Hemocromatoza

Hemocromatoza ( ciroză hepatică , diabet de bronz) este o boală ereditară caracterizată prin absorbția crescută a fierului în intestin și depunerea în organe și țesuturi a pigmenților care conțin fier (în principal sub formă de hemosiderin) cu dezvoltarea fibrozei. Pe lângă hemocromatoza ereditară (idiopatică, primară), există și una secundară, care se dezvoltă pe fondul anumitor boli.

Această boală a fost descrisă pentru prima dată în 1886 drept diabet de bronz. Hemocromatoza ereditară este o tulburare metabolică autosomală recesivă în care există o absorbție crescută a fierului în intestin de mulți ani. O cantitate în exces de fier se acumulează în țesuturi, care poate ajunge la 20-60 g. Dacă 5 mg de fier consumate cu alimente sunt reținute zilnic în țesuturi, atunci va dura aproximativ 28 de ani pentru a acumula 50 g.

[1], [2], [3]

Cauze hemocromatoza

În prezent, rolul factorilor genetici în dezvoltarea hemocromatozei idiopatice a fost dovedit. Prevalența genei pentru hemocromatoza ereditară (este localizată pe brațul scurt al cromozomului VI și este strâns legată de regiunea antigenelor sistemului de histocompatibilitate HLA) este de 0,03-0,07% cu o frecvență de heterozigoză în populația europeană de aproximativ 10%. Hemocromatoza se dezvoltă în 3-5 cazuri la 1000 purtători ai genei hemocromatozei ereditare și se transmite în mod autosomal recesiv. S-a stabilit o relație între hemocromatoza ereditară - un defect congenital al enzimei care duce la acumularea de fier în organele interne și antigenii de histocompatibilitate ai sistemului HLA-A3, B7, B14, A11.

Mecanisme genetice moleculare ale hemocromatozei

Sheldon, în monografia sa clasică, a descris hemocromatoza idiopatică ca o tulburare metabolică congenitală. Descoperirea relației genetice a hemocromatozei cu antigenii HLA a făcut posibilă stabilirea faptului că moștenirea are loc într-un mod autosomal recesiv și că gena este localizată pe cromozomul 6. În rândul populației albe, frecvența homozigoză (boală) este de 0,3%, frecvența transportului heterozigot este de 8-10%.

Legătura genetică cu HLA-A este stabilă, rata de recombinare este de 0,01 (1%). Prin urmare, la început, gena defectă care reglează absorbția fierului a fost căutată în zona genei HLA-A, dar nu a fost găsită acolo. Metodele de genetică moleculară au făcut posibilă obținerea de regiuni ADN situate mai aproape de telomer și dezvăluirea de noi markeri polimorfi. Studiul dezechilibrului de legătură utilizând acești markeri a arătat o relație de hemocromatoză cu D ₆ S ₁₀₅  și D ₆ S ₁₂₆₀. Studii suplimentare în această direcție și analiza haplotipurilor sugerează că gena este localizată între D ₆ S ₂₂₃₈  și D ₆ S ₂₂₄₁, 3-4 megape de la HLA-A către telomer. O căutare atentă într-o regiune de 250 kilobaze situată între acești markeri a dezvăluit o nouă genă, denumită HLA-H. O mutație a acestei gene (Cis282Tyr) apare la cromozomii pacienților cu hemocromatoză în 85% din cazuri, în timp ce la cromozomii martor frecvența sa a fost de 3%. 83% dintre pacienții cu hemocromatoză au fost homozigoti pentru această mutație.

Gena hemocromatozei presupuse este omologă cu HLA, iar mutația pare să afecteze o regiune importantă din punct de vedere funcțional. Cu toate acestea, proteina codificată de această genă rămâne de studiat, rolul său în metabolismul fierului și, prin urmare, confirmă faptul că această genă este o genă pentru hemocromatoză. Anterior, relația dintre antigenii HLA și metabolismul fierului a fost dovedită numai la șoarecii cu deficit de beta ₂ -microglobulină, în care fierul s-a acumulat în organele parenchimatoase printr-un mecanism necunoscut.

Studiile au arătat că în aproximativ 50 % din cazuri, cromozomii cu o genă defectă care cauzează hemocromatoza conțin același set de alele marker între HLA-A și D ₆ S1 ₂ 60, care se găsește rar la persoanele fără hemocromatoză. A fost numit haplotip generic. Se crede că este haplotipul primei persoane care dezvoltă hemocromatoză și conține gena mutantă descrisă recent. Comparația haplotipului cu gradul de acumulare a fierului a arătat că haplotipul generic este combinat cu un depozit de fier în exces mai greu. În plus, rezultatele determinării nivelului de fier sugerează că heterozigoții pot fi protejați de deficiența de fier. Acest lucru poate oferi o supraviețuire mai mare și explică de ce hemocromatoza este una dintre cele mai frecvente boli asociate cu o singură mutație genică.

Deoarece hemocromatoza este strâns asociată cu antigenele HLA, serotiparea lor este importantă pentru detectarea timpurie (înainte de acumularea de fier) a hemocromatozei la frații pacientului. Cu toate acestea, în viitor, analiza mutației genei hemocromatozei va înlocui acest studiu.

• Heterozigoti

Un sfert dintre heterozigoți prezintă o ușoară creștere a fierului seric, dar nu există exces de acumulare de fier sau deteriorare a țesuturilor. Totuși, acest lucru se poate întâmpla dacă heterozigoții suferă și de alte boli însoțite de tulburări ale metabolismului fierului, de exemplu, anemie hemolitică.

[4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Până în prezent, în hemocromatoza ereditară nu au fost identificate anomalii structurale ale feritinei sau transferinei. Cu toate acestea, a fost stabilită o încălcare a procesului de blocare a receptorilor de transferină în duoden (dar nu și în ficat). Gena defectă este localizată pe cromozomul 6, ceea ce face posibilă excluderea defectului primar în subunitățile feritinei exprimate de gene localizate pe cromozomul 11 (subunitatea H) și 19 (subunitatea L), transferrina și receptorul său exprimat de genele pe cromozomul 3, și o proteină reglatoare, a cărei genă este localizată pe cromozomul 9. Dacă se dovedește că gena localizată pe cromozomul 6 este responsabilă pentru apariția hemocromatozei, descrierea proteinei codificate de acesta va permite o nouă privire asupra reglării metabolismul fierului.

În hemocromatoza idiopatică, defectul funcțional primar este o dereglare a absorbției fierului de către celulele mucoasei gastro-intestinale, ceea ce duce la absorbția nerestricționată a fierului, urmată de depunerea excesivă a pigmentului conținând fier hemosiderină în ficat, pancreas, inimă, testicule. și alte organe (fără „limitarea absorbției”). Acest lucru determină moartea elementelor active funcțional și dezvoltarea procesului sclerotic. Există simptome clinice de ciroză hepatică, diabet zaharat, cardiomiopatie metabolică.

Corpul unei persoane sănătoase conține 3-4 g de fier, cu hemocromatoză - 20-60 g. Acest lucru se datorează faptului că în cazul hemocromatozei se absorb aproximativ 10 mg de fier zilnic, în timp ce la un adult sănătos este de aproximativ 1,5 mg (maxim 2 mg). Astfel, aproximativ 3 g de exces de fier se acumulează în corpul unui pacient cu hemocromatoză pe an. De aceea principalele semne clinice ale hemocromatozei apar la aproximativ 7-10 ani de la debutul bolii.

Hemocromatoza secundară se dezvoltă cel mai adesea cu ciroză hepatică, abuz de alcool și nutriție inadecvată a proteinelor.

Odată cu ciroza ficatului, scade sinteza transferinei, care leagă fierul în sânge și îl livrează în măduva osoasă (pentru eritropoieză), în țesuturi (pentru activitatea enzimelor de respirație a țesuturilor) și în depozitul de fier. În lipsa transferinei, există o acumulare de fier care nu este folosită pentru metabolism. În plus, cu ciroză hepatică, sinteza feritinei, care este o formă de depozit de fier, este întreruptă.

Abuzul de alcool duce la absorbția crescută a fierului în intestin, ceea ce contribuie la apariția mai rapidă a simptomelor hemocromatozei ereditare sau a afectării ficatului și la dezvoltarea unei forme secundare a bolii.

Prezența anastomozelor în sistemul portal îmbunătățește depunerea fierului în ficat.

În caz de anemie refractară la fier (sideroacristică) și talasemie majoră, fierul absorbit nu este utilizat, se dovedește a fi excesiv și se depune în ficat, miocard și alte organe și țesuturi.

Patomorfologia hemocromatozei

Oriunde se depune fier, acesta declanșează o reacție tisulară sub formă de fibroză.

În  ficat,  în stadiile incipiente, se poate observa doar fibroza zonelor portale cu depunere de fier în hepatocitele periportale și, într-o măsură mai mică, în celulele Kupffer. Apoi, septurile fibroase înconjoară grupuri de lobuli și noduri de formă neregulată (o imagine care seamănă cu  o frunză de holly). Arhitectonica ficatului este parțial păstrată, deși, ca rezultat, se dezvoltă ciroza nodulară mare. Modificările grase sunt necaracteristice, conținutul de glicogen din hepatocite este normal.

Pacienții cu ciroză hepatică cu zone fără fier au un risc crescut de a dezvolta carcinom hepatocelular.

În  pancreas,  se detectează fibroza și degenerescența parenchimatoasă cu depuneri de fier în celulele acinare, macrofage, insulele Langerhans și în țesutul fibros.

Modificările pronunțate se dezvoltă în mușchiul  inimii,  în fibrele cărora există acumulări de pigment care conține fier. Degenerarea fibrelor este neobișnuită și se observă adesea întărirea arterelor coronare.

Depunerile de fier nu pot fi detectate în splină, măduva osoasă și epiteliul duodenal. De obicei este absent  în creier  și în  țesutul nervos.

Atrofia epidermei poate provoca subțierea semnificativă a  pielii. Foliculii de păr și glandele sebacee nu sunt exprimate. Este caracteristică o creștere a conținutului de melanină în stratul bazal. În epidermă, fierul este de obicei absent, dar se găsește în straturile sale profunde, în special în bazal.

Depunerea de fier și fibroza se găsesc  în glandele endocrine,  inclusiv în cortexul suprarenal, glanda pituitară anterioară și glanda tiroidă.

Ouăle sunt mici și cu textură moale. Acestea prezintă atrofie a epiteliului embrionar fără depunere de fier, fibroză interstițială, iar fierul se găsește în pereții capilarelor.

• Legătură cu alcoolismul

Alcoolismul apare adesea la pacienții cu manifestări clinice de hemocromatoză, dar rar la rudele cu un curs asimptomatic al bolii. Abuzul de alcool poate accelera acumularea de fier la indivizii cu predispoziție genetică la hemocromatoză. La pacienții cu hemocromatoză, consumul de alcool înrăutățește afectarea ficatului. Într-un experiment cu leziuni hepatice alcoolice, adăugarea de fier în alimente a dus la ciroză.

Simptome hemocromatoza

Majoritatea bărbaților suferă de hemocromatoză (raportul dintre bărbați și femei este de 20: 1), simptomele detaliate ale hemocromatozei apar la vârsta de 40-60 de ani. Incidența mai mică a bolii la femei se datorează faptului că femeile pierd fier prin sânge menstrual în decurs de 25-35 de ani. Excesul de fier la femei este eliminat în timpul menstruației și sarcinii. La femeile cu hemocromatoză, menstruația este de obicei (dar nu întotdeauna) absentă sau slabă, sau există un istoric de histerectomie sau postmenopauză prelungită (de mai mulți ani). Sunt descrise observațiile hemocromatozei familiale, în care menstruația a persistat la 2 femei aparținând generațiilor diferite. De asemenea, a fost descrisă hemocromatoza juvenilă familială. La bărbați, simptomele hemocromatozei apar la o vârstă mai mică decât la femei.

Hemocromatoza este rareori diagnosticată la pacienții cu vârsta sub 20 de ani, cel mai adesea este depistată între 40 și 60 de ani. La copii, boala hemocromatoza este mai acută și se manifestă prin pigmentarea pielii, tulburări endocrine și leziuni cardiace.

Simptomele clasice ale hemocromatozei: letargie, apatie, pigmentare a pielii, ficat mărit, activitate sexuală scăzută, căderea părului în zonele de creștere secundară a părului, adesea diabet zaharat.

Posibilitatea hemocromatozei trebuie luată în considerare în toate cazurile de hepatomegalie asimptomatică la un bărbat cu parametri biochimici practic normali ai funcției hepatice. Având în vedere frecvența ridicată a heterozigoților în populație, credem că boala se dezvoltă mai des decât este diagnosticată. Din momentul în care apar primele simptome până la stabilirea diagnosticului, trec o medie de 5-8 ani.

Principalele simptome ale hemocromatozei:

1. Pigmentarea pielii (melasma) este observată la 52-94% dintre pacienți. Este cauzată de depunerea pigmenților fără fier (melanină, lipofuscină) și hemosiderină în epidermă. Severitatea pigmentării depinde de durata bolii. Pielea are o culoare fumurie, bronz, cenușie, cea mai vizibilă pe zonele deschise ale corpului (față, mâini), pe zonele anterior pigmentate, în axile, în zona genitală.
2. Un ficat mărit  este observat la 97% dintre pacienții aflați în stadiul avansat al bolii, ficatul este dens, adesea dureros.

În 37% din cazuri, se constată durerea abdominală, de obicei plictisitoare, însoțită de durere hepatică. Cu toate acestea, durerea este uneori atât de intensă încât simulează un abdomen ascuțit și se poate prăbuși și poate duce la moarte subită. Mecanismul acestor manifestări clinice nu este clar. Un anumit rol este atribuit eliberării feritinei din ficat, care are proprietăți vasoactive.

Semnele insuficienței hepatocelulare sunt de obicei absente, iar ascita este rară. Splina poate fi palpată, dar rareori atinge o dimensiune semnificativă. Sângerarea din varice a esofagului nu este frecventă.

Cancerul hepatic primar se dezvoltă  la  15-30% dintre pacienții cu ciroză. Poate fi diagnosticat la primele manifestări clinice ale bolii, în special la pacienții vârstnici. Ar trebui suspectat atunci când starea pacientului se agravează, însoțită de o creștere rapidă a ficatului, dureri abdominale și ascită. Posibil creșterea nivelului seric alfa-fetoproteic

4. Tulburări endocrine.

Aproximativ două treimi dintre pacienți dezvoltă manifestări clinice ale diabetului, care pot fi complicate de nefropatie, neuropatie, boli vasculare periferice și retinopatie proliferativă. La unii pacienți, diabetul este ușor de tratat; la alții, chiar și dozele mari de insulină nu au efect. Dezvoltarea diabetului poate fi favorizată prin predispoziție ereditară, ciroză hepatică, ceea ce duce la afectarea toleranței la glucoză, afectarea directă a pancreasului prin depozitele de fier.

La aproximativ două treimi dintre pacienți, există o disfuncție a glandei pituitare de severitate variabilă. Poate fi cauzat de depunerea de fier în hipofiza anterioară și nu depinde de gravitatea leziunilor hepatice sau de gradul de tulburare a metabolismului fierului. Celulele care produc hormoni gonadotropi sunt afectate selectiv, care se manifestă printr-o scădere a nivelului bazal al prolactinei și a hormonului luteinizant din ser și un răspuns redus la administrarea aportului de tiro- și gonadotropină și clomifen. Insuficiența funcției gonadotrope a hipofizei duce la atrofie testiculară, impotență, pierderea libidoului, atrofie a pielii și căderea părului în zonele de creștere secundară a părului. Nivelul de testosteron cu introducerea gonadotropinelor crește, ceea ce indică sensibilitatea conservată a testiculelor la acești hormoni.

Mai puțin frecvent este panhipopituitarismul cu hipotiroidism și insuficiență suprarenală.

5. Insuficienta cardiaca.

Cardiomiopatia este  însoțită de o mărire a inimii, tulburări de ritm și dezvoltarea treptată a insuficienței cardiace care este rezistentă la tratamentul cu glicozide cardiace. 35% dintre pacienții cu hemocromatoză mor din cauza insuficienței cardiace congestive.

Modificări ale ECG la momentul diagnosticului sunt observate la 88% dintre pacienții cu hemocromatoză ereditară. Uneori, în special la pacienții tineri, boala se poate manifesta mai întâi ca semne de insuficiență cardiacă. Afectarea cardiacă se caracterizează prin eșecul progresiv al secțiunilor corecte, tulburări de ritm și uneori duce la moarte subită. Poate semăna cu pericardită constrictivă sau cardiomiopatie. Inima este adesea sferică. „Inima de fier” este o inimă slabă.

Disfuncția inimii este în principal asociată cu depunerea fierului în miocard și în sistemul conductor.

6. Sindromul de malabsorbție metabolică  este cauzat de disfuncția intestinului subțire și a pancreasului datorită depunerii de pigment care conține fier în aceste organe.
7. Artropatie

Aproximativ două treimi dintre pacienți dezvoltă artropatie caracteristică care afectează articulațiile metacarpofalangiene. Articulațiile șoldului și încheieturii mâinii pot fi, de asemenea, afectate. Artropatia poate fi prima manifestare a hemocromatozei și este cauzată de sinovita acută cauzată de depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu. Examenul cu raze X relevă o imagine a osteoartritei hipertrofice, a condrocalcinozei meniscurilor și a cartilajului articular.

Simptomele hemocromatozei se pot manifesta mult timp (15 ani sau mai mult), odată cu dezvoltarea cirozei hepatice, speranța de viață nu depășește 10 ani. Cu hemocromatoza secundară, speranța de viață este mai scurtă.

[8], [9], [10], [11]

Formulare

1. Hemocromatoză ereditară (idiopatică, primară).
2. Hemocromatoza secundară, formează:
   1. Post-transfuzie (pentru anemia cronică, în tratamentul căreia transfuziile de sânge sunt utilizate pentru o lungă perioadă de timp).
   2. Alimentar (hemocromatoza tribului bantu african datorită aportului excesiv de fier cu alimente și apă; ciroză alcoolică a ficatului; probabil boala Kashin-Beck etc.).
   3. Metabolice (încălcarea metabolismului fierului în B-talasemie intermediară, la pacienții cu ciroză hepatică cu dezvoltarea sau impunerea unei anastomoze portocaval, cu blocarea canalului pancreatic, porfirie cutanată etc.).
   4. Origine mixtă (talasemie majoră, unele tipuri de anemie diserigropoietică - fier refractar, sideroachrestic, sideroblastic).

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24],

Diagnostice hemocromatoza

• Date de laborator pentru hemocromatoză

1. Hemograma completă: semne de anemie (nu la toți pacienții), VSH crescut.
2. Analiza generală a urinei: proteinurie moderată, urobilinurie, glucozurie sunt posibile; excreția de fier în urină crește la 10-20 mg pe zi (norma este de până la 2 mg / zi).
3. Test biochimic de sânge: nivelul fierului seric este mai mare de 37 μmol / L, feritina serică este mai mare de 200 μmol / L, procentul de saturație a transferinei cu fier este mai mare de 50%, o creștere a ALT, gamma globulinelor, testul timolului, toleranță la glucoză afectată sau hiperglicemie.
4. Scăderea nivelului sanguin de 11-OCS, 17-OCS, sodiu, cloruri, hidrocortizon, scăderea excreției urinare zilnice de 17-OCS, 17-KS, scăderea nivelului de hormoni sexuali în sânge și urină.
5. Puncția sternală: punctatul are un conținut ridicat de fier.
6. În biopsiile pielii - depunerea excesivă de melanină, în biopsiile ficatului - depunerea hemosiderinei, lipofuscinei, o imagine a cirozei micronodulare a ficatului. Conform datelor cercetărilor, conținutul de fier în ficat în hemocromatoza primară crește de aproape 40 de ori comparativ cu norma și de 3-5 ori în hemocromatoza secundară.
7. Test desferal - bazat pe capacitatea desferal de a lega feritina de fier și hemosiderina și de a o elimina din corp. Testul este considerat pozitiv dacă, după administrarea intramusculară de 0,5-1 g de desferal pe zi, mai mult de 2 mg de fier se excretă în urină.
8. F ser de eritină

Feritina este principala proteină celulară care stochează fierul. În mod normal, feritina serică conține cantități mici de fier, iar funcția sa este necunoscută. Concentrația sa este proporțională cu depozitele de fier ale corpului. Cu toate acestea, are valoare diagnostic doar cu un exces de fier necomplicat și nu permite diagnosticarea fiabilă a stadiului pre-cirotic al hemocromatozei. Valorile normale nu exclud acumularea excesivă de fier. Acest indicator poate fi utilizat pentru a monitoriza eficacitatea tratamentului.

Cu necroza severă a hepatocitelor, nivelul feritinei serice crește datorită eliberării sale din celulele hepatice. În plus, în unele tipuri de cancer se observă niveluri ridicate de feritină serică.

9. Puncți biopsia hepatică

Biopsia hepatică prin puncție este cea mai bună metodă pentru confirmarea diagnosticului și, de asemenea, vă permite să determinați severitatea fibrozei sau cirozei ficatului și gradul de acumulare a fierului. Cantitatea de fier din specimenul de biopsie se corelează cu stocarea totală a fierului în organism. Biopsia prin puncție poate fi dificilă cu ficatul fibros dens, dar dacă se obține biopsia, aceasta poate dezvălui ciroză pigmentară caracteristică.

Secțiunile hepatice sunt colorate cu reactiv Perls. Gradul de acumulare a fierului este evaluat vizual (de la 0 la 4+) în funcție de procentul de celule parenchimatoase colorate (0-100%). Cantitatea de fier este determinată și prin metode chimice. Dacă nu există specimen proaspăt, puteți examina țesutul încorporat în blocul de parafină. Cunoscând conținutul de fier (în micrograme sau micromoli la 1 g de greutate uscată), se calculează indicele hepatic de fier (conținutul de fier în micromoli la 1 g de greutate uscată, împărțit la vârsta în obiective). La pacienții cu hemocromatoză, conținutul de fier în ficat depinde de vârstă. S-a demonstrat că indicele de fier hepatic face posibilă diferențierea homozigotilor (indicele peste 1,9) de heterozigoți (indicele sub 1,5) și pacienții cu boală hepatică alcoolică. Atât heterozigoții, cât și pacienții cu boală hepatică alcoolică pot prezenta o creștere a nivelului de feritină și / sau procent de sațietate.

În absența altei patologii (de exemplu, supraîncărcarea cu fier cauzată de transfuzii de sânge, alcoolism, hepatită virală C, boli de sânge), siderozele moderate și severe (de la 3+ la 4+) indică hemocromatoza ereditară. Pentru a confirma diagnosticul, cantitatea de fier este determinată de metode chimice și de indicele de fier hepatic. Cu sideroză ușoară (de la 1+ la 2+) sau prezența oricărei boli concomitente (alcoolism, hepatită C virală), pentru a exclude hemocromatoza ereditară, este necesar să se determine indicele de fier hepatic.

Cu toate acestea, la pacienții cu supraîncărcare de fier indusă de transfuzie de sânge, acest indice nu are valoare diagnostic.

Biopsia hepatică nu este necesară pentru a monitoriza deficitul de fier în timpul tratamentului. Este suficient să se determine parametrii metabolismului fierului seric.

• Date instrumentale

1. Scanare cu ultrasunete și radioizotopi: mărirea ficatului, pancreasului, modificări difuze ale acestora, splenomegalie.
2. FEGDS: odată cu dezvoltarea cirozei hepatice, se relevă varicele esofagului și ale stomacului.
3. Ecocardiografie: o creștere a dimensiunii inimii, o scădere a funcției contractile a miocardului.
4. ECG: modificări difuze ale miocardului (scăderea undei T, interval ST), prelungirea intervalului QT, tulburări ale ritmului cardiac.
5. Cu tomografia computerizată (CT) cu emisie de fotoni unici, gradul de atenuare a semnalului de către ficat se corelează cu nivelul feritinei serice, dar această metodă de investigație nu relevă o supraîncărcare a ficatului cu fier în cazurile în care conținutul său este mai mic de De 5 ori norma (40% dintre pacienți).

Precizia determinării este îmbunătățită semnificativ cu CT folosind două niveluri de energie.

Fierul, care este un agent de contrast paramagnetic natural, poate fi detectat prin imagistica prin rezonanță magnetică. Cu supraîncărcare cu fier, timpul de relaxare este redus semnificativ la examinarea în modul T2.

Deși CT și RMN pot detecta o supraîncărcare semnificativă a fierului, acestea nu determină cu exactitate concentrația sa în ficat.

Diagnostic diferentiat

În ciroza care nu este asociată cu hemocromatoza ereditară (de exemplu, boală hepatică alcoolică și hepatită virală C), nivelurile serice de fier și feritină și saturația transferinei cu fier pot crește uneori. Tabloul clinic, de asemenea, nu permite întotdeauna un diagnostic, deoarece combinația de diabet zaharat cu ciroză hepatică este adesea găsită și pacienții cu ciroză pot prezenta impotență, scăderea pilozității și pigmentarea pielii. Cu toate acestea, în hemocromatoză, manifestările insuficienței celulare hepatice sunt de obicei minime. Toate îndoielile sunt rezolvate cu o biopsie hepatică. Deși pacienții alcoolici au adesea (57%) sideroză hepatică, aceasta este rareori semnificativă (7%). Determinarea indicelui de fier hepatic face posibilă diferențierea hemocromatozei ereditare (în care indicele este mai mare de 1,9) și a altor cauze ale acumulării excesive de fier în ficat.

Tratament hemocromatoza

Fierul poate fi îndepărtat prin sângerare; în același timp, până la 130 mg pe zi sunt eliminate din rezervele de țesuturi. Regenerarea sângelui are loc extrem de rapid, sinteza hemoglobinei este accelerată de 6-7 ori comparativ cu norma. Este necesar să se elimine volume mari de sânge, deoarece doar 250 mg de fier se excretă din 500 ml de sânge, iar țesuturile conțin de 200 de ori mai mult. În funcție de stocul original, este necesară îndepărtarea de la 7 la 45 g de fier. Scurgerea sângelui de 500 ml se efectuează o dată pe săptămână și cu acordul pacientului - de 2 ori pe săptămână până când nivelurile de fier și feritină din ser, precum și gradul de saturație al transferinei cu fier, scad până la limita inferioară a normei. Speranța medie de viață a pacienților care au fost tratați cu scurgere de sânge s-a dovedit a fi semnificativ mai lungă decât cea a pacienților care nu au produs scurgere de sânge și s-a ridicat la 8,2 și, respectiv, 4,9 ani, iar mortalitatea pe parcursul a 5 ani - 11 și respectiv 67%. Sângerarea ajută la îmbunătățirea bunăstării și la creșterea greutății corporale. Scade pigmentarea și hepatosplenomegalia. Indicatorii biochimici ai funcției hepatice sunt îmbunătățiți. Unii oameni primesc un tratament mai bun al diabetului. Cursul artropatiei nu se schimbă. Severitatea insuficienței cardiace poate scădea. Dacă boala la bărbați este diagnosticată înainte de vârsta de 40 de ani, flebotomia poate duce la o slăbire a manifestărilor hipogonadismului. Sunt descrise 2 observații, când pacienții cu hemocromatoză cu biopsii repetate în cursul tratamentului au relevat dezvoltarea inversă a cirozei. Acest lucru, se pare, se explică prin tipul de fibroză din hemocromatoză, în care se păstrează arhitectonica ficatului.

Rata de acumulare a fierului variază de la 1,4 la 4,8 mg / zi, prin urmare, după normalizarea nivelului de fier, pentru a preveni acumularea acestuia, este necesar să se efectueze sângerări la fiecare 3 luni cu îndepărtarea a 500 ml de sânge. Este imposibil de găsit o dietă săracă în fier.

Atrofia gonadică poate fi tratată cu înlocuirea intramusculară a preparatelor cu testosteron cu acțiune îndelungată. Injecțiile cu gonadotropină corionică umană pot crește volumul testicular și numărul de spermatozoizi.

Pentru tratarea diabetului, pe lângă dietă, insulina este prescrisă dacă este necesar. La unii pacienți, diabetul nu poate fi corectat.

Complicațiile din inimă nu răspund bine la tratamentul convențional, dar se pot inversa prin sângerare.

• Transplant de ficat

Rata de supraviețuire după transplantul hepatic cu hemocromatoză ereditară este mai mică decât în cazul altor boli (53% față de 81% după 25 de luni). Supraviețuirea mai mică este asociată cu complicații cardiace și sepsis, subliniind importanța diagnosticului și tratamentului precoce.

La observarea pacienților cu hemocromatoză care au suferit un transplant hepatic sănătos și a pacienților cu alte patologii care au primit transplant de ficat de la donatori cu hemocromatoză nediagnosticată, nu a fost posibil să se stabilească dacă ficatul este locul unui defect metabolic.

• Examinarea rudelor pentru depistarea precoce a hemocromatozei

Pentru un tratament precoce (înainte de apariția leziunilor tisulare), este important să se examineze familia imediată a pacientului, în special frații. Nivelurile normale de feritină și feritină serică și saturația transferrinei se potrivesc cu depozitele normale de fier. Testul de screening pentru hemocromatoză, bazat pe o combinație de saturație crescută a transferinei (mai mult de 50%) și niveluri serice de feritină (mai mult de 200 μg / L la bărbați și 150 μg / L la femei) la homozigoti tineri, are o sensibilitate de 94 % și specificitate egală cu 86%. Dacă valorile crescute ale cel puțin unuia dintre acești indicatori persistă mult timp, se indică o biopsie hepatică cu determinarea conținutului și a indicelui de fier hepatic. Atunci când diagnosticul de hemocromatoză (homozigozitate) este confirmat la o rudă, trebuie tratat cu sângerare chiar și în absența simptomelor.

Boala poate fi detectată și prin compararea serotipului HLA-A al rudelor și al pacientului. Frații și surorile unui pacient care au același serotip cu el au un risc crescut de a dezvolta hemocromatoză. În viitorul nu prea îndepărtat, va fi posibilă efectuarea analizei mutațiilor în locul tastării HLA. Heterozigoții nu dezvoltă o supraîncărcare progresivă a fierului.

Riscul de a dezvolta hemocromatoză la copiii pacientului este mic, deoarece probabilitatea ca al doilea părinte să fie heterozigot (purtător) este de aproximativ 1:10. Cu toate acestea, pentru detectarea precoce a supraîncărcării cu fier la toți adolescenții, este necesar să se măsoare nivelul serului de fier și feritină și gradul de saturație a transferinei cu fier. Atunci când gena defectă responsabilă de dezvoltarea hemocromatozei este identificată cu acuratețe, va fi posibilă diagnosticarea bolii folosind analiza mutației.

• Sondaj de masă

Determinarea în masă a gradului de saturație a transferinei cu fier la reprezentanții rasei caucaziene pentru identificarea pacienților cu hemocromatoză ereditară sa dovedit a fi profitabilă din punct de vedere economic. Un studiu sondaj al populației este, de asemenea, justificat. Dintre pacienții internați la clinica reumatologică, hemocromatoza ereditară a fost găsită la 1,5%. Un alt aspect pozitiv al studiului a fost identificarea deficitului de fier la 15% dintre pacienți.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Prognoză

Prognosticul hemocromatozei este în mare măsură determinat de gradul și durata supraîncărcării cu fier. Prin urmare, diagnosticarea și tratamentul precoce sunt esențiale.

Boala nu afectează speranța de viață dacă tratamentul este început în stadiul pre-cirotic, înainte de apariția diabetului zaharat și dacă nivelurile normale de fier sunt menținute odată cu sângerarea. Este important să luați în considerare acest lucru atunci când asigurați viața acestor pacienți.

Insuficiența cardiacă agravează prognosticul, iar pacienții netratați cu această complicație trăiesc rareori mai mult de un an. Semnul terminal la astfel de pacienți este rareori insuficiență hepatică sau sângerare de la varicele esofagului.

Prognosticul la pacienții cu hemocromatoză este mai bun decât la pacienții cu ciroză alcoolică care au încetat să mai bea alcool. Cu toate acestea, severitatea bolii la pacienții cu hemocromatoză este semnificativ agravată dacă abuzează de alcool.

Riscul de a dezvolta carcinom hepatocelular la pacienții cu hemocromatoză în prezența cirozei hepatice crește de aproximativ 200 de ori și nu scade atunci când fierul este excretat din organism. Într-o proporție mică de pacienți cu hemocromatoză (aproximativ 15%), carcinomul hepatocelular se dezvoltă în absența cirozei, adică cu o frecvență similară cu incidența carcinomului hepatocelular din alte cauze.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]