Hodgkin's limfom (boala Hodgkin)

Hodgkin (boala Hodgkin) este un sistem limforeticular de proliferare a celulelor maligne localizată sau disseminirovannoi, care afecteaza in principal ganglionii limfatici tesatura, splina, ficatul și măduva osoasă.

Simptomele bolii includ limfadenopatie nedureroasă, uneori cu febră, transpirații nocturne, pierdere progresivă în greutate, prurit, splenomegalie și hepatomegalie. Diagnosticul se bazează pe biopsia ganglionilor limfatici. Tratamentul în 75% din cazuri duce la recuperare și constă în chimioterapie și / sau radioterapie.

În SUA, aproximativ 75.000 de cazuri noi de limfom Hodgkin sunt diagnosticate în fiecare an. Raportul bărbaților și femeilor este de 1,4: 1. Limfomul Hodgkin este rar până la 10 ani și cel mai adesea între 15 și 40 de ani.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Cauzele și patofiziologia limfomului Hodgkin

Limfomul Hodgkin este un rezultat al transformării celulei B clonale, ceea ce duce la formarea de celule Reed-Sternberg binucleate. Cauzele bolii este necunoscută, dar există o relație cu ereditate și factorii de mediu ( de exemplu, o profesie, cum ar fi lemnul, terapia fenitoina, radioterapie sau chimioterapie, infecția cu virusul Epstein-Barr, Mycobacterium tuberculosis virus tip 6, HIV, herpes). Riscul este crescut la pacienții cu un anumit tip de imunosupresiei ( de exemplu, pacienți, transplant, care primesc imunosupresori), la pacienți cu imunodeficiență congenitală ( de exemplu, sindromul ataxie-telangiectazie Klinefelter, Chediak-Higashi, sindromul Wiskott-Aldrich), la pacienții cu anumite boli autoimune (artrita reumatoida, sprue nontropical, sindromul Sjogren, LES).

La majoritatea pacienților, există o deteriorare lentă progresivă a imunității celulare (funcția celulei T), care promovează dezvoltarea infecțiilor bacteriene, atipice, fungice, virale și protozoare. Imunitatea umorală (producția de anticorpi) este, de asemenea, afectată la pacienții cu evoluție a bolii. Cauza decesului este adesea sepsis.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Simptomele bolii Hodgkin

Majoritatea pacienților merg la doctor cu noduli limfatici cervicali fără durere. Cu toate acestea, dureri în site-urile afectate pot apărea după consumul de alcool, care este unul dintre primele semne ale bolii, deși mecanismul durerii este neclar. O altă manifestare a bolii se dezvolta in tumora se raspandeste prin intermediul sistemului reticuloendotelial în țesutul adiacent. Se caracterizează prin apariția precoce a mâncării intense. Simptomele cele mai frecvente sunt creșterea temperaturii, transpirații nocturne, scădere în greutate spontană (> 10% din greutatea corporală, timp de 6 luni), pot prezenta semne de leziuni ale nodurilor interne (mediastinapnyh sau retroperitoneale), organe viscerale (ficat) sau măduvă osoasă. Adesea există splenomegalie, se poate dezvolta hepatomegalie. Uneori, Pel-Ebstein febră (alternativ de temperatură ridicată și normală a corpului, apariția în termen de câteva zile de la temperatura corpului ridicată, apoi în următoarele câteva zile sau săptămâni, schimbarea la temperatura normală sau mai mică). Odată cu evoluția bolii, apare cachexia.

Implicarea osoasă apare adesea asimptomatic, dar se pot produce leziuni osteoblaste vertebrale (vertebrele elefant) și mai puține dureri datorate leziunilor osteolitice și fracturilor de compresie. Leziunile intracraniene, precum și leziunile stomacului și ale pielii sunt rare și sugerează prezența limfomului Hodgkin asociat cu HIV.

Compresiile locale ale masei tumorale produc deseori simptome, cum ar fi icterul cauzat de obstrucția bilioară intrahepatică sau extrahepatică; Umflarea piciorului datorită obstrucției conductelor limfatice în regiunea inghinală sau în pelvis; dificultăți de respirație și respirație șuierătoare, cu compresie traheobronchială; abcese sau cavități abdominale datorate infiltrării parenchimului pulmonar, care poate simula consolidarea fracționată sau bronhopneumonia. Invazia epidurala poate duce la compresia maduvei spinarii si poate cauza paraplegie. Sindromul Horner și paralizia laringiană pot fi cauzate de comprimarea prin ganglioni limfatici extinse a nervilor laringieni simpatici cervicali și recurenți. Nevralgia poate fi o consecință a compresiei rădăcinii nervoase.

Stadializarea bolii Hodgkin

După stabilirea diagnosticului, alegerea terapiei este determinată de stadiul bolii. De obicei, se utilizează sistemul de așteptare adoptat în Ann Arbor și se bazează pe următoarele date: examinarea medicală externă; rezultatele studiilor instrumentale, inclusiv CT ale organelor toracice, abdominale, pelvine; biopsia măduvei osoase. Laparotomia nu este o condiție prealabilă. Alte examinări pentru a determina stadiul bolii pot fi scanarea PET, teste funcționale cardiologice și pulmonologice.

Modificarea Cotswold a sistemului NN RBOR pentru stadializarea limfomului Hodgkin și a limfoamelor non-Hodgkin

Etapă	Criterii
Eu	Înfrângerea unei zone limfoide
II	Înfrângerea a 2 sau mai multe zone limfoide pe o parte a diafragmei
III	Leziunea ganglionilor limfatici, splina sau ambele pe ambele laturi ale diafragmei
IV	Leziunile extranodale (măduva osoasă, plămânii, ficatul)

Subcategoria E indică zone de implicare extranodale adiacente nodul limfatic (de exemplu, înfrîngerea ganglionilor limfatici mediastinali, rădăcini pulmonare cu infiltrarea zonelor adiacente ale țesutului pulmonar clasificate ca NU pas). O categorie clasificată ca "A" indică o lipsă de simptome sistemice, "B" indică prezența simptomelor sistemice (pierderea în greutate, febră sau transpirații nocturne). Simptomele sistemice apar de obicei în etapele III sau IV (20-30% dintre pacienți); "X" este utilizat pentru a indica dimensiunea leziunii care este mai mare de 10 cm în dimensiunea maximă sau mai mare de 1/3piept cu diametrul de pe roentgenogram.

Scrisoarea A în orice stadiu indică absența manifestărilor clinice sistemice ale pacientului. Scrisoarea B indică faptul că pacientul are o anamneză cu cel puțin un simptom sistemic. Prezența simptomelor sistemice se corelează cu răspunsul la tratament.

Diagnosticul limfomului Hodgkin

Limfomul Hodgkin este suspectat la pacienții cu limfadenopatie nedureroasă sau adenopatie mediastinală, găsită pe o examinare de rutină cu raze X. O astfel de limfadenopatie poate rezulta din mononucleoza infecțioasă, toxoplasmoza, infecția cu citomegalovirus, limfomul non-Hodgkin sau leucemia. Imaginea cu raze X a organelor toracice este similară cu cancerul pulmonar, sarcoidoza sau tuberculoza.

Radiografia toracică este de obicei urmată de o biopsie a ganglionului limfatic, dacă datele sunt confirmate pe CT sau pe PET. Cu mediastinoscopia creșterea numai ganglionilor limfatici mediastinali se efectuează sau procedura Chamberlain (limitat toracotomie stânga sus, vă permite să ia o biopsie de nod limfatici mediastinali folosind medianoskopa). Pentru a diagnostica limfomul, biopsia poate fi, de asemenea, recomandată sub control CT.

Este necesar să se efectueze un test de sânge general, ESR, fosfatază alcalină, teste funcționale hepatice și renale. Performanța altor examinări depinde de indicațiile (de exemplu RMN cu simptome de leziuni ale măduvei spinării, scanare osoasă cu osalgie).

Biopsia dezvaluie celule Reed-Sternberg (celule binoclu mari) într-un infiltrat celular eterogen tipic constând din histiocite, limfocite, monocite, celule plasmatice și eozinofile. Limfomul Hodgkin clasic are 4 subtipuri histologice; există, de asemenea, un tip de prevalență a limfocitelor. Anumite antigene asupra celulelor Reed-Sternberg pot ajuta la diferențierea limfomului Hodgkin de NHL și limfomul Hodgkin clasic cu tipul de predominanță limfocitară.

Pot exista abateri în rezultatele altor metode de cercetare, dar ele nu au o mare valoare diagnostică. Într-un test de sânge general, poate exista o leucocitoză polimorfonucleară mică. Uneori, într-un stadiu incipient, se dezvoltă limfocitopenia, care, odată cu dezvoltarea bolii, devine mai profundă. Optzeci la sută dintre pacienți pot avea eozinofilie și trombocitoză. Anemia, adesea microcitică, se dezvoltă de obicei odată cu evoluția bolii. Anemia se caracterizează printr-o încălcare a reutilizării cu fier și a unui nivel scăzut de fier în ser, a capacității scăzute de legare a fierului și a conținutului ridicat de fier în măduva osoasă. Cu infiltrarea măduvei osoase, care este tipică pentru tipul de epuizare limfoidă, pancitopenia se dezvoltă. Hiperplenismul poate apărea la pacienții cu splenomegalie severă. Poate fi observată o creștere a nivelului seric al fosfatazei alcaline, dar acest lucru nu indică întotdeauna o leziune a ficatului sau a măduvei osoase. O creștere a nivelului fosfatazei alcaline leucocitare, a haptoglobinei serice, a ESR și a altor parametri de fază acută reflectă de obicei activitatea bolii.

Subtipuri histologice ale limfomului Hodgkin (clasificarea OMS)

Tip histologic	Caracteristici morfologice	Imuno-fenotip	Întâlnire-emost
Clasic
Scleroza nodulară	O țesătură fibroasă densă în jurul nodulilor de țesut Hodgkin	CD15, CD30	67%
Celula mixtă	Numărul moderat de celule Reed-Sternberg cu infiltrat mixt	CD30	25%
Prevalența limfoidă	Puține celule Reed-Sternberg, multe celule B, scleroză în ochiuri	CD30
Depleția limfoidă	Numeroase celule Reed-Sternberg și fibroză intensivă	CD30	Rareori
Tipul nodular de prevalență limfoidă
	Puține celule neoplazice (celule L & H), multe celule B mici, semne nodulare	CD30 EMA

[14], [15]

Tratamentul limfomului Hodgkin

Tratamentul pacienților cu stadii IA, IIA, IB sau IIB ale bolii este de obicei efectuat utilizând chimioterapie în combinație cu radioterapia. O astfel de terapie duce la recuperarea a 80% dintre pacienți. La pacienții cu prezența masei tumorale principale în mediastin, timpul de chimioterapie poate fi mai lung și, înainte de începerea radioterapiei, se folosesc diferite regimuri de chimioterapie.

În stadiul IIIA, chimioterapia combinată este utilizată în mod obișnuit în combinație cu radioterapia, cu sau fără zona principală de leziuni. Recuperarea este realizată în 75-80% din cazuri.

La stadiul IIIB este necesară policeminoterapia, uneori în combinație cu radioterapia. Utilizarea radioterapiei în monoterapie nu duce la un tratament. Recuperarea este realizată în 70-80% din cazuri.

Când IVA sau IVB etape utilizate pentru schema de chimioterapie ABVD [doxorubicin (adriamicin), bleomicina, vinblastina, dacarbazina], rezultând în remisie completă de 70-80% dintre pacienți, cu 10-15 ani de supravietuire fara boala la 50% dintre pacienți. Schema MOPP [mecloretamină, vincristină (Oncovin), procarbazină, prednison] nu va fi utilizat din cauza efectelor secundare, inclusiv anemie secundara. Eficiente următoarele medicamente: nitrozouree, ifosfamida, cisplatina sau carboplatina, etoposid. Este o promițătoare preparate în combinație Stanford V, ceea ce reprezintă un regim de 12 saptamani de chimioterapie. Pacienții care nu au obținut o remisiune completa sau care au avut o recidiva a bolii în termen de 12 luni, au un prognostic prost. Pacienții cu boală recidivantă sau refractară, dacă există un răspuns la chimioterapie poate fi transplantul autolog eficient de celule stem hematopoietice.

Complicațiile bolii Hodgkin's Therapy

Chimioterapia cu regimuri precum MEPP crește riscul de leucemie secundară, care se dezvoltă de obicei după 3 ani. Chimioterapia și radioterapia cresc riscul tumorilor solide maligne (de exemplu, sân, GI, plămân, sarcom de țesut moale). Iradierea mediastinului crește riscul apariției unei ateroscleroze coronare. Riscul de aparitie a cancerului de san creste la femei la 7 ani dupa terminarea radioterapiei pentru ganglionii limfatici din apropiere.

Limfomul lui Hodgkin. Urmărirea după tratament

Evaluare	Programul
Examinare medicală, analiză generală a sângelui, trombocite, ESR, test de sânge biochimic	Primii 2 ani - în 3-4 luni, 3-5 ani - în 6 luni,> 5 ani - în 12 luni
Radiografia organelor toracice la fiecare vizită, dacă CT nu a fost efectuată	Primii 2 ani - în 3 luni, 3-5 ani - în 6 luni,> 5 ani - în 12 luni
CT al organelor toracice	Primii 2 ani - în 6-8 luni, 3-5 ani - în 12 luni,> 5 ani dacă există încălcări ale radiografiei
KG a cavității abdominale a pelvisului mic	Etapele I și II: primii 5 ani anual, În alte etape: primii 2 ani la fiecare 6 luni, de la 3 la 5 ani - anual
Nivelul hormonilor tiroidieni	La fiecare 6 luni după iradierea gâtului
Mamografia anuală după 7 ani după tratament	Când este iradiat deasupra diafragmei la pacienții cu vârsta sub 30 de ani
Mamografia anuală de la vârsta de 37 de ani	Atunci când este iradiat deasupra diafragmei la pacienții cu vârsta peste 30 de ani

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Prognoză pentru limfomul Hodgkin

Cu limfomul Hodgkin, absența recidivării bolii timp de 5 ani este considerată o recuperare; apariția recăderii după 5 ani este un caz extrem de rar. Chimioterapia cu radioterapie sau fără aceasta permite obținerea recuperării la mai mult de 75% dintre pacienții nou diagnosticați. Alegerea tratamentului este destul de complicată și depinde de stadiul bolii.