Proteine totale: un rezumat al proteinelor din sânge

Proteina serică totală reprezintă concentrația totală de proteine din porțiunea lichidă a sângelui după coagulare. Principalele componente sunt albumina și globulinele. Albumina menține presiunea oncotică și transportă multe substanțe, în timp ce porțiunea globulină include imunoglobuline, proteine ale complementului, proteine de transport, enzime și alte molecule. [1]

Testarea proteinelor totale face parte din analizele biochimice de rutină și este adesea efectuată ca parte a unui studiu metabolic complex. Este prescrisă pentru suspiciunea de boli hepatice, boli renale, tulburări nutriționale, procese inflamatorii, tulburări imunitare și boli hematologice, dar nu face singură diferențierea între aceste afecțiuni. [2]

Cea mai frecventă greșeală la citirea formularului este de a considera proteinele totale ca un marker direct al unei stări de sănătate „bune” sau „proaste”. În practică, acesta este doar un punct de plecare. Același rezultat poate reflecta deshidratarea, scăderea albuminei, creșterea imunoglobulinelor, o proteină monoclonală, sarcina, inflamația sau o problemă pur preanalitică. [3]

Intervalele de referință pentru proteinele serice totale la adulți sunt de obicei cuprinse între 60-80 g/l, deși limitele specifice variază în funcție de laborator, metodă și populație. Clinica Mayo prezintă un interval pentru adulți de 6,3-7,9 g/dl, în timp ce MedlinePlus și Clinical Methods oferă estimări similare de aproximativ 6-8 g/dl. Prin urmare, rezultatele ar trebui interpretate folosind valoarea de referință de pe un formular specific, nu un singur număr găsit online. [4]

Valoarea modernă a acestei analize nu constă în „diagnosticul” său, ci în capacitatea sa de a dezvălui rapid dezechilibrele fracției proteice și de a sugera acțiuni ulterioare. Acesta este motivul pentru care, după o anomalie proteică totală, albumina, fracția de globuline și raportul albumină-globulină sunt aproape întotdeauna evaluate și, dacă este necesar, se efectuează electroforeza proteinelor serice. [5]

Tabelul 1. Ce reflectă analiza proteinelor totale?

Indicator	Ce înseamnă?
Proteine totale	Suma de albumină și globuline
Albumină	Principala contribuție la presiunea oncotică și transportul substanțelor
Globuline	Imunoglobuline, proteine ale complementului, proteine de transport și alte proteine
Proteine totale scăzute	Cel mai adesea asociat cu scăderea albuminei, pierderea de proteine sau hemodiluție
Proteine totale ridicate	Mai des asociat cu deshidratare, inflamație sau gammapatii
Următorul pas în caz de respingere	Albumină, calcularea porțiunii de globulină, raportul albumină/globulină, electroforeza proteinelor serice

Tabelul se bazează pe MedlinePlus, Clinical Methods și Mayo Clinic Laboratories. [6]

Din ce constă proteina totală și de ce nu este suficient un singur număr?

Deși proteinele totale sunt adesea percepute ca un singur număr, semnificația clinică este aproape întotdeauna ascunsă în componentele sale. Albumina reprezintă în mod normal aproximativ jumătate sau puțin mai mult de jumătate din proteinele totale. Scăderea albuminei explică cel mai adesea hipoproteinemia, în special la pacienții spitalizați și cei aflați în stare critică. [7]

Albumina este sintetizată în ficat și joacă un rol cheie în menținerea fluidelor în vasele de sânge. De asemenea, transportă bilirubina, hormonii, metalele, acizii grași, vitaminele și multe medicamente. Din acest motiv, scăderea albuminei este importantă clinic nu doar ca o constatare de laborator, ci și ca factor de edem, modificări ale farmacocineticii și prognostic general. [8]

Componenta globulinelor este mult mai eterogenă. Aceasta include imunoglobuline, proteine ale complementului, proteine de transport și proteine de fază acută. Dacă nivelul total de proteine este crescut din cauza globulinelor, cauza este adesea inflamația cronică, bolile autoimune, infecțiile, imunoglobulinele intravenoase sau gamapatiile monoclonale. [9]

În practică, fracția de globuline se calculează de obicei ca proteine totale minus albumină. Acest lucru nu este ideal, dar este un instrument clinic util. O analiză recentă a algoritmilor pentru anomaliile proteinelor plasmatice arată că fracția de globuline calculată ajută la suspectarea atât a hipogamaglobulinemiei, cât și a hipergamaglobulinemiei atunci când este interpretată împreună cu constatările clinice și alte teste. [10]

Un alt indicator util este raportul albumină-globuline. O valoare scăzută indică de obicei fie o scădere a albuminei, fie o creștere relativă a globulinelor. O valoare ridicată este mai puțin frecventă și este mai des asociată cu o fracție scăzută de globuline sau cu hemoconcentrație. Cu toate acestea, acest raport rămâne un ghid, nu un diagnostic și nu ar trebui să înlocuiască electroforeza proteinelor serice. [11]

Tabelul 2. Cum este structurată proteina totală

Componentă	Funcții principale	Ce se întâmplă când cobori?	Ce se întâmplă când crești
Albumină	Presiunea oncotică, transportul substanțelor	Edemul, un marker al severității bolii, o modificare a farmacocineticii	De obicei, o creștere relativă odată cu deshidratarea
Globuline	Apărare imună, transport, proteine de fază acută	Stările de imunodeficiență sunt posibile	Inflamații, boli autoimune, infecții, gammapatii
Raportul dintre albumină și globuline	Un ghid rapid pentru echilibrul facțiunilor	Mai des scade cu hipoalbuminemie sau hipergamaglobulinemie	Poate crește cu globuline scăzute sau hemoconcentrație

Tabelul se bazează pe metode clinice, MedlinePlus și pe o analiză a fracțiilor de globuline calculate. [12]

De ce poate fi redusă proteina totală

Hipoproteinemia este cel mai adesea asociată nu cu un „deficit al tuturor proteinelor deodată”, ci cu o scădere a albuminei. StatPearls subliniază faptul că hipoalbuminemia se dezvoltă în principal din cauza pierderilor crescute, redistribuirii, catabolismului sau a unei combinații a mai multor mecanisme, iar o scădere marcată a sintezei apare de obicei în cazul bolilor hepatice cronice severe. [13]

Una dintre cele mai importante cauze rămâne pierderea renală de proteine, în special în sindromul nefrotic. În această situație, organismul pierde albumină în urină, iar proteinele totale pot scădea semnificativ. În profilul nefrotic, algoritmii moderni recomandă să nu se limiteze analiza la proteinele serice, ci și să se evalueze pierderea urinară de proteine și, dacă este necesar, să se efectueze electroforeza urinară. [14]

Al doilea grup important de cauze îl reprezintă pierderile intestinale și alte pierderi externe. În enteropatia cu pierdere de proteine, leziunile cutanate exudative severe, arsurile, efuziunile și unele boli inflamatorii intestinale cronice, proteinele totale și albumina pot scădea din cauza scurgerii constante de proteine din patul vascular. [15]

Al treilea grup este hemodiluția și diluția relativă a proteinelor. Aceasta apare în cazul supraîncărcării cu lichide, insuficienței cardiace, unor afecțiuni cirotice și în timpul sarcinii. În astfel de cazuri, proteinele totale scad nu pentru că ficatul a devenit neapărat mai puțin eficient în sintetizarea proteinelor, ci pentru că plasma a crescut. [16]

În cele din urmă, nivelurile scăzute de globuline nu trebuie trecute cu vederea. O analiză recentă subliniază faptul că nivelurile scăzute de globuline calculate pot fi cauzate de imunodeficiențe umorale, hipogamaglobulinemie, ciroză, sindrom nefrotic, malnutriție și anumite afecțiuni maligne. Prin urmare, un nivel scăzut de proteine totale indică uneori nu numai pierderea de albumină, ci și deficitul de imunoglobuline. [17]

Tabelul 3. Cauze frecvente ale nivelului scăzut de proteine totale

Mecanism	Exemple
Scăderea albuminei	Boli cronice severe, inflamații, stadii avansate ale cirozei
Pierderi renale	Sindrom nefrotic, proteinurie severă
Pierderi intestinale	Enteropatie cu pierdere de proteine, boli intestinale severe
Pierderi prin piele și carii	Arsuri, dermatoze exudative, efuziuni
Hemodiluție	Perfuzii, insuficiență cardiacă, sarcină
Globuline scăzute	Imunodeficiențe, hipogamaglobulinemie

Tabelul se bazează pe analiza algoritmilor de hipoproteinemie realizată de StatPearls și Duvall.[18]

De ce pot fi crescute proteinele totale

Cea mai frecventă și „simplută” cauză a hiperproteinemiei este deshidratarea. Pe măsură ce volumul de apă din plasmă scade, proteinele par să se concentreze, determinând creșterea relativă a nivelului. Clinica Mayo afirmă în mod explicit că hemoconcentrarea duce la hiperproteinemie relativă, în timp ce Duvall consideră deshidratarea ca fiind una dintre principalele cauze. [19]

Al doilea grup major de cauze este hipergamaglobulinemia policlonală. Aceasta se dezvoltă în cazul inflamației cronice, bolilor autoimune, infecțiilor, anumitor boli hepatice și după administrarea intravenoasă de imunoglobuline. În acest caz, proteinele totale cresc datorită unei creșteri generale a porțiunii de imunoglobuline, mai degrabă decât datorită unei singure clone tumorale. [20]

Al treilea și cel mai important grup din punct de vedere clinic sunt gamapatiile monoclonale. În acestea, o singură clonă de celule plasmatice sau celule limfoplasmocitare produce o proteină monoclonală. Astfel de afecțiuni includ gamapatia monoclonală cu semnificație nedeterminată, mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenström și alte afecțiuni înrudite. În aceste cazuri, proteinele totale pot fi crescute, dar uneori rămân în intervalul de referință, astfel încât un rezultat normal nu exclude paraproteinemia. [21]

Laboratoarele Clinicii Mayo recomandă în mod specific efectuarea electroforezei proteinelor serice în cazurile de proteine totale crescute pentru a determina cauza. CAP, în ghidul său de investigații de laborator pentru gamapatii monoclonale, specifică în plus că, dacă se suspectează un proces monoclonal, evaluarea inițială trebuie să includă electroforeza serică și lanțurile ușoare libere din ser, urmată de imunofixare dacă se detectează anomalii. [22]

Este important să înțelegem că nivelurile ridicate de proteine totale rareori cauzează simptome. Simptomele nu sunt cauzate de numărul de pe formular, ci de boala subiacentă. Prin urmare, în cazul hiperproteinemiei, scopul nu este „scăderea proteinelor totale”, ci distingerea rapidă a deshidratării de inflamație și paraproteinemie. [23]

Tabelul 4. Cauze frecvente ale valorilor crescute ale proteinelor totale

Mecanism	Exemple
Hemoconcentrație	Deshidratare, vărsături, diaree, aport insuficient de lichide
Creștere policlonală a globulinelor	Inflamație cronică, boli autoimune, infecții
Proteină monoclonală	Mielom multiplu, gammapatie monoclonală de semnificație nedeterminată, macroglobulinemie Waldenström
Mai puțin frecvent, alte afecțiuni	Unele boli hepatice, administrarea de imunoglobuline, procese ale măduvei osoase

Tabelul se bazează pe analiza realizată de Mayo Clinic Laboratories și Duvall privind hiperproteinemia și gamapatiile [24].

Cum să examinezi corect un pacient cu niveluri anormale de proteine totale

Primul pas este de a determina ce fracție specifică s-a modificat. Acest lucru necesită cel puțin albumină, după care fracția de globuline poate fi calculată ca diferența dintre proteinele totale și albumină. Fără aceasta, proteinele totale rămân un indicator prea brut și sunt de puțină utilitate în diagnosticul diferențial. [25]

Dacă proteinele totale sunt crescute, în special în prezența unei fracții de globuline crescute sau a unui raport albumină-globulină scăzut, următorul pas este de obicei electroforeza proteinelor serice. Clinical Methods și Mayo Clinic subliniază faptul că fracționarea este cea care face ca rezultatul să fie util din punct de vedere clinic, deoarece permite determinarea dacă deplasarea este policlonală sau monoclonală. [26]

Dacă rezultatele electroforezei sau ale lanțurilor ușoare libere sunt suspecte, se efectuează imunofixarea. CAP recomandă această escaladare pentru căutarea inițială a unei proteine monoclonale. Dacă se suspectează amiloidoza AL, sensibilitatea trebuie maximizată, așa că imunofixarea urinară este adăugată algoritmului. [27]

Dacă proteinele totale sunt scăzute, logica testării este diferită. Se evaluează albumina, funcția hepatică, pierderea renală de proteine, probabilitatea enteropatiei cu pierdere de proteine, starea nutrițională și prezența inflamației sistemice. Dacă se suspectează imunoglobuline scăzute, imunoglobulinele cantitative și evaluarea globulinelor calculate sunt utile. [28]

Astfel, algoritmul modern este construit în jurul a trei întrebări: este o problemă cu albumina, o problemă cu globulinele sau pur și simplu o modificare a volumului plasmatic? Răspunsul la aceste întrebări permite transformarea proteinelor totale dintr-un „număr total” într-un instrument clinic cu adevărat util. [29]

Tabelul 5. Algoritm practic pentru devierea proteinei totale

Pas	Ce să fac
1	Verificați albumina și recalculați porțiunea de globulină
2	Evaluarea hidratării, sarcinii, perfuziilor și stării clinice
3	Dacă porțiunea de globulină crește, se efectuează electroforeza proteinelor serice.
4	Dacă se suspectează prezența unei proteine monoclonale, se adaugă imunofixare și lanțuri ușoare libere.
5	În cazul unui nivel scăzut de proteine totale, trebuie să se verifice pierderile de proteine prin rinichi, intestine, piele, precum și imunodeficiență și malnutriție.
6	Dacă imaginea este neclară, interpretați rezultatul doar în conjuncție cu tabloul clinic și alte teste.

Tabelul se bazează pe analiza algoritmilor realizată de MedlinePlus, Mayo Clinic Laboratories, CAP și Duvall. [30]

Situații speciale și capcane de laborator

Proteinele totale depind nu doar de boală, ci și de matricea probei. În ser, fibrinogenul este eliminat după coagulare, dar rămâne în plasmă. Prin urmare, valorile proteinelor totale, albuminei și globulinelor din ser și plasmă pot diferi semnificativ și nu pot fi comparate direct fără a se lua în considerare tipul de probă. [31]

Analiza preanalitică este, de asemenea, importantă. O analiză recentă a erorilor preanalitice arată că staza venoasă prelungită în timpul unui garou, în special pentru mai mult de 3 minute, poate crește în mod fals proteinele totale și albumina. Dacă rezultatul nu se corelează bine cu tabloul clinic, uneori este mai înțelept să se retesteze corect sângele, decât să se dezvolte imediat ipoteze diagnostice complexe. [32]

Metoda biuretului este utilizată în mod obișnuit în practica de laborator de rutină pentru măsurarea proteinelor totale. Clinica Mayo recomandă metoda colorimetrică cu biuret, iar Clinical Methods o descrie ca fiind cea mai utilizată pe scară largă. Din punct de vedere practic, aceasta este o tehnologie fiabilă, dar chiar și o metodă fiabilă nu elimină influența hemolizei, lipemiei și a altor interferențe analitice. [33]

Sarcina este o situație fiziologică unică. Datorită expansiunii volumului plasmatic, are loc hemodiluția, iar concentrațiile totale de proteine și albumină scad în mod natural, în timp ce funcția sintetică a ficatului rămâne normală. Prin urmare, un nivel „scăzut” de proteine totale la o femeie însărcinată nu trebuie interpretat automat ca insuficiență hepatică sau malnutriție severă. [34]

Interpretarea la copii și adolescenți trebuie, de asemenea, să fie prudentă. Intervalele de referință variază în funcție de vârstă, iar comparațiile cu intervalele pentru adulți pot duce la concluzii false. Chiar și cataloagele importante de laboratoare subliniază faptul că vârsta este crucială pentru interpretarea rezultatelor. [35]

Tabelul 6. Nuanțe de laborator și clinice care modifică rezultatul

Situaţie	Cum afectează proteinele totale?
Plasmă în loc de ser	Indicatorul poate fi mai mare din cauza fibrinogenului
Aplicarea pe termen lung a unui garou	Poate crește în mod fals rezultatul
Hemoliză și interferențe analitice	Poate distorsiona măsurătorile
Sarcină	De obicei, reduce proteinele totale datorită hemodiluției
Copilărie	Necesită referințe de vârstă
Perfuzii și supraîncărcare cu lichide	Poate oferi o reducere relativă

Tabelul se bazează pe un studiu PubMed privind diferențele dintre ser și plasmă, o analiză a datelor pre-analitice, a Laboratoarelor Clinicii Mayo și a valorilor de referință pentru sarcină. [36]

FAQ

Ce arată un test de sânge pentru proteine totale?
Măsoară concentrația combinată de albumină și globuline din serul sanguin. Este un ghid util, dar nu un diagnostic în sine. [37]

Poate fi determinată o problemă hepatică printr-un singur nivel total de proteine?
Nu. Abaterile pot fi legate de ficat, rinichi, inflamație, deshidratare, sarcină, imunoglobuline și multe alte cauze. Pentru a confirma cauza, este necesară cel puțin albumina și, dacă este necesar, electroforeza proteinelor serice. [38]

De ce poate fi nivelul total de proteine scăzut în cazul unui ficat normal?
Deoarece un rezultat scăzut este adesea asociat nu cu o sinteză scăzută, ci cu pierderi prin rinichi sau intestine, hemodiluție, inflamație, sarcină sau malnutriție. [39]

De ce ar putea fi nivelurile totale de proteine ridicate la o persoană aparent sănătoasă?
Cea mai frecventă cauză este deshidratarea cu hemoconcentrație. Cu toate acestea, dacă nivelul este persistent ridicat, trebuie excluse inflamația cronică și gamapatiile monoclonale. [40]

Când nivelurile totale de proteine sunt anormale, ce este mai important - albumina sau globulinele?
Ambele sunt importante, deoarece proteinele totale reprezintă suma ambelor. Dar, din punct de vedere clinic, înțelegerea componentei specifice care s-a modificat este de obicei crucială. [41]

Când este necesară electroforeza proteinelor serice?
Când proteinele totale sunt crescute sau scăzute în mod inexplicabil, când fracția de globuline este crescută, raportul albumină-globuline este scăzut sau există suspiciunea de paraproteinemie, mielom, inflamație cronică sau imunodeficiență. [42]

Poate o proteină totală normală să excludă mielomul multiplu?
Nu. Clinica Mayo afirmă în mod specific că o proteină totală normală nu exclude paraproteinemiile maligne. Dacă există suspiciuni clinice, sunt necesare teste specifice. [43]

De ce se calculează raportul albumină-globuline?
Acest indicator ajută la identificarea rapidă a componentei dominante, dar rămâne doar un ghid. O valoare scăzută indică de obicei o scădere a albuminei sau o creștere a globulinelor. [44]

Ar trebui să fac testul pe stomacul gol?
Uneori, laboratorul solicită repaus alimentar, mai ales dacă testul face parte dintr-un grup mai larg. Cu toate acestea, pentru rezultate comparabile, este și mai important să se recolteze sânge corect, fără un garou lung și fără o supraîncărcare sau un deficit semnificativ de lichide. [45]

De ce poate diferi același rezultat între laboratoare?
Deoarece standardele de referință, platformele metodologice, tipurile de probe și setările intervalului populației variază. Este deosebit de important să se facă distincția între ser și plasmă. [46]

Concluzie

Proteinele totale din sânge sunt o măsurătoare sumarizată utilă, dar nu pot fi interpretate izolat. Reflectă echilibrul dintre albumină, globuline și volumul plasmatic, astfel încât același rezultat poate indica deshidratare, inflamație, proteinurie, sarcină, imunodeficiență sau gammapatie monoclonală. [47]

Abordarea practică modernă este de a analiza mai întâi albumina, apoi de a calcula fracția de globuline, apoi de a evalua contextul clinic și, dacă este necesar, de a se trece la electroforeza proteinelor serice, imunofixare și alte teste de clarificare. În această formă, analiza totală a proteinelor devine cu adevărat utilă, mai degrabă decât un simplu număr formal pe un formular. [48]