Transplantul de ficat: procedură, prognoză

Transplantul de ficat ocupă locul doi în rândul transplanturilor de organe solide. Indicațiile sunt ciroza hepatică (70% din transplanturi în SUA, 60-70% dintre acestea fiind asociate cu hepatita C); necroză hepatică fulminantă (aproximativ 8%); carcinom hepatocelular (aproximativ 7%); atrezie biliara sau tulburari metabolice, mai ales la copii (circa 3%) și alte colestatice (de exemplu, colangita sclerozantă primară) și neholestaticheskie (hepatită autoimună) Tulburări (aproximativ 8%). Pentru pacienții cu transplant carcinomul hepatocelular este prezentat la o tumoare mai mică de 5 cm sau până la 3 tumori mai mici de 3 cm (criteriul Milano), iar la unele tipuri de tumori fibrolammelyarnyh. La pacienții cu metastaze la nivelul ficatului, transplantul este indicat numai cu tumori neuroendocrine în absența creșterii extrahepatice după îndepărtarea tumorii primare.

Contraindicații absolute sunt creșterea presiunii intracraniene (> 40 mm Hg ..) sau la presiune scăzută perfuziei cerebrale (<60 mm Hg ..), Sepsis, sau în etapele ulterioare ale carcinomului hepatocelular metastatic; toate aceste condiții conduc la rezultate negative în timpul sau după transplant.

Aproape toate organele donatoare sunt obținute din cadavre donatoare cu inima bătută, potrivită pentru sistemul ABO și pentru mărimea ficatului. In fiecare an, aproximativ 500 de transplanturi sunt de la donatori vii, care pot trăi fără lobul drept (în transplantul de adult pentru adulți) sau fără segment lateral al lobului stâng (în transplantul unui copil adult). Beneficiile donator viu la destinatar includ reducerea timpului de așteptare, mai mult de o scurtă perioadă de ischemie la rece pentru ekplantirovannyh organismelor și capacitatea de a programa momentul transplantului este optim pentru pacient. Dezavantajele donatorului sunt riscul de deces la 1: 300-1: 400 (față de 1: 3300 în capturarea de donatori de rinichi vii) și complicații (în special scurgeri de bilă), în 1/4 cazuri în care o proporție de rezectie, și nu segmentara rezecție. Donatorii vii sunt expuși riscului de presiune psihologică. O serie de organe sunt obținute de la donatori care nu au murit din cauza bolilor de inimă.

Factorii de risc pentru beneficiarul asociat cu transplant ( de la donatori sau donatori-organisme de viață) includ vârsta donatorilor de peste 50 de ani; steatoza ficatului; niveluri ridicate de enzime hepatice, bilirubina sau ambele; prelungirea șederii în unitatea de terapie intensivă; hipotensiune arterială, care necesită utilizarea de medicamente vasoconstrictoare; hipernatremie. Transplantul de la un donator de sex feminin la un destinatar de sex masculin, de asemenea, crește riscul. Dar, după cum dezechilibrul dintre nevoi și resurse în transplantul de ficat este suficient de mare (și continuă să crească din cauza proliferării cirozei asociate cu hepatita), toate organele de la donatori mai vechi de 50 de ani sunt mai frecvent utilizate și cu o ischemie scurtă rece, organe cu infiltrare și agențiile grase hepatita virală (pentru beneficiarii de transplant cu ciroza indusă de hepatita virală). Tehnologii suplimentare pentru organisme mai mari resurse de separare includ grefă hepatică atunci când ficatul este un donator decedat este separat în drept și lob sau lob drept și segment lateral stâng (efectuat la stânga în sau ex situ) și se repartizează între destinatari; și transplantul de domino este rar utilizat, în care donatorii de ficat-cadaverice transplantat la un recipient cu boli infiltrative ( de exemplu, amiloidoza) și explante-Rowan bolnav de ficat transplantat la un pacient în vârstă , care pot trăi cu ficat bolnav, dar nu este de așteptat să trăiască suficient de mult pentru manifestarea efectelor adverse ale disfuncției grefei.

În ciuda acestor inovații, mulți pacienți mor în așteptarea transplanturilor. (linii de celule de lungă durată sau hepatom suspensii de perfuzie extracorporală crescute cereale hepato-tsitov) tehnici de salvare hepatice sunt utilizate în anumite centre pentru menținerea vieții pacienților atâta timp cât nu există nici un ficat adecvat sau disfuncție severă este rezolvată. Pentru a optimiza alocarea de organe disponibile pentru pacienții din lista națională se calculează indicele de prognostic, care depinde de nivelul de creatinina, bilirubina, MHO (pentru adulți) și de vârstă, albumină serică, bilirubină, MHO, performanta tulburari de crestere (pentru copii). Pentru pacienții cu carcinom hepatocelular, acest parametru include dimensiunea tumorii și timpul de așteptare (crește cu fiecare creștere a componentei). Pacienții cu indici mai mari au o probabilitate mai mare de a muri și au avantaje în obținerea de organe de la donatori corespunzând în greutate și sistemul ABO.

[1], [2]

Procedura de transplant hepatic

Ficatul de cadavru donator este îndepărtat după o examinare laparotomică a cavității abdominale, confirmând absența bolilor organelor cavității abdominale, care pot interfera cu transplantul. Donatorii vii fac rezecție fracționată sau segmentată. Ficatul implantat este perfuzat și depozitat într-o soluție rece de conservare cu cel mult 24 de ore înainte de transplant; cu creșterea timpului de depozitare, crește incidența eșecului grefei și deteriorarea sistemului biliar de tip ischemic.

Hepatectomia la pacient este partea cea mai traumatizantă a procedurii, deoarece este adesea efectuată la pacienții cu hipertensiune portală și tulburări de coagulare a sângelui. Pierderea sângelui în timpul intervenției chirurgicale poate fi mai mare de 100 de unități, însă utilizarea echipamentelor de conservare a celulelor și a tehnicilor de autotransfuzie poate reduce necesitățile transfuziei alogene la 10-15 unități. După hepatectomie anastomoză format între venei cave suprahepatice „end-to-side“ (Procedura «cârcă») donor de grefă și primitor și vena cavă inferioară de tip. Se formează apoi o anastomoză între venele portalului donatorului și ale recipientului, arterele hepatice și canalele biliare. Cu ajutorul acestei tehnologii, nu este necesar să se utilizeze un dispozitiv de circulație artificială pentru a direcționa sângele venos portal în fluxul sanguin venos sistemic. Localizarea heterotopică a ficatului asigură prezența unui ficat "suplimentar" și ajută la evitarea unor dificultăți tehnice, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare, prin urmare această tehnologie se află în stadiul de dezvoltare experimentală.

Ratele de tratament imunosupresor pot varia. De obicei, ziua transplantului numit anticorp monoclonal al receptorului IL-2 cu inhibitori de calcineurină (ciclosporină sau Tacro-Limus), micofenolat de mofetil și steroizi. Cu excepția pacienților cu hepatită autoimună, la majoritatea pacienților, doza de glucocorticoizi scade în câteva săptămâni și adesea recepția lor se încheie după 3 până la 4 luni. În comparație cu transplantul altor organe solide, transplantul de ficat necesită numirea celor mai mici doze de imunosupresoare.

Din motive necunoscute, alto-transplanturile hepatice sunt respinse mai puțin agresiv decât alogrepturile altor organe; rejecția hiperacută este mai slabă decât se aștepta la pacienții sensibilizate anterior la antigene HLA și ABO, iar doza de imunosupresori poate fi adesea reduse relativ repede și luându-i de fapt oprit. Majoritatea cazurilor de respingere acută se desfășoară cu ușurință și se întrerupe automat, se observă în primele 3-6 luni și nu amenință supraviețuirea transplantului. Factorii de risc pentru respingere sunt vârsta tânără a beneficiarului, vârsta vârstă a donatorului, diferențele semnificative în sistemul HLA, ischemia rece prelungită și tulburările autoimune; Cea mai gravă stare de alimentație (de exemplu, cu alcoolism) pare să aibă un efect de protecție.

Simptomele și semnele obiective de respingere depind de tipul lor. Simptomele respingerii acute sunt observate la aproape 50% dintre pacienți; simptomele cronice - în 2%.

Diagnosticul diferențial al respingerii acute este efectuată cu hepatită virală (de exemplu, citomegalovirusul, virusul Epstein-Barr, virusul hepatitei recurente B, C sau o combinație între cele două), inhibitori de calcineurină intoxicație, pelvisul găuri. În cazul în care diagnosticul este dificil de stabilit clinic, respingerea poate fi diagnosticată prin biopsie punctiformă percutanată. Se consideră că respingerea este tratată prin administrarea intravenoasă de glucocorticoizi; antitimotsi-globulină și OKTZ tară sunt medicamentele de alegere, în cazul în care glucocorticoizi nu sunt eficiente (10-20%). Retransplantarea se efectuează în cazul în care respingerea este refractară la imunosupresoare.

Imunosupresive contribuie la dezvoltarea recidivei hepatitei virale la pacientii care au avut anterior ciroza transplantului asociat cu hepatita virala. Hepatita C reapare la aproape toți pacienții; de obicei, viremia și infecția apar subclinic, dar pot fi cauza hepatitei acute și a cirozei. Includ caracteristici specifice beneficiare (vârsta înaintată, de tip HLA, carcinomul hepatocelular), donatori (varsta inaintata, ficat gras, o lungă perioadă de timp de ischemie, un donator viu), virusul (încărcătura virală mai mare, 1B genotip, reacțiile depreciate Factorii de risc pentru dezvoltarea reinfectare interferon) și factorii care intervin după doza procedurii (imunosupresori, tratamentul respingerii acute și OKTZ-gluco-corticoid, citomegalovirusul infectie-ing). Tratamentul standard (vezi pagina 204) este ineficient. Hepatita B reapare în totalitate, dar este tratată cu succes cu imunoglobulină și lamivudină; co-infecția cu hepatita D, aparent, 1 m mu, oferă protecție împotriva recidivei. „V

Complicații precoce (timp de 2 luni) transplant hepatic includ disfuncția primară în 5-15% din cazuri, disfuncții biliare (de exemplu, strictura ischemic de anastomoza, scurgeri de obstrucție duetului biliar, la expirarea în jurul T-tub) 15-20%, tromboză vena portală la 8-10%, tromboză venoasă hepatică la 3-5% (în special la pacienții care au primit sirolimus), artera hepatică micotice sau rupe psedoanevrizmu și artera hepatică. Simptomele tipice sunt febra, potența g, niveluri crescute ale enzimelor hepatice.

Cele mai frecvente complicații tardive sunt stricturile canalelor biliare intrahepatice sau anastomotice, care se manifestă prin simptome de colestază și colangită. Stricturile sunt tratate uneori endoscopic sau prin dilatare choroangiografică transhepatică percutană, stenting sau ambele, dar adesea aceste complicații necesită re-transplant.

Prognoza transplantului hepatic

În primul an, rata de supraviețuire la utilizarea ficatului donatorilor vii este de 85% pentru pacienți și de 76% pentru transplanturi; și atunci când se utilizează ficatul de cadavre donatoare, respectiv 86% și 80%. Rata generală de supraviețuire pentru pacienți și, respectiv, transplanturi este de 78 și 71% pentru al treilea an și 72 și 64% pentru al 5-lea an. Supraviețuirea este mai frecventă în insuficiența hepatică cronică decât în insuficiența hepatică acută. Moartea unui pacient după expirarea unui an este rară și este mai probabil o consecință a bolilor recurente (de exemplu, cancer, hepatită) decât complicațiile post-transplant.

Hepatita C recurentă duce la ciroză la 15-30% dintre pacienți timp de 5 ani. Leziuni hepatice asociate cu boli autoimune (de exemplu, ciroza biliară primară, colangita sclerozanta, hepatita autoimună) reapare la 20- 30% dintre pacienți în decurs de 5 ani.