Ciroza biliară primară a ficatului

Ciroză biliară - o forma speciala ciroza se dezvoltă datorită tractului biliar leziunii lungi și colestază. Ciroza biliară primară - boală hepatică autoimună începe ca colangita distructive nesupurative cronice, care curge lung fără simptome severe, ceea ce duce la dezvoltarea de colestază lungi și numai în etapele ulterioare ale formării cirozei.

Boala a fost descrisă inițial de Addison și Gall în 1851, apoi de Hano. Datorită nivelului ridicat de colesterol din ser și a prezenței xantomului pe piele, boala a devenit cunoscută sub numele de ciroză biliară xantomatoasă. Termenul "ciroză biliară primară" a fost propus de Ahrens și colab. Acest termen nu este în întregime precis, deoarece în stadiile incipiente ale bolii, site-urile de regenerare nu sunt detectate și nu există încă ciroză. Mai corectă ar fi denumirea de "colangită distructivă cronică neventică", cu toate acestea nu a înlocuit termenul general acceptat "ciroză biliară primară".

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Ciroza biliară primară (PBC) este cea mai frecventă boală cronică hepatică colestatică la adulți. Mai mult de 90% din cazuri apar la femei în vârstă de 35-70 de ani. Prevalența bolii este de 23-25 de pacienți la 1 milion de adulți. Există o grupă de morbiditate în familii.

Ciroza biliară primară se găsește în întreaga lume. Morbiditatea în diferite țări și în diferite zone ale unei țări variază considerabil. Morbiditatea crescută este asociată cu creșterea gradului de conștientizare a medicilor, cu îmbunătățirea diagnosticului, în special cu posibilitatea de a stabili un răspuns la serul AMA și de a identifica pacienții în stadiile incipiente ale bolii, care apar cu simptome minime. Boala poate fi de natură familială; Ciroza biliară primară este descrisă în surori, gemeni, mame și fiice. În New York, incidența cirozei biliari primare în familii a fost de 1,33%, iar în Londra - 5,5%. De obicei, boala este transmisă de la mame la fiice, iar în a doua generație se dezvoltă la o vârstă mai mică. AMA circulant apare în rudele de pacienți mai des decât în populație.

Într-un studiu efectuat în Sheffield, Anglia, ciroza biliară primară a fost asociată cu o sursă specială de alimentare cu apă. Cu toate acestea, factorii specifici asociați cu această sursă nu au putut fi identificați. Într-un studiu realizat în Ontario, Canada, nu exista o predispoziție rasială sau geografică. Pentru a clarifica rolul acestor factori, sunt necesare studii epidemiologice suplimentare.

Există o corelație între incidența cirozei biliari primare și a antigenilor histocompatibilității. Dintre populația albă a SUA, care suferă de ciroză biliară primară, a fost găsit adesea antigenul HLA-DRw8.

Antigenul C4A-QO și alela HLA clasa III sunt detectate în multe boli autoimune. În cazul tipăririi genetice, alela C4A-QO a fost detectată mai des decât la persoanele sănătoase și o proporție foarte semnificativă a pacienților cu ciroză biliară primară a avut atât alele DRw8 cât și C4A-QO. La mama și la cele două surori, care au suferit de ciroză biliară primară, haplotipul de antigeni de histocompatibilitate sa dovedit a fi același. Antigenii HLA de clasa III aparțin sistemului de complement. Acest lucru face posibilă explicarea deficienței parțiale a componentei complementului C4A la pacienții cu ciroză biliară primară. În plus, germanii au identificat o relație de ciroză biliară primară cu genotipul DRB1 * 0301 HLA, iar în limba japoneză - cu DRB1 * 0803 HLA.

Toate aceste observații sunt dificil de unificat. Ele arată că în patogeneza cirozei biliari primare un rol important îl are fundalul imunogenetic, care determină predispoziția ereditară. Este imposibil să se excludă importanța factorilor de mediu, în special a infecțiilor; acești factori afectează în principal cei care sunt predispuși la această boală.

[4], [5], [6], [7], [8]

Cauze ciroza biliară primară

Cauza sa nu este cunoscută, dar există suspiciunea unui mecanism autoimun, deoarece anticorpii antigeni localizați pe membranele mitocondriale interne sunt detectați în mai mult de 95% din cazuri. Acești anticorpi antimitocondriali nu sunt citotoxici și nu sunt implicați în distrugerea conductelor biliare.

CD4 nCD8 limfocitele T sunt mediatori tipici ai inflamației în stratul epiteliului conductelor biliare mici. Există proliferarea conductelor biliare. Acizii biliari mențin și provoacă inflamația parenchimului hepatic, ceea ce duce la dezvoltarea fibrozei în zonele periportale. În cele din urmă, inflamația scade, iar fibroza hepatică progresează spre ciroză.

Cauzele cirozei biliari primare sunt necunoscute. Factorii genetici pot juca un rol, după cum reiese din cazurile familiale ale bolii, deși frecvența acestora este scăzută (1-7%).

Ciroza biliară primară este un exemplu de imunoreglare depreciată, în care se pierde toleranța la țesuturile care transportă un număr mare de antigeni de histocompatibilitate. Cum și de ce apar aceste tulburări în conductele biliare și care este natura acestor "autoantigene" nu este cunoscută. Factorii de pornire ai reacției imunopatologice pot servi ca virale, bacteriene, alte neoantigene, poate doar o încălcare a imunoregulării.

In multe privinte, boala ciroza biliară primară se aseamănă „grefă contra gazdă“, a observat, de exemplu, după un transplant de măduvă osoasă, atunci când sistemul imunitar devine sensibilizat la proteine străine sistem HLA. Cu aceste boli, schimbări structurale similare se dezvoltă în conductele biliare. Afectat de alte canale, al căror epiteliu conține cantități mari de antigeni de clasă II HLA, de exemplu, canalele ganglionilor lacrimali și pancreas. Boala se poate desfășura în funcție de tipul de sindrom uscat.

La pacienții cu ciroză biliară primară se găsesc deseori HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Factori de risc

Ciroza biliară primară este asociată cu alte boli autoimune, cum ar fi artrita reumatoida, sindromul Sjogren, CREST-sindrom, tiroidită autoimună și acidoza tubulară renală, în care, de asemenea, avute în vedere de dezvoltare mecanism autoimun.

[13], [14], [15]

Patogeneza

Principalii factori patogeni ai cirozei biliari primare:

1. Dezvoltarea reacțiilor autoimune îndreptate împotriva canalelor biliare.

Baza biliară ciroză minciună aseptic primar colangita distructive și cholangioles autoimune , care este asociat cu formarea de autoanticorpi la căile biliare intrahepatice (septal și canalelor biliare interlobulare). Antigenele țintă ale agresiunii imune iasă în afară majore canalelor biliare complexe de histocompatibilitate (HLA). Pe membranele epiteliului biliar influențate de supraproducție de interferon-y de către limfocitele T și celulele killer naturale se exprimă antigene HLA I și clasa II. Ca rezultat, celulele biliare devin supuse influenței limfocitelor și a anticorpilor T citotoxice. Anticorpii primari având lider importanță patogenică sunt anticorpi împotriva biliare membranei interioare - anticorpi antimitocondriali. In prezent cunoscut anticorpi la antigenele membranelor mitocondriale interioare 9 și exterioare. Anticorpi antigenului membranei mitocondriale M ₂ detectat in aproape toate cazurile de ciroza biliară primară și le consideră patognomonice. Anticorp Antimitohovdrialnye (antigen mitocondrii M ₄ ) detectate în ciroza biliară primară, hepatita autoimună combinată cu, antigenul mitocondriile M ₈ - cu formă rapid progresiva de ciroza biliară primară, antigenul M ₉ - în primele stadii ale ciroza biliară primară.

Anticorpii antimitocondriali sunt clasificați ca IgM. Se formează complexe imune care conțin antigeni hepatobiliarici și mitocondriali, anticorpi antimitocondriali și fracțiunea C3 complementară. Complexele imune în cantități mari circulă în sânge și depozitate în conductele biliare, provocând inflamație imună - colangita autoimună non-bacteriană și cholangiolita. Retikuloendoteliotsity stelat (celule Kupffer), ciroza biliară primară nu este în măsură să elimine complexele imune, ceea ce creează condiții pentru persistența pe termen lung a inflamației imune.

Anticorpii antimitocondriali (AMA) sunt detectați în sânge de aproape 100% dintre pacienții cu ciroză biliară primară. Ele nu sunt specifice organelor sau speciilor. Antigenii împotriva cărora sunt direcționați acești anticorpi sunt localizați pe membrana interioară a mitocondriilor. Pentru serul de pacienți cu ciroză biliară primară, componenta antigenică a M2 este specifică. Au fost identificate patru polipeptide M2 antigenice, toate acestea făcând parte din complexul piruvat-dehidrogenază (PDH) al enzimelor mitocondriale. Complex El-2-oksokislotodegidrogenazny cu o greutate moleculară de 50 kD E2 - complex digidrolipoamidatsiltransferazy cu o greutate moleculară de 74 kDa, complexul E3-2-oksoglutaratny cu o greutate moleculară de 50 kDa. În PDH intră și proteina X (52 kDa), care reacționează încrucișat cu E2. E2 și componentele complexului M2 pot fi detectate prin testul imunologic enzimatic (ELISA). Acest studiu permite diagnosticarea cirozei biliari primare în 88% din cazuri. Specificitatea sa este de 96%. În absența anticorpilor la M2 din ser, diagnosticul de ciroză biliară primară este puțin probabil. Efectuarea unui test ELISA sensibil specific nu este întotdeauna posibilă; în astfel de cazuri, serul este de obicei testat pentru anticorpi față de mitocondriile prin imunofluorescență indirectă, folosind ca substrat rinichiul unui șobolan. Aceasta este o tehnică complicată, care, în laboratoare care nu au o experiență suficientă, poate da rezultate false negative.

Există și alți antigeni mitocondriali și anticorpi. Anticorpii anti-M9 detectate în stadiile incipiente ale ciroza biliară primară, acestea pot fi găsite, de asemenea, la rudele sanatoase de pacienti si tehnicieni care lucreaza cu serul pacienților cu ciroză biliară primară. Anticorpii anti-M9 se găsesc în 10-15% dintre persoanele sănătoase. În prezența M2, M4 și M8 pot fi, de asemenea, detectate; eventual, prezența lor indică o evoluție progresivă a bolii. M3 este asociat cu reacții la medicamente, MB - cu aportul de iproniazidă și M5 - cu boli sistemice ale țesutului conjunctiv.

Anticorpii antinucleari (AHA) la o polipeptidă cu o masă moleculară de 200 kDa determină emisia perinucleară la 29% dintre pacienții cu ciroză biliară primară. Relația lor cu AMA în ciroza biliară primară nu este clară.

Împreună cu anticorpii antimitocondriali, alți anticorpi se găsesc în ciroza biliară primară: antinucleară (în 20-40% din cazuri); anticorpi la componente ale mușchilor neted (în 10-50%); anticorpi la componentele ductului biliar (în 60%); factor reumatoid; antitiroidieni, anti-limfociți, anticorpi antiplachetare; anticorpi la ribonucleoproteina, la receptorul acetilcolinei. Totuși, anticorpii antimitocondriali sunt cei mai tipici, fiind detectați la 80-100% dintre pacienții cu ciroză biliară primară.

2. Exprimarea moleculelor de adeziune celulară pe celulele epiteliale ale tubulilor biliari.

În ultimii ani, a fost stabilit rolul patogenetic al unei anumite clase de proteine de membrană celulară - molecule de adeziune intercelulară (MKAM). Inducția și menținerea citotoxicității celulelor T în epiteliul tubulilor biliari se realizează prin aderarea limfocitelor la celulele țintă și imunocite. La rândul său, aderența limfocitelor se realizează prin interacțiunea dintre antigenul leucocitelor și moleculele adezive intercelulare MKAM-1 și MKAM-2.

Exprimarea MKAM-1 asupra celulelor epiteliale ale tubulelor biliare este observată numai la pacienții cu ciroză biliară primară și cholangită sclerozantă primară.

MKAM-1 este un mediator cheie al adeziunii limfocitelor, prin urmare, creșterea expresiei acestor molecule în conductele interlobulare crește distrugerea lor mediată de celulele 1.

3. Dezvoltarea hipersensibilității de tip întârziat.

Ca răspuns la antigenii mitocondriali epiteliului biliar dezvoltat reacții de hipersensibilitate de tip întârziat, care determină citoliză intrahepatic epiteliului tractului biliar (sau antigen-anticorp-celulă-K). Acest lucru este facilitat de exprimarea MKAM-1 asupra celulelor epiteliale ale tubulilor biliari.

4. Tulburări în subpopulațiile limfocitelor T.

La pacienții cu ciroză biliară primară dezvoltă deficiență congenitală sau dobândită a funcției T-supresoare a limfocitelor și o creștere semnificativă a activității celulelor helper T-limfocite, care contribuie la dezvoltarea reacțiilor autoimune în ceea ce privește componentele tubuli biliare.

5. Tulburarea metabolismului acidului biliar.

Deteriorarea epiteliului duetul biliar conduce la intrarea acizilor biliari în spațiul periductular care promovează dezvoltarea reacțiilor inflamatorii, fibroza, formarea ciroza.

[16], [17], [18]

Simptome ciroza biliară primară

Aproximativ 30-50% dintre pacienți dezvoltă boala fără manifestări clinice; Ciroza biliară primară a ficatului este detectată accidental prin modificări ale testelor funcționale hepatice, cu o creștere a fosfatazei alcaline determinată de obicei. Semne sau simptome pot apărea în orice stadiu al bolii si simptomele includ oboseala sau colestază (și, ca urmare, malabsorbția de deficit de grăsime și vitamina, osteoporoză), disfuncție hepatocelulară sau ciroză hepatică. Simptomele apar de obicei treptat. Mâncărimea pielii, oboseala sau ambele simptome împreună sunt simptomele inițiale la mai mult de 50% dintre pacienți și pot depăși apariția altor simptome timp de luni sau ani. Alte semne comune în dezvoltarea bolii includ mărirea ficatului, densificarea, sensibilitatea ușoară (25%); splenomegalie (15%); hiperpigmentarea (25%); xanthelasma (10%) și icter (10%). În cele din urmă, toate simptomele și complicațiile cirozei se dezvoltă. De asemenea, se poate dezvolta neuropatia periferică și alte tulburări autoimune asociate cu PBC.

Ciroza biliară primară a ficatului este afectată în principal de femei, mai des la vârsta de 35-50 ani. Barbatii sufera de ciroza biliara primara foarte rar. Mai ales femeile sunt bolnave, mai des la vârsta de 35-50 de ani. Barbatii sufera de ciroza biliara primara foarte rar.

Boala începe brusc, cel mai adesea cu mâncărime, fără a fi însoțită de icter. Inițial, pacienții, de regulă, se adresează unui dermatolog. Icterul poate fi absent, dar în majoritatea cazurilor se dezvoltă în 6 luni - 2 ani după apariția pruritului. Aproximativ un sfert din cazurile de icter și mâncărime apar simultan. Dezvoltarea icterului înainte de apariția pruritului este extrem de rară; prezența icterului fără mâncărime este caracteristică pentru orice stadiu al bolii. Mancarimile pot apărea în timpul sarcinii și pot fi considerate ca un icter colestatic din ultimul trimestru. Pacienții sunt adesea îngrijorați de durerea persistentă în cadranul drept superior al abdomenului (17%). Cu timpul, ele pot dispărea. Pentru a clarifica diagnosticul, este necesară o examinare endoscopică a secțiunilor superioare ale tractului gastro-intestinal. Adesea, există o oboseală crescută.

Etapa inițială a cirozei biliari primare

1. Mâncărimea pielii este cel mai caracteristic simptom al perioadei inițiale de ciroză biliară primară. Inițial, mâncărimea poate fi nevralgică, apoi permanentă, dureroasă, mai rău noaptea și după o baie caldă.

Cel mai adesea, mâncărimea este combinată cu icter, dar la unii pacienți aceasta precede icterul, care poate apărea doar câteva luni sau chiar ani mai târziu. Mâncărimea pielii este însoțită de zgârieturi și, adesea, și de infecția pielii. Mâncarea îi deranjează atât de rău pe bolnavi încât poate părea insuportabil, pacienții se zgâria chiar și în somn. Mâncărimea este cauzată de acumularea de acizi biliari în sânge și de iritarea căderilor nervoase cutanate. Se presupune, de asemenea, că ficatul produce substanțe specifice - pruritigenii care provoacă mâncărimi ale pielii. Există o lichenizare a pielii (îngroșare, coagulare, accentuând modelul acesteia).

2. Se observă pigmentarea maro-închisă a pielii la 55-60% dintre pacienții aflați în stadiul inițial al bolii. Este cauzată de depunerea melaninei, apare mai întâi în zona scapulei, apoi în zona suprafeței extensor a articulațiilor și în părțile rămase ale corpului.
3. Creșterea lentă a icterului de tip colestatic - în perioada de început a cirozei biliari primare apare la aproximativ 50% dintre pacienți. Creșterea rapidă a icterului în perioada de început a bolii este considerată un semn prognostic nefavorabil, indicând o activitate ridicată și progresia rapidă a bolii.
4. Xantelaze - observate la 20-35% dintre pacienți. Acestea reprezintă formarea unui galben deasupra pielii de consistență moale, datorită depunerii colesterolului. Xantezele sunt localizate în principal în pleoapele superioare, dar pot fi găsite și pe palme, piept, spate, suprafața extensor a coatelor, articulațiile genunchiului, fese.
5. Manifestările extrahepatice - "palmele hepatice", "varza vasculară" în perioada inițială de ciroză biliară primară sunt foarte rare (numai la pacienți individuali).
6. Hepatomegalia - un semn caracteristic al cirozei biliari primare, este detectat la majoritatea pacienților. Ficatul se extinde de la marginea arcului costal pentru 2-3 cm, este dens, marginea neteda, arcuita.
7. Splenomegalia - este detectată la 50-60% dintre pacienți, gradul de splenomegalie este mic, nu există semne de hipersplenism.
8. simptome nespecifice - într-o etapă inițială de ciroza biliară primară poate să apară dureri în hipocondrul drept, articulatii, mialgii, simptome dispeptice (lipsa poftei de mâncare, greață, amărăciune în gură), eventual febră.

Stadiul derulat al cirozei biliari primare

1. Simptome generale (manifestări nespecifice). În stadiul extins de ciroză biliară primară simptomele nespecifice ale bolii sunt pronunțate. Pacienții sunt deranjați de o slăbiciune generală pronunțată, de febră la cifrele de subfebrilă (uneori până la febră), de pierdere semnificativă în greutate și de lipsă de apetit.
2. Mâncărime a pielii, modificări ale pielii și ale adaosurilor acesteia. În acest stadiu, mâncărimea dureroasă continuă. Pielea pigmentată se îngroașă, coarsens, in special pe palme și tălpi, în stadiu avansat apare edemul pielii dens (asemănătoare cu scleroderma, îmbunătățește suplimentar similitudinea pigmentare). Există urme de zgârieturi numeroase care se pot infecta. Ficatele de depigmentare sunt adesea observate (seamana cu vitiligo), eruptie papulara, veziculara, dupa deschiderea veziculelor exista cruste. Posibila pigmentare și îngroșarea unghiilor sub forma steklyshek lor timp, falangelor terminale ale degetelor ingroasa ca copane. În cazuri rare, creșterea creșterii părului pe față și pe membre. Caracteristica xanthelasmului. Caracteristic pentru apariția "palmelor hepatice" și a "asteriscelor vasculare".
3. Extinderea ficatului și a splinei. În stadiul extins al cirozei biliari primare, ficatul crește brusc, devine dens, marginea se mărește. Dimensiunea splinei crește considerabil, la unii pacienți se dezvoltă sindromul hipersplenismului (pancitopenie).
4. Sindromul hipertensiunii portale. În stadiul extins de ciroză biliară primară se caracterizează prin dezvoltarea sindromului hipertensiunii portalului, în special a venei varicoase a esofagului și a stomacului, fiind posibilă sângerarea acestora. Cu toate acestea, ascita în acest stadiu este rar, este mai tipic pentru stadiul final (terminal) al bolii.
5. Sindromul de malabsorbție vitamine solubile în grăsimi. Violarea secreție și excreția bilei ducând la atrofia vilozitatilor intestinului subțire și sindromul malabsorbției vitaminelor liposolubile D, A, K deficienta de vitamina D manifestă următoarele simptome:

• dezvoltă osteoporoză, caracterizată prin durere la nivelul articulațiilor ("reumatism biliar"), oase, coaste, vertebre; fracturi patologice; cifoză; detectarea spațiilor de rărire a țesutului osos pe radiografiile oaselor (coaste, scapule, pelvis, coaste cervicale, etc.).
• placa dură a dinților se prăbușește, dinții se slăbesc și cad.

Reducerea absorbției vitaminei A contribuie la tulburările cutanate trofice, la uscăciunea crescută și la afectarea vizuală.

Încălcarea absorbției vitaminei K contribuie la dezvoltarea sindromului hemoragic, care este, de asemenea, agravată de o încălcare a sintezei în ficat a protrombinei și a altor procoagulante.

6. Afișări ale sistemului. Pentru stadiul extins al cirozei biliari primare, leziunile sistemice ale diferitelor organe interne sunt, de asemenea, naturale:

• Sindromul Sjogren se manifestă la 70-100% dintre pacienții cu colestază exprimată. Manifestările sindromului Sjogren pot fi ușoare și nerecunoscute, mai ales că simptomatologia subiectivă a bolii este dominată de mâncărime intense.
• tulburări endocrine încălcare vădită a funcției ovariene la femei (amenoree, dismenoree), disfuncția testiculară la bărbați (reducerea sexualis libidoului, slăbiciune sexuală, reducerea caracteristicilor sexuale secundare, atrofie testiculară, reducerea dimensiunii penisului); dezvoltarea hipofuncției cortexului suprarenale; hipotalamusul; insuficiența funcției incrementale a pancreasului sub formă de toleranță scăzută la glucoză sau diabet zaharat manifestat;
• înfrângerea plămânilor sub formă de pneumoscleroză difuză (deformarea modelului pulmonar, umbrele strânse, încovoiate, umbre celulare pe radiografiile pieptului) și alveolita fibroasă.
• afectarea renală este caracterizată prin dezvoltarea glomerulonefritei, nefritei tubulointerstițiale;
• perturbarea funcției sistemului digestiv se manifestă prin gastrită cronică, duodenită, duodenoză, hipotonie a intestinului subțire. Deseori se dezvoltă pancreatită cronică, cu o scădere a funcției secretorii a pancreasului și a steatoreei;
• o creștere a ganglionilor limfatici periferici.

Manifestările sistemice ale cirozei biliare primare cauzate de reacții imune încrucișate care se dezvoltă datorită antigenele tisulare generalitate canalelor biliare intrahepatice, glandele salivare, rinichi și alte organe interne, și a glandelor endocrine, precum și datorită prezenței diferitelor organe vasculita.

7. Bolile concomitente.

Este descrisă o combinație de ciroză biliară primară cu aproape toate bolile autoimune cunoscute. În special, aceasta se combină cu bolile sistemice ale țesutului conjunctiv, în special cu artrita reumatoidă, dermatomiozita, boala mixtă a țesutului conjunctiv și lupusul eritematos sistemic.

În 4% din cazuri, ciroza biliară primară este combinată cu sclerodermia, poate fi combinată și cu sindromul CREST. Sclerodermia este de obicei limitată la sclerodactyly, fața, antebrațele și tibia pot fi implicate. Există keratoconjunctivită. Anticorpii Ro cu o masă moleculară de 20-52 kD sunt de obicei detectați la acești pacienți. Dryness in gura si ochi este detectat la aproape 75% dintre pacienti; în unele cazuri, în combinație cu artrita, aceste manifestări constituie un sindrom Sjogren complet.

Alte leziuni cutanate concomitente includ capilarul imunocomplex și planusul lichen roșu. Tiroidita autoimună se dezvoltă în aproximativ 20% din cazuri. Este descrisă dezvoltarea buruienilor toxici difuzați.

Posibilă atrofie a cilia a jejunului, care amintește de boala celiacă. O altă boală rară combinată poate fi colita ulcerativă.

Este prezentată posibilitatea dezvoltării în ciroza biliară primară a trombocitopeniei autoimune și apariția de autoanticorpi la receptorii de insulină.

Complicațiile din rinichi includ glomerulonefrită membranoasă asociată cu IgM.

Ca rezultat al depunerii cuprului în tubulii renale distal, se poate dezvolta acidoza tubulară renală. Alte manifestări ale leziunilor tubulare ale rinichilor sunt hipercemia și hiperuricosuria. În 35% din cazuri, se dezvoltă bacteriurie, care poate fi asimptomatică.

Este descrisă o combinație de ciroză biliară primară cu deficiență selectivă de IgA. Acest lucru arată că mecanismele imunitare dependente de IgA nu participă la patogeneza bolii.

Riscul de a dezvolta cancer mamar la pacienții cu ciroză biliară primară este de 4,4 ori mai mare decât în populație.

A fost identificată o combinație de ciroză biliară primară cu mielită transversală, care se dezvoltă ca urmare a angiitei și a mielopatiei necrotizante. Deseori există o schimbare a degetelor sub formă de bastoane timpanice, se poate dezvolta osteoartropatie hipertrofică.

Ca urmare a scăderii fluxului de bilă și posibil a afectării imune a ductului pancreatic, se dezvoltă insuficiența pancreatică.

În 39% dintre cazuri s-au observat pietre ale conductelor biliare, de obicei de tip pigment, cu ERCPH. Uneori sunt însoțite de manifestări clinice, dar rareori se mută în conducta biliară comună.

Tulburările de schimb de gaze din plămâni, aparent, sunt asociate cu nodulii și fibroza interstițială descoperită în timpul examinării cu raze X. În cazul biopsiilor pulmonare, se detectează leziunea țesutului pulmonar interstițial. În plus, este descrisă formarea în interstițiu a granulelor de celule gigantice ușoare. Astfel de pacienți dezvoltă adesea sindromul Sjogren cu formarea de anticorpi Ro.

Sindromul CREST este însoțit de pneumonită interstițială și leziuni vasculare pulmonare.

În tomografia computerizată, 81% dintre pacienții din ligamentul gastro-hepatic și din portalul ficatului prezintă noduri lombare lărgite. Există, de asemenea, o creștere a nodurilor pericardice și mezenterice.

La bărbați, ciroza biliară primară poate fi combinată cu limfogranulomatoza, cancerul de colon, bronhiile și glanda prostatică.

Stadiul terminal al cirozei biliari primare

Manifestările clinice în stadiul terminal (stadiile insuficienței hepatice decompensate și hipertensiunea portală) sunt aceleași ca în stadiul II, dar sunt mult mai pronunțate și progresează în mod constant. Fenomene Mai mult, caracterizat exprimate decompensat hipertensiune portală (edem, ascite, sângerare varice esofagiene, stomac, vene hemoroidale), epuizarea pacienților sindromului de malabsorbtie puternic curgător, boli de rinichi.

În stadiul terminal, este posibil să se reducă și chiar să dispară mâncărimea pielii. Progresează insuficiența hepatică, hepatorenală, dezvoltă encefalopatie hepatică severă, care se termină cu o comă hepatică.

Principalele cauze ale decesului pacienților cu ciroză biliară primară sunt coma hepatică, sângerări la venele varicoase ale esofagului, stomac.

Pacientul "asimptomatic"

Răspândită de cercetare biochimice automate a condus la depistarea mai frecventă a cazurilor de boală în stadiul asimptomatic, de obicei, pentru a ridica nivelul fosfatazei alcaline în ser. Biopsia hepatică efectuat la pacienți cu AMA titru 1:40 sau mai mari sunt aproape întotdeauna o schimbare detectabilă, de obicei, o imagine corespunzătoare a ciroza biliară primară, chiar dacă nimic nu subiectului să fie în cauză, iar nivelul fosfatazei alcaline în serul normal.

Ciroza biliară primară poate fi diagnosticată la pacienții supuși unei examinări cu privire la tulburările care pot fi combinate cu ea, de exemplu, peste bolile sistemice ale țesutului conjunctiv sau boli ale glandei tiroide, și de asemenea împovărate cu antecedente familiale.

În examinarea clinică, semnele bolii pot fi absente. AMA este întotdeauna detectată. Nivelul fosfatazei alcaline și bilirubinei din ser poate fi normal sau ușor crescut. Nivelul colesterolului și al transaminazelor poate fi neschimbat.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

Cursul cirozei biliari primare

Speranța de viață a pacienților cu flux asimptomatic este, de obicei, de 10 ani. Cu manifestări clinice ale bolii și icterului, speranța de viață este de aproximativ 7 ani.

Datorită steatoreei, se poate dezvolta diaree. Reduce încet greutatea corporală. Pacienții sunt cei mai preocupați de oboseală, dar modul lor normal de viață, de regulă, nu este încălcat. Boala are loc fără febră; Durerea în abdomen este rară, dar poate fi prelungită.

Deseori observate xantoame pe piele, care uneori apar acut, dar în multe cazuri boala apare fără formarea de xantomi; în stadiul terminal al bolii, xantomii pot dispărea.

Pielea de pe degete, glezne și picioarele inferioare se îngroșă și coarnează. Xantomatoza poate provoca polineuropatie periferică, care se manifestă prin durere la nivelul degetelor (în special la deschiderea ușii) și a picioarelor. Pe spate, zona de piele intactă sub formă de aripi de fluture poate fi păstrată, la care este imposibil de atins și pe care nu există urme de zgâriere.

Schimbările osoase se dezvoltă ca o complicație a colestazei cronice și sunt în special pronunțate cu icter semnificativ. În stadiile foarte lungi ale pacienților, durerea din spate și de-a lungul coastelor deranjează și uneori se dezvoltă fracturi patologice.

Ulcerele sunt adesea formate în duoden, care sunt complicate prin sângerare.

Sângerarea din venele varicoase ale esofagului poate fi prima manifestare a bolii, chiar înainte de apariția nodurilor. În această etapă, hipertensiunea portală este cel mai probabil un presynusoid. Peste 5,6 ani de urmărire, 83 (31%) dintre 265 pacienți au dezvoltat vene varicoase ale esofagului, 40 (48%) au avut sângerări.

Carcinomul hepatocelular (fcc) este foarte rar, deoarece ciroza nodulară se dezvoltă doar în etapele ulterioare.

Etape

Clasificarea lui Childe-Turcott-Pugh

Parametrii clinici 1 și parametrii de laborator	1	2	3
Encefalopatia (grad)	Nu	1-2	3-4
Ascita	Nu	Nu sunt exprimate (diuretice tratabile)	Moderată, în ciuda terapiei cu diuretice
PV (creștere în secunde)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1,7-2,3	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	2.8-3.5	<2.8
Bilirubina (mg / dl)	<2	2-3	> 3

¹ Clasificarea ratingurilor: 5-6 puncte - clasa A (risc scăzut); 7-9 puncte - clasa B; 10-15 puncte - clasa C (risc ridicat).

• Etapa 1: tulburări de somn; scăderea concentrației; depresie, anxietate sau iritabilitate.
• Etapa 2: somnolență; dezorientare; scăderea memoriei pe termen scurt; dezinhibat comportament.
• Etapa 3: Înlocuire; confuzia conștiinței; amnezie; furie; paranoia sau alt comportament anormal.
• Etapa 4: comă.

Din punct de vedere macroscopic, ficatul este mărit, culoarea verzui, ganglionii limfatici măritați sunt definiți în portalul ficatului.

Conform biopsiei punctiforme, patru stadii morfologice ale evoluției cirozei biliari primare sunt izolate.

1. Stadiul colangitei pulmonare distructive: infiltrarea inflamatorie și distrugerea conductelor biliari interlobulare (portal) și septal cu răspuns granulomatos. Tracturile portalului expandate sunt infiltrate de limfocite, celule plasmatice, macrofage, eozinofile. Infiltra tracturilor portal, în general, nu pătrunde adânc în parenchimul hepatic în lobuli penetrant superficial doar câteva limfocite sau un grup de limfocite. O examinare microscopică electronică a relevat o încălcare a integrității membranei bazale. În apropierea canalelor biliare afectate sunt granuloame, constând din celule multinucleate epiteliale și gigantice. Nu există semne histologice de colestază în această etapă.
2. Etapa de proliferare a cholangiolului și a fibrozei peridumentale. Tracturilor portal, împreună cu infiltrarea limfoplazmokletochnoy și depravată căilor biliare apar focare de proliferare a epiteliului biliar, care sunt distribuite în departamentele periportale lobuli cu infiltrare. Există un simptom specific pentru simptomele cirozei biliari - "tracturi portal goale", ale căror infiltrate inflamatorii nu conțin conducte biliari. În jurul tractului biliar supraviețuitor, țesutul conjunctiv proliferă. În legătură cu reducerea canalelor biliare, se dezvoltă colestază. Ulterior, numărul de granuloame din ficat scade, multe dintre ele fiind supuse fibrozei.
3. Strokes fibroza în prezența infiltrației hepatice inflamatorii.

În această etapă, stratul de țesut conjunctiv format se extinde din tracturile portal și conectarea cu căile adiacente (portoportalnye sept) și conectarea venelor centrale cu tracturi portal (portotsentralnye sept). Proliferarea conductelor biliare scade, reducerea canalelor biliari interlobulare și septal crește, ceea ce conduce, în mod natural, la o creștere a colestazei. Alături de această infiltrare celulară îmbunătățită a parenchimului, necroza hepatocitelor sunt mai numeroase, fibroza a crescut, format psevdodolki monolobulyarnye.

4. Etapa finală.

Această etapă se caracterizează prin toate semnele de ciroză nodulară sau mixtă a ficatului cu colestază severă pe fondul sărăcirii parenchimului de către conducta biliară.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostice ciroza biliară primară

Ciroza biliară primară este suspectată la femei de vară medie caracteristici clasice sau modificări în testele biochimice, indicând colestază: niveluri crescute ale fosfatazei alcaline și gammaglutamil-transpeptidazei, dar modificări minime aminotransferază nivelului (ALT și ACT). În primele etape, nivelul seric al bilirubinei este, de obicei, în limite normale; creșterea acestuia indică o evoluție a bolii și un prognostic nefavorabil. Nivelul IgM în ser este semnificativ crescut. Un rezultat pozitiv în determinarea anticorpilor mitocondriale serice (uneori, de asemenea, pozitive în titruri scăzute la pacienții cu autoimuna tip 1 hepatită) indică un diagnostic încrezător. Alte autoanticorpi la pacientii cu PBC includ factorul reumatoid (66%), antigladkomyshechnye anticorp (66%), anticorpi antitiroidieni (40%), și anticorpi antinucleari (35%). Biopsia hepatica este de obicei efectuate pentru a confirma diagnosticul si depistarea precoce a leziunilor simptome patognomonice duct biliar pentru boala. Cu toate acestea, ciroza biliară primară are patru etape, iar progresia fibrozei devine morfologic imposibil de distins de alte forme de ciroza.

Ar trebui să fie exclusă obstrucție biliară extrahepatică, dacă este necesar, în acest scop, metode instrumentale de investigare (inclusiv cu ultrasunete, Cholangiopancreatography rezonanță magnetică și, dacă este indicat, ERCP).

Date de laborator

1. Analiza generală a sângelui: semne de anemie, ESR crescută, în perioada activă a bolii este posibilă leucocitoza, cu apariția sindromului hipersplenismului pancitopenie.
2. Analiza generală a urinei: proteinurie, bilirubinurie, absența urobilinei. Analiza fecalelor pentru strobobilină este slab pozitivă sau negativă, scaunul este ușor colorat sau decolorat (achiolia).
3. testul biochimic sanguin: sindrom caracteristic colestaza biochimic - hiperbilirubinemie (în principal prin creșterea fracției de bilirubină conjugată); când încetarea completă a fluxului de hiperbilirubinemie biliar ajunge la 250-340 pmol / l, creșterea fosfatazei alcaline sanguine, 5-nukleotvdazy, y-glutamil, acizii biliari (in special litocolic), cupru, colesterol, beta-lipoproteina, fosfolipid, acizi grași esterificați; scăderea conținutului de fier în sânge. Activitatea enzimelor mai sus menționate de colestază crește odată cu ciroza biliară primară încă în stadiile incipiente. De asemenea, a crescut activitatea aminotransferazei în serul sanguin crește y conținutul și betaglobulinelor, scade nivelul de albumină.
4. Analiza imunologică a sângelui: a redus numărul total de limfocite T, limfocitele T activate, precum și supresoarele limfocitelor T. Caracteristic este o creștere a numărului de complexe imune circulante. Creșterea IgM din sânge, adesea și IgA și IgG.

Caracteristica extremă este detectarea anticorpilor antimitocondriali (AMA), acestea fiind detectate deja în stadiile incipiente ale bolii. Titrul AMA se corelează cu gradul de activitate, etapa și manifestările histologice ale cirozei biliari primare. AMA poate fi detectată chiar și în stadiul preclinic și nu dispare în întreaga perioadă a bolii. Detectarea mai tipic de anticorpi impotriva adeninnukleotidtranslokatora mitocondrial (anticorpi ANT) sau mitocondrial ATPaza antigen M ₂. Diagnostic semnificativ este titrul de 1:20 - 1:40. În unele cazuri, este posibil să se detecteze anticorpi ai tiroglobulinei în ser, factorul reumatoid, etc.

[32], [33], [34]

Datele instrumentale

• Ecografia ficatului și a canalelor biliare: mărirea ficatului, canalele biliari nemodificate mari. Detectarea posibilă a pietrelor în conducta biliară (la 20-30% dintre pacienți).
• Ecografia splinei: splenomegalie.
• TEMA: în stadiul cirozei formate a ficatului, sunt detectate vene varicoase ale esofagului și stomacului.
• Puncție biopsie copt.

Înfrângerea conductelor biliari septale sau interlobulare este o caracteristică de diagnosticare caracteristică cirozei biliari primare. Cu biopsia hepatică punctiformă, aceste ducturi biliari nu sunt adesea vizualizate, dar sunt de obicei detectate clar în țesutul hepatic luate într-o manieră deschisă. O astfel de biopsie este mai puțină și mai mică, deoarece frecvența intervențiilor chirurgicale este în scădere. Materialul obținut prin biopsie cu puncție ar trebui să fie studiat de un patologor experimentat.

Boala începe cu deteriorarea epiteliului conductelor biliare mici. Examenul histometric a arătat că conductele biliare cu un diametru mai mic de 70 ± 80 μm sunt distruse, mai ales în stadiile incipiente. Celulele epiteliale sunt umflate, mai eozinofile și au o formă neregulată. Lumenul conductelor biliare este inegal, membrana bazală este deteriorată. Uneori există o ruptură a canalelor biliare. În jurul canalului deteriorat, infiltrarea celulară este detectată de limfocite, celule plasmatice, eozinofile și histiocite. Se formează adesea granule, de obicei în Zona 1.

Canalele biliare sunt distruse. În cursul localizării lor, sunt observate grupuri de celule limfoide și canalele biliare încep să se prolifereze. În zonele portalului, pot fi văzute ramificațiile arterei hepatice, dar fără conductele biliari însoțitoare. Fibroza se extinde dincolo de zonele portalului, este văzută necroza în trepte. Metodele histochimice de investigare relevă depunerea unei cantități semnificative de proteine cupru și legată de cupru. Septa fibrotică distruge treptat arhitectonica hepatică, se formează locurile de regenerare. Acestea din urmă sunt adesea distribuite inegal, astfel încât în unele zone ale cirozei de biopsie este vizibilă, în altele - nu. În unele zone structura lobulară nu este ruptă. În stadiile incipiente, colestaza este limitată la zona 1 (portal).

Depunerea hialinei, similară celei observate la boala alcoolică, se găsește în hepatocite în 25% din cazuri.

În funcție de imaginea histologică, există 4 etape:

• Etapa I - leziune pronunțată a conductelor biliare;
• Stadiul II - proliferarea ductului biliar;
• Treapta III - cicatrizare (septal fibros și punte);
• Stadiul IV - ciroză. Semnificația acestei divizări în stadiu este mică, deoarece schimbările în ficat au un caracter focal și apar la diferite rate în diferite părți ale ficatului. Nu există diferențe clare între etape. Este deosebit de dificil să se facă distincția între etapele II și III. Cursul bolii este marcat de variabilitate considerabilă, în absența simptomelor, poate fi observată o imagine corespunzătoare stadiului III avansat. Mai mult, cu biopsii multiple, se arată că aceeași etapă poate persista de mai mulți ani.

• Hepatografia radioizotopică cu rozul de la Bengal, marcată cu 131I, relevă o încălcare accentuată a funcției de excreție a ficatului.
• Cholangiografia cu perfuzie (efectuată cu hiperbilirubinemie, care nu depășește norma de 3-4 ori): relevă canalele biliare extrahepatice nemodificate.

Criterii de diagnosticare

1. Tulburări intense ale pielii, manifestări extrahepatice (sindromul Sjogren uscat, artrită reumatoidă etc.).
2. Creșterea activității enzimelor de colestază în serul de sânge este de 2-3 ori mai mare decât norma.
3. Canale biliari extrahepatice normale cu ultrasunete și studii de contrast cu raze X.
4. Detectarea anticorpilor antimitocondriali în ser într-un titru de peste 1:40.
5. Creșterea conținutului de IgM în serul de sânge.
6. Schimbări caracteristice ale ficatului punctat.

Diagnosticul cirozei biliari primare se face în prezența criteriilor 4 și 6 sau 3-4 dintre aceste semne. De asemenea, trebuie luată în considerare absența markerilor hepatitei B, C și D.

[35], [36], [37], [38],

Programul de cercetare

1. Analiza generală a sângelui, a urinei, a fecalelor. Analiza urinei pentru bilirubina, urobilin, analiza fecalelor pentru stercobilina.
2. Teste de sânge biochimice: determinarea conținutului de fracțiuni proteice totale și proteine, nivelul aminotransferazelor, probelor sulemice și timolului; detectare biochimice a sindromului colestatic (determinarea activității fosfatazei alcaline, transpeptidazei gamma-glutamil, 5-nucleotidază, bilirubina, colesterol, lipoproteine, NEFA, cupru). Determinarea ureei, creatininei.
3. investigare imunologica a sângelui: determinarea conținutului și activitatea limfocitelor T și subpopulații lor de limfocite B, imunoglobuline, anticorpi antimitocondriali, factorul reumatoid, anticorpi pentru a netezi musculare, tiroglobulină, complexe imune circulante.
4. Ecografia ficatului, a canalelor biliare, a splinei, a rinichilor.
5. Hepatologie radioizotopică.
6. FEGDS.
7. Laparoscopia cu biopsie hepatică orientată, cu imposibilitatea de a efectua laparoscopie - biopsie puncție a ficatului sub supravegherea ultrasunetelor.
8. Cholangiografia perfuziei (cu hiperbilirubinemie, care depășește norma cu 3-4 ori), dacă este necesar, diagnosticul diferențial cu ciroză biliară secundară.

Diagnostic diferentiat

Cel mai adesea ciroza biliară primară este necesară diferențierea cirozei secundar biliar, colangita sclerozantă primară, hepatita cronică activă cu sindrom colestatic, ficat si cancer de tract biliar, colestază, ca urmare a lua medicamente.

Diagnosticul diferential al ciroza biliară primară cu hepatită activă și colestază este foarte dificil în stadiile incipiente ale ciroza biliară fără histologie clară, în plus, că ciroza biliară primară, o lungă perioadă de timp scurs ca colangita distructive cronice fără semne evidente de ciroza hepatica.

Este adesea necesar să se diferențieze ciroza biliară primară de hepatita hepatică colestatică. Pentru hepatita hepatică colestatică în contrast cu ciroza biliară primară se caracterizează prin:

• specificați un istoric de a lua medicamente care determina colestază (agenți anabolici steroidieni, clorpromazină, contraceptive orale, metiltestosteron, clorpropamida, bugamid, sulfonamide, etc.);
• absența anticorpilor antimitocondriali în sânge;
• în biopsii hepatice, distrugerea conductelor biliari interlobulare și infiltrarea celulelor în tracturile portal sunt mai puțin pronunțate;
• eliminarea medicamentelor duce la dezvoltarea inversă a sindromului colestatic.

Este adesea necesară diferențierea cirozei biliari primare cu icter mecanic (subhepatic).

Baza pentru diagnostic în aceste cazuri, este de a folosi ultrasunete (piatra de detectare, tumora, duct hepatic comun extrinsecă, canalului biliar comun), colangiografie retrogradă, tomografie computerizata in cazurile diagnostician obscure aplică chiar laparotomie și laparoscopia.

Diagnosticul diferențial al cirozei biliari primare

boală	caracteristici	AMA	Biopsia prăjită
PBC	Femeile sunt mai des bolnavi însoțite de mâncărime Niveluri serice serice amorfe ridicate	Identificate	Deteriorarea conductelor biliare Ansambluri de celule limfoide Mic necrozat pas cu pas Lobule intacta Colestază periferică
Cholangita sclerozantă primară	Barbatii sunt mai des bolnavi Combinată cu colită ulcerativă Diagnosticat cu cholangiografie	Nici unul sau în titru scăzut	Fibroza și proliferarea conductelor biliare Fibroza conductelor sub formă de coji de ceapă
Varianta variantă de sarcoidoză	Diferențele sexuale în frecvență sunt absente Negrii suferă de un castron însoțite de mâncărime Niveluri serice serice amorfe ridicate Modificări ale radiografiilor toracice	Nu există sunt	Un număr mare de granule Modificări moderate în conductele biliare
autoimuna holangiopatiya	Femeile sunt mai des bolnavi Nivel FS seric ridicat Titru AHA seric ridicat	Nu există sunt	Deteriorarea conductelor biliare Ansambluri de celule limfoide Mic necrozat pas cu pas
Reacții colestatice la medicamente	Istorie Dezvoltare în decurs de 6 săptămâni de la începutul administrării medicamentului Sharp început	Nu există sunt	Infiltrarea tracturilor portal cu mononucleari, uneori eozinofile; formarea granulelor și infiltrarea grasă

[39], [40], [41], [42], [43]

Tratament ciroza biliară primară

Obiectivele tratamentului includ stoparea sau dezvoltarea inversă a modificărilor patologice ale ficatului, tratamentul complicațiilor (colestază cronică și insuficiență hepatică) și, în cele din urmă, transplantul de ficat. Utilizarea alcoolului și a oricărui medicament hepatotoxic ar trebui exclusă. Acidul ursodeoxicolic (4,3-5 mg / kg greutate corporală, de 2 ori pe zi sau 3.25-3.75 mg / kg oral de 4 ori pe zi, în timpul mesei) reduce daunele hepatice și prelungește durata de viață și amână momentul transplantului de ficat, . Aproximativ 20% dintre pacienți, după 4 luni de tratament, nu au îmbunătățit parametrii biochimici; boala la acești pacienți este probabil să progreseze și, după câțiva ani, vor avea nevoie de transplant hepatic. Alte medicamente oferite pentru tratament nu îmbunătățesc rezultatul clinic global sau dau rezultate incoerente; astfel de medicamente includ glucocorticoizi, penicilamină, colchicină, metotrexat, azatioprină, ciclosporină și clorambucil.

Mâncărimile cutanate pot fi controlate de colestiramină (6-8 g pe cale orală de 2 ori pe zi). Unii pacienți cu prurit au un efect pozitiv atunci când sunt tratați cu acid ursodeoxicolic și OZN; în alte cazuri - când se administrează rifampicină sau antagoniști ai opiaceelor, de exemplu naltrexona. Malabsorbției grăsimilor poate necesita calciu suplimentarea si vitaminele A, D, E si K. In preparatele de calciu osteoporoza ar trebui să adauge vitamina D, terapia exercitarea, bifosfonați, estrogeni sau raloxifen. În etapele ulterioare, devine necesară tratarea hipertensiunii portale sau a cirozei hepatice.

Transplantul de ficat duce la rezultate excelente. O indicație obișnuită este decompensarea bolii hepatice: sângerări repetate din venele varicoase, ascite refractare, mâncărime severe la nivelul pielii și encefalopatie hepatică. Supraviețuirea în decurs de un an după transplantul hepatic depășește 90%; peste 5 ani mai mult de 80%. Ciroza biliară primară apare la aproximativ 15% dintre pacienți în primii câțiva ani, deși aceste date nu sunt relevante din punct de vedere clinic.

Tratamentul simptomatic

Tratamentul simptomatic al cirozei hepatice biliari primare se efectuează în toate pentru a reduce pruritul și steatorea.

Pierderea vitaminei D și a calciului din cauza consumului insuficient de bilă în intestin duce la osteomalacie, pentru a elimina care prescrise suplimentar vitamina D și calciu. Mult mai comună și semnificativ mai importantă este osteoporoza. Nu este supus tratamentului, dar necesită totuși numirea calciului, insolarea și creșterea nivelului de activitate fizică. Puteți efectua cursuri de terapie de substituție hormonală, deși riscul de a dezvolta cancer de sân crește. Tratamentul cu calcitonină a fost ineficient.

Medicamente imunosupresoare

Eficacitatea acestora este scăzută, mult mai scăzută decât în cazul hepatitei cronice active autoimune, în care numirea corticosteroizilor duce la o îmbunătățire semnificativă. Se indică ineficiența azatioprinei, penicilaminei și clorambucilului. Utilizarea corticosteroizilor poate reduce manifestările clinice și îmbunătăți parametrii biochimici, dar este asociată cu creșterea resorbției osoase și, prin urmare, utilizarea lor este nedorită.

În studiile mici, sa demonstrat că ciclosporina A ameliorează simptomele și îmbunătățește performanțele biochimice. Aceste biopsii hepatice indică o încetinire a progresiei bolii. Utilizarea acestui medicament este limitată la efectul său nefrotoxic și hipertensiv; admiterea pe termen lung este nesigură.

Metotrexatul într-o doză de 15 mg pe cale orală o dată pe săptămână contribuie, de asemenea, la reducerea severității simptomelor și la scăderea nivelului de fosfatază alcalină și bilirubină în ser. O biopsie hepatică arată o scădere a inflamației. Indicele prognozelor Mayo nu se schimbă. Printre efectele secundare, a existat o tendință de scădere a numărului de celule albe din sânge și a trombocitelor, ceea ce indică mielotoxicitate reversibilă. În 12-15% dintre cazuri se dezvoltă pneumonită interstițială, care suferă o dezvoltare inversă după întreruperea tratamentului și corticosteroizi. Metotrexatul are un efect redus asupra supraviețuirii. Efectul medicamentului asupra cursului cirozei biliari primare este foarte divers. În general, cu această boală, prescrieți medicamentul nu trebuie să fie; se utilizează numai în studiile clinice în curs de desfășurare.

Colchicina inhibă sinteza colagenului și sporește distrugerea acestuia. La pacienții cu ciroză biliară primară, medicamentul îmbunătățește funcția sintetică a ficatului, dar nu afectează supraviețuirea. Colchicina - un medicament ieftin și aproape nici un efect secundar, dar eficacitatea sa în ciroza biliară primară ar trebui să fie recunoscută ca fiind minimă.

Acidul ursodezoxicolic este un acid biliar hidrofil din ficat netoxic, care reduce hepatotoxicitatea posibilă a acizilor biliari endogeni. Este scump, utilizat într-o doză totală de 13-15 mg pe 1 kg de greutate corporală de 2 ori pe zi: după cină și după cină. Un studiu placebo efectuat în Franța a arătat că acidul ursodeoxicolic încetinește progresia bolii, crește supraviețuirea și reduce necesitatea transplantului de ficat. Nivelul bilirubinei din ser este redus. Cu un nivel ridicat de bază al bilirubinei și prezența cirozei, rezultatele tratamentului au fost mai rele. Un studiu in Canada gasit nu rezultate încurajatoare, astfel: bilirubina a scazut, parametrii biochimici în ser au fost îmbunătățite, dar manifestările clinice, tabloul histologic in ficat, rata de supraviețuire sau durata tratamentului inainte de transplant hepatic nu s-au schimbat. Într-un studiu efectuat în clinica Mayo utilizând placebo, pacienții care au primit acid ursodeoxicolic au prezentat doar o ușoară creștere a timpului în care valorile serice ale bilirubinei s-au dublat. Imaginea histologică din ficat nu sa schimbat. În stadiile anterioare ale bolii, rezultatele au fost mai bune. O meta-analiză a rezultatelor tuturor studiilor pe această temă a evidențiat o creștere semnificativă, dar mică, a speranței de viață și a duratei tratamentului înainte de transplantul hepatic. Acidul ursodezoxicolic în tratamentul cirozei biliari primare nu poate fi considerat un panaceu. Cu toate acestea, ar trebui să fie prescris tuturor pacienților, cu excepția pacienților aflați în stadiul terminal, care urmează să efectueze transplantul de ficat. Este dificil să se decidă dacă se va trata acid ursodeoxicolic la pacienții aflați în stadii timpurii, asimptomatice; decizia este luată individual, luând în considerare costurile tratamentului.

Tratamentul combinat cu doze mai mici de medicamente poate fi mai eficient, de exemplu, colchicina și acid ursodeoxicolic sau acid ursodeoxicolic și metotrexat pot fi combinate.

În prezent, nu există o terapie specifică suficient de eficientă pentru ciroza biliară primară. În stadiile incipiente ale bolii, unele îmbunătățiri se datorează utilizării acidului ursodeoxicolic.

Cercetările efectuate au avut multe lipsuri, au fost scurte, au acoperit o mică cantitate de pacienți. Cu o boală cu un curs atât de lung și volatil, este dificil să se detecteze efecte semnificative statistic pe termen lung ale oricăror efecte. În orice studiu, trebuie indicat numărul pacienților din fiecare grup. La stadiile precoce, asimptomatice ale bolii, pacienții cu sănătate bună nu au nevoie de tratament deloc. Cu un prognostic nefavorabil și o boală la scară largă, efectul tratamentului este puțin probabil. Studiul trebuie să includă grupuri în stadiile intermediare ale bolii. Atunci când se evaluează eficiența oricărei metode de tratament, este necesar să se bazeze pe rezultatele studiilor clinice mari, controlate.

Sângerarea de la venele varicoase extinse ale esofagului se poate dezvolta în stadiile incipiente, chiar înainte de dezvoltarea cirozei nodulare reale. Nu este surprinzător, prin urmare, că comportamentul de manevrare portocavală la astfel de pacienți are un efect pozitiv. Encefalopatia hepatică se dezvoltă rar. Sunt deosebit de favorabile rezultatele tratamentului pacienților din grupurile cu risc scăzut. În unele cazuri, manevrarea porto-sistemică transgulară intrahepatică eficientă cu ajutorul stenturilor.

Pietrele biliari, dacă nu provoacă dureri severe sau nu sunt localizate în conducta biliară comună, nu trebuie îndepărtate. Indicările pentru colecistectomie apar foarte rar, pacientul nu este bine tolerat.

Transplant hepatic

Transplantul hepatic este indicat în cazul unei scăderi semnificative a activității pacientului, când practic nu poate părăsi casa. Indicații pentru transplantul de ficat sunt, de asemenea, supuse la tratamentul pruritului, ascită, encefalopatie hepatică, sângerare de la varice esofagiene, infecții recurente. Transplantul are mai mult succes și este mai profitabil din punct de vedere economic, dacă este produs în stadiile incipiente ale bolii. Este posibil ca pacienții să fie îndrumați către centrul de transplant al ficatului la un nivel al serului de bilirubină de 150 μmol / l (9 mg%).

Supraviețuirea în transplant este semnificativ crescută. Supraviețuirea anuală după transplantul hepatic este de 85-90%, iar rata de supraviețuire de 5 ani ajunge la 60-70%. În 25% din cazuri, este necesar să se efectueze un al doilea transplant, de obicei datorită dezvoltării sindromului de eliminare a conductelor biliare. După operație, starea pacienților se îmbunătățește adesea în mod semnificativ.

Deși în primele câteva luni titrul AMA seric scade, acesta din urmă crește din nou. Probabil, boala reapare ca urmare a leziunilor ficatului transplantat. Într-un grup, semnele histologice de reapariție a bolii la un an după transplant au fost revelate la 16% dintre pacienți. Simptomele bolii sunt de obicei absente, deși unii pacienți au mâncărime.

În primele 1-3 luni se constată o scădere a densității osoase, care poate avea consecințe catastrofale. Probabil, osteoporoza este cauzată de repausul de pat și terapia cu corticosteroizi. După 9-12 luni de la transplantare începe formarea unui os nou și o creștere a densității acestuia.

Cholangiopatia imună

Aproape 5% dintre pacienții cu debut al bolii, care amintesc de ciroza biliară primară, AMA din ser nu sunt detectați. În același timp, titruri mari de AHA și anticorpi pentru actină se găsesc în ser. Manifestările clinice ale bolii sunt de obicei absente. Modificările histologice ale ficatului corespund tiparului de ciroză biliară primară. Numirea prednisolonei duce la o anumită îmbunătățire a parametrilor clinici și biochimici. Din punct de vedere histologic, o scădere a inflamației se observă în ficat, dar leziunea canalelor biliare persistă și nivelul GGTP din ser este foarte mare. Boala în aceste cazuri este o combinație de ciroză biliară primară și hepatită cronică autoimună.

Prognoză

Cursul cirozei biliari primare în absența simptomelor este imprevizibil, ceea ce creează dificultăți semnificative în diagnosticarea bolii la pacient și la membrii familiei sale. În unele cazuri, simptomele nu se dezvoltă deloc, altele arată o deteriorare progresivă. În prezent, pacienții cu ciroză biliară primară în stadiul terminal cu ajutorul transplantului de ficat reușesc să salveze viața.

Durata de viață cu flux asimptomatic de ciroză biliară primară nu scade în comparație cu indicele din populație. Momentul dezvoltării simptomelor descrise în literatura de specialitate este foarte diferit, ceea ce este probabil determinat de caracteristicile grupurilor de studiu ale pacienților și de metodele de cercetare. Durata bolii depinde de momentul diagnosticului. În centre specializate, cum ar fi Clinica Mayo sau gratuit Spitalul Royal, pacienții sunt, de obicei observate cu etapele ulterioare ale bolii, astfel încât probabilitatea de manifestări clinice în ele este mai mare decât cea a pacienților în centre regionale, cum ar fi Oslo sau Newcastle. În general, manifestările clinice la pacienții cu ciroză biliară primară asimptomatică se dezvoltă după 2-7 ani.

În cazul manifestărilor clinice, predicția este deosebit de importantă, deoarece permite determinarea timpului optim pentru transplantul de ficat. Dacă nivelul bilirubinei din ser depășește în mod constant 100 μmol / l (6 mg%), durata de viață a pacientului nu va depăși 2 ani. In plus, rata de supraviețuire este redusă în prezența manifestărilor clinice la vârstnici, cu hepatosplenomegalie, ascite și nivelul albuminei serice mai mică de 435 micromoli / litru (g 3%). Prognosticul este mai rău dacă examinarea histologică relevă necroză în trepte, colestază, fibroză de legătură și ciroză.

Varicele se dezvoltă la 31% dintre pacienți în medie după 5,6 ani, iar 48% dintre aceștia ulterior sângerau. Probabilitatea venelor varicoase este mai mare cu un nivel ridicat de bilirubină serică și cu modificări histologice pronunțate. Dacă sunt detectate vene varicoase ale esofagului, rata de supraviețuire în cursul anului este de 83%, iar în 3 ani - 59%. După prima sângerare, rata de supraviețuire în cursul anului este de 65%, iar timp de 3 ani - 46%.

Nici un model nu poate evalua cu exactitate supraviețuirea unui pacient individual. Aceste modele nu iau în considerare o serie de factori care reflectă dinamica bolii. Ei nu pot prezice complicații bruște care pot pune viața în pericol, cum ar fi sângerarea din venele varicoase.

Terapia terminală durează aproximativ 1 an și se caracterizează prin exacerbarea rapidă a icterului în contextul dispariției atât a xantomului cât și a mâncării. Nivelurile de albumină și colesterolul total din ser sunt reduse. Dezvoltați edem și ascite. În stadiul final se înregistrează episoade de encefalopatie hepatică cu sângerare greu de întrerupt, de obicei din vene esofagi dilatate varicos. Cauza morții poate fi, de asemenea, o infecție concomitentă, uneori sepsis cauzată de bacterii gram-negative.

Ciroza biliară primară progresează, de obicei, până la stadiul terminal, în termen de 15-20 de ani, deși acești termeni variază. Ciroza biliară primară nu poate afecta calitatea vieții timp de mulți ani. La pacienții cu evoluție asimptomatică a bolii, semnele clinice apar de obicei în 2-7 ani, dar pot apărea în 10-15 ani. După apariția simptomelor clinice, speranța medie de viață este de 10 ani. Predictive rapide de progresie a bolii sunt creșterea rapidă a simptomelor, progresie, modificări histologice ale vârstei unui pacient în vârstă, apariția edemului, prezența bolilor autoimune și a modificărilor asociate în ceea ce privește bilirubinei, albumina sau MF MHO. Prognoza este nefavorabilă dacă dispare mâncărimea, contractul de xantomi și scăderea nivelului de colesterol din ser.

Biliară primară ciroza - boală hepatică autoimună caracterizată prin distrugerea progresivă a canalelor biliare intrahepatice care rezultă în colestaza, ciroza si insuficienta hepatica. Pacienții atunci când sunt privite în mod normal , nu plângeri, dar pot plânge de oboseală, sau pot prezenta semne de colestază ( de exemplu, prurit, steatoree) și ciroză ( de exemplu, hipertensiune portală, ascită). Studiile de laborator indică colestază, valori crescute ale IgM și prezența anticorpilor antimitocondriali caracteristice în ser. O biopsie hepatică este de obicei necesară pentru a verifica diagnosticul și stadiul procesului. Tratamentul include acid ursodeoxicolic, colestiramină (cu mâncărime), vitamine solubile în grasime și progresia bolii - transplant hepatic.

[44]