Transplantul de ficat: procedură, prognostic

Transplantul hepatic este al doilea cel mai frecvent transplant de organe solide. Indicațiile includ ciroza hepatică (70% din transplanturile din Statele Unite, dintre care 60-70% sunt legate de hepatita C); necroza hepatică fulminantă (aproximativ 8%); carcinomul hepatocelular (aproximativ 7%); atrezia biliară sau tulburările metabolice, în principal la copii (aproximativ 3%) și alte tulburări colestatice (de exemplu, colangita sclerozantă primară) și non-colestatice (hepatita autoimună) (aproximativ 8%). Pentru pacienții cu carcinom hepatocelular, transplantul este indicat pentru o tumoră mai mică de 5 cm sau până la 3 tumori mai mici de 3 cm (criteriul Milan) și pentru unele tipuri de tumori fibrolamelare. La pacienții cu metastaze hepatice, transplantul este indicat numai pentru tumorile neuroendocrine în absența creșterii extrahepatice după îndepărtarea tumorii primare.

Contraindicațiile absolute includ presiunea intracraniană crescută (>40 mmHg) sau presiunea de perfuzie cerebrală scăzută (<60 mmHg), sepsisul, carcinomul hepatocelular avansat sau metastatic; toate aceste afecțiuni sunt asociate cu rezultate slabe în timpul sau după transplant.

Aproape toate organele donatoare sunt obținute de la donatori cadaverici cu cord în mișcare, cu dimensiuni ABO și ficatul compatibile. Aproximativ 500 de transplanturi pe an provin de la donatori vii, care pot supraviețui fără un lob drept (în transplanturile de la adult la adult) sau fără un segment lateral al lobului stâng (în transplanturile de la adult la copil). Avantajele unui donator viu pentru primitor includ timpi de așteptare mai scurți, perioade mai scurte de ischemie rece pentru organele explantate și posibilitatea de a programa transplantul pentru a se potrivi cel mai bine stării pacientului. Dezavantajele pentru donator includ un risc de mortalitate de 1:300–1:400 (comparativ cu 1:3.300 pentru donațiile de rinichi de la persoane vii) și complicații (în special scurgeri de bilă) într-un sfert din cazuri, atunci când se efectuează rezecție lobară în loc de rezecție segmentară. Donatorii vii prezintă risc de vătămări psihologice. Un număr mic de organe sunt obținute de la donatori care nu au decedat din cauza bolilor de inimă.

Factorii de risc pentru primitor asociați cu transplantul (de la donatori vii sau decedați) includ vârsta donatorului peste 50 de ani; steatoza hepatică; valori crescute ale testelor funcționale hepatice, bilirubinei sau ambele; ședere prelungită în unitatea de terapie intensivă; hipotensiune arterială care necesită vasopresoare; și hipernatremie. Transplantul de la o donatoare de sex feminin la un primitor de sex masculin crește, de asemenea, riscul. Cu toate acestea, deoarece dezechilibrul dintre cerere și resurse în transplantul hepatic este mare (și este în creștere din cauza prevalenței cirozei asociate cu hepatita), organele de la donatori cu vârsta peste 50 de ani, organele cu timp scurt de ischemie rece, organele cu infiltrare grasă și organele cu hepatită virală (pentru transplant la primitori cu ciroză indusă de hepatita virală) sunt utilizate din ce în ce mai mult. Tehnologiile suplimentare pentru creșterea resurselor de organe includ transplantul hepatic divizat, în care ficatul unui donator decedat este împărțit în lobi drept și stâng sau un lob drept și un segment lateral stâng (efectuat in situ sau ex situ) și împărțit între doi primitori; și transplantul domino, o tehnică rară în care un ficat de la un donator decedat este transplantat la un primitor cu o boală infiltrativă (de exemplu, amiloidoză), iar ficatul bolnav explantat este transplantat la un pacient mai în vârstă care poate trăi cu un ficat bolnav, dar nu se așteaptă să supraviețuiască suficient de mult timp pentru a experimenta efectele adverse ale disfuncției grefei.

În ciuda acestor inovații, mulți pacienți mor în așteptarea transplanturilor. Tehnicile de conservare a ficatului (perfuzia extracorporală cu suspensii de hepatocite cultivate sau linii celulare de hepatom pe termen lung) sunt utilizate în unele centre pentru a menține pacienții în viață până când se găsește un ficat adecvat sau disfuncția acută se rezolvă. Pentru a optimiza alocarea organelor disponibile pacienților de pe o listă națională, se calculează un indice prognostic pe baza creatininei, bilirubinei și INR (pentru adulți) și a vârstei, albuminei serice, bilirubinei, INR și deficitului de creștere (pentru copii). Pentru pacienții cu carcinom hepatocelular, acest indice include dimensiunea tumorii și timpul de așteptare (crește cu fiecare componentă). Pacienții cu indici mai mari sunt mai predispuși la deces și au un avantaj în primirea de organe de la donatori compatibili în ceea ce privește greutatea și ABO.

[ 1 ], [ 2 ]

Procedura de transplant hepatic

Ficatul donatorilor cadaverici este prelevat după laparotomia cavității abdominale, confirmând absența bolilor abdominale care pot interfera cu transplantul. La donatorii vii, se efectuează rezecție lobară sau segmentară. Ficatul explantat este perfuzat și depozitat într-o soluție conservantă rece timp de cel mult 24 de ore înainte de transplant; odată cu creșterea timpului de depozitare, crește incidența disfuncției grefei și a leziunilor biliare ischemice.

Hepatectomia receptorului este cea mai traumatizantă parte a procedurii, deoarece este adesea efectuată la pacienții cu hipertensiune portală și tulburări de coagulare. Pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale poate depăși 100 de unități, dar utilizarea echipamentelor de conservare a celulelor și a tehnicilor de autotransfuzie poate reduce necesarul de transfuzii alogene la 10-15 unități. După hepatectomie, se creează o anastomoză termino-laterală între vena cavă suprahepatică a grefei donatorului și vena cavă inferioară a receptorului (tehnica piggy-back). Se creează apoi o anastomoză între venele porte ale donatorului și receptorului, arterele hepatice și canalele biliare. Cu această tehnologie, nu este nevoie de un aparat cord-plămân pentru a direcționa sângele venos portal în circulația venoasă sistemică. Plasarea heterotopică a ficatului oferă un ficat „suplimentar” și ajută la evitarea unor dificultăți tehnice, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare, așa că această tehnologie se află în stadiul de dezvoltare experimentală.

Cursurile de terapie imunosupresoare pot varia. De obicei, anticorpii monoclonali anti-receptor IL-2 cu inhibitori de calcineurină (ciclosporină sau tacrolimus), micofenolat de mofetil și glucocorticoizi se încep în ziua transplantului. Cu excepția pacienților cu hepatită autoimună, administrarea de glucocorticoizi este redusă treptat pe parcursul a câteva săptămâni la majoritatea pacienților și este adesea oprită în decurs de 3 până la 4 luni. Comparativ cu alte transplanturi de organe solide, transplantul hepatic necesită cele mai mici doze de imunosupresoare.

Din motive necunoscute, alogrefele hepatice sunt respinse mai puțin agresiv decât alte alogrefe de organe; respingerea hiperacută este mai puțin frecventă decât se așteaptă la pacienții sensibilizați anterior la antigenele HLA și ABO, iar imunosupresoarele pot fi adesea reduse treptat relativ rapid și oprite eficient. Majoritatea cazurilor de respingere acută sunt ușoare și autolimitate, apar în primele 3-6 luni și nu amenință supraviețuirea grefei. Factorii de risc pentru respingere includ vârsta tânără a receptorului, vârsta mai înaintată a donatorului, diferențele semnificative ale HLA, timpul prelungit de ischemie rece și tulburările autoimune; o stare nutrițională mai precară (de exemplu, din cauza alcoolismului) pare a fi protectoare.

Simptomele și semnele obiective ale respingerii depind de tipul acesteia. Simptomele respingerii acute sunt observate la aproape 50% dintre pacienți; simptomele respingerii cronice - la 2%.

Diagnosticul diferențial al rejetului acut include hepatita virală (de exemplu, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr; hepatită recurentă B, C sau ambele), intoxicația cu inhibitori de calcineurină și colestaza. Dacă diagnosticul este dificil de stabilit clinic, rejetul poate fi diagnosticat prin biopsie percutanată cu ac. Suspiciunea de rejet este tratată cu glucocorticoizi intravenoși; globulina antitimocitară și OKTZ sunt medicamentele de elecție atunci când glucocorticoizii sunt ineficienți (în 10-20%). Retransplantarea se efectuează atunci când rejetul este refractar la imunosupresoare.

Imunosupresoarele promovează recurența hepatitei virale la pacienții cu ciroză asociată hepatitei înainte de transplant. Hepatita C recidivează la aproape toți pacienții; viremia și infecția sunt de obicei subclinice, dar pot provoca hepatită acută și ciroză. Factorii de risc pentru reinfectare includ anumite caracteristici ale receptorului (vârstă înaintată, tip HLA, carcinom hepatocelular), donatorului (vârstă înaintată, steatoză hepatică, timp ischemic prelungit, donator viu), virusului (încărcătură virală mare, genotip 1B, răspuns interferonic afectat) și factorilor post-procedurali (doze imunosupresoare, tratamentul rejetului acut cu glucocorticoizi și OKTZ, infecție cu citomegalovirus). Tratamentul standard (vezi p. 204) are un efect redus. Hepatita B recidivează la toate, dar este tratată cu succes cu imunoglobulină și lamivudină; coinfecția cu hepatită D pare să ofere protecție împotriva recidivei.

Complicațiile precoce (în decurs de 2 luni) ale transplantului hepatic includ disfuncție primară în 5-15% din cazuri, disfuncție biliară (de exemplu, stricturi anastomotice ischemice, scurgeri biliare, obstrucții ductale, scurgeri în jurul unui tub în T) în 15-20%, tromboză de vena portă în 8-10%, tromboză de vena hepatică în 3-5% (în special la pacienții care primesc sirolimus), arteră hepatică micotică sau pseudoaneurism și ruptură de arteră hepatică. Simptomele tipice includ febră, hipotensiune arterială și valori crescute ale enzimelor hepatice.

Cele mai frecvente complicații tardive sunt stricturile căilor biliare intrahepatice sau anastomotice, care se prezintă cu simptome de colestază și colangită. Stricturile sunt uneori tratate endoscopic sau prin dilatare colangiografică transhepatică percutanată, stentare sau ambele, dar adesea aceste complicații necesită retranplantare.

Prognosticul transplantului hepatic

La 1 an, ratele de supraviețuire pentru ficatul de la donatori vii sunt de 85% pentru pacienți și de 76% pentru grefe; pentru ficatul de la donatori decedați, ratele sunt de 86% și, respectiv, 80%. Ratele generale de supraviețuire a pacienților și a grefei sunt de 78% și 71% la 3 ani și de 72% și 64% la 5 ani. Supraviețuirea este mai frecventă în insuficiența hepatică cronică decât în insuficiența hepatică acută. Decesul pacientului după 1 an este rar și este mai probabil să fie cauzat de boli recurente (de exemplu, cancer, hepatită) decât de complicații posttransplant.

Hepatita C recurentă duce la ciroză la 15-30% dintre pacienți în decurs de 5 ani. Leziunile hepatice asociate cu boli autoimune (de exemplu, ciroza biliară primitivă, colangita sclerozantă primitivă, hepatita autoimună) recidivează la 20-30% dintre pacienți în decurs de 5 ani.