Hepatită cronică

Hepatita cronică - polietiologichesky difuze inflamația ficatului, care durează mai mult de 6 luni (liniile directoare europene (Roma, 1988) și World (Los Angeles, 1994) Gastroenterologie Congresul). Spre deosebire de ciroza hepatică a ficatului, hepatita cronică nu încalcă arhitectonica ficatului.

Cauzele principale sunt hepatita virală B sau C, procesele autoimune (hepatita autoimună) și medicamentele. Mulți pacienți nu au istoric de hepatită acută, iar primul semn al hepatitei cronice este o creștere asimptomatică a nivelului de aminotransferaze. La unii pacienți, prima manifestare a bolii este ciroza hepatică sau complicațiile acesteia (de exemplu, hipertensiunea portală). O biopsie hepatică este necesară pentru a confirma diagnosticul, clasificarea și gravitatea procesului.

Terapia are rolul de a trata complicațiile și cauza principală (de exemplu, glucocorticoizi în hepatita autoimună, terapia antivirală pentru hepatita virală). Transplantul de ficat, de regulă, este prezentat în stadiul final al dezvoltării bolii.

Hepatita cronică este o boală răspândită. Conform datelor AF Bluger și N. Novitsky (1984), prevalența hepatitei cronice este de 50-60 pacienți la 100 000 de populație.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Ce cauzează hepatita cronică?

De regulă, hepatita este definită ca fiind cronică cu o durată a bolii mai mult de 6 luni, deși aceste intervale de timp sunt condiționate. Virusul hepatitei B (VHB) și virusul hepatitei C (VHC) sunt cele mai frecvente cauze ale hepatitei cronice; 5-10% din cazurile de infecție cu VHB (cu sau fără coinfecție cu virusul hepatitei D) și aproximativ 75% din cazurile de infecție cu VHC merg în formă cronică. Virusurile hepatitei A și E nu produc hepatită cronică. Deși mecanismul de dezvoltare a procesului cronic nu este complet clarificat, afectarea ficatului este determinată în principal de răspunsul imun al organismului la infecție.

Multe cazuri sunt idiopatice. Procentul ridicat al cazurilor de hepatită cronică idiopatică poate detecta caracteristici importante ale sistemului imunitar hepatocelulare daune (hepatită autoimună), inclusiv prezența markerilor serici imune; asociere cu antigene de histocompatibilitate haplotipuri, caracteristic pentru bolile autoimune ( de exemplu, HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); prevalența limfocitelor T și a celulelor plasmatice în preparatele histologice din zonele afectate ale ficatului; tulburări de imunitate celulară și funcție imunoregulatorie în studiile in vitro; comunicarea cu alte boli autoimune ( de exemplu, artrita reumatoida, anemia hemolitică autoimună, glomerolunefritom proliferative) și un răspuns pozitiv la tratamentul cu glucocorticoizi sau imunosupresoare. Uneori , hepatita cronică și are simptome de hepatită autoimună și alte tulburări hepatice cronice ( de exemplu, ciroza biliară primară, hepatita cronică virală). Aceste stări sunt numite sindroame încrucișate.

Multe medicamente, inclusiv isoniazid, metildopa, nitrofurani și uneori paracetamol, pot provoca hepatită cronică. Mecanismul dezvoltării hepatitei depinde de medicament și poate include un răspuns imunitar modificat, formarea de metaboliți intermediari citotoxici sau tulburări metabolice cauzate genetic.

Alte cauze ale hepatitei cronice includ hepatita alcoolică și steatohepatita non-alcoolică. Cauzele rare de hepatită cronică B este un deficit de bine ₁ antitripsina sau boala Wilson.

Anterior, hepatita cronică a fost clasificată pe baza modelului histologic și a hepatitei cronice persistente, hepatitei cronice lobulare cronice și cronice active. Clasificarea din urmă ia în considerare etiologia, intensitatea inflamației și necrozei (severitatea), precum și gradul de fibroză (stadiu) determinat prin examen histologic. Inflamația și necroza sunt potențial reversibile; fibroza este de obicei ireversibilă.

Cauzele hepatitei cronice 

Simptomele hepatitei cronice

Manifestările clinice sunt diferite. Aproximativ o treime din cazuri se dezvoltă după hepatita acută, dar, mai des, treptat. La mulți pacienți, boala este asimptomatică, în special cu infecția cronică cu VHC. De multe ori există caracteristici , cum ar fi stare generala de rau, anorexie, oboseală și, o temperatură subfebrilă , uneori , nesigur și disconfort la nivelul abdomenului superior. Icterul este de obicei absent. De multe ori, mai ales atunci cand infectiile cu VHC primele manifestări clinice sunt semne ale bolii hepatice cronice ( de exemplu, splenomegalie, păianjenii vasculare sau stele, eritem palmar, durere în partea dreaptă ). La unii pacienți cu hepatită cronică se poate dezvolta colestază. Proces autoimun, în special la femeile tinere, manifestarea bolii poate implica practic orice sistem al corpului, și includ caracteristici , cum ar fi acneea, amenoree, artralgii, colita ulcerativă, fibroză pulmonară, tiroidita, nefrită, și anemie hemolitică.

Infecție cronică cu VHC este însoțită uneori planus (lichen plan), vasculita cutaneomucoasă, glomerulonefrită, porfiria cutanata tardiva, si, eventual, limfom cu celule B non-Hodgkin. Aproximativ 1% dintre pacienți dezvoltă oboseală crioglobulinemia, mialgii, artralgii, neuropatie, glomerulonefrită și rash cutanat (urticarie, purpură sau vasculită leucocitoclastică); mai caracteristică este crioglobulinemia asimptomatică.

Diagnosticul hepatitei cronice

Trebuie să se asigure o diagnoză la pacienții cu simptome similare, cu detectarea ocazională a unei creșteri a nivelului de aminotransferaze și dacă există o indicație în istoricul hepatitei acute. Au fost investigate testele hepatice funcționale (dacă nu au fost studiate anterior), care ar trebui să includă determinarea nivelului ALT și ACT, fosfatazei alcaline și bilirubinei în ser. O creștere a nivelului de aminotransferază este cea mai caracteristică probă de laborator. Deși nivelurile enzimelor pot varia, acestea sunt de obicei 100-500 UI / L ALT este de obicei mai mare decât ACT. Nivelurile de aminotransferază în hepatita cronică pot fi normale dacă evoluția bolii este stabilă, în special în cazul infecției cu VHC.

Folosirea fosfatazei alcaline este, de obicei, normală sau ușor ridicată, dar uneori ea poate fi considerabil ridicată. Bilirubina, de regulă, se încadrează în norma cu un curs ușor și fără progresia bolii. Cu toate acestea, modificările acestor teste de laborator nu sunt specifice și pot fi o consecință a altor boli, cum ar fi boala hepatică alcoolică, reaparitia hepatitei virale acute și ciroza biliară primară.

În cazul în care rezultatele de laborator confirmă manifestările clinice ale hepatitei, efectuate serologia pentru virusuri pentru a elimina VHB si VHC. Dacă aceste studii nu confirmă etiologia virală, sunt necesare cercetări suplimentare. Inițial, studiile includ determinarea autoanticorpilor, imunoglobulinelor și a nivelului de a1-antitripsină. Copiii și adolescenții suferă un examen de screening pentru boala Wilson cu determinarea nivelului de ceruloplasmin. Creșterile detectate în imunoglobulinele serice sugerează hepatita cronică autoimună, dar nu sunt definitive. Hepatita autoimuna este de obicei diagnosticat de prezența anticorpilor antinucleari titruri (AHA) într-un 1:80 (la adulți) sau 1:20 (la copii), antigladkomyshechnyh anticorpi sau anticorpi la ficat și rinichi microzomi de tip 1 (anti-LKMI).

În contrast cu hepatita acută, este necesară o biopsie hepatică dacă există suspiciuni de hepatită cronică. Anumite cazuri de hepatită cronică pot apărea necroza doar minoră hepatocelular și infiltrarea celulelor inflamatorii, de obicei, în venulele portale, cu acinară normală arhitectonică și puțin sau deloc fibroza fibroza. Astfel de cazuri apar rareori clinic și, de regulă, nu se transformă în ciroză hepatică. In cazurile mai severe biopsie este de obicei detectata necroza periportală cu fibroză periportale infiltrat cu celule mononucleare însoțită și proliferarea canalelor biliare de severitate diferite. Acinară Arhitektonika pot fi deformate daune zone si fibroza, ciroza explicită, uneori combinate cu semne de hepatită în curs de desfășurare. O biopsie este de asemenea efectuată pentru a evalua severitatea și stadiul bolii.

In cele mai multe cazuri, cauza specifică a hepatitei cronice nu pot fi stabilite pe baza biopsiilor, desi cazurile cauzate de infecție cu VHB, pot fi diferențiate prin prezența hepatocitelor, cum ar fi „mată“ HBV color și componente speciale. Hepatita autoimună are, de obicei, o infiltrare mai pronunțată a limfocitelor și a celulelor plasmatice. Pacienții cu histologic, dar prezintă dovezi serologice de hepatită cronică autoimună ar trebui să facă un diagnostic de diversele sale opțiuni; multe dintre ele pot corespunde unor sindroame de încrucișare.

Albuminul seric și albumina ar trebui examinate pentru a evalua gravitatea procesului; insuficiența hepatică se caracterizează printr-un nivel scăzut de albumină și PV prelungită. Dacă apar simptome sau semne de crioglobulinemie în hepatitele cronice, în special la hepatita cronică C, trebuie investigate nivele de crioglobulină și factor reumatoid; nivelurile ridicate de factor reumatoid și nivele scăzute de complement sugerează de asemenea crioglobulinemia.

Pacienții cu hepatită cronică B pentru a evita carcinomul hepatocelular ar trebui să fie supuse unei examinări cu ultrasunete anual și analiza nasyvorotochny a-fetoproteina, deși rentabilitatea acestor opinii tactici divergente. Pacienții cu hepatită cronică C trebuie supuși unui test de screening pentru HCC numai în cazul cirozei hepatice.

[9], [10], [11], [12], [13],

Tratamentul hepatitei cronice

Scopul tratamentului este de a trata complicațiile (de exemplu, ascita, encefalopatia) și cauza principală. Medicamentele care au provocat hepatita trebuie eliminate. Bolile majore, cum ar fi boala lui Wilson, sunt tratabile. Cu hepatita cronică virală cronică, prevenirea contactului poate fi utilă; Trebuie evitate glucocorticoizii și medicamentele imunosupresoare, deoarece sporesc replicarea virusurilor. Măsurile preventive pentru contactele cu infecția cu VHC nu sunt necesare.

Tratamentul hepatitei autoimune

Glucocorticoizii, în asociere cu azatioprină sau fără, măresc speranța de viață a pacienților cu hepatită autoimună. Prednisolonul se administrează, de obicei, la o doză de 30-40 mg oral o dată pe zi, apoi doza scade până la cel mai scăzut nivel, care menține aminotransferazele la niveluri normale sau apropiate de cele normale. Unii anchetatori prescriu în paralel azatioprină la o doză de 1-1,5 mg / kg pe cale orală o dată în fuzz; alții adăugă azatioprină numai dacă o doză mică de prednisolon nu susține supresia. Majoritatea pacienților au nevoie de terapie pe termen lung cu doze mici. Transplantul hepatic este indicat numai în stadiul final al bolii.

Tratamentul hepatitei cronice B

Tratamentul este indicat la pacienții cu HBeAg pozitiv cu valori crescute ale aminotransferazelor. Terapia are ca scop eliminarea ADN-ului VHB și transformarea pacientului de la HBeAg la anti-HBe; dispariția HBsAg din ser se observă la aproximativ 10% dintre pacienți. Pentru tratament, utilizați interferon (IFN, de obicei IFN-a 2b) sau lamivudină.

Interferonul se administrează subcutanat la o doză de 5 milioane UI zilnic sau 10 milioane UI subcutanat de 3 ori pe săptămână timp de 4 luni. La aproximativ 40% dintre pacienți, acest regim elimină ADN VHB și provoacă seroconversie la anti-HBe; un avertizor cu efect pozitiv este de obicei o creștere temporară a nivelurilor de aminotransferaze. Interferonul se utilizează sub formă de injecții și este adesea slab tolerat. Primele 1-2 doze cauzează sindromul asemănător gripei. Ulterior, interferonul poate provoca oboseală, stare de rău, depresie, supresie a măduvei osoase și, în cazuri rare, infecții bacteriene sau tulburări autoimune. La pacienții cu ciroză progresivă hepatică, interferonul poate accelera dezvoltarea insuficienței hepatice, prin urmare, CP este o contraindicație pentru utilizarea acestuia. Alte contraindicații includ insuficiența renală, imunosupresia, transplantul de organe, citopenia și abuzul de substanțe. Pacienții cu infecție cu VHB și infecția concomitentă cu virusul hepatitei D, de obicei, nu răspund bine la tratament. Spre deosebire de hepatita cronică C, cu hepatită cronică B, utilizarea interferonului pegilat nu a fost suficient studiată, dar primele rapoarte par promițătoare.

Ca o alternativă, lamivudina se administrează per 100 mg oral o dată pe zi. Cu toate că lamivudina, spre deosebire de interferon, are câteva efecte nedorite, dar în același timp necesită terapie pe termen lung, adesea de mulți ani. Lamivudina reduce nivelul ADN VHB și nivelurile aminotransferazelor la aproape toți pacienții, dar după oprirea tratamentului recurență are loc înainte de seroconversie AgHBe la anti-NVeg. Seroconversia survine la aproximativ 15-20% dintre pacienți după un an de tratament, care crește la aproximativ 40% după 3 ani. Dezvoltarea rezistenței la medicament este un fenomen frecvent în tratamentul pe termen lung. Spre deosebire de interferon, lamivudina poate fi administrată pacienților cu ciroză progresivă a ficatului cu infecție cu VHB, deoarece nu provoacă apariția insuficienței hepatice. Combinația de interferon și lamivudină nu are mai mult succes decât terapia cu un singur medicament.

Adefovir (administrat pe cale orală) este probabil să devină medicamentul standard pentru tratamentul hepatitei cronice B, dar sunt necesare cercetări suplimentare. În general, este un medicament sigur, rezistența rar se dezvoltă.

Transplantul hepatic nu trebuie luat în considerare decât în stadiul final al bolii hepatice cauzate de HBV, dar infecția atacă agresiv transplantul și prognosticul este mai puțin favorabil decât în cazul transplantului hepatic efectuat pe alte indicații. Tratamentul pe termen lung cu lamivudină după transplant îmbunătățește rezultatul.

Tratamentul hepatitei cronice C

În hepatita cronică C, tratamentul este indicat dacă nivelurile de aminotransferaze sunt crescute, iar rezultatele biopsiei demonstrează un proces inflamator activ cu dezvoltarea fibrozei. Terapia are ca scop eliminarea ARN VHC (răspuns stabil), care este însoțită de o normalizare constantă a nivelului de aminotransferaze și de încetarea progresiei histologice a procesului.

Tratamentul combinat cu ribavirină pegilată cu interferon-plus dă cele mai bune rezultate. Administrarea de interferon-2b pegilat la o doză de 1,5 μg / kg subcutanat o dată pe săptămână și interferon-2a pegilat la o doză de 180 μg subcutanat o dată pe săptămână dă rezultate comparabile. Ribavirina este administrată, de obicei, la o doză de 500-600 mg pe cale orală de 2 ori pe zi, deși 400 mg de două ori pe zi poate fi suficientă pentru genotipurile de virusuri 2 și 3.

Genotipul HCV și încărcătura virală sunt determinate înainte de începerea tratamentului, deoarece regimul de tratament depinde de acesta. Genotipul 1 apare cel mai des și este relativ rezistent la terapie. Terapia asociată este prescrisă timp de 1 an; un răspuns stabil este observat la aproximativ 45-50% dintre pacienți. Rezultatele sunt mai favorabile la pacienții aflați într-un stadiu incipient al bolii și mai puțin favorabili cu ciroza deja dezvoltată a ficatului. Încărcătura virală VHC trebuie determinată după 3 luni; daca nivelul ARN-ului nu scade in acest moment, cel putin 2 log in comparatie cu cel initial, tratamentul se opreste.

Genotipurile mai puțin frecvente 2 și 3 sunt mai ușor de tratat. Terapia asociată este necesară numai timp de 6 luni și determină un răspuns complet susținut la aproximativ 75% dintre pacienți. Tratamentul mai lung nu îmbunătățește rezultatele.

Atunci când se utilizează interferon pegilat, apar aceleași efecte nedorite, ca și în cazul utilizării interferonului standard, dar ele pot fi oarecum mai puțin severe. La unii pacienți cu evenimente adverse severe, tratamentul trebuie întrerupt. Medicamentul trebuie administrat cu prudență și nu trebuie prescris la pacienții cu dependență de droguri sau tulburări psihiatrice majore. Ribavirina este de obicei bine tolerată, dar cauzează adesea anemie hemolitică; Doza trebuie redusă dacă hemoglobina este redusă la mai puțin de 10 g / dl. Ribavirina este un medicament teratogen pentru bărbați și femei; În timpul întregii perioade de tratament și la 6 luni de la terminarea tratamentului, pacienții trebuie să aplice măsuri contraceptive sigure. Pacienților cu intoleranță la ribavirină trebuie administrat interferon pegilat, dar monoterapia cu interferon nu este la fel de eficace ca și tratamentul combinat. Monoterapia cu ribavirină nu are efect.

În majoritatea centrelor de transplant pentru pacienți adulți, cea mai frecventă indicație pentru transplantul hepatic este ciroza hepatică progresivă ca urmare a infecției cu VHC. Deși infecția cu VHC reapare în ambele grefe, cursul infecției este de obicei prelungit și supraviețuirea pe termen lung este relativ mare.

Prognoza hepatitei cronice

Prognoza este foarte variabilă. Hepatita cronică cauzată de medicamente este deseori rezolvată complet după retragerea de medicamente. Fără tratament, cazurile cauzate de infecția cu VHB pot fi rezolvate (rar), progresează rapid sau încet într-un deceniu, transformându-se în ciroză hepatică. Rezolvarea procesului începe deseori cu ponderarea tranzitorie a bolii și duce la seroconversia HBeAg la anti-HBe. În cazul infecției HDV concomitente, apare cea mai severă formă de hepatită cronică B; fără tratament, ciroza se dezvoltă la 70% dintre pacienți. Hepatita cronică netratată C duce la dezvoltarea cirozei hepatice la 20-30% dintre pacienți, deși acest proces poate dura zeci de ani. Cronica hepatită autoimună dă de obicei la terapie, dar uneori duce la fibroză progresivă și adesea la ciroză hepatică.

Hepatita cronică B crește riscul de apariție a carcinomului hepatocelular; riscul crește de asemenea cu hepatita cronică C, dar numai în cazul cirozei.