Colestaziei

Colestaza - congestie și scăderea Incoming 12-duoden biliar excreție din cauza încălcării drepturilor sale ca urmare a unui proces patologic în orice parte a hepatocitelor de a Vater mamelonului. Colestază prelungită duce la dezvoltarea cirozei biliari a ficatului timp de mai multe luni sau ani. Formarea cirozei nu este însoțită de schimbări clare în imaginea clinică. Diagnosticul ciroză biliară este morfologic, stabilit cu o-noduri în regenera ciroza hepatica si simptome ca encefalopatie hepatică sau retenția de lichide.

Funcțional, colestază înseamnă scăderea fluxului bilă tubulară, excreția hepatică a apei și a anionilor organici (bilirubina, acizii biliari).

Din punct de vedere morfologic, colestază înseamnă acumularea de bilă în hepatocite și conducte biliari.

Din punct de vedere clinic, colestază înseamnă o întârziere în sânge a componentelor excretate în mod normal în bilă. Crește concentrația de acizi biliari în serul de sânge. Semnele clinice sunt mâncărime ale pielii (nu întotdeauna), o creștere a nivelului fosfatazei alcaline (izoenzima biliară), GGTP în ser.

[1], [2], [3], [4],

Cauzele colestazei

Violarea trecerii bilei poate fi observată la orice nivel, de la canalele intrahepatice până la fiola din mamelonul Fater. Cauzele colestazei intrahepatice includ hepatita, efectele toxice ale medicamentelor și boala hepatică alcoolică. Cauzele mai rare includ ciroza biliară primară, colestază gravidă și cancer metastatic.

Cauzele extrahepatice ale colestazei includ concremente ale canalului biliar comun și ale cancerului pancreatic. Mai puțin frecvente sunt stricturile ductului biliar comun (asociat de obicei cu o operație anterioară), cancerul ductal, pancreatita, pseudochistul pancreatic și cholangita sclerozantă.

Cauzele colestazei

[5], [6]

Cum se dezvoltă colestază?

Mecanismele de dezvoltare a colestazei sunt complexe, chiar și cu obstrucție mecanică. Mecanismele patofiziologice reflectă absența elementelor biliare (cel mai important - bilirubina, sărurile biliare și lipide) în intestine și absorbția spatelui, ceea ce duce la intrarea lor în sângele sistemic. Scaunul este cel mai adesea decolorat din cauza micului aport de bilirubină în intestin. Absența sărurilor biliare poate duce la malabsorbție, determinând steatoreju și deficitul de vitamine solubile în grăsimi (în special A, K și D); Deficitul de vitamina K poate duce la scăderea nivelului de protrombină. Cu o durată prelungită de colestază, malabsorbția concomitentă a vitaminei D și a calciului poate provoca osteoporoză sau osteomalacie.

Încălcarea trecerii bilirubinei conduce la dezvoltarea hiperbilirubinemiei mixte. O anumită cantitate de bilirubină conjugată intră în urină și îi conferă o culoare închisă. Cu nivelul ridicat de săruri de acid biliar care circulă în sânge, apariția pruritului este probabil asociată. Creșterea nivelului de colesterol și fosfolipide duce la hiperlipidemie, deși malabsorbției grăsimilor (aceasta contribuie la o creștere a sintezei colesterolului hepatic și o reducere în plasma sanguină de esterificare); nu apare o schimbare semnificativă a nivelului de trigliceride. Lipidele circulă în sânge ca o lipoproteină specială, atipică, cu densitate mică, numită lipoproteina X.

Colestază patogeneză

Hiperbilirubinemia conjugată neollectrică

Tulburările metabolismului bilirubinei care produc hiperbilirubinemie conjugată fără colestază apar fără simptome și complicații clinice, cu excepția icterului. Spre deosebire de hiperbilirubinemia neconjugată în sindromul Gilbert, bilirubina poate apărea în urină. Nivelurile de aminotransferaze și fosfatază alcalină rămân în limite normale. Tratamentul nu este necesar.

Simptomele colestazei

Sindromul Dubin-Johnson

Această boală recesivă autozomală rară duce la scăderea excreției de glucoronidă a bilirubinei. Boala este de obicei diagnosticată cu o biopsie hepatică; în timp ce ficatul este semnificativ pigmentat ca urmare a acumulării intracelulare a unei substanțe asemănătoare cu melanina, dar în caz contrar structura histologică a ficatului este normală.

[7], [8], [9], [10], [11]

Sindromul rotorului

Aceasta este o boală rară care se desfășoară clinic ca sindromul Dubin-Johnson, dar nu se observă pigmentarea hepatică, deși există și alte diferențe metabolice subtile.

Hiperbilirubinemia neconjugată este o încălcare a metabolismului bilirubinei, care constă în creșterea sintezei sau întreruperii conjugării.

Hemoliza

Hemoliza eritrocitelor este motivul cel mai frecvent și important din punct de vedere clinic pentru creșterea sintezei bilirubinei. În ciuda faptului că un ficat sănătos poate lega excesul de bilirubină, hemoliza poate duce la creșterea necontrolată. Cu toate acestea, chiar și cu hemoliză intensă, bilirubina serică atinge rareori valori mai mari de 5 mg / dl (> 86 μmol / L). În același timp, hemoliza împotriva bolii hepatice poate determina o creștere semnificativă a nivelului de bilirubină; în aceste cazuri, excreția bilă ductală este de asemenea afectată, ceea ce duce, în unele cazuri, la hiperbilirubinemie conjugată.

Sindromul lui Gilbert

Sindromul Gilbert este probabil o boală cu curs asimptomatic și hiperbilirubinemie moderată neconjugată pe tot parcursul vieții; poate fi luată pentru hepatită cronică sau alte afecțiuni hepatice. Sindromul Gilbert apare la 5% din populație. Este trasată o istorie familială, dar este dificil să se stabilească o imagine clară a moștenirii.

Patogeneza implică un complex de perturbări complexe în metabolismul bilirubinei în ficat. În același timp, activitatea glucuroniltransferazei este redusă, deși nu la fel de semnificativă ca la tipul II al sindromului Kriegler-Nayar. Mulți pacienți au accelerat ușor și distrugerea celulelor roșii din sânge, dar acest lucru nu explică hiperbilirubinemia. Structura histologică a ficatului este în limite normale.

Sindromul Gilbert detectat adesea o coincidență între tineri în detectarea nivelurilor ridicate ale bilirubinei, care variază în mod obișnuit între 2 și 5 mg / dl (34-86 micromol / L) și tinde să crească în timpul postului și de stres.

Sindromul Gilbert trebuie diferențiate de hepatite explorând fracțiuni ale bilirubinei care demonstrează predominarea bilirubinei nelegat, nivelurile normale ale testelor funcționale hepatice, iar absenta bilirubinei in urina. Absența anemiei și a reticulocitozei permite excluderea hemolizei. Tratamentul special nu este necesar.

Sindromul Kriegler-Nayar

Acesta este un sindrom rar, moștenit, asociat cu o deficiență a enzimei de glucuroniltransferază. La pacienții cu boală autozomală recesivă I (completă), se observă hiperbilirubinemie pronunțată. De obicei, aceștia mor din cauza encefalopatiei bilirubinei la vârsta de 1 an, dar pot trăi până la vârsta adultă. Tratamentul include transplantul de OZN și ficat. Pacienții cu boală II (parțial) (care are o penetranță variabilă) autozomal dominant tip hiperbilirubinemie mai puțin pronunțat [<20 mg / dl (<342 mmol / l)]. Ei tind să trăiască la vârsta adultă fără tulburări neurologice. Fenobarbitalul (1,5-2,0 mg / kg oral 3 ori pe zi) poate fi eficient, inducând enzimele microzomale ale hepatocitelor.

Primele bypass giperbilirubinemie. Aceasta este o afecțiune rară familială benignă asociată cu hiperproducția bilirubinei etichetate timpuriu.

Clasificarea colestazei

Colestază este împărțită în extra- și intrahepatic, precum și acută și cronică.

Colestaza extrahepatică se dezvoltă cu obstrucție mecanică a canalelor biliare, de obicei în afara ficatului; în același timp, această grupă poate fi atribuită și obstrucției în colangiocarcinomul porților hepatice care germinează conductele intrahepatice principale. Cea mai obișnuită cauză a colestazei extrahepatice este piatra canalului biliar comun; Alte cauze includ cancerul pancreatic și mamelonul fatal, stricturile benigne ale ductului și cholangiocarcinomul.

[12], [13],

Diagnosticul colestază

Evaluarea se bazează pe anamneză, examinare fizică și teste de diagnosticare. Se pare că diagnosticul diferențial foarte important între cauzele intrahepatice și extrahepatice.

Cholestasis duce la icter, întunecarea urinei, decolorarea scaunului și mâncărimi generalizate ale pielii. Dacă colestaza are un curs cronic, poate dezvolta excesiv sângerare (datorită malabsorbția vitaminei K) sau durere osoasă (din cauza osteoporozei datorita malabsorbția de vitamina D și de calciu). Durerile abdominale și simptomele generale (de exemplu, anorexie, vărsături, febră) reflectă cauza de bază și nu se manifestă direct sub formă de colestază. Semnele de hepatită din cauza abuzului de alcool sau a consumării potențial periculoase din punctul de vedere al dezvoltării medicamentelor de colestază presupun prezența colestazei intrahepatice. Hepatic colic sau durere, tipic bolilor pancreatice (de exemplu, cancer pancreatic), implică colestază extrahepatică.

[14], [15], [16], [17]

Examenul fizic

În cursul cronologic al colestazei, pot fi observate pigmentarea întunecată a pielii, excoriația (datorită mâncării) sau depunerile de piele ale lipidelor (xanthelasm sau xantom). Simptomele bolilor cronice hepatocelulare (de exemplu, vene spider, splenomegalie, ascite) indică prezența colestazei intrahepatice. Simptomele colecistitei sugereaza colestaza extrahepatica.

Cercetare de laborator

Indiferent de etiologie, o creștere tipică a nivelului fosfatazei alcaline reflectă un grad mai ridicat de sinteză decât o scădere a excreției. Nivelurile de aminotransferază cresc, de obicei, moderat. Nivelul bilirubinei variază. Pentru a clarifica cauza creșterii concentrațiilor fosfatazei alcaline, cu condiția ca celelalte teste hepatice să se situeze în limite normale, este necesar să se determine nivelul gama-glutamiltranspeptidazei (GGT). Dacă există o suspiciune de insuficiență hepatică, este necesar să se definească PV (de obicei, se utilizează MHO). Din păcate, nici nivelul fosfatazei alcaline și GGT, nici nivelul bilirubinei nu reflectă cauza colestazei.

Uneori, alte teste de laborator ajută la clarificarea cauzei colestazei. Creșterea nivelului de aminotransferazei sugerează tulburări hepatocelulare, dar ele cresc la mulți pacienți cu colestază extrahepatică, în special în obstrucția acută a pietrei conductei comune biliar. Un nivel ridicat de amilază serică este un indice nespecific, dar sugerează o obstrucție completă a ductului biliar comun. Corecția PV sau MHO prelungită după administrarea de vitamina K sugerează obstrucția extrahepatică, dar acest lucru poate fi observat în tulburările hepatocelulare. Detectarea anticorpilor antimitocondriali indică în mod specific ciroza biliară primară a ficatului.

Studiile instrumentale ale tractului biliar sunt obligatorii. Ultrasonografia, CT și RMN evidențiază dilatarea canalului biliar comun, care apare de obicei la câteva ore după apariția simptomelor de obstrucție mecanică. Rezultatele acestor studii pot determina cauza principală a obstrucției; în general, calculii biliari sunt bine diagnosticați în ecografie și leziuni pancreatice - cu CT. Ecografia este de obicei mai preferată din cauza costului mai mic și a lipsei radiațiilor ionizante. Dacă ultrasonografie este setat obstrucția extrahepatice, dar a cauzat motivul prezentat de examinare mai informativ, de obicei, endoscopie sau rezonanta magnetica Cholangiopancreatography (ERCP, MRCP). Laparoscopia sau laparotomia de diagnosticare este rar utilizată numai în cazul progresiei obstrucției extrahepatice și dacă este imposibilă stabilirea cauzei prin alte metode instrumentale. O biopsie hepatică este indicată dacă există suspiciune de colestază intrahepatică dacă diagnosticul nu este stabilit prin metode de diagnostic neinvazive. Deoarece această manipulare implică deteriorarea arborelui biliar, care poate duce la peritonită, biopsia trebuie precedată de dilatarea tractului biliar (ultrasonografie sau CT).

Diagnosticul colestază

Tratamentul colestazei

Obstrucția biliară extrahepatică necesită decompresie mecanică. În alte cazuri, este necesară tratarea cauzei, manifestărilor și complicațiilor care stau la baza acesteia (de exemplu, malabsorbția vitaminelor).

Decompresia tractului biliar necesită, de obicei, laparotomie, endoscopie (de exemplu pentru îndepărtarea pietrelor de canal) sau instalarea de pereți și drenaj cu strictura și obstrucție parțială. Când un neoplasm malign inoperabil este obstrucționat, stentul este instalat de obicei transhepatic sau endoscopic pentru a asigura o drenaj adecvat.

Tratamentul colestazei

Pruritul dispare de obicei după eliminarea cauzelor principale ale colestază sau recepția colestiramina, la o doză de 2-8 g oral de 2 ori pe zi. Colestiramină leagă sărurile biliare în intestin. Cu toate acestea, colestiramină este ineficientă, cu obstrucție biliară completă. În cazul în care tulburările hepatocelulare nu sunt exprimate hipoprotrombinemie, de obicei, compensate cu ajutorul preparatelor de vitamina K. Adăugarea de calciu și vitamina D, cu sau fără un bifosfonat, doar ușor incetini progresia osteoporozei in lung si ireversibil in timpul colestaza. Suplimentarea cu vitamina A pentru a preveni deficienta si simptomele steatoree severe pot fi reduse la minimum prin înlocuirea de grăsime trigliceridelor din dietă (catenă medie).