Hepatita cronică B

Hepatita cronică B nu este întotdeauna precedată de o formă acută identificabilă de hepatită B. Cu toate acestea, uneori, imediat după un episod acut, apare cronizarea. În alte cazuri, în ciuda unui debut brusc, similar cu o boală acută, deja apare hepatita cronică. Aproximativ 10% dintre pacienții adulți cu hepatită B acută, HBsAg nu dispar din ser timp de 12 săptămâni și devin purtători cronici. Nou-născuții cu hepatită B devin purtători cronici în 90% din cazuri.

Principalele căi de transmitere a hepatitei B sunt parenteral (diverse injectare, în special intravenoasă, înlocuitori de transfuzii de sânge și componente), sexuală și de la mamă la făt.

Hepatita virală acută B se manifestă în forme anicterice, iterice sau fulminante. După rezolvarea hepatitei virale acute B la 4-6 săptămâni după debutul bolii, HBsAg dispare din ser.

Tranziția procesului la hepatita virală cronică este însoțită de HBsAg-emei. Hepatita virală cronică B (CVH-B) poate evolua în ciroză hepatică (CP), împotriva căreia se poate dezvolta cancer de ficat.

Hepatita cronică B este rezultatul hepatitei acute din cauza persistenței virusului hepatitei B în organism . Sunt divizate hepatită cronică B în 2 variante principale ale principiului infecției cu "sălbatic" (NVE-pozitiv B cronică) sau VHB variantei mutante (NVE-negativ anti-NVE pozitiv hepatita B - pre-core / variantele core-promotor mutant). Fiecare dintre aceste variante are o distribuție inegală în diferite regiuni, diferite activități specifice profilului și replicarea HBV biochimice și ca răspuns la tratamentul cu interferon sau analogi nucleozidici. Pacientul într-un stadiu incipient de hepatită cronică B poate fi detectat ca un tip "sălbatic" de HBV și o tulpină mutantă negativă HBeAg. Deoarece durata infecției prin acțiunea sistemului imunitar este o evolutie a unei tulpini „sălbatic“ a virusului și procentul de forme mutante începe treptat să domine. și ulterior, varianta mutantă înlocuiește tipul de "sălbatic" de virus. În acest sens, se crede că AgHBe negativ hepatita cronica B - aceasta este cursul natural al fazei cronice a infecția HBV, și nu o formă nosologică separată. De asemenea, se propune să se facă distincție între hepatita cronică B cu activitate replicativă mare și mică. Utilizarea PCR a relevat pacientii cu un nivel scăzut de viremiei și pentru a stabili relația dintre încărcătura virală persistentă și a rezultatelor negative ale bolii - ciroza hepatica si carcinom hepatocelular. Un nivel înalt constant al încărcăturii virale este acum propus să fie considerat unul dintre criteriile pentru prescrierea terapiei antivirale pentru un pacient cu infecție cronică cu VHB.

Cu toate acestea, doar rezultatele studiului morfologic al hepatitei hepatice poate fi diagnosticată o anumită activitate și etapa de evaluare pe baza unor factori cum ar fi severitatea inflamatiei si fibroza. Astfel, fiecare pacient cu niveluri detectabile de VHB trebuie tratați ca pacienți cu hepatită cronică B și diagnosticat morfológicamente gradul de activitate a hepatitei și stadiul fibrozei coroborate cu dinamica ALT si incarcaturii virale permite clinicianului sa faca un diagnostic precis și să decidă asupra oportunității sau în alt mod de a începe antivirale terapie în prezent.

Criterii nositelsgva VHB asimptomatică este o combinație a unui număr de atribute: HBsAg persistenta pentru mai mult de 6 luni , in absenta markerilor serologici replicarea VHB (AgHBe, anti-NVcIgM), nivelurile normale ale transaminazelor hepatice. Absența modificărilor histologice la nivelul ficatului sau model de hepatită cronică cu activitate de minim necro-inflamator [Index activitate histologică (HAI) 0-4], iar nivelul ADN VHB <10 ⁵ copii / ml.

Din punct de vedere al morfologiei hepatice „purtător inactiv HBsAg» poate fi definit ca VHB-infecția persistentă fără proces inflamator semnificativ in ficat necrotic si fibroza. În ciuda perspectivelor general favorabile pentru majoritatea acestor pacienți, statutul de „purtător de virus inactiv“ nu este o condiție permanentă, pacienții care au în „stare purtător inactiv HBsAg“ fază, este posibilă reactivarea infecția HBV și re-dezvoltarea procesului inflamator-necrotice în ficat . În această categorie de persoane, nu este exclus, de asemenea, formarea de ciroză și dezvoltarea de carcinom hepatocelular, care justifică nevoia de observare dinamică de-a lungul vieții a acestui grup de pacienți. În același timp, 0,5% din „purtători inactivi ai AgHBs» în fiecare an, există o eliminare spontană a HBsAg, iar majoritatea acestor pacienți ulterior înregistrate în sângele anti-HBs.

Infecția cronică cu VHB este caracterizată de o gamă largă de variante clinice ale evoluției și rezultatului bolii. Aloca cursul natural 4 faze de infecție cu VHB cronice, în funcție de prezența sângelui în pacient AgHBe și ALT crește gradul de nivelul viremiei: faza toleranței imune, faza clearance imun, faza de control imunitar și faza reactivare.

Factorii independenți de risc pentru dezvoltarea carcinomului hepatocelular sunt sexul masculin al pacientului, fumatul, abuzul de alcool, nivelurile ridicate de ALT, prezența HBeAg. în mod constant niveluri ridicate de ADN VHB (> 10 ⁵ copii / ml, sau 20 000 ME).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Hepatita B hepatită cronică hepatică cronică

Hepatita cronică cauzată de infecția cu VHB cauzate de virusul de tip VHB „sălbatic“, răspândită mai ales în Europa și America de Nord, dar este, de asemenea, găsite în regiunile cu un grad ridicat de transport AgHBs. Aceasta se caracterizează printr-o activitate constantă crescută a transferurilor hepatice și un nivel ridicat de viremie. În funcție de vârsta la momentul infecției, această variantă de hepatită virală B variază. Copiii infectati in utero sau perinatal la 18-20 de ani, faza tolerantei imune observate - nivelurile normale ale ALT, absența semnelor clinice ale bolii, modificări histologice minime în ficat, dar prezența de replicare la nivel înalt a ADN VHB și AgHBe-emiya. La atingerea vârstei adulte, unii dintre acești pacienți suferă un clearance spontan al HBeAg. Clearance-ul imun AgHBe pot fi asimptomatice sau însoțite de semne clinice de hepatita B. Acuta In continuare remisie a bolii poate avea loc în faza de tranziție și HBV-infecție cronică cu nivel nedetectabil ADN VHB în fundal Emii HBsAg-rezistent.

Cu toate acestea, o parte substanțială a persoanelor infectate in utero sau perinatal dezvolta ulterior AgHBe pozitiv hepatita B cronică cu niveluri serice crescute ale ALT, și nu apare seroconversia AgHBe / anti-HBe și format progresiv curs de hepatită cu posibil rezultat în ciroză . Daca infectia apare in timpul copilariei, de cele mai multe HB copii Ag-pozitive au niveluri crescute ale ALT în serul sanguin, și seroconversia AgHBe la anti-NVE are loc, de obicei, cu vârste cuprinse între 13-16 ani. La pacienții infectați la maturitate (tipic pentru Europa și America de Nord), o boală caracterizată prin prezența simptomelor clinice, persistent crescute activitatea ALT. Prezența AgHBe și ADN VHB in sange, hepatita cronică histologică. Dintre pacienții de toate vârstele cu VHB-infectie dobandite in copilarie sau la adult, frecvența de eliminare spontană din AgHBe corpului este de 8 - 12% pe an. Frecvența clearance-ului spontan al HBsAg este de 0,5-2% pe an. În general, numărul pacienților cu VHB infecție cronică cu 70-80% în timp devin purtători asimptomatici, iar la 20-50% dintre pacienții cu VHB-infectie cronica si boala progresiva se dezvolta peste 10-50 de ani pot forma ciroză și carcinom hepatocelular.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

HBeAg hepatită B negativă cronică

Hepatita cronică cauzată de VHB varianta mutantă, caracterizată prin prezența în sângele anti-NVE, absența AgHBe și VHB concentrații mai mici comparativ cu pozitivnym HBcAg-viral nepatitom virusul hepatitei B cronice B. AgHBe negativ - forma cea mai comună în Europa de Sud și Asia, în Europa de Nord și în Statele Unite, apare la 10-40% dintre persoanele cu infecție cronică cu VHB. În infecția această materializare mediteraneană a hepatitei B, apare de obicei in copilarie, asimptomatice timp de 3-4 decenii, ceea ce duce la ciroza hepatica la o medie de 45 de ani. Pentru AgHBe negativ hepatita B cronică este caracterizată prin persistent crescută sau ACT activitate și ALT (de 3-4 ori peste normal), cea observată la 3-40% dintre pacienți sau ACT activitate fluctuant și ALT (45-65%) și rare remisii spontane pe termen lung (6-15%) de cazuri. Daylight AgHBe negativ hepatitei cronice B în faza inactivă este infecția cu virusul non-replicativ sau recuperarea spontană greu întâlnit.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Tratamentul hepatitei cronice B

Componentele conceptului de "răspuns la tratament" sunt acum definite și standardizate.

• Răspuns biochimic (se înțelege că înainte de tratament pacientul a avut un nivel al ALT crescut) - normalizarea indicilor ALT pe fundalul terapiei.
• Răspunsul histologic - îmbunătățirea activității histologice cu 2 puncte (pe o scală IGA - indicele activității histologice - 0-18 puncte), fără a sacrifica fibroza sau ameliorare asupra acestui parametru, prin compararea biopsii hepatice înainte și după tratament.
• Răspunsul virologic - reducerea incarcaturii virale la niveluri sanguine nedetectabile (în funcție de sensibilitatea metodei utilizate și a sistemului de testare) și dispariția AgHBe la un pacient cu prezența AgHBe în sânge înainte de începerea tratamentului.
• Răspunsul complet este prezența unor criterii de răspuns biochimic și virologic și dispariția HBeAg.

De asemenea, există următoarele concepte: ca răspuns la tratament în timpul terapiei, ca răspuns permanent la terapia (pe tot parcursul), răspunsul la sfârșitul tratamentului (la sfârșitul cursului programată de tratament), un răspuns susținut după tratamentul de șase luni și un răspuns susținut după tratament în a 12-a lună.

Următorii termeni sunt de asemenea utilizați atunci când se caracterizează exacerbări:

• exacerbarea virologică (progresie) - apariția sau creșterea încărcăturii virale a ADN VHB cu mai mult de 1xIg10 (creștere de zece ori) după atingerea unui răspuns virologic împotriva terapiei antivirale;
• descoperire virologic (rebound) - creșterea ADN VHB a incarcaturii virale este mai mare de 20 000 UI / ml, sau o creștere a sarcinii viremie virale mai mari decât înainte de tratament au fost înregistrate pe fondul terapiei antivirale în curs de desfășurare. Durata tratamentului, inclusiv după atingerea scopului final al tratamentului (consolidarea rezultatului, consolidarea terapiei), depinde de varianta hepatitei virale cronice B și de tipul de medicament care este tratat.

Tratamentul hepatitei cronice B se efectuează cu preparate de interferon sau cu analogi nucleozidici.

În Ucraina pentru tratamentul hepatitei cronice B sunt înregistrate tip 2 preparate de interferon (interferon standard alfa, interferon alfa-pegilirovannyn 2) și 3 nucleozid analog: lamivudină, entecavir și telbivudine.

Tratamentul cu interferon

Tratamentul cu IFN standard, este recomandată pentru pacienții cu hepatită B cronică cu o încărcătură virală scăzută și niveluri crescute ale transaminazelor serice (standarde 2), deoarece încărcături virale mai mari și valori normale ale ALT tratament este ineficient. Tratamentul pacienților NVE standard interferon pozitiv hepatita cronică B permite obținerea seroconversiei AgHBe / anti-HBe in 18-20% dintre pacienți, răspunsul biochimic rezistent este înregistrat la 23-25% dintre pacienți, iar răspunsul virologic la tratament - 37% dintre pacienți. La 8% dintre pacienții care au răspuns la tratament, este posibil să se obțină un răspuns complet la terapie (dispariția HBsAg). Cand HBeg negativ hepatita cronica B, cu toate că un procent mai mare de a răspunde la tratament, în timpul tratamentului (60-70% virusologice și răspunsul biochimic) registru de răspuns rezistent la doar 20% dintre pacienți, iar în majoritatea cazurilor, agravarea înregistrate după întreruperea tratamentului. Tratamentul se efectuează timp de 16 săptămâni la o doză de 5 milioane UI zilnic sau de 10 milioane UI de trei ori pe săptămână subcutanat.

Interferonul alfa-2 pegilat are aceleași indicații ca interferonul standard, dar eficacitatea tratamentului este mai mare în ceea ce privește rata de seroconversie (27-32%). Tratamentul se efectuează timp de 48 săptămâni la o doză de 180 mcg 1 dată pe săptămână subcutanat.

Tratamentul cu lamivudină

Pacientii HBe-pozitiv hepatita B cronică reușește să realizeze seroconversie AgHBe / anti-HBe în 16-18% din cazuri, atunci când sunt utilizate 100 mg de medicament pe cale orală, o dată pe zi, pe tot parcursul anului și în 27% din cazuri, în aplicarea acestui preparat timp de 2 ani. Îmbunătățirea modelului histologic al ficatului a fost înregistrată indiferent de seroconversie la aproximativ 50% dintre pacienți. La pacienții cu AgHBe negativ hepatita cronica B in timpul tratamentului cu lamivudină timp de 48-52 săptămâni, răspunsul virologic și biochimic a fost observat la 70% dintre pacienți, dar după întreruperea tratamentului la 90% dintre pacienți au înregistrat o revenire la viremia și creșterea ALT. Îmbunătățirea modelului histologic al ficatului este, de asemenea, înregistrată la mai mult de jumătate dintre pacienți după cursul anual al terapiei. Un răspuns virologic complet, de regulă, nu este înregistrat. Terapia combinată cu interferon și lamivudină nu a prezentat avantaje comparativ cu monoterapia cu interferoni pegilați.

Un dezavantaj semnificativ al tratamentului cu lamivudină este o probabilitate mare de rezistență la medicament (17-30% la 2 ani) datorită mutației virusului. Tratamentul poate fi finalizat după 6 luni de la realizarea seroconversiei (6 luni de terapie consolidată). Tratamentul se efectuează la o doză de 100 mg pe zi pe os. Lamivudina se caracterizează printr-un profil de siguranță bun.

Tratamentul cu entecavir

Entecavir suprimă cel mai eficient și rapid replicarea VHB în timpul celor 48 săptămâni de tratament (67 și eficiență de 90% la NVE-pozitivi și NVE-negativ hepatita cronică B, respectiv) și cu randament de peste 70% a formării de remisie biochimice în timpul acestei și a altor forme de hepatită cronică B Efectul unei reduceri rapide a nivelului încărcăturii virale este, de asemenea, înregistrat la pacienții cu activitate replicativă inițial mare. Răspunsul histologic este înregistrat la 70-72% dintre pacienții cu hepatită cronică B pozitivă și HBe-negativă după 48 de săptămâni de tratament. Seroconversia NVE / anti-NVE un an de terapie nu depășește 21%, dar crește odată cu durata tratamentului în creștere (11% dintre pacienți pentru a continua tratamentul pentru încă un an). Un avantaj important al entecavirului este probabilitatea scăzută de dezvoltare a rezistenței la tratament (mai puțin de 1% după 5 ani de tratament). Durata optimă a tratamentului nu este determinată. Tratamentul cu entecavir se efectuează la o doză de 0,5 mg pe zi pe os. Durata terapiei de consolidare a hepatitei virale HBe pozitive este recomandată timp de cel puțin 6 luni. Pentru pacienții cu rezistență sau refractare la lamivudină, tratamentul se efectuează la o doză de 1,0 mg pe zi timp de cel puțin 6 luni. Entecavirul se caracterizează printr-un profil de siguranță bun.

Tratamentul cu telbivudină

Telbivudină caracterizat inhibare efectivă de replicare a VHB timp de 48 de săptămâni de tratament (60 și eficiență de 88% în HBe pozitiv și HBe negativ hepatita cronica B, respectiv și cu randament de peste 70% a formării de remisie biochimice în timpul că și alte forme de hepatită cronică virală B). Răspunsul histologic este înregistrat la 65-67% dintre pacienții cu hepatită HBe pozitivi și HBe-negativ cronică B. Frecvența seroconversia HBe, anti-HBe dupa un an de tratament nu depășește 23%. Riscul de a dezvolta rezistență la telbivudina), mult mai mică decât lamivudină, dar mai mare decât în tratamentul entecavir (8-17% după 2 ani de tratament). Telbivudina se caracterizează printr-un profil de siguranță bun. Tratamentul cu telbivudină se efectuează la o doză de 600 mg pe zi pe os. Durata terapiei de consolidare a hepatitei virale HBe-pozitive este recomandată cel puțin 6 luni.

Pacienții cu hepatită cronică B sunt capabili să lucreze. Se recomandă observarea bolilor infecțioase; policlinică, specialist în centrul de hepatologie. În cazul enzimatică: exacerbările bolii recomandă scutirea de la locul de muncă, cu o activitate ALT crescută cu mai mult de 10 norme, este recomandată spitalizarea. Pacienții cu ciroză hepatică sunt limitați să poată lucra în absența decompensării și nu pot lucra dacă există simptome de decompensare a bolii.

Entecavir (Baraklyud) este un analog nucleozidic guanozin cu activitate puternică și selectivă asupra ADN polimerazei virusului hepatitei B. Rapid și puternic inhibă replicarea virusului la niveluri nedetectabile, precum și un nivel scăzut de rezistență.

Indicații pentru utilizare. Medicamentul este indicat pentru tratamentul pacienților adulți cu hepatită cronică B, însoțit de funcție hepatică compensată, semne de replicare virală activă și inflamație a ficatului.

În eficacitatea clinică curentă a entecavir instalate în șase studii de fază clinice II-III, încă douăsprezece faze de cercetare II-IV sunt planificate pentru a studia eficacitatea entecavir la anumite categorii de pacienți, precum și, de asemenea, pentru a determina eficacitatea comparativa cu alte medicamente antivirale. Trebuie remarcat faptul că majoritatea studiilor clinice cu entecavir au fost efectuate cu participarea centrelor de cercetare din Rusia.

Conform rezultatelor înregistrării studiilor clinice, care au participat un total de aproximativ 1700 de pacienți cu hepatită cronică B, Entecavir a demonstrat capacitatea maximă de a inhiba replicarea virusului hepatitei B, și un risc minim de dezvoltare a rezistenței, în special la pacienții care nu au fost tratați anterior cu analogi nucleozidici.

Baraklad este bine tolerat, are un profil de siguranță ridicat, cum ar fi lamivudina, este convenabil de utilizat (un comprimat pe zi). Pe baza acestui preparat este inclus în recomandările actuale pentru tratamentul pacienților cu hepatită cronică B ca un medicament de primă linie (de exemplu, recomandările Asociației Americane pentru Studiul bolilor de ficat, 2007; recomandările Asociației Europene pentru boala de ficat, 2008).

Mod de administrare și doză. Baraklad trebuie administrat oral pe stomacul gol (adică nu mai puțin de 2 ore după mese și nu mai târziu de 2 ore înainte de masa următoare). Doza recomandată de Baraccluda este de 0,5 mg o dată pe zi. Pacienți rezistenți la lamivudină (de exemplu, pacienți cu antecedente de viremie cu virusul hepatitei B, continuând pe fondul continuării tratamentului cu lamivudină, sau la pacienții cu rezistență confirmat la lamivudină) sunt încurajați să desemneze entecavir 1 mg o dată pe zi.