Coledocholitiaza: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Choledocholithiasis este formarea sau prezența de pietre în tractul biliar. Choledocholithiasis poate provoca convulsii colicilor biliare, obstrucție biliară, pancreatită calculilor sau o infecție a tractului biliar ( colangita ).

Diagnosticul coledocholitiazei necesită, de obicei, verificarea utilizând cholangiopancreatografia cu rezonanță magnetică sau ERCP. Este indicată decompresia endoscopică sau chirurgicală la timp.

[1], [2], [3], [4]

Ce cauzează coledocholitizia?

Pietrele primare (de obicei pigmentate) se pot forma în tractul biliar. Pietrele secundare (de obicei, colesterolul) se formează în vezica biliară și apoi migrează către tractul biliar. Pietrele uitate nu au fost găsite în timpul colecistectomiei. Pietrele recurente se formează în canale mai mult de 3 ani după operație. În țările dezvoltate, peste 85% din pietrele de coledoch sunt secundare; colelitiaza a fost, de asemenea, diagnosticată la acești pacienți. În același timp, 10% dintre pacienți au simptome coleîlice asociate cu pietre de coledoch. După colecistectomie, se pot forma pietre de pigment maro datorită stagnării bilei (de exemplu, stricturilor postoperatorii) și a infecțiilor. Există o corelație directă între formarea calculului pigmentului canalului cu o creștere a timpului după colecistectomie.

Cauze de obstrucție biliară (cu excepția pietrelor și tumorilor):

• Deteriorarea conductelor în timpul intervențiilor chirurgicale (cel mai adesea)
• Cicatrici ca urmare a pancreatitei cronice
• Obstrucția conductei ca urmare a comprimării externe a chistului comun al bilei (coledochocele) sau a pseudochistului pancreatic (rar)
• Striuirea extrahepatică sau intrahepatică ca rezultat al colangitei sclerozante primare
• Cholangiopatia sau colangita indusă de SIDA; cholangiografia directă poate prezenta o imagine asemănătoare cu cea a colangitei sclerozante primare sau a stenozei papiletice; posibila etiologie infecțioasă, cel mai probabil infecție cu citomegalovirus, Cryptosporidium sau Microsporidia
• Clonorchis sinensis poate provoca icter obstructiv cu inflamație a căilor intrahepatice, stază proximală, formare de calcul și colangită (în Asia de Sud-Est)
• Migrația Ascaris lumbricoides la nivelul ductului biliar comun (rar)

Simptomele coledocholitiazei

Pietrele din tractul biliar pot migra în duodenul asimptomatic. Colica biliară se dezvoltă în cazul încălcării progresului și obstrucției parțiale. O obturație mai completă cauzează dilatarea coledochusului, icterului și, în cele din urmă, dezvoltarea unei infecții bacteriene (colangită). Pietrele care blochează papilele faterov pot provoca pancreatită de biliară. La unii pacienți (de obicei vârstnici), obstrucția biliară cu pietre se poate dezvolta fără simptome anterioare.

Cholangita acută în leziunile obstructive ale tractului biliar este inițiată de microflora duodenală. Deși majoritatea (85%) de cazuri se datorează concreției tractului biliar, obstrucția tractului biliar poate fi cauzată de tumori sau de alte cauze. Microflora este reprezentată în principal de microorganisme gram-negative (de exemplu, Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); mai rar, microorganisme gram-pozitive (de exemplu, Enterococcus) și microflora anaerobă mixtă (de exemplu, Bacteroides Clostridia). Simptomele includ dureri abdominale, icter, febră și frisoane (triada Charcot). La palpare se determină durerea în abdomen, ficatul mărit și dureros (adesea formate abcese). Confuzia și hipotensiunea sunt manifestări ale neglijării procesului, iar mortalitatea este de aproximativ 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

Diagnosticul coledocholitiazei

Pietrele de coledoch trebuie suspectate la pacienții cu icter și colică biliară. Se efectuează teste hepatice funcționale și examinări instrumentale. Valoarea diagnosticată a nivelurilor crescute de bilirubină, fosfatază alcalină, ALT și gammaglutamiltransferază, caracteristice obstrucției extrahepatice, în special la pacienții cu semne de colecistită acută.

Ecografie și poate verifica pietrele în veziculul biliar și, uneori, în conducta biliară comună. Coledodul dilatat (> 6 mm diametru în cazul în care vezicii biliare nu a fost îndepărtat,> 10 mm după colecistectomie). În cazul în care expansiunea coledochilor este absentă (de exemplu, în prima zi), atunci pietrele probabil au migrat. În cazul în care există îndoieli, ar trebui să se efectueze mai multă informare cu privire la cholangiopancreatografia cu rezonanță magnetică (MRCP) pentru a diagnostica calculii reziduale. ERCP se efectuează în cazul neinformativității MRCP; Acest studiu poate fi atât terapeutic cât și diagnostic. Scanarea CT este mai puțin informativă decât ultrasunetele.

Dacă este suspectată o cholangită acută, trebuie efectuat un număr complet de sânge și culturi de sânge. Leucocitoza este caracteristică și o creștere a aminotransferazelor la 1000 UI / L implică o necroză acută a ficatului, în principal datorită microabsorbției. Atunci când alegeți un antibiotic, trebuie să fiți ghidați de rezultatele culturii sângelui.

[10]

Tratamentul coledocholitiazei

Atunci când se detectează obstrucția biliară, trebuie efectuată o ERCP cu beton și sfincterotomie. Colecistectomia laparoscopică, care nu este pe deplin potrivită dacă este necesară efectuarea cholangiografiei intraoperatorii sau în general pentru studiul canalului biliar comun, poate fi efectuată strict individual după ERCP și sphincterotomy. Deschis colecistectomia cu studiul conductei biliari comune duce cu ea o rată mai mare a mortalității și un curs postoperator mai sever. Pentru pacienții cu un risc chirurgical ridicat de colecistectomie, de exemplu pentru vârstnici, singura alternativă este spinctectomia.

Cholangita acută este o boală care necesită îngrijiri de urgență, terapie complexă activă și îndepărtarea urgentă a pietrelor prin mijloace endoscopice sau chirurgicale. Antibioticele sunt prescrise ca în colecistită acută. Cele mai preferate medicamente alternative sunt imipenemul și ciprofloxacina; Metronidazolul este prescris pacienților foarte severi pentru expunerea la infecții anaerobe.