Sindromul Gilbert

Sindromul Gilbert este o boală ereditară și se transmite pe cale autosomal dominantă. Acest sindrom este numit după medicul parizian Augustin Gilbert.

În sindromul Gilbert, legarea bilirubinei de acidul glucuronic în ficat scade la 30% din valoarea normală. Bila conține predominant monoglucuronidă de bilirubină și, într-o măsură mai mică, diglucuronidă. Maimuțele veveriță boliviene servesc drept model experimental pentru această boală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele sindromului Gilbert

Sindromul Gilbert se bazează pe un defect genetic - prezența unei dinucleotide TA suplimentare în regiunea promotorului (A(TA)^TAA) a genei care codifică UDFGT 1*1, ceea ce duce la formarea regiunii (A(TA)^TAA). Acest defect este moștenit autosomal recesiv, prin urmare, pentru dezvoltarea bolii, pacientul trebuie să fie homozigot pentru această alelă. Se crede că alungirea secvenței promotorului perturbă legarea factorului de transcripție IID, ceea ce duce la o scădere a formării enzimei UDFGT 1. Cu toate acestea, o scădere a sintezei enzimelor nu este suficientă pentru dezvoltarea sindromului Gilbert; sunt necesari și alți factori, cum ar fi hemoliza latentă și transportul afectat al bilirubinei în ficat. Prin urmare, în sindromul Gilbert se observă și o ușoară afectare a excreției de bromsulfaleină (BS) și tolbutamidă (un medicament care nu este supus conjugării).

Patogeneza bolii se bazează pe deficitul enzimei glucuronil transferază în hepatocite, care conjugă bilirubina cu acidul glucuronic. Aceasta duce la o scădere a absorbției și conjugării bilirubinei din sânge și la dezvoltarea hiperbilirubinemiei neconjugate și apariția icterului.

Macroscopic, ficatul nu este modificat în sindromul Gilbert. Examinarea histologică și histochimică a probelor de biopsie relevă depunerea de pigment auriu-brun (similar lipofuscinei) în hepatocite, obezitate, glicogeneză nucleică, activarea celulelor Kupffer, distrofie proteică a hepatocitelor și fibroză a câmpurilor portale. În stadiile incipiente, aceste semne ale bolii pot să nu se manifeste, dar apar în mod natural în stadiile ulterioare ale bolii.

Sindromul Gilbert este observat la 1-5% din populație, de 10 ori mai des la bărbați decât la femei. Boala este de obicei detectată la adolescență și la vârsta fragedă (cel mai adesea la 11-30 de ani). Speranța de viață în sindromul Gilbert nu este mai mică decât la persoanele sănătoase, deci nu este necesar tratament și pacientul trebuie doar calmat. Hiperbilirubinemia persistă toată viața, dar nu există o creștere a mortalității.

La mulți pacienți, sindromul Gilbert este diagnosticat pentru prima dată după hepatita virală acută (forma posthepatitică a bolii).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptomele sindromului Gilbert

Starea generală a pacienților este de obicei satisfăcătoare. Principalele plângeri sunt apariția icterului, dureri ușoare și o senzație de greutate în hipocondrul drept, simptome dispeptice (greață, amărăciune în gură, pierderea poftei de mâncare, eructații), balonare, adesea tulburări intestinale (constipație sau diaree), manifestări astenovegetative (stare depresivă, oboseală, somn necorespunzătoare, amețeli). Plângerile menționate mai sus, precum și apariția icterului, sunt provocate de situații stresante (stres emoțional, efort fizic intens), episoade de infecție la nivelul nazofaringelui sau al căilor biliare.

Icterul este principalul simptom al sindromului Gilbert și are următoarele caracteristici:

• poate fi intermitentă (apare periodic după expunerea la factori provocatori - traume psihice, efort fizic, erori alimentare, consum de alcool, medicamente etc.) sau cronică;
• Gradul de severitate al icterului variază: la mulți pacienți se manifestă doar ca icter al sclerozei, în timp ce la un număr de pacienți poate exista o colorație difuză mat-gălbuie destul de pronunțată a pielii și a mucoaselor vizibile sau doar o colorare parțială a palmelor, picioarelor și axilelor;
• în unele cazuri, se observă xantelasma pleoapelor, pigmentarea feței și pete pigmentare împrăștiate pe piele;
• În unele cazuri, icterul poate lipsi, deși nivelul bilirubinei din sânge este crescut.

Mărirea ficatului se observă la 25% dintre pacienți, ficatul proeminent de sub arcul costal cu 1-4 cm, consistența sa este normală, iar palparea este nedureroasă.

O splină mărită poate apărea la 10% dintre pacienți.

Diagnosticul sindromului Gilbert

1. Hemoleucogramă completă: de obicei fără modificări semnificative. La 1/3 dintre pacienți, hemoglobina poate crește la peste 160 g/l și numărul de eritrocite, observându-se și o scădere a VSH-ului.
2. Analiza generală a urinei: fără patologii, culoarea urinei neschimbată, testele pentru bilirubină și urobilină sunt negative. Unii pacienți pot prezenta urobilinurie moderată și o ușoară înnegrire a urinei în timpul unei exacerbări a bolii.
3. Teste funcționale hepatice: conținutul de bilirubină din sânge este crescut din cauza fracției neconjugate (indirecte). Nivelul de bilirubină din sânge nu depășește de obicei 85-100 μmol/l, nici măcar în perioadele de exacerbare. În unele cazuri, odată cu creșterea conținutului de bilirubină neconjugată, se observă o ușoară creștere a nivelului de bilirubină conjugată (directă). Această formă a sindromului Gilbert se numește alternantă și este cauzată nu numai de o scădere a activității glucuroniltransferazei, ci și de o încălcare a excreției de bilirubină.

Conținutul total de proteine și fracții proteice, aminotransferaze, fosfatază alcalină, colesterol, uree, timol și valorile testelor de sublimat sunt de obicei normale. La unii pacienți, în perioada de exacerbare, este posibilă o ușoară creștere tranzitorie a activității aminotransferazelor și o ușoară hipoalbuminemie. Cu toate acestea, trebuie menționat că modificările testelor funcționale hepatice sunt de obicei observate în timpul unei evoluții lungi a bolii și al dezvoltării hepatitei cronice persistente (portale).

4. Durata de viață a globulelor roșii este normală.
5. Hepatografia cu radioizotopi utilizând rose bengal marcat cu ^131I relevă perturbări ale funcțiilor de absorbție și excreție ale ficatului.

Testele diagnostice speciale pentru sindromul Gilbert includ un test de repaus alimentar (o creștere a nivelului de bilirubină serică în timpul postului alimentar), un test cu fenobarbital (administrarea de fenobarbital, care induce enzimele de conjugare hepatică, provoacă o scădere a nivelului de bilirubină) și un test cu acid nicotinic (administrarea intravenoasă de acid nicotinic, care reduce rezistența osmotică a globulelor roșii, provoacă o creștere a nivelului de bilirubină).

Cromatografia în strat subțire relevă o proporție semnificativ mai mare (comparativ cu norma) de bilirubină neconjugată în hemoliza cronică sau hepatita cronică, ceea ce are valoare diagnostică. Biopsia hepatică relevă o scădere a conținutului de enzime conjugante. Cu toate acestea, sindromul Gilbert poate fi de obicei diagnosticat fără a recurge la aceste metode speciale de cercetare.

Cursul sindromului Gilbert este de obicei ondulat, cu perioade de exacerbare și remisie. În timpul unei exacerbări, apar sau se intensifică icterul, manifestările subiective ale bolii și hiperbilirubinemia neconjugată. Sindromul Gilbert durează mulți ani; la aproximativ 5 ani de la debutul bolii, se poate dezvolta hepatită cronică persistentă (portală). La unii pacienți, poate apărea un proces inflamator la nivelul tractului biliar.

[ 8 ]

Criterii de diagnostic pentru sindromul Gilbert

1. Icter cronic sau intermitent, ușor, care apare sau se intensifică după situații stresante psiho-emoționale, efort fizic, consum de alcool sau erori alimentare.
2. Creștere izolată sau predominantă a conținutului de bilirubină neconjugată (indirectă) în sânge.
3. Niveluri crescute de bilirubină neconjugată în sângele rudelor pacientului.
4. Durata de viață normală a eritrocitelor, fără semne de anemie hemolitică (nu există microcite sau microsferocite în frotiul de sânge periferic; reacție Coombs negativă - fără anticorpi anti-eritrocite).
5. Rezultate pozitive ale testului de repaus alimentar - limitarea aportului caloric zilnic total la 400 kcal duce la o creștere a bilirubinei neconjugate în serul sanguin pe parcursul zilei de 2 sau mai multe ori. În anemia hemolitică și alte boli hepatice, repausul alimentar parțial pe termen scurt nu duce la o creștere a hiperbilirubinemiei.
6. Normalizarea nivelului de bilirubină în sânge sub influența tratamentului cu fenobarbital (120-180 mg pe zi timp de 2-4 săptămâni), ceea ce crește activitatea glucuroniltransferazei în hepatocite.
7. În biopsiile hepatice, activitatea glucuroniltransferazei este redusă.

Nivelurile de bilirubină serică pot fi reduse cu fenobarbital, dar, deoarece icterul este de obicei ușor, beneficiul cosmetic al acestui tratament este limitat la câțiva pacienți. Pacienții trebuie avertizați că icterul poate apărea după infecții intercurente, vărsături repetate și mese omise. În scopul asigurării de viață, este important de știut că acești pacienți se încadrează în grupul de risc normal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tratamentul sindromului Gilbert

Nu există tratament etiotrop pentru sindromul Gilbert. În caz de exacerbare a bolii, se recomandă repaus la pat sau semi-pat, multe lichide, dietă hipercalorică și limitarea produselor care conțin conservanți.