP-2a și enzimă pLDH P. Falciparum. Testele uneia dintre testele rapide cunoscute KAT-PF ("CAT MEDICAL", Africa de Sud) au arătat o eficiență și o specificitate ridicată pentru P. Falciparum. Comparația rezultatelor testului rapid, microscopiei și PCR a arătat că eficiența sa de diagnostic atinge 95-98%. Utilizarea testelor rapide vă permite să recunoașteți rezultatul după 10 minute. Personalul de laborator poate învăța cum să reacționeze în 1-2 ore. Metodele exprese permit autodiagnosticarea persoanelor care trăiesc sau călătoresc în regiuni endemice, pot fi conduse în teren. În Rusia, diagnosticul rapid al malariei este încă limitat la studiile clinice individuale.

În condițiile moderne, în special în studiile de masă, metoda PCR, bazată pe detectarea ADN-ului unui parazit malaric, are o importanță deosebită. Folosind metoda poate determina purtătorul de la parazitemia scăzută și infecție mixtă cu tipuri diferite de paraziti, dar , de asemenea , diferenția recidiva de reinfecție-falciparum malarie rezistente la medicamente de la P. Falciparum. În prezent, este utilizat în principal în studii epidemiologice.

[42], [43], [44],

Diagnostic diferentiat

Căutare-diagnostic diferențial în malarie se desfășoară în funcție de severitatea manifestărilor clinice ale bolii și durata acesteia. In primul rand malarie diferentiate de boli asociate cu febră prelungită, mărirea ficatului, splinei, posibila dezvoltare a anemiei: tifoidă și paratifoidă, bruceloza, leptospiroza, sepsis, lymphogranulomatosis. In primele 5 zile de boala de multe ori eronat diagnosticate cu zonele non-endemice malarie este gripa (sau alte SARS).

În țările tropicale din America de Sud, Africa, Asia de Sud, India, se efectuează un diagnostic diferențial de malarie cu febra virală hemoragică (febră galbenă, febră dengue etc.).

Formă falciparum malarie diagnostic diferențial malarie cerebrală este efectuat cu encefalopatie (coma), in curs de dezvoltare cu diabet zaharat decompensat, hepatice și insuficiență renală, precum umflarea si umflarea creierului cu meningita sau meningoencefalita etiologie bacteriană sau virală.

Tratament malarie

Tratamentul malariei include ameliorarea atacurilor acute ale bolii, prevenirea recidivelor și a purtării jocului, precum și refacerea funcțiilor afectate ale organismului.

Medicamentele antimalariene, în funcție de efectul acestora asupra uneia sau a alteia etape ale dezvoltării parazitului, sunt împărțite în următoarele grupe: agenți hematoscopici eficienți pentru stadiile de eritrocite asexuate ale plasmodiei; histosoze - agenți anticorpi eficienți față de stadiile de țesut asexual de plasmodie; Medicamente gamotropice care determină moartea gametocitelor în sânul pacientului sau perturba maturarea gameților și formarea de sporozoiți în corpul țânțarilor.

Tratamentul etiotropic

Tratamentul etiotropic al malariei la pacienții cu malarie trebuie să fie stabilit imediat după stabilirea unui diagnostic clinic și epidemiologic și luarea de sânge pentru cercetarea parazitologică.

Medicamente utilizate în prezent includ șase grupe de compuși chimici: 4-chinolină (Chloroquine - delagil, fosfat clorochina, nivahin) chinolinmetanol (chinina - diclorhidrat de chinină, sulfat de chinină, hinimaks mefloquina), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrină), un derivat al artemisininei (artesunat, artemeter, arteeter), antimetaboliți (proguanil), 8-aminochinolină (primachină, tafenohin). De asemenea, utilizarea unei combinații de medicamente antimalarie: Savarin (clorochina + proguanil), Malarone (atovaquone proguanil +) sau riamet Coartem (artemeter + lumefantrina).

Când un pacient află P. Vivax, P. Ovale sau P. Malariae, se utilizează medicamente din grupul de 4-aminochinoline, cel mai adesea chloroquine (delagil). Tratamentul malariei este după cum urmează: primele două zile medicamentul este utilizat într - o doză zilnică de 10 mg / kg corp de bază (delagila patru comprimate la o dată), în ziua de 3 - 5 mg / kg (două comprimate delagila) o dată. Există unele rapoarte privind rezistența tulpinilor P. Vivax la clorochină în Birmania, Indonezia, Papua Noua Guinee și Vanuatu. În astfel de cazuri, tratamentul trebuie efectuat cu meflochină sau chinină în conformitate cu schema de tratament a malariei necomplicate. Atacurile încetează în 24-48 de ore, iar parazii dispar din sânge 48-72 de ore după începerea aportului de clorochină.

Pentru vindecarea radicală (prevenirea recidivelor pe termen lung) cu malarie cauzată de P. Vivax sau P. Ovale, după terminarea cursului de clorochină, se utilizează un țesut shizontocid-primaquine. Se administrează timp de 14 zile la o doză de 0,25 mg / kg (bază) pe zi. Tulpinile de P. Vivax, rezistente la primaquin (așa-numitele tulpini de tip Cheson), apar pe insulele Pacificului și în țările din Asia de Sud-Est. În aceste cazuri, unul dintre regimurile recomandate este administrarea primaquinei la o doză de 0,25 mg / kg pe zi timp de 21 de zile.

La detectarea P. Falciparum de sânge individuale neimună în cazuri netyazhologo medicamentele actuale de alegere, în conformitate cu recomandările OMS - meflochină, artemisinin și derivații (artemeter, artesunate, arteeter); este de asemenea posibil să se utilizeze halofantrină. În absența meflochină și halofantrina și / sau contraindicații pentru utilizarea acestor medicamente administrate chinina in asociere cu antibiotice (tetraciclina, doxiciclina). Tetraciclina este administrată cu 0,5 g de două ori pe zi timp de 7-10 zile; poate fi înlocuită cu doxiciclină într-o doză zilnică de 0,1 g, durata administrării este de 7-10 zile. În regiunile în care P. Falciparum este recomandat rezistent la meflochină și chinina pentru tratamentul malariei falciparum necomplicate de a utiliza o combinație de meflochină cu preparate din artemisinin (ARTES} tensiune, artemeter). Tratamentul eficient al malariei tropicale necomplicate, cu o combinație de fan-candar și artesunat. Preparatele de artemisinină sunt utilizate pe scară largă pentru tratamentul malariei tropicale multirezistente în Asia de Sud-Est, în mai multe țări din America de Sud și Africa. Ei acționează foarte repede atât pe stadiile de sânge, cât și pe gametocite. Cu toate acestea, aceste medicamente sunt îndepărtate rapid din organism, astfel încât există recidive de malarie. Este mai important să le prescrieți în asociere cu meflochina în următoarele doze:

• artesunat: 4 mg / kg de două ori pe zi timp de 3 zile; meflochina: 15 mg / kg o dată pe a doua zi sau la o doză de 25 mg / kg în două doze în a doua și a treia zi;
• Artemether: 3,2 mg / kg o dată pe zi timp de 3 zile; meflochina: 15 mg / kg o dată în a doua zi sau la o doză de 25 mg / kg în două doze în a doua și a treia zi.

Moduri de tratament pentru malarie necomplicată

	Scheme de aplicare
Medicamentul	Prima doză, mg / kg	Doze ulterioare, mg / kg (interval, h)	Durata unui curs, zile
Chloroquine	10 (bază)	10 - 1-2 zile 5 - 3 zile	3
Fansidar (sulfadoxină + pirimetamină)	2.50-1,25	-	1
Quinină, kinimax, kinoform	10 (bază)	7,5 (8)	7-10
Meflohyn	15 (bază)	-	1
Galofantrin	8 (sare)	8 (6)	1
Sulfadoxine	4	2 (12)	7
Artemeterul	3.2	1,6 (24)	7
Chinina -tetratsiklin	10,0-1 5	10,0 (8) +5,0 (6)	10,0 + 7,0
Coartem (artemether + lumefantrină)	1,3 + 8,0	1,3-8,0 (8)	3.0

Atunci când tipul de agent patogen nu este stabilit, tratamentul se recomandă să fie efectuat în conformitate cu regimurile de tratament pentru malaria tropicală. Dacă un pacient are vărsături mai devreme de 30 de minute după ingestia medicamentului antimalaric prescris, aceeași doză trebuie reluată. Dacă vărsăturile au apărut după 30-60 de minute după administrarea pastilelor, atunci se prescrie și jumătate din doza acestui medicament.

Pacienții cu formă severă de malarie tropicală trebuie internați în unitatea de terapie intensivă sau unitatea de terapie intensivă. Remediul pentru tratamentul malariei tropicale severe rămâne chinina. În tratamentul formelor complicate (malarie cerebrală, algid), prima doză (7 mg / kg) de bază chinină se administrează intravenos timp de 30 de minute. Apoi, încă 10 mg / kg se injectează intravenos timp de 4 ore. Astfel, pacientul primește baza de chinină de 17 mg / kg în primele 4,5 ore de la inițierea tratamentului. Printr-un alt desen, o doză inițială de 20 mg / kg bază de chinină sunt administrate în decurs de 4 ore Ambii pacienți scheme transferate în mod satisfăcător. - Fără tulburări cardiovasculare sau alte. Doza de întreținere de 10 mg / kg bază de chinină administrată la intervale de 8 ore, durata injecției este 1,5-2 ore. Este recomandabil să se combine chinina cu tetraciclina (250 mg de patru ori pe zi, timp de 7 zile) sau doxiciclină (0,1 g zi pentru 7-10 zile). Pentru tratamentul copiilor recomanda sa administrat o doză de încărcare (15 mg / kg) din chinina bază intravenos într-o soluție de glucoză 5%, timp de 4 h. Doza de întreținere (10 mg / kg) a fost administrat timp de 2 ore, la intervale de 12 ore. Aceeași doză este utilizată și cu injecție intramusculară, dar se recomandă chinina să se dilueze de cinci ori în apă distilată și să se distribuie în două injecții în diferite fese.

Ca preparat alternativ pentru tratamentul unei forme complicate de malarie tropicala, artemeterul este utilizat la o doza zilnica de 3,2 mg / kg in prima zi de tratament. În următoarele șase zile, se administrează în doză de 1,6 mg / kg intramuscular, în asociere cu o singură doză de meflochină.

Pacientii cu forme severe si complicate de malarie sunt prescrise terapie patogenetica intensa. Când rehidratarea ar trebui să se teamă de umflarea plămânilor și a creierului, dar nu mai puțin periculoasă și starea de hipovolemie. În cazul rehidratării nereușite, acești pacienți pot prezenta perfuzie tisulară insuficientă, acidoză, hipotensiune, șoc și insuficiență renală. Dezvoltarea anemiei, de obicei, nu amenință viața pacientului, dar dacă hematocritul este redus la 15-20%, atunci este necesară transfuzarea masei de eritrocite sau a sângelui întreg. Transfuzia de sânge integral proaspăt sau concentratele factorilor de coagulare și a trombocitelor este utilizată în sindromul DIC. Când hipoglicemia trebuie recursată la administrarea intravenoasă de 40% soluție de glucoză.

Baza tratamentului pentru edemul creierului este detoxificarea, deshidratarea, lupta cu hipoxia creierului și tulburările respiratorii (terapia cu oxigen, ventilația). Conform indicațiilor, se administrează anticonvulsivante. Experiența în tratamentul malariei cerebrale a demonstrat ineficiența și chiar riscul utilizării diureticelor osmotice: dextran cu greutate moleculară mică; adrenalina; prostaciclina; pentoxifilina; ciclosporină; seruri hiperimune. Nu recomandați oxigenarea hiperbarică.

Odată cu dezvoltarea insuficienței renale acute sau insuficiență renală acută, doza zilnică de chinină hepatică trebuie redusă la 10 mg per kg de posibila acumulare a soluțiilor de droguri și să fie administrate la un debit de 20 picături pe minut. În perioada inițială de insuficiență renală acută, se efectuează diureza forțată și, în absența efectului și creșterii azotemiei - hemodializa sau dializa peritoneală, ducând de obicei la un rezultat bun. Odată cu dezvoltarea febrei hemoglobinurii, medicamentul care a determinat hemoliza este anulat. Dacă este necesar, se înlocuiește cu alte medicamente antimalarice, se prescriu concomitent glucocorticide (prednisolonă 1-2 mg / kg), terapie de detoxifiere.

Atunci când splina rupe, care de obicei se dezvoltă în cazurile de extindere rapidă și semnificativă a organelor, este indicată intervenția chirurgicală de urgență.

Pentru a trata recidivele malariei tropicale, se utilizează un medicament neutilizat anterior sau se utilizează medicamentul anterior, dar în asociere cu alte medicamente antimalarice. Suportul gametei este eliminat prin primaquine timp de 1-3 zile la dozele terapeutice obișnuite.

Eficacitatea tratamentului împotriva malariei este controlată prin examinarea unei picături groase de parazitemie cu număr de sânge în 1 μl. Aceste studii sunt efectuate zilnic de la prima zi la a 7-a după inițierea tratamentului etiotrop. În cazul în care paraziții dispar în acest interval de timp, se efectuează studii suplimentare cu privire la produsele din sânge în zilele 14, 21 și 28 de la începerea tratamentului.

[45], [46], [47],

Evaluarea eficacității

Eficacitatea tratamentului etiotropic al malariei la pacienții cu malarie este evaluată prin trei parametri: ineficiența timpurie (RN), ineficiența tardivă (PN) și tratamentul eficient.

După administrarea unui medicament antimalaric, pacientul poate avea vărsături (mai ales la copii). Trebuie reținut faptul că dacă vărsăturile au apărut mai puțin de 30 de minute după administrarea medicamentului, trebuie să re-luați aceeași doză, după 30-60 de minute - jumătate din doza utilizată.

Evaluarea eficacității tratamentului malariei (OMS, 1996)

Eficiența ineficientă (RN)	Deteriorarea sau persistența semnelor clinice de malarie în prezența parazitemiei în primele 3 zile de la debutul terapiei specifice
Insuficiența mai târzie (MN)	Din nou, apariția semnelor clinice caracteristice ale malariei (inclusiv dezvoltarea unei afecțiuni severe) în prezența parazitemiei din a 4-a până la a 14-a zi de la debutul terapiei specifice
Eficacitatea tratamentului	Absența parazitemiei după 14 zile de la începerea terapiei specifice în absența criteriilor RN și PN

[48], [49], [50],

Tratamentul radical al malariei

Tratamentul radical al malariei se efectuează simultan cu oprirea sau imediat după aceasta.

1. Pentru prevenirea ekzoeritrotsitarnyh recurență și malaria-vivax malarie-a influența ovale primachină giptozoity prescrisă (Primachina) 45 mg (27 mg bază) pe zi (Tabelul 3). - timp de 14 zile sau în tabelul 6. - 1 dată pe săptămână - 6-8 săptămâni (cu un deficit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază). Trece clinic formulare proces tafenohin (Tafenoquine) - primachină analog, dar cu o eficacitate clinică mai mare și o incidență mai scăzută a reacțiilor adverse.
2. Pentru a elimina transmiterea malariei-falciparum (actionand asupra gametocytes) utilizarea primaquine (Primachina) 45 mg (27 mg bază) pe zi (Tabelul 3) -. 3 zile. Tratamentul se desfășoară în regiuni endemice pentru malaria tropicală. Când se utilizează Fansidar în tratamentul pacienților care au suferit un malarie-falsirarum, primaquin nu sunt administrate din cauza expunerii efective pyrimethamine (pirimetamină), care face parte din Fansidar pe gametocytes Pl. Falciparum.

Tratamentul malariei-falciparum sever și / sau complicat se efectuează în unitățile de terapie intensivă, prin resuscitare. Dacă medicamentele nu pot fi administrate pe cale orală, tratamentul parenteral este administrat de unul dintre următoarele medicamente:

• Chinina diclorhidrat (chinina diclorhidrat) - 10-20 mg / kg (până la 2,0 g pe zi) / în 500 ml de soluție de glucoză 5%, încet, de 2-3 ori pe zi , la un pacient care iese din starea severă, apoi unul dintre medicamentele orale pentru tratamentul malariei-falciparum necomplicat;
• în condiții moderne pentru tratamentul severe malarie-falciparum in unele tari se folosesc noi medicamente de origine vegetală (în Rusia, aceste medicamente nu sunt certificate): Artemeter (Artenam) - V / m până la 160 mg în prima zi, urmată de 80 mg - 6 zile; Artesunate - in / m (iv) 50 mg de două ori pe zi - 7 zile; Artemisinină - in / m pentru 1200 mg - 7 zile.

Tratamentul patogenetic pentru malarie depinde de gravitatea malariei si de dezvoltarea complicatiilor. Se efectuează un tratament de dezintoxicare, corectarea acidoză metabolică, hipoglicemie, prescrie diuretice, antihistaminice, corticosteroizi (dacă este indicat), vitamine, medicamente cardiovasculare și alte. Cu anurie, este posibilă dializa peritoneală. În tratamentul febrei hemoglobinurice, în principal medicamentele care determină hemoliza sunt anulate și se efectuează o transfuzie de celule roșii în sânge.

Reconvalvesentul se eliberează după tratamentul complet parazitologic etiotrop (oprirea tratamentului) cu 2-3 rezultate negative ale testului de sânge (picătură groasă). Pacienții care au suferit malarie-vivax și malarie-ovale, tratamentul ulterior cu un primaquin poate fi efectuat pe bază de ambulatoriu. Pentru pacienții cu malarie, urmărirea după 1-1,5 luni cu examene parazitologice repetate ale unei picături groase de sânge la fiecare 7-10 zile. Examinarea clinică a pacienților cu malarie-vivax, malarie-ovale și malarie-malarie se efectuează timp de doi ani, cu examinarea parazitologică obligatorie a unei scăderi groase la orice creștere a temperaturii.

Profilaxie

OMS efectuează lupta împotriva malariei în lume sub „Roll Back Malaria“, adoptat în 1998. În prezent, regiunea europeană a OMS a stabilit un nou obiectiv - pentru a elimina trei zile malariei (P. Vivax) în 2010 .. și tropicale - 2015 Cea mai importantă legătură în complexul de măsuri este detectarea și tratarea în timp util a surselor de infecție.

Măsurile preventive în focar se concentrează pe detectarea și tratarea în timp util a malariei, precum și a purtătorilor de paraziți (surse de infecție), precum și lupta împotriva vectorilor de malarie. În prezent, nu există vaccinuri eficiente pentru imunizarea activă împotriva malariei.

Profilaxia malariei individuale pentru un sejur într-un accent endemică are ca scop prevenirea și profilaxia infecției de atac de malarie. Prevenirea infecției este de a lua cu privire la măsurile de protecție împotriva înțepături de țânțar (utilizarea repelente, plase la ferestre și uși de copertine de pat, îmbrăcăminte care acoperă brațele și picioarele atunci când stați în aer liber în seara sau noaptea). În conformitate cu recomandările OMS de prevenire a atacului malariei beneficiază de medicamente anti-malarie, se recomandă ca persoanele numai non-imune care călătoresc în centrele cu un risc ridicat de contractare a malariei, precum și lipsa de îngrijire a sănătății la prețuri accesibile (Distanța de la facilități de sănătate, imposibilitatea testelor de sânge rapide pentru malarie).

Necesitatea utilizării, durata și frecvența medicației se determină numai după consultarea unui medic de boală infecțioasă. Este important să se identifice contraindicațiile pentru utilizarea medicamentelor pentru chimioterapie, prezența bolilor concomitente severe. Femeile neimune gravide, copii mici, nu ar trebui să viziteze regiuni endemice pentru malarie.

Având în vedere rezistența mare Pl. Falciparum la clorochinina, standardul pentru prevenirea malariei, falciparum, în conformitate cu recomandările OMS, este în prezent meflochină (250 mg 1 dată pe săptămână, timp de 2 săptămâni înainte de plecare în regiune endemice și timp de 4 săptămâni după întoarcerea lor). Utilizarea altor medicamente (doxiciclină, clorochina, în asociere cu proguanil, atovakin în combinație cu proguanil, primachină etc.) determinate de către medic, ținând seama de situația infecțioasă epidemie în regiunea de deplasare și de alți factori discutați mai sus.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Prognoză

În majoritatea cazurilor, mortalitatea se datorează malariei tropicale sau, mai degrabă, formei cerebrale, care apare în 10% din cazurile de malarie falciparum severă. Rezultatele letale de la alte tipuri de malarie sunt foarte rare. Dar malaria tropicală, cu diagnosticarea în timp util și tratamentul adecvat al malariei, se termină în recuperarea completă.

Pentru pacienții care au transferat malarie tropicală, se recomandă stabilirea unui examen medical de urmărire timp de 1-1,5 luni și efectuarea unui examen parazitologic al sângelui la intervale de 1-2 săptămâni. Profilaxia pacienților care suferă de malarie cauzată de P. Vivax. P. Ovale. P. Malariae, ar trebui să se desfășoare timp de doi ani. Orice creștere a temperaturii corporale necesită un test de sânge pentru a detecta plasmodium malar în timp.

[59], [60], [61], [62], [63],