Ciroză hepatică

Ciroza hepatică este o boală hepatică progresivă difuză cronică polietiologică, caracterizată printr-o scădere semnificativă a numărului de hepatocite funcționale, creșterea fibrozei, restructurarea structurii normale a parenchimului și sistemului vascular al ficatului, apariția nodurilor de regenerare și dezvoltarea insuficienței hepatice ulterioare și hipertensiunii portale.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Mortalitatea din ciroză este în diferite țări, de la 14 la 30 de cazuri la 100 000 de populație.

În legătură cu ireversibilitatea cirozei în evaluarea prevalenței acesteia în rândul populației, principalul criteriu nu este atât indicatorii de morbiditate, cât mortalitatea. În țările din Europa de Vest și din SUA, frecvența în funcție de autopsie variază de la 3-9%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Cauze hepatica ciroza hepatica

Ciroza hepatică este o fibroză progresivă, care duce la dezorganizarea difuză a structurii normale a ficatului, caracterizată prin formarea de noduri regenerative înconjurate de țesut dens fibros. Simptomele nu apar de multe ori și sunt adesea nespecifice (pierderea apetitului, până la anorexie, oboseală și pierderea greutății corporale). Simptomele în stadiul terminal includ hipertensiunea portală, ascita și insuficiența hepatică. Diagnosticarea necesită adesea o biopsie hepatică. Tratamentul este, în general, simptomatic.

Ciroza hepatică este una dintre principalele cauze de deces la nivel mondial. Cauzele acestei boli sunt aceleași ca și în cazul fibrozei. În țările dezvoltate, majoritatea cazurilor se datorează abuzului cronic al alcoolului sau hepatitei cronice virale. În multe părți ale Asiei și Africii, ciroza hepatică se dezvoltă pe fondul hepatitei B infecțioase cronice. Diagnosticul acestei boli a etiologiei necunoscute devine din ce în ce mai puțin frecvent, deoarece au fost descoperite multe cauze ale dezvoltării sale (de exemplu hepatita cronică C, steatohepatita).

Fibroza nu este sinonimă cu ciroza. De exemplu, fibroza hepatică congenitală nu este însoțită de dezvoltarea cirozei; aceasta din urmă nu apare nici în fibroza zonei 3 în insuficiența cardiacă, în fibroza zonei 1 caracteristică obstrucției tractului biliar, precum și în fibroza interlobulară observată în leziunile granulomatoase ale ficatului.

Formarea nodurilor fără fibroză, observată în timpul transformării parțiale a nodului ficatului, nu este, de asemenea, ciroză.

Conform criteriilor de autopsie, ciroza hepatică este un proces difuz ireversibil, caracterizat printr-o reacție pronunțată de fibroză, restructurarea arhitectonică normală a ficatului, transformarea nodală și anastomozele vasculare intrahepatice.

Hepatită virală

Virusul hepatitic este cauza cirozei virale în 10-23,5% din cazuri. Conform expresiei figurative a lui E. M. Tareev, hepatita virală joacă același rol în dezvoltarea cirozei hepatice, pe măsură ce reumatismul joacă în dezvoltarea defectelor cardiace.

Rezultatul final în ciroza hepatică se poate termina , hepatita cronică B, hepatita C cronică, hepatitei cronice D, si hepatita probabil cronica G. In 30% din cazuri (și în funcție de unele - 50% ) hepatita cronica activa cronica evolueaza in ciroza. Printre purtătorii cronici ai HBsAg ciroza hepatică se formează în 10% din cazuri, și în funcție de studiile morfologice ale probelor de biopsie, în 20-60% din cazuri. Hepatita cronică B se transformă în ciroză în 2,3% din cazuri.

Ciroza hepatică se dezvoltă la 20-25% dintre pacienții cu hepatită cronică C și la controlul histologic al probelor de biopsie la 50%.

Cea mai gravă cronică este genotipul HCV 1b. Ciroza VHC rămâne compensată de mulți ani și nu este recunoscută.

Principala caracteristică a hepatitei cronice D este ciroza sa ridicată. Ciroza hepatică se dezvoltă la 13-14% dintre pacienții cu hepatită cronică D, mai mult decât la alte hepatite virale, uneori doar câteva luni.

Există un punct de vedere conform căruia ciroza etiologiei virale este caracterizată de progrese rapide ale ratelor și, prin urmare, de o durată de viață mai scurtă. În ciroza virală, la 5 ani după diagnosticare, mortalitatea este de 70%, iar în cazul cirozei alcoolice (sub rezerva încetării totale a consumului de alcool), 30%.

Autoimună hepatită

autoimună este caracterizată printr-un curs sever, frecvența ei de tranziție în ciroză hepatică este mai mare și prognosticul este mult mai grav decât în cazul hepatitei virale.

[11], [12], [13], [14], [15]

Abuzul de alcool cronic

Intoxicarea cronică a alcoolului este cauza cirozei în 50% din cazuri. Boala se dezvoltă de obicei la 10-15 ani de la debutul abuzului de alcool. Potrivit Thaler, ciroza se dezvoltă la bărbați cu 60 de grame de alcool consumat zilnic și 20 de grame la femei într-o perioadă specificată.

[16], [17], [18], [19]

Tulburări metabolice cauzate genetic

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Deficit de α1-antitripsină

A1-antitripsina este o glicoproteină sintetizată în ficat. Inhibă tripsina, elastaza, colagenaza, chymotripsina, plasmina. Au fost izolate 24 alele ale genei al-antitripsinei, moștenite de către codominant. Ciroza hepatica se gaseste in mai mult de jumatate din pacientii care au o formă homozigotă deficit de a1-antitripsină. În sângele pacienților, concentrația a1-antitripsinei și a2-globulinei este redusă, în timp ce în ficat se formează depozite de a1-antitripsină și se formează anticorpi la aceasta. Se presupune că depozitele de a1-antitripsină se datorează necrozei hepatocite anterioare. Deficiența a1-antitripsinei în sânge și depunerea acesteia în hepatocite determină hipersensibilitatea ficatului la efectele nocive ale alcoolului și a altor toxine hepatotrope, perturba sinteza și transportul proteinelor. Cel mai adesea, se dezvoltă deficiență de a1-antitripsină Ciroză primară de ciroză biliară.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Deficiență de deficiență de gadroctoză-1-fosfat uridiltransferază

Deficitul congenital de galactoz-1-fosfat-uridiltransferază conduce la apariția galactosemiei. În același timp, se creează ciroză infantila. Mecanismul de dezvoltare a acestei ciroze nu este cunoscut.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Boli ale acumulării de glicogen

Deficiența congenitală a enzimei amilo-1,6-glicozidază conduce la dezvoltarea bolilor de acumulare de glicogen și a cirozei hepatice.

[40], [41], [42]

Hemocromatoza și distrofia hepatocebrală (boala Wilson-Konovalov)

Aceste boli sunt determinate genetic și duc la apariția cirozei hepatice.

[43]

Substanțe chimice toxice și medicamente

Ciroza hepatică se poate forma sub influența următoarelor substanțe toxice:

• izotopii industriali (tetraclorura de carbon, dimetilnitrosamina, cloroformul, benzenul, compușii nitro și amino, etc.);
• săruri ale metalelor grele (intoxicație cronică cu mercur etc.);
• ciupercile fungice (falloidina, falloina, beta-amanitina) cauzează necroză hepatică masivă, urmată de formarea cirozei;
• aflatoxinele (găsite în boabele overwintered, porumb, orez).

În plus, unele substanțe medicinale cu utilizare prelungită pot provoca dezvoltarea cirozei hepatice:

• metildofa;
• izoniazidă;
• acid para-aminosalicilic (PAS);
• iprazid;
• preparate care conțin arsenic;
• inderal în doze mari;
• citostatice (în special, metotrexat);
• medicamente anabolice steroizi și androgeni.

Androgeni, steroizi anabolizanți, tranchilizante mari pot provoca ciroză biliară. Restul medicamentelor menționate mai sus pot duce la dezvoltarea cirozei post-necrotice, ca urmare a hepatitei induse de medicamente acute cu necroză submăsură sau focare mică.

[44], [45]

Obstrucția tractului biliar extrahepatic și intrahepatic

Obstrucția biliară intrahepatică a genezei autoimune conduce la dezvoltarea cirozei biliari primare. Ciroză biliară secundară se dezvoltă ca urmare a fluxului prelungit biliar afectata la conductele intrahepatice și extrahepatice mari biliare (colelitiaza, inflamatorii și cicatrici boli ale organelor digestive, îngustarea căilor biliare; tumora zona hepatopancreatoduodenal; malformații congenitale ale tractului biliar extrahepatic, extensie cistică s coduri biliare intrahepatice - boala Caroli ). Cel mai favorabil context pentru dezvoltarea cirozei este obstrucția incompletă a ductului biliar. Ciroza se dezvoltă în 3-18 luni. După încălcarea permeabilității.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Stază venoasă prelungită în ficat

Congestia venoasă prelungită în ficat contribuie la dezvoltarea cirozei hepatice. Congestia venoasă este cel mai adesea provocată de insuficiența cardiacă (mai ales la insuficiența tricuspidă), mai puțin frecvent prin pericardita constrictivă și endoflebita venoasă hepatică (boala Budd-Chiari).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Efectul combinat al factorilor etiologici

Aproximativ 50% din toată ciroza hepatică se dezvoltă sub influența mai multor factori etiologici. Hepatita virală activă B și abuzul de alcool, insuficiența cardiacă congestivă și alcoolismul cronic sunt cel mai adesea combinate. Sunt posibile și alte combinații de factori etiologici.

Boala Randyu-Osler

Boala Osler-Rendu (ereditar telangiectazia hemoragică) - cauza rara de ciroza, care este considerată o manifestare specifică a bolii se dezvolta, probabil din cauza sistemului vascular inferioritate inerente a ficatului și în legătură cu dezvoltarea de anevrism arteriovenoase.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Ciroza criptogenă

Ciroza hepatică a etiologiei necunoscute (criptogenă) se dezvoltă în 12-40% din cazuri. Ciroza criptogenă include ciroza biliară primară a ficatului, ciroză la copiii cu vârsta de 6 luni. Până la 5 ani în India și altele.

Cauza cirozei poate fi și alți factori:

• Malnutriție.
• Infecție. Plasmodia malariei nu provoacă ciroză. Ciroza în malarie pare să se datoreze malnutriției sau hepatitei virale.
• Sifilisul poate provoca ciroză numai la nou-născuți.
• În schistosomioza, ouăle parazite determină creșterea țesutului fibros în zonele portalului. În unele țări, adevărata cauză a cirozei atunci când este combinată cu schistosomioza poate fi o altă boală, cum ar fi hepatita virală C.
• Granulomatoz. Granuloamele focale, cum ar fi bruceloza, tuberculoza și sarcoidoza, sunt rezolvate odată cu dezvoltarea fibrozei, dar nu există noduri de regenerare.
• Ciroza criptogenă este un concept colectiv și se referă la ciroza de etiologie neclară. Frecvența sa variază de la o țară la alta; în Marea Britanie, ciroza criptogenică reprezintă 5-10% din toată ciroza hepatică - și în țările cu o prevalență mai mare a alcoolismului, de exemplu în Franța sau în zonele industriale ale Statelor Unite, frecvența acesteia este chiar mai mică. Un diagnostic de ciroză criptogenică se va face mai rar, pe măsură ce testele diagnostice specifice cresc. Dezvoltarea metodelor de identifica HBsAg și anticorpilor împotriva virusului hepatitei C a permis stabilirea că multe cazuri de ciroză, considerate anterior criptogene, se datorează hepatitei virale. Detectarea anticorpilor la mitocondriile și mușchii netede, precum și o analiză mai aprofundată a modificărilor histologice ale ficatului, fac posibilă atributarea unei părți din ciroza criptogenică la hepatita cronică autoimună și PBC. La unii pacienți, ciroza criptogenică a ficatului poate fi cauzată de alcoolism, pe care ei îl nega sau pe care ei l-au uitat de-a lungul anilor. Cu toate acestea, la unii pacienți, ciroza trebuie recunoscută ca fiind criptogenă.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Patogeneza

Există diferențe individuale în rata de progresie a fibrozei cu transformarea în ciroză, imaginea morfologică a cirozei, în ciuda aceluiași factor dăunător. Motivele acestor diferențe sunt necunoscute.

Ca răspuns la leziuni, regulatorii de creștere induc hiperplazia hepatocelulară (dezvoltarea nodurilor regenerative) și creșterea arterială (angiogeneza). Citocinele și factorii de creștere hepatică (de exemplu, factorul de creștere epitelial, factorul de creștere a hepatocitelor, factorul de creștere alfa, factorul de necroză tumorală) se disting de regulatorii de creștere. Insulina, glucagonul și fluxul sanguin intrahepatic sunt, de asemenea, esențiale în formarea nodurilor.

Angiogeneza conduce la formarea de noi vase în țesutul fibros din jurul nodurilor; Aceste "punți" intervazuale conectează vasele arterei hepatice și venei portal cu venulele hepatice, restabilind fluxul sanguin intrahepatic. Aceste conexiuni vasculare asigură fluxul venos cu un volum relativ scăzut, cu o presiune ridicată, care nu este capabilă să primească un volum atât de mare de sânge, mărind astfel presiunea în vena portală. Astfel de modificări ale fluxului sanguin în noduri, alături de comprimarea venulelor hepatice și a nodurilor regenerative, contribuie la dezvoltarea hipertensiunii portale.

Ciroza hepatică poate provoca manevre intrapulmonare de la dreapta până la stânga și ventilație / perfuzie afectată și, în consecință, hipoxie. Pierderea progresivă a funcției hepatice duce la insuficiență hepatică și la ascite. Carcinomul hepatocelular complică deseori ciroza, în special ciroza, care este o consecință a hepatitei virale cronice B și C, hemocromatoză, boală hepatică alcoolică, deficiență a1-antitripsină și glicogenoză.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Gistopatologiya

În această boală, regenerarea nodurilor și fibroza apar simultan. Nodurile ficatului complet neformate, nodurile fără fibroză (hiperplazia regenerativă nodulară) și fibroza congenitală (adică fibroza extinsă fără noduri regenerative) nu sunt ciroză adevărată. Boala poate fi micronodulară sau macronodulară. Versiunea micronodulară este caracterizată prin noduri uniform mici (cu diametrul <3 mm) și smocuri de țesut conjunctiv cu grosime obișnuită. De regulă, în noduri nu există structură lobulară; terminalele (centrale) de venule hepatice și triadele portal sunt dezorganizate. De-a lungul timpului se dezvoltă varianta macronodulară, în care nodurile au o dimensiune diferită (de la 3 mm la 5 cm în diametru) și conțin o structură lobulară destul de normală a triajelor portal și a venulelor centrale. Fibrele fibroase largi de diferite grosimi înconjoară nodurile mari. Distrugerea arhitectonicii normale a ficatului implică o concentrație de triade portale în cablurile fibroase. Versiunea mixtă (ciroza incompletă a ficatului) combină elemente ale variantelor micronodulare și macronodulare.

Patogenia cirozei hepatice este determinată de trăsăturile etiologice, precum și de mecanismul cirozei auto-progresive, care este comun tuturor formelor acestei boli.

Ciroza virală se dezvoltă datorită persistenței unei infecții virale și a procesului imunoinflamator rezultat, efectului citopatic (hepatotoxic) al virusului hepatitei D și virusului hepatitei C, dezvoltării reacțiilor autoimune.

În dezvoltarea cirozei autoimune, rolul principal este jucat de reacțiile autoimune, care determină un proces imunoinflamator pronunțat, cu necroză a țesutului hepatic.

În patogeneza cirozei alcoolice, afectarea hepatocitelor prin alcool și produsul metabolismului său de acetaldehidă, dezvoltarea unui proces inflamator autoimun (ca răspuns la depunerea hialinei alcoolice în ficat) și stimularea fibrozei în ficat sub influența alcoolului au o importanță majoră.

La origine cardiacă (stagnant) ciroza sunt scăderea semnificativă a debitului cardiac, stază venoasă retrograd, intrarea în ficat a redus presiunea de perfuzie arterială, hepatocite dezvoltare hipoxie, ceea ce duce la atrofia și necroza hepatocitelor, în special în partea centrală a lobulilor hepatice.

În toate cazurile de ciroză hepatică, mecanismul central în patogeneză este mecanismul auto-progresiei cirozei și stimularea formării țesutului conjunctiv.

Mecanismul auto-progresiei cirozei hepatice este următorul. Factorul de pornire în morfogeneza cirozei este moartea parenchimului hepatic. În ciroza hepatică postccemică apare necrozarea masivă sau submăsură a parenchimului. Pe locul hepatocitelor pierdute, nucleul de reticulină dispare, se formează o cicatrice organică. Navele tractului portal se apropie de venă centrală. Condițiile sunt create pentru trecerea sângelui din artera hepatică și sistemul venei portalului în vena centrală, ocolind sinusoidele situate lângă zonele intacte ale ficatului. În condiții normale, vena portalului și artera hepatică prin placa terminală își dau sângele sinusoidelor situate între grinzile hepatocitelor din lobule și apoi sângele curge de la sinusoide la vena centrală (hepatică).

Fluxul de sânge, ocolind sinusoidele în zonele intacte ale ficatului, conduce la ischemizarea lor și apoi necroza. Cu necroza, se secretă substanțe care stimulează regenerarea ficatului, apar noduri de regenerare, care stoarcă vasele de sânge și contribuie la o întrerupere suplimentară a fluxului sanguin în ficat.

Produsele de descompunere ale hepatocitelor stimulează răspunsul inflamator, se formează infiltrații inflamatorii care se extind de la câmpurile portalului la părțile centrale ale lobulelor și contribuie la dezvoltarea blocului postsynusoidal.

Procesul inflamator în ciroza hepatică este caracterizat prin fibroză intensă. Septa de țesut conjunctiv se formează. Acestea conțin anastomoze vasculare, conectează venetele centrale și tracturile portalului, lobulul este fragmentat în pseudo-segmente. Relația dintre vasele portale și vena centrală este schimbată în pseudo-segmente, vena centrală nu se găsește în centrul pseudo-segmentului și nu există triade portal în jurul periferiei. Pseudo-segmentele sunt înconjurate de septe de țesut conjunctiv care conțin vase care leagă venele centrale cu ramurile venei hepatice (shunts porto-caval intrahepatic). Sângele intră imediat în sistemul venei hepatice, ocolind parenchimul parenchimului, provocând ischemia și necroza. Acest lucru este, de asemenea, facilitat de compresia mecanică a vaselor venoase ale ficatului prin țesutul conjunctiv.

Nodurile de regenerare au propriul tract portal portal nou, se formează anastomoză între vena portalului și artera hepatică și vena hepatică.

În patogeneza tuturor tipurilor de ciroză hepatică, activarea peroxidării lipidice, formarea de radicali liberi și peroxizi, care dăunează hepatocitelor și contribuie la necroza lor, este, de asemenea, de mare importanță.

În ultimii ani s-au raportat rolul keshonilor în patogeneza cirozei hepatice. Cheilele sunt inhibitori mitotici specifici țesutului, dar nespecifici, care controlează creșterea țesutului prin suprimarea diviziunii celulare. Ele se găsesc în celulele tuturor țesuturilor. Keylonii sunt peptide sau glicopeptide, acțiunea lor se efectuează în conformitate cu principiul feedback-ului negativ. Există două tipuri de șalone:

• primul tip de chalone împiedică tranziția celulelor care se pregătesc pentru divizare de la faza G a ciclului celular la faza S;
• al doilea tip de chalone blochează tranziția celulelor de la faza G2 la mitoză.

Cercetarea științifică a stabilit că un extract din ficat al pacienților cu ciroză activă a ficatului nu numai că nu are un efect inhibitor, ci chiar provoacă o stimulare semnificativă a activității mitotice a hepatocitelor în ficatul regenerant. Acest lucru sugerează că Keilonii contribuie la dezvoltarea nodurilor de regenerare în ciroza hepatică.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Dezvoltarea cirozei hepatice

Necroza determină anumite modificări ale ficatului; cele mai importante dintre acestea sunt colapsul lobulelor hepatice, formarea difuza a septului fibros si aparitia nodurilor de regenerare. Indiferent de etiologia necrozei, imaginea histologică din studiul ficatului este întotdeauna aceeași. Necroza însăși la autopsie nu mai poate fi detectată.

După necroza hepatocitelor se dezvoltă fibroza. Deci, după hepatita portalului în portul 1 apare septa portoportală fibroasă. Necroza de scurgere în zona 3 conduce la dezvoltarea fibrozei port-centrale. În urma necrozei focale, se dezvoltă fibroza focală (focală). În zonele de moarte celulară, se formează noduri de regenerare, care perturba arhitectonica normală a ficatului și duc la apariția cirozei.

La periferia nodurilor de regenerare din regiunea septului septic central se păstrează sinusoidele. Se întrerupe alimentarea cu sânge din vena portantă a țesutului hepatic funcțional, în special partea centrală a nodurilor (zona 3), care poate contribui la progresia cirozei chiar și după eliminarea cauzei. În spațiul Disse se formează o matrice patologică de colagen, care împiedică metabolismul normal între sângele sinusoidelor și hepatocite.

Fibroblastele apar în jurul hepatocitelor moarte și al ductulelor proliferative. Fibroza (colagenizarea) este încă reversibilă la început, dar după formarea în zona 1 și în segmentele celulelor care nu conțin celule, devine ireversibilă. Localizarea septei fibroase depinde de cauza cirozei. De exemplu, în hemocromatoză, depunerea de fier determină fibroza zonei portal, iar în alcoolism, fibroza zonei 3 prevalează.

În mod normal, matricea țesutului conjunctiv al ficatului conține colagen de tip IV, laminină, heparan sulfat, proteoglican și fibronectină. Acestea sunt toate situate în membrana de bază. Deteriorarea ficatului atrage după sine o creștere a matricei extracelulare, care conține tipurile de colagen I și III, care formează fibrile, precum și proteoglicanii, fibronectina, acidul hialuronic și alte glicoconjugate de matrice.

Formarea unei cicatrici fibroase este rezultatul prevalenței proceselor de formare a matricei extracelulare asupra distrugerii acesteia. Acestea sunt procese complexe și multicomponente.

Probabil, în viitor, o mai bună înțelegere a acestora va face posibilă dezvoltarea unor noi metode de tratament. Fibroza în stadiile incipiente ale dezvoltării este un proces reversibil; ciroza hepatică, care se caracterizează prin legături încrucișate între fibrele de colagen și nodurile de regenerare, este ireversibilă.

Celula stelată hepatică (denumită și lipocit, o celulă de depozitare a grăsimilor, o celulă Ito, o pericilă) este un participant major în fibrogenesis. Acesta este situat în spațiul Disse între celulele endoteliale și suprafața hepatocitelor cu care se confruntă sinusoidul. Celulele perivasculare similare se găsesc în rinichi și alte țesuturi. În repaus în stelatul celulele ficatului sunt picături de grăsime care conțin vitamina A ; ele conțin principalele rezerve ale retinoidelor organismului. Celulele exprimă desmin, o proteină care formează filamente, găsită în țesutul muscular.

Deteriorarea ficatului activează celulele stelat. Acestea proliferează și cresc, picăturile de grăsimi care conțin retinoizi dispar de la ele, crește reticulul endoplasmic brut, apare o proteină a-actină a mușchiului neted. Numărul de receptori ai citokinelor care stimulează proliferarea și fibrogenesisul crește. În prezent, factorii de activare ai celulelor stellate sunt slab înțeleși. Poate că o importanță este transformarea factorului de creștere beta (TGF-beta), secretat de celulele Kupffer. În plus, factorii de activare ai celulelor stelate pot fi, de asemenea, secretați de hepatocite, trombocite și limfocite.

Citokinele care acționează asupra celulelor activate pot provoca proliferarea (de exemplu, factorul de creștere a trombocitelor) și pot stimula fibrogenesisul (de exemplu, TGF-beta). Un număr de alți factori de creștere și citokine acționează de asemenea asupra celulelor stelat, incluzând factorul de creștere fibroblast, interleukina-1 (IL-1), factorul de creștere epidermică (EGF) și factorul de necroză tumorală a (TNF-alfa). Unele dintre ele sunt secretate de celulele Kupffer, precum și de celulele stelate, furnizând reguli autocrine. În plus, celulele stelate sunt afectate de acetaldehida, care se formează în timpul metabolizării alcoolului, și produsele de peroxidare a lipidelor, care se formează ca rezultat al efectului dăunător al alcoolului sau al excesului de fier. Proliferarea celulelor stelate stimulează trombina. Deteriorarea matricei extracelulare de celule stelate contribuie la activarea lor.

Celulele stelate activate (myofibroblaste) dobândesc caracteristici caracteristice celulelor musculare netede și sunt capabile de contracție. Ei sintetizează endotelina-1, care poate determina reducerea acestora. Astfel, aceste celule pot participa, de asemenea, la reglarea fluxului sanguin.

Un alt factor important în formarea țesutului fibros este defalcarea proteinelor matricei. Este furnizat de un număr de enzime numite metalloproteinaze. Există 3 grupuri principale ale acestor enzime: colagenază, gelatinază și stromelizine. Colagenele distrug colagenul interstițial (tipurile I, II și III), gelatinazele - colagenul membranelor bazale (tip IV) și gelatina. Stromelizinele pot distruge multe alte proteine, inclusiv proteoglicanii, laminina, gelatinele și fibronectina. Sinteza acestor enzime apare în principal în celulele Kupffer și în celulele stelat activate. Activitatea metaloproteinazelor este suprimată de inhibitorii de țesut al metaloproteinazelor (TIMP). Celulele stelat activate secretă TIMP-1 și, prin urmare, joacă un rol major nu numai în sinteza țesutului fibros, ci și în distrugerea matricei. Sa constatat că în boala hepatică alcoolică, în stadiile cirotice și cirotice, conținutul TIMP crește în sânge.

După afectarea ficatului, schimbările timpurii ale matricei în spațiul Disse, depunerea tipurilor de colagen I, III și V, care alcătuiesc fibrile și fibronectina, au o importanță deosebită. Sinusoidele sunt transformate în capilare ("capilare"), fenestra endoteliului dispar, ceea ce perturbă metabolismul dintre hepatocite și sânge. Experimentul a arătat că stenoza sinusoidelor crește rezistența vasculară la nivelul ficatului și provoacă hipertensiune portală. Progresia fibrozei perturbă arhitectonica ficatului și provoacă dezvoltarea cirozei și hipertensiunii portale.

[94], [95], [96], [97]

Citokine și factori de creștere în ficat

În plus față de participarea la fibrogenesis, citokinele îndeplinesc multe alte funcții. Aceste proteine acționează ca hormoni, coordonând diferențierea celulelor și menținând sau restaurând homeostazia normală. Acestea oferă nu numai interacțiuni intercelulare intrahepatice, ci și legătura dintre ficat și alte organe. Citokinele sunt implicate în reglarea metabolismului aminoacizilor, proteinelor, carbohidraților, lipidelor și mineralelor. Aceștia interacționează cu hormoni clasici precum glucocorticoizii. Deoarece multe citokine, în afară de efectele pro-inflamatorii specifice, acționează ca factori de creștere, încercările de separare a citokinelor și a factorilor de creștere par a fi oarecum artificiale.

Citokinele proinflamatorii, cum ar fi TNF-a, IL-1 și IL-6, se formează în ficat, în principal în celulele Kupffer. În plus, citokinele din sânge sunt inactivate în ficat, ceea ce slăbește acțiunea lor sistemică. Poate că o încălcare a acestei inactivări în ciroză este cauza unor tulburări imune observate.

Citokinele se formează cu participarea monocitelor și a macrofagelor activate de endotoxină secretate în intestin. Endotoxemia în ciroză este cauzată de o creștere a permeabilității peretelui intestinal și de suprimarea activității celulelor Kupffer, care, prin absorbția endotoxinei, o neutralizează și o elimină. Aceasta duce la producerea unui exces de monocine.

Citokinele produc unele manifestări sistemice ale cirozei, cum ar fi febra și anorexia. TNF-a, IL-1 și interferon și sporesc sinteza acizilor grași, ca rezultat al infiltrației grase a ficatului.

Citokinele inhibă regenerarea ficatului. Sub influența IL-6, IL-1 și TNF-a, sinteza proteinelor din faza acută, incluzând proteina C reactivă, A-amiloid, haptoglobină, complementul factor B și alfa1-antitripsină, începe în ficat.

O abilitate neobișnuit de ridicată a ficatului de a se regenera este cunoscută chiar și după deteriorări semnificative, de exemplu, la hepatita virală sau ca urmare a rezecției sale. Regenerarea începe cu interacțiunea factorilor de creștere cu receptorii specifici de membrană celulară.

Factorul de creștere al hepatocitelor este cel mai puternic stimulator al sintezei ADN prin hepatocite mature, care inițiază regenerarea ficatului după leziuni. Cu toate acestea, acesta poate fi sintetizat nu numai de celulele ficatului (inclusiv celulele stelate), ci și de celulele altor țesuturi, precum și de celulele tumorale. Sinteza sa este reglementată de mulți factori, incluzând IL-1a, IL-1beta, TGF-beta, glucocorticoizii. Sub influența TGF, crește și creșterea altor tipuri de celule, cum ar fi melanocitele și celulele hematopoietice.

Factorul de creștere epidermică (EGF) se formează în hepatocite în timpul regenerării. Pe membrana hepatocitelor se află un număr mare de receptori EGF; în plus, receptorii sunt prezenți în nucleul hepatocitelor. Cel mai activ EGF este absorbit în zona 1, unde regenerarea este deosebit de intensă.

Transformarea factorului de creștere a. (TGF-alfa) are o porțiune de lanț care este de 30-40% din lungimea moleculei sale, care este omologă cu EGF și se poate lega de receptorii EGF, stimulând reproducerea hepatocitelor.

Transformarea factorului de creștere beta1 (TGF-beta1) este probabil principalul inhibitor al proliferării hepatocitelor; în timpul regenerării ficatului, se eliberează în cantități mari prin celule non-parenchimale. În experimentul privind culturile celulare, TGF-beta1 a exercitat atât efecte de stimulare, cât și de inhibare, care depindea de natura celulelor și de condițiile de cultivare a acestora.

Absorbția aminoacizilor prin cultura hepatocitelor sub influența EGF este sporită și sub influența TGF-beta scade.

Influența tuturor factorilor de creștere și a citokinelor se realizează numai în interacțiunea dintre ele; Mecanismul acestei interacțiuni este complex, cantitatea de informații despre aceasta crește rapid.

[98]

Monitorizarea fibrogenelor

Metabolismul țesutului conjunctiv implică proteine specifice și produse metabolice, conținutul cărora, atunci când intră în plasmă, poate fi determinat. Din păcate, datele obținute aici reflectă activitatea fibrogenesisului în organism ca întreg, și nu în ficat.

În timpul sintezei fibrilelor de colagen de tip III din molecula procolagenică, se eliberează peptida amino-terminală de procollagen de tip III (P-lll-P). Conținutul său în ser nu are nicio valoare diagnostică, dar permite monitorizarea fibrogenesisului hepatic, în special la pacienții cu alcoolism. În bolile cronice de ficat, ciroza biliară primară (PBC) și hemocromatoza, un nivel crescut de P-III-P poate reflecta mai degrabă inflamația și necroza decât fibroza. Nivelul acestei peptide este crescut la copii, la femeile gravide și la pacienții cu insuficiență renală.

Au fost studiate alte substanțe: propeptidă procolagică de tip IV, laminină, undulină, acid hialuronic, TIMP-1 și integrină-beta 1. În general, acești factori prezintă mai mult interes științific și nu au semnificație clinică. În diagnosticul de fibroză hepatică și ciroză, testele serologice nu pot înlocui biopsia hepatică.

[99], [100], [101], [102], [103]

Patogeneza hipertensiunii portale

portalului este cel mai important sindrom de ciroză hepatică și are o geneză complexă.

Următoarele mecanisme principale sunt importante în dezvoltarea hipertensiunii portale:

• bloc postinusoidal de flux sanguin în ficat (comprimarea ramificațiilor venei portale prin noduri de hepatocite regenerabile sau creșteri de țesut fibros);
• fibroza perisinusoidală;
• prezența anastomozelor arteriovenoase în septa țesutului conjunctiv intralobular (transmiterea presiunii arteriale hepatice la vena portalului);
• infiltrarea portalului și fibroza;
• creșterea fluxului sanguin către ficat.

Primii trei dintre acești factori determină o creștere a presiunii intra-sinusoidale, contribuie la dezvoltarea ascitei și a insuficienței hepatice.

Ultimele două mecanisme ale hipertensiunii portale sunt responsabile de creșterea presiunii presinusoidale și de dezvoltarea manifestărilor extrahepatice ale hipertensiunii portale.

Ca urmare a hipertensiunii portale, se dezvoltă cele mai importante manifestări clinice ale cirozei hepatice - anastomozele portocaval, ascita și splenomegalia.

O consecință semnificativă a dezvoltării anastomozelor portocavale și a operației de by-pass care ocolește parenchimul hepatic este dezactivarea lor parțială funcțională. La rândul său, acest lucru contribuie la dezvoltarea bacteremiei (rezultatul întreruperii sistemului reticulohistiocar al ficatului, disbioză intestinală și a afectării funcției), endotoxemie; insuficiența inactivării aldosteron, estrogen, histamină; scăderea substanțelor hepatotropice care intră în ficat ( insulină serică, glucagonului ) și afectarea funcției hepatocitelor.

Cea mai gravă și prognostic nefavorabilă consecință a manevrelor porto-caval este coma exogenă (porto-caval).

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

Patogenie de insuficiență hepatocelulară

Împreună cu hipertensiunea portală, sindromul de insuficiență hepatocelulară este cea mai importantă manifestare a cirozei hepatice și este cauzată de următoarele motive:

• acțiunea continuă a factorului patogen (etiologic) primar și a proceselor autoimune;
• tulburări hemodinamice la nivelul ficatului (eliminarea sângelui din ficat prin anastomozele porto-cavale, manevrarea intrahepatică a sângelui și reducerea aportului de sânge la parenchimul hepatic, afectarea microcirculației intragene)

Datorită acțiunii factorilor de mai sus, masa hepatocitelor funcționale scade și activitatea lor funcțională conduce la apariția insuficienței hepatocelulare, cea mai severă manifestare fiind coma hepatică.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Simptome hepatica ciroza hepatica

Ciroza poate fi asimptomatică de mai mulți ani. Adesea, primele simptome ale cirozei hepatice sunt neobișnuite (slăbiciune generală, anorexie, stare generală de rău și pierderea greutății corporale). Ficatul este, de obicei, palpabil și compactat, cu o margine tuftă, dar uneori mic și palparea lui este dificilă. Nodurile nu sunt de obicei palpate.

De regulă, malnutriția, împreună cu anorexia și o dietă epuizată, secreția insuficientă a bilei cauzează malabsorbția grăsimilor și a vitaminelor solubile în grăsimi. În mod obișnuit, la pacienții cu ciroză datorată bolii hepatice alcoolice, se observă insuficiență pancreatică enzimatică, ceea ce contribuie la malabsorbție.

Dacă este prezentă colestază (de exemplu, în cazul cirozei biliari primare), poate apărea icter, mâncărime cutanată și xanthelasmă. Hipertensiunea la nivelul portalului este complicată de sângerările gastrointestinale de la venele varicoase ale esofagului și stomacului, gastropatia sau varicele hemoroidale; splenomegalie și hipersplenism; encefalopatia portosistemică și ascitele. În stadiul terminal al bolii, se poate dezvolta insuficiență hepatică, ceea ce duce la coagulopatia, eventual sindromul hepatorenal și la apariția icterului și a encefalopatiei hepatice.

Alte simptome clinice pot indica afecțiuni hepatice cronice sau abuzuri cronice de alcool, dar nu sunt caracteristice cirozei hepatice: hipotrofie musculară, eritem palmar, extindere a glandelor parotide, unghii albe, contracții Dupuytren, vene spider (în mod normal <10) ginecomastia, pierderea axilară a părului, atrofia testiculară și neuropatia periferică.

[122]

Formulare

Clasificarea internațională a bolilor hepatice difuze cronice (Asociatia Mondiala pentru Studiul ale bolii hepatice, Acapulco, 1974, WHO, 1978) face distincție între următoarele forme morfologice de ciroză hepatică: micronodular, makronodulyarny mixte (micronodular macro-) și septal incomplete.

Principalul criteriu pentru separarea cirozei este dimensiunea nodulilor.

În ciroza micronodulară, suprafața ficatului este reprezentată de noduri mici, de aproximativ 1-3 mm în diametru, distanțate în mod regulat și aproape de aceeași mărime, separate de o rețea obișnuită de țesut cicatricial (aproximativ 2 mm lățime). Caracterizată microscopic prin prezența unei septe subțiri, aproximativ la aceeași lățime a septei țesutului conjunctiv, disecția lobului hepatic în pseudo-segmente separate, aproximativ egală cu mărimea pseudo-segmentelor, de regulă nu conține tracturi portante și vene hepatice.

Ficatul cu ciroză micronodulară nu crește în mod dramatic sau are dimensiuni normale. Această formă de ciroză este cea mai caracteristică a alcoolismului cronic, a obstrucției ductului biliar, a hemocromatozelor și a stazei venoase prelungite în ficat.

Cu ciroza macronodulară, ficatul este de obicei deformat puternic. Suprafața sa este reprezentată de noduri neregulate, de dimensiuni diferite (semnificativ mai mari de 3 mm, uneori până la 5 cm în diametru), care sunt separate prin lanțuri neregulate, diferite de lățime a țesutului conjunctiv. Microscopic, ciroza macronodulară a ficatului este caracterizată prin pseudo-segmente de diferite mărimi; rețea neregulată de țesut conjunctiv sub formă de corzi de diferite lățimi, adesea conținând trei sau mai multe triade portal și centrele vene.

Ciroza mixtă macro-micronodulară a ficatului combină caracteristicile cirozei micro- și macronodulare și în cele mai multe cazuri este o etapă intermediară a tranziției cirozei micronodulare la macronodular.

De obicei, când este amestecat, numărul de noduri mici și mari este aproape același.

Ciroza septală incompletă este caracterizată prin prezența septelor de țesut conjunctiv, disecția parenchimului și deseori se termină orbește, fără a conecta câmpul portal cu vena centrală. Există o regenerare, dar nu devine nodulară, ci difuză. Din punct de vedere histologic, acest lucru se manifestă sub formă de plăci hepatice în două rânduri și proliferarea pseudodululară a hepatocitelor ("formarea de rozete").

În plus, formele monolobulare, multilobulare și monomultilobulare ale cirozei hepatice sunt izolate microscopic.

De obicei, ciroza micronodulară este monolobulară (nodulii micronodulari constau dintr-o parte dintr-un lobule); macrobodul multilobular (lobulii false includ resturile multor lobuli); macromiconodular monomultilobular (numărul lobilor mono- și multilobulari este aproximativ același).

[123], [124], [125],

Clasificarea cirozei hepatice

Clasificarea uniformă a cirozei nu există. Majoritatea experților consideră că este adecvată clasificarea cirozei în funcție de etiologie, caracteristicile morfologice, stadiul hipoxiei portalului și insuficiența hepatocelulară, activitatea procesului inflamator, opțiunile de curs.

[126], [127], [128]

Diagnostice hepatica ciroza hepatica

Ciroza hepatică este diagnosticată atunci când sunt detectate mai multe situsuri în combinație cu fibroza. Acest lucru se poate face cu imagini directe, cum ar fi laparotomie sau laparoscopie. Cu toate acestea, este impractic să se efectueze laparotomie special pentru diagnosticul de ciroză, deoarece chiar și cu funcție hepatică compensată, aceasta poate fi cauza dezvoltării insuficienței hepatice.

Cu laparoscopie pe suprafața nodurilor vizibile ale ficatului care pot fi supuse biopsiei țintite.

Când scintigrafia a evidențiat o scădere a absorbției produselor radiofarmaceutice, distribuția și absorbția lor neuniformă de către splina și măduva osoasă. Nodurile nu sunt redate.

Cand ecografie (ficat ecografie) simptomele cirozei sunt inegale zone de densitate și ale țesutului hepatic a crescut ecogenicitate. Porțiunea de coadă este mărită. Cu toate acestea, înainte de apariția ascitei, datele cu ultrasunete nu permit diagnosticarea cirozei. Locurile de regenerare se aseamănă cu zonele cu afectare hepatică focală. Pentru a exclude natura lor malignă, este necesară observarea dinamică sau determinarea nivelului de și a-fetoproteinei.

Diagnosticarea cirozei și a complicațiilor acesteia prin utilizarea tomografiei computerizate (CT) este viabilă din punct de vedere economic. Scanarea CT a cavității abdominale permite estimarea mărimii ficatului și descoperirea inegalității suprafeței sale cauzate de noduri. La tomogramele computerizate, este imposibil să se facă diferența între nodurile de regenerare și restul țesutului hepatic. Scanarea CT arată infiltrarea grasă, o creștere a densității țesutului hepatic cauzată de depunerea de fier și leziuni. După administrarea intravenoasă a agentului de contrast, portalul și venele hepatice, precum și vasele colaterale și splinile mărită sunt vizualizate - semnele fiabile de hipertensiune portală. Identificarea vaselor colaterale mari, care se află de obicei în jurul splinei sau esofagului, servește ca informații suplimentare pentru semnele clinice ale encefalopatiei porto-sistemice cronice. Detectarea ascitelor este posibilă. În prezența unei vezicule de vezică sau în pietrele comune ale ductului biliar pe tomograme de calculator, le puteți vedea umbrele. Scanarea CT este o metodă eficientă pentru monitorizarea cirozei. Sub control CT, puteți efectua biopsie ficată cu risc minim.

Diagnosticarea cirozei de la o biopsie poate fi dificilă. Colorarea pe reticulină și colagen permite descoperirea în jurul nodurilor a marginii țesutului fibros.

Lipsa de semnificație diagnostică a tracturi portal, model vasculară insuficientă, identificarea ramurilor arterei hepatice nu sunt însoțite de ramuri ale venei porte, prezenta noduri cu septuri fibrotice, și dimensiunea eterogenitatea hepatocitului apariției în diferite zone, grinzi hepatice de îngroșare.

[129]

Evaluarea funcției hepatice

insuficiență hepatică manifestată icter, ascită, encefalopatie, un nivel scazut de albumină serică, deficit de protrombina, care nu este posibil să se stabilească numirea deficit de vitamina k.

Hipertensiunea portalului este diagnosticată pe baza splenomegaliei și a venei varicoase ale esofagului, precum și prin creșterea presiunii în vena portalului, care poate fi detectată prin metode moderne de cercetare.

Observarea dinamică a imaginii clinice și histologice, precum și indicatorii biochimici ai funcției hepatice, permit evaluarea cursului cirozei, care poate fi progresiv, regresiv sau stabil.

[130], [131], [132], [133]

Exemple de formulare a diagnosticului de ciroză

Diagnosticul fiecărui pacient trebuie formulat cu indicarea etiologiei, a modificărilor morfologice și a funcției hepatice. Următoarele sunt exemple de diagnostice clinice detaliate.

1. Krupnouzlovoy ciroză progresivă în rezultatul hepatitei B cu insuficiență hepatocelulară și hipertensiune portală.
2. Micul nod regresează ciroza alcoolică cu insuficiență hepatocelulară și semne minime de hipertensiune portală.
3. Mixtă ciroză progresivă a nodului mic și mare datorată stricturii tractului biliar cu insuficiență hepatică și ușoară a hipertensiunii portale.

[134], [135], [136], [137], [138],

Date de laborator și instrumentale pentru ciroza hepatică 

1. total de sânge : anemie (de obicei, cu ciroză hepatică decompensată), cu apariția sindromului hipersplenism - pancitopenie; în perioada de exacerbare a cirozei - leucocitoză (este posibilă o deplasare a formulei leucocitare la stânga), o creștere a ESR.
2. urinară generală: în faza activă a bolii, precum și în dezvoltarea sindromului hepato-renal, proteinurie, cilindrurie, microematurie.
3. Analiza biochimică a sângelui: modificări sunt mai pronunțate în fazele active și ciroză decompensată și dezvoltarea deficienței hepatocelular. Hiperbilirubinemie observate odată cu creșterea ambelor fracțiuni conjugate și neconjugați ale bilirubinei ; hipoalbuminemia, hiper alfa2 și y-globulinemia; probele de timol și sublimat scăzut; gipoprotrombinemii; reducerea uree, colesterol ; activitate ridicată de alanin aminotransferazei, gamma-glutamil transpeptidazei și ficat de organe enzime, fructoza-1-fosfat aldolaza, arginase, nucleotidazei, ornitinkarbamoiltransferazy;; Creșterea nivelurilor sanguine ale fibrinei haptoglobina acizilor sialic seromucoid - când manifestările biochimice ale inflamației hepatice active exprimate ciroza Conținutul de procolagen-III-peptidă a crescut - un precursor al colagenului, ceea ce indică faptul că expresia formarea de țesut conjunctiv în ficat (conținutul normal al intervalelor amino - terminale procolagenului-III-peptidice între 5 și 12 ng / ml).
4. Studiul imunologic al sângelui: o scădere a numărului și a activității supresoarelor limfocitelor T, o creștere a nivelului imunoglobulinelor, hipersensibilitatea limfocitelor T la o anumită lipoproteină hepatică. Aceste modificări sunt mai pronunțate în faza activă a cirozei.
5. Ecografia ficatului: în stadiile incipiente ale cirozei, se găsește hepatomegalie, parenchimul hepatic este omogen, uneori hiperechogen. Pe măsură ce boala progresează cu ciroză micronodulară a ficatului, apare o creștere omogenă a echogenicității parenchimului. În cazul cirozei macronodulare, parenchimul hepatic este eterogen, nodurile de regenerare cu o densitate crescută, de obicei mai mică de 2 cm în diametru, sunt detectate, iar conturul ficatului poate fi anormal din cauza nodurilor de regenerare. A.I. Shatikhin și I.V. Makolkin (1983) sugerează o schimbare a ecoului de până la 1 cm în diametru pentru a fi desemnată ca o focală mică și mai mult de 1 cm ca o neomogenitate acustică largă focală. În acest caz, mici neodorodnost focal corespunde adesea micronodulară ciroza, macrofocal - ciroză makronodulyarnomu și prezența ambelor dimensiuni de eterogenitate - un Nodularia ciroză mixtă makromikro. Pe măsură ce progresează fibroza, mărimea celei drepte scade, iar lobii stângi și caudați ai ficatului cresc. In stadiu terminal ciroza hepatica poate fi redus semnificativ în dimensiune. Se detectează și splină mărită și manifestări de hipertensiune portală.
6. Laparoscopie. Ciroza macronodulară prezintă următorul model caracteristic - se determină noduri mari (mai mult de 3 mm în diametru) cu formă rotundă sau neregulată; profundă țesut conjunctiv cicatricial retractare alb-gri-albă între noduri; nodurile nou formate sunt roșii strălucitoare, iar nodurile formate anterior sunt de culoare maronie. Ciroza micronodulară se caracterizează printr-o ușoară deformare a ficatului. Ficatul are o culoare roșu aprins sau gri-roz, nodulii sunt determinați cu nu mai mult de 0,3 cm în diametru. În unele cazuri, nodulii de regenerare nu sunt vizibili, există doar o îngroșare a capsulei hepatice.
7. Biopsia acului la nivelul ficatului. Pentru ciroza micronodulară, septa subțire, la fel de largi, este frecventă, disecând lobul hepatic în pseudo-segmente individuale, aproximativ egale în mărime. Pseudodolvii conțin doar ocazional tracturi portal și vene hepatice. Fiecare lobule sau majoritatea dintre ei sunt implicați în proces. Nodulii de regenerare nu depășesc 3 mm. Ciroza macronodulară este caracterizată de pseudo-segmente de diferite dimensiuni, o rețea neregulată de țesut conjunctiv sub formă de cordoane de diferite lățimi, care adesea conțin triade portante apropiate și vene centrale. Ciroza macromiconodulară mixtă combină caracteristicile cirozei micro și macronodulare.

Pentru ciroza septală incompletă, următoarele manifestări sunt caracteristice:

• a septa țesutului conjunctiv, disecarea parenchimului (deseori se termină orbește, fără a se conecta câmpul portal cu vena centrală);
• nodulele regenerative nu sunt vizibile;
• regenerarea dobândește un caracter difuz și se manifestă sub formă de plăci hepatice cu două rânduri și proliferarea pseudodulară a hepatocitelor.

7. Scanarea radioizotopilor dezvăluie hepatomegalie, natura difuză a modificărilor în ficat, splenomegalie. Când hepatografia radioizotopică a evidențiat o scădere a funcției secretoare-excretoare a ficatului.
8. În ciroza virală în markerii serici ai hepatitei B, C, D sunt detectați.
9. Fegdele și fluoroscopia esofagului și a stomacului prezintă vene varicoase ale esofagului și stomacului, gastrită cronică și la un număr de pacienți - un ulcer gastric sau un ulcer duodenal.

[139], [140], [141], [142]

Relațiile clinice și morfologice

1. Natura puterii. În cazul cirozei, rezervele de grăsime și masa musculară sunt adesea reduse, în special la persoanele care suferă de alcoolism și la pacienții aparținând grupului C în funcție de copil. Atrofia musculară este cauzată de o scădere a sintezei proteinelor din mușchi asociată cu metabolismul proteinelor afectat în organism ca întreg. Pe masura ce boala progreseaza, consumul de energie al organismului intr-o stare de repaus creste. Acest tipar persistă chiar și după transplantul de ficat, dacă pacientul este slab alimentat.

La pacienții cu ciroză hepatică, gustul și mirosul pot fi afectate. Lipsa atenției acordate de pacienți (în special celor care suferă de alcoolism) asupra stării cavității orale și a igienei sale conduce la deteriorarea frecventă a dinților și a parodontalului, deși în sine ciroza hepatică nu predispune la astfel de boli.

2. Simptome oculare. La pacienții cu ciroză hepatică, în comparație cu populația în ansamblu, se observă mai frecvent retragerea pleoapelor și întârzierea pleoapei superioare din globul ocular.

Nu există semne de boală tiroidiană. Nivelul de thyroxină liberă în ser este normal.

3. O creștere a glandelor salivare parotide și a contracției lui Dupuytren poate apărea și în cazul cirozei alcoolice.
4. Simptomul "copitelor" și osteoartropatiei hipertrofice pot complica ciroza, în special biliară. Acestea pot fi cauzate de trombocite care trec ușor prin șuvițe arteriovenoase pulmonare în patul periferic și înfundă capilarele, eliberând factorul de creștere a trombocitelor.
5. Crampele musculare în ciroză se dezvoltă semnificativ mai des decât în cazul persoanelor cu un ficat sănătos. Frecvența acestora se corelează cu prezența ascitei, a presiunii arteriale medii scăzute și a activității reninei plasmatice. Crampele musculare sunt adesea tratate cu succes prin administrarea de sulfat de chinină. Creșterea volumului sanguin circulant eficient poate fi realizată prin transfuzia săptămânală de albumină umană.
6. Steatorea se găsește adesea chiar în absența pancreatitei sau a alcoolismului. Cauza acesteia poate fi o scădere a secreției de acizi biliari de către ficat.
7. Splenomegalia și dilatarea collateralelor venoase pe peretele abdominal anterior indică de obicei prezența hipertensiunii portale.
8. Hernia peretelui abdominal cu ascite se dezvoltă frecvent. Acestea nu ar trebui tratate radical dacă nu sunt amenințătoare pentru viață sau dacă ascitele nu sunt compensate suficient.
9. Simptome gastrointestinale. Examenul endoscopic dezvăluie vene varicoase. Într-un studiu efectuat la 324 de pacienți cu ciroză hepatică, 11% au prezentat ulcere peptice. Suporții HBsAg dezvoltă ulcerații mai des. În 70% din cazuri, au fost asimptomatice. Ulcerele s-au dezvoltat mai des în duodenă decât în stomac, s-au vindecat mai lent și s-au repetat mai des decât la pacienții care nu suferă de ciroză.

Dysbacterioza intestinului subțire cu ciroză alcoolică se dezvoltă în 30% din cazuri, mai frecvent dacă este prezent decât în absența ascitei (37% față de 5%).

10. Cancerul de ficat primar este o complicație obișnuită a tuturor formelor de ciroză, cu excepția biliară și cardiogenică. Se crede că metastazele tumorilor la ficat sunt rareori observate, deoarece în ciroză, tumorile localizării extrahepatice se dezvoltă rar. Cu toate acestea, la compararea frecvenței tumorilor hepatice metastatice la pacienții cu și fără ciroză hepatică, sa constatat că prezența cirozei nu afectează aceasta.
11. Calculii biliari. Cu ultrasunetele efectuate la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice, pietrele de biliară (de obicei pigmentate) au fost găsite la 18,59% dintre bărbați și 31,2% dintre femei, ceea ce este de 4-5 ori mai frecvent decât în populație. Prezența pietrelor nu afectează supraviețuirea. Un raport scăzut al acizilor biliari și bilirubinei neconjugate și un nivel foarte ridicat de bilirubină mono-conjugată în bilă predispun la dezvoltarea pietrelor pigmentare. În cazul unei boli biliarde necomplicate, trebuie evitată tratamentul chirurgical, deoarece riscul de intervenție chirurgicală este foarte mare.
12. Pancreatita cronică recurentă și calcificarea pancreasului se găsesc adesea în boala hepatică alcoolică.
13. Înfrângerea sistemului cardiovascular. La pacienții cu ciroză hepatică, ateroscleroza arterelor coronare și aortei se dezvoltă mai puțin frecvent decât în populația generală. La autopsia pacienților cu ciroză, infarctul miocardic apare de aproape 4 ori mai puțin frecvent decât la persoanele fără ciroză. Cu ciroză hepatică, creșterea cardiacă, frecvența cardiacă și rezistența vasculară periferică totală și tensiunea arterială sunt crescute. Când se testează cu exerciții fizice, valorile maxime ale ritmului cardiac și ale debitului cardiac nu ating valorile preconizate, se observă semne ale disfuncției sistemului nervos autonom. Datorită tonusului vascular redus, reacția sistemului circulator și a rinichilor la creșterea volumului sanguin circulant nu este suficient de pronunțată. Aceasta se datorează parțial scăderii sensibilității la catecolamine și intensificării sintezei în peretele vascular al oxidului nitric. La pacienții cu ciroză hepatică, aparținând grupului C în funcție de copil, conținutul de oxid nitric în aerul expirat este de 2 ori mai mare decât în cazul persoanelor sănătoase.
14. Leziuni ale rinichilor. În toate formele de ciroză hepatică, circulația sângelui în rinichi este afectată. În special, aportul de sânge la nivelul stratului cortic este deteriorat, ceea ce contribuie la dezvoltarea sindromului hepatorenal. Hipotensiunea și șocul observate în stadiul terminal al cirozei. Cauza insuficienței renale acute.

Glomerulului are loc îngroșarea mezangiale și un grad mai mic pereții capilari (glomeruloscleroza cirozelor}. In mezangiului adesea, mai ales în alcoolism, detecta depuneri IgA. Aceste modificări apar de obicei latente, dar uneori pot fi însoțite de un răspuns proliferativ și manifestările clinice ale insuficienței glomerular. Împotriva hepatitei cronice Cu crioglobulinemie și glomerulonefrită membranoproliferativă în curs de dezvoltare.

15. Infecțioase complicații. În ciroza hepatică, activitatea fagocitară a celulelor sistemului reticuloendotelial este redusă, ceea ce se datorează în parte manevrelor portosistemice ale sângelui. Ca rezultat, infecțiile bacteriene (de obicei cauzate de microflora intestinală) se dezvoltă adesea. Aceste complicații sunt observate anual la 4,5% dintre pacienții cu ciroză hepatică.

În stadiul terminal al cirozei, septicemia este adesea observată; ar trebui exclusă în toate cazurile de febră și deteriorare a pacienților. Septicemia nu reușește să diagnosticheze în timp util. Nu trebuie să uităm de posibilitatea unei peritonite bacteriene spontane. Nivelul de IL-6 din plasmă (mai mult de 200 pg / ml) poate servi ca indicator sensibil al infecției la spitalizarea pacienților cu ciroză decompensată.

Incidența tuberculozei la pacienții cu ciroză hepatică a scăzut, dar peritonita tuberculoasă continuă să apară și adesea rămâne nerecunoscută. De asemenea, sa observat că infecțiile tractului respirator la pacienții cu ciroză hepatică au început să curgă mai ușor.

16. Metabolizarea medicamentelor. O biopsie hepatică evidențiază o scădere a metabolismului medicamentos datorită scăderii numărului de hepatocite care funcționează. Activitatea metabolică a hepatocitelor rămase nu este redusă.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Antigenii histocompatibilității (HLA)

Antigenul HLA-B8 este detectat la 60% dintre pacienții cu hepatită cronică care nu au HBsAg. De obicei, acestea sunt femei cu vârsta sub 40 de ani, în care terapia cu corticosteroizi permite obținerea remisiunii. Când cercetările serologice au relevat anticorpi nespecifici și niveluri ridicate de y-globuline. În hepatita cronică cu HBsAg pozitiv, antigenul HLA-B8 este detectat cu o frecvență caracteristică populației generale. Mai des, la pacienții cu hepatită cronică cu HBsAg-negativ, se găsește antigenul de clasă DL3 II al sistemului HLA.

Atunci când boala hepatică alcoolică există diferențe în frecvența de detectare a antigenelor HLA în funcție de regiune.

Sa stabilit legătura dintre hemocromatoza idiopatică și antigenele A3, B7 și B14 ale sistemului HLA. Prezența unei legături genetice cu antigenele A și B HLA vă permite să identificați un risc ridicat de boală în frații și surorile pacientului.

Datele privind relația dintre ciroza biliară primară și clasa II antigene ale sistemului HLA sunt contradictorii.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Gipyerglobulinyemiya

Afecțiunile hepatice cronice sunt însoțite de o creștere a nivelurilor serice ale globulinelor, în special γ-globulinelor. Electroforeza, de obicei, dezvăluie natura policlională a hiper-y-globulinemiei, deși în cazuri rare poate fi monoclonal. Creșterea nivelului de y-globuline se datorează în parte creșterii nivelului de autoanticorpi țesuturi, de exemplu, la mușchiul neted. Principalul motiv este o încălcare a purificării antigenelor intestinale afectate de ficat. Ciroza serică crește nivelul anticorpilor la antigeni produși în tractul gastrointestinal, în special la antigenii Escherichia coli. Acești antigeni ocolează ficatul, trec prin anastomoze portosisteme sau prin șuvițe intrahepatice care se formează în jurul nodurilor din ficat. Intră în circulația sistemică, stimulează producerea de anticorpi, în special în splină. În mod similar, se poate dezvolta endotoxemia sistemică. În plus, IgA și complexele acestora cu antigenul pot intra în circulație. În afecțiunile hepatice cronice, activitatea supresoarelor T, care suprimă limfocitele B, scade, ceea ce contribuie la o creștere a producției de anticorpi.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

Valoarea diagnosticului biopsiei punctiforme a ficatului

Puncția biopsie poate juca un rol-cheie în stabilirea etiologiei cirozei și determinarea activității sale. Dacă există contraindicații la biopsie (de exemplu, ascită sau tulburare de coagulare), trebuie efectuată prin vena jugulară. Pentru a evalua progresia bolii, este de dorit să se efectueze o biopsie în timp.

Pentru a obține probele de țesut hepatic suficient de mari și pentru a evita deteriorarea altor organe (în special a vezicii biliare) în cazul cirozei hepatice, o biopsie țintită cu un ac acut este prezentată sub control vizual în timpul unei scanări cu ultrasunete sau CT.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Tratament hepatica ciroza hepatica

În general, tratamentul cirozei este simptomatic și constă în excluderea agenților dăunători, alimentației terapeutice (inclusiv a vitaminelor suplimentare) și tratamentul principalelor manifestări și complicații. Alcoolul și medicamentele hepatotoxice trebuie evitate. Dozele de medicamente metabolizate în ficat trebuie reduse.

Pacienții cu vene varicoase din esofag și stomac necesită un tratament adecvat pentru prevenirea sângerării. Un rezultat pozitiv al tratamentului poate încetini ulterior dezvoltarea fibrozei hepatice. Transplantul hepatic ar trebui efectuat în stadiul terminal al insuficienței hepatice în respectivii candidați.

Unii bolnavi continuă să abuzeze de alcool. Medicii trebuie să fie pregătiți pentru dezvoltarea sindromului de întrerupere în timpul spitalizării.

Ciroza hepatică compensată necesită monitorizare dinamică pentru detectarea în timp util a insuficienței hepatocelulare. Tratamentul pentru ciroza hepatică este eficient numai dacă mențineți o dietă echilibrată și abțineți-vă de alcool.

Dacă pacientul nu este epuizat, este suficient să luați 1 g de proteină la 1 kg de greutate corporală. Methionina sau diverși hepatoprotectori nu trebuie prescrise. Refuzul untului și al altor grăsimi, ouă, cafea și ciocolată nu are valoare terapeutică.

Cu un curs stabil de ciroză, nu este necesar să se recomande suplimentarea aminoacizilor cu catenă ramificată. În distrofia severă, o dietă regulată este utilă pentru a fi suplimen- tată cu un aport extraordinar de porții mici de alimente. Nutriția completă enterală timp de 3 săptămâni este însoțită de o creștere a nivelului de albumină și o îmbunătățire a indicelui de prognostic determinat conform sistemului de criterii al copilului.

Odată cu dezvoltarea insuficienței hepatocelulare, însoțită de edem și ascite, este indicată restricționarea consumului de sodiu cu alimente și numirea diureticelor; Când se atașează encefalopatia, administrarea de proteine trebuie limitată și trebuie administrat lactuloză sau lactitol.

În cazul hipertensiunii portalului, poate fi necesară o terapie specială.

Preparate pentru prevenirea fibrozei hepatice

Unul dintre obiectivele tratamentului cirozei este blocarea sintezei colagenului.

Procentul de secreție de procollagen necesită polimerizarea microtubulilor. Medicamentele care elimină complexele microtubulilor, cum ar fi colchicina, pot bloca acest proces. Sa demonstrat că administrarea colchicinei la o doză de 1 mg pe zi, 5 zile pe săptămână, conduce la o creștere a supraviețuirii. Cu toate acestea, în acest studiu, pacienții tratați cu colchicină inițial au avut un nivel mai ridicat al albuminei serice decât în grupul martor; în plus, pacienții nu s-au angajat suficient în tratament, controlul asupra multora dintre ei a fost pierdut pe termen lung. Studiul nu este suficient de concludent pentru a recomanda utilizarea pe termen lung a colchicinei pentru ciroză. De droguri, cu toate acestea, este relativ sigur, singurul său efect secundar este diareea.

Corticosteroizii, împreună cu efectele antiinflamatorii, inhibă hidroxilaza propilică. Acestea inhibă sinteza colagenului, dar inhibă și procollagenaza. Acestea sunt utilizate în hepatitele cronice autoimune.

Un număr de medicamente au fost propuse pentru tratamentul fibrozei hepatice, cum ar fi interferonul γ și alți inhibitori ai propil hidroxilazei, cum ar fi HOE 077. Nu s-au efectuat studii clinice privind eficacitatea lor.

Este de așteptat apariția unor medicamente care să activeze proteazele extracelulare și să asigure descompunerea colagenului. În viitor, este posibil ca un nou tratament al cirozei hepatice să fie dezvoltat - terapia genică, care vă permite să blocați direct sinteza proteinelor țesutului conjunctiv.

[177], [178], [179]

Tratamentul chirurgical al cirozei hepatice

În cazul cirozei hepatice, orice intervenție chirurgicală este însoțită de un risc ridicat de complicații și deces. Mortalitatea operativă în cazul cirozei, care nu este însoțită de sângerare, este de 30%, iar în 30% dintre pacienții supraviețuitori se dezvoltă complicații. La grupurile de pacienți A, B și C în funcție de copil, mortalitatea operațională este de 10, 31 și, respectiv, 76%. Prognostic în special nefavorabil după operație pe tractul biliar, pentru ulcerul peptic și după rezecția colonului. Factorii de prognostic adverse considerate niveluri scăzute de albumină serică, infecții oportuniste și o creștere a timpul de protrombină.

Dacă pacientul este programat pentru transplant hepatic, acesta nu ar trebui să efectueze operații pe tractul gastro-intestinal superior, deoarece transplantul este mai dificil de efectuat după acesta.

Descrisă rezecție segmentară de succes pentru mici carcinomul hepatocelular, format în ficat cu ciroza.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

Prognoză

Ciroza are deseori un prognoză imprevizibilă. Aceasta depinde de o serie de factori, cum ar fi etiologia, severitatea leziunii, prezența complicațiilor, comorbiditățile, starea corpului și eficacitatea tratamentului.

Pacienții care continuă să consume alcool chiar și în cantități mici au un prognostic foarte nefavorabil. Pentru a evalua severitatea bolii, riscul chirurgical și prognosticul general pe baza datelor clinice și de laborator, se utilizează clasificarea Childe-Turkotta-Pugh.

Se crede în general că ciroza este ireversibilă, dar, după cum arată observațiile pacienților cu hemocromatoza și boala Wilson, in tratamentul fibrozei poate regresa, astfel încât conceptul de ciroză ireversibilă a ficatului nu a fost dovedită.

Ciroza hepatică nu progresează întotdeauna, tratamentul îi poate opri dezvoltarea.

Dezvoltarea metodelor de transplant hepatic a crescut cerințele pentru prezicerea cursului de ciroză: pentru a vă referi în timp util la o operație, trebuie să știți pe cât posibil prognozele exacte.

Sistemul de criterii predictive pentru copii (grupurile A, B și C) ia în considerare prezența icterului, ascitei, encefalopatiei, a nivelului albuminei serice și a calității nutriției. Vă permite să faceți o prognoză destul de precisă pe termen scurt. În sistemul de prognostic modificat Child-Pugh, în locul calității nutriției, acestea iau în considerare nivelul protrombinei și gradul de manifestare a semnelor enumerate în puncte. Pe baza numărului total de puncte, pacienții sunt repartizați într-unul din grupurile: A, B sau C, însă datele din literatură sunt ambigue, deoarece evaluarea semnelor în puncte este arbitrară.

Indicele de prognostic este calculat pe baza modelului de regresie a riscului proporțional Cox. Un prognostic nefavorabil indică o creștere a timpului de protrombină, ascita considerabile sângerări gastro-intestinale, varsta inaintata, aportul zilnic de cantități mari de alcool, niveluri ridicate ale bilirubinei și activitate ridicată a fosfatazei alcaline, albumina scăzută și nutriție proastă.

Intr - un studiu efectuat în sudul Italiei, frecvența de decompensare la pacienții cu ciroză a fost de 10% pe an. Prima manifestare a decompensării a fost de obicei ascită. Cu decompensarea cirozei, rata de supraviețuire de 6 ani a pacienților a fost de 21%. Semne semnificative de risc crescut de deces au fost varsta inaintata, sexul masculin, encefalopatie, sângerare varice esofagiene, prelungirea timpului de protrombină, purtător de AgHBs și desigur, carcinomul hepatocelular.

După primul episod de peritonită bacteriană spontană, supraviețuirea pacienților cu ciroză hepatică în cursul anului este de 30-45%. Studiul funcției hepatice, de obicei, nu furnizează informații suplimentare de prognostic în comparație cu sistemul de criterii pentru copii, deși se arată că, odată cu testul de respirație aminopirină este important pentru pacienții cu ciroză alcoolică, aparținând grupurilor A și B, prognostic asupra copilului.

Valoarea predictivă a factorilor individuali:

1. Etiologia cirozei. Cu ciroza alcoolică, abstinența totală față de consumul de alcool oferă un prognostic mai bun decât cu ciroza criptogenă.
2. Dacă cauza decompensării a fost sângerarea, infecția sau consumul de alcool, prognosticul este mai bun decât cu decompensarea spontană, deoarece acțiunea factorului provocator poate fi eliminată.
3. Eficacitatea tratamentului. Dacă nu există nici o îmbunătățire după o lună de la începerea tratamentului în condiții de staționare, prognosticul este slab.
4. Icterul, în special persistent, este un semn prognostic nefavorabil.
5. Complicații neurologice. Semnificația acestor complicații depinde de natura aspectului lor. Astfel, tulburările neurologice care s-au dezvoltat pe fundalul insuficienței hepatocelulare progresive indică un prognostic slab, în timp ce tulburările care se dezvoltă lent și sunt asociate cu manevrarea porto-sistemică sunt ușor de corectat prin restrângerea proteinelor din alimente.
6. Ascites agravează prognosticul, mai ales dacă tratamentul său necesită doze mari de diuretice.
7. Dimensiunea ficatului. Cu cât dimensiunea ficatului este mai mare, cu atât prognosticul este mai bun, deoarece acesta păstrează un număr mai mare de celule funcționale.
8. Sângerări la venele varicoase esofagiene. Odată cu evaluarea funcției hepatocitelor, este necesară determinarea severității hipertensiunii portale. Dacă se menține funcția hepatocitelor, pacientul va putea tolera sângerări satisfăcătoare; dacă funcția este afectată, este posibilă apariția unei comă hepatică fatală.
9. Indicatori biochimici. La nivelul în ser este sub 2,5 g%, prognosticul este slab. Hiponatremia sub 120 mmol / l, dacă nu este asociată cu aportul diuretic, indică, de asemenea, un prognostic slab. Activitatea transaminazelor și nivelul globulinei serice nu au o valoare prognostică.
10. Hipoprothrombinemia persistentă, însoțită de formarea spontană de hematoame și vânătăi, este un semn prognostic proast.
11. Hipotensiunea persistentă (tensiunea arterială sistolică sub 100 mm Hg) este un semn prognostic prost.
12. Schimbări histologice la nivelul ficatului. Biopsia vă permite să evaluați gravitatea necrozei și infiltrației inflamatorii. În cazul infiltrației grase a ficatului, tratamentul este de obicei eficient.

[187], [188], [189],