Colestaza: simptome

Principalele simptome ale colestazei (atât acute cât și cronice) sunt mâncărimea pielii și malabsorbția. In colestaza cronica observate boli osoase (osteodistrofia hepatice), depozitele de colesterol (xantoame, xantelasma) și pigmentare a pielii din cauza acumulării de melanină. Spre deosebire de pacienții cu boală hepatocelulară, slăbiciunea și oboseala sunt neobișnuite. La cercetarea obiectivă, ficatul, ca regulă, este mărit, cu o margine netedă, condensată, fără durere. Splenomegalia nu este caracteristică dacă nu există ciroză biliară și hipertensiune portală. Fecalele sunt decolorate.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mâncărime ale pielii și icter

Mâncărimea pielii și a icterului apar cu o afectare foarte pronunțată a funcției de excreție a hepatocitelor.

Mâncărimea pielii cu sindrom colestatic este cauzată de pruritogeni sintetizați în ficat, precum și compuși endogeni ai opiaceelor care afectează mecanismele centrale ale neurotransmițătorilor. Probabil, un anumit rol în apariția mâncării pielii este acumularea de acizi biliari în sânge și iritarea terminațiilor nervoase ale pielii. Cu toate acestea, nu există o corelație directă strictă între intensitatea mâncăririi pielii și nivelul acizilor biliari din sânge. Mâncărimea pielii în sindromul colestazei poate fi foarte pronunțată, chiar dureroasă, face ca pacienții să fie iritabili, să tulbure somnul, să vă facă mereu zgârieturi. Pielea zgârierea determinat multiple, escoriații, care pot deveni infectate, pielea îngroșată devine uscata (ceea ce contribuie la o vitamină liposolubilă O deficiență, absorbția care în colestaza încălcate).

Se presupune că prurit în compușii colestază care cauzează excretat în mod normal în bilă și pot fi sintetizate în ficat (Acest lucru este indicat prin disparitia pruritului la insuficienta hepatica stadiu terminal). Utilizarea colestiraminei este eficientă, dar medicamentul are capacitatea de a lega mulți compuși, ceea ce nu permite izolarea unui agent special responsabil de dezvoltarea pruritului.

O atenție sporită este acordată compușilor care pot provoca mâncărimi ale pielii prin afectarea mecanismelor centrale ale neurotransmițătorilor. Datele din studiile experimentale pe animale și rezultatele testelor de medicament sugerează rolul peptidelor opioide endogene în dezvoltarea pruritului. La animalele cu colestază, starea de analgezie se dezvoltă datorită acumulării de opiacee endogene, care pot fi eliminate prin naloxonă. Severitatea mâncării la pacienții cu colestază este redusă atunci când este tratată cu naloxonă. Antagonistul receptorilor de 5-HT3-serotonină ondansetron reduce, de asemenea, pruritul la pacienții cu colestază. Este necesară o investigație suplimentară a patogenezei mâncării pielii și căutarea unor metode eficiente și sigure de combatere a acestui simptom dureros, uneori debilitant al colestazei.

Icterul poate apărea simultan cu colestază și, uneori, se unește mai târziu. Principala cauză a icterului este o încălcare a excreției bilirubinei și a intrării sale în sânge. Excesul de bilirubin în sânge provoacă o colorare adecvată a pielii. Cu sindromul prelungit de colestază, icterul poate obține o nuanță verde sau întunecată de măsline. De regulă, icterul vizibil al pielii și al mucoaselor vizibile apare la un nivel de bilirubină în sânge de 50 μmol / l și mai mare.

În cazuri rare, cu așa numita colestază disociată, excreția bilirubinei nu poate fi deranjată și nu există icter.

Pielea Xanthoma

Xantomul pielii - un marker destul de frecvent și caracteristic al colestazei. Xantoamele sunt plane sau ușor ridicate deasupra pielii formării unei consistențe moi galbene. Acestea sunt de obicei localizate în jurul ochilor (în pleoapele superioare - xanthelasm), în crestăturile palmar, sub glandele mamare, pe gât, pe piept, în spate. Xantomul sub formă de tuberculi poate fi localizat pe suprafața extensoră a articulațiilor mari, în fese. Poate chiar înfrângerea nervilor, cochilii de tendoane, oase. Xantoamele sunt cauzate de o întârziere a lipidelor în organism, hiperlipidemia și depunerea lipidelor în piele. De obicei, xantomii apar cu hipercolesterolemie care depășește 11 mmol / l și există pentru 3 luni sau mai mult. Atunci când eliminăm cauza colestazei și normalizăm nivelul colesterolului, xantomii pot dispărea.

Xantomul pielii se dezvoltă proporțional cu nivelul lipidelor serice. Apariția xantomului este precedată de o creștere prelungită (mai mult de 3 luni) a nivelului colesterolului seric de peste 11,7 μmol / l (450 mg%). Xanthomele dispar la rezolvarea colestazei și normalizarea nivelului de colesterol sau în stadiul terminal al insuficienței hepatice.

Ahoia calla și steatoree

CAL sindrom colestază se decolorează alb (acholia), datorită absenței în ea sterkobilinogena care se formează în intestinul gros din cauza absenței în bilă de intrare 12-duoden. Simultan perturbat și absorbția de grăsime în intestinul subțire (din cauza deficienței acizilor biliari), ceea ce duce la steatoree (cal „grăsime“).

Stetora este cauzată de un conținut insuficient de săruri biliare din lumenul intestinului, necesar pentru absorbția grăsimilor și a vitaminelor A, D, K, E și corespunde gravității icterului. Nu există o dizolvare micelară adecvată a lipidelor. Scaunul devine lichid, ușor colorat, voluminos, ofensator. Prin culoarea fecalelor este posibil să se judece dinamica obstrucției tractului biliar (completă, intermitentă, rezolvarea).

O încălcare pronunțată și de lungă durată a absorbției de grăsime contribuie la dezvoltarea pierderii în greutate.

[6], [7]

Deficit de vitamine liposolubile

În sindromul de colestază, absorbția vitaminelor A, D, E, K este degradată și apar semne clinice ale hipovitaminozelor corespunzătoare.

Deficiența vitaminei D conduce la dezvoltarea așa-numitei osteodistrofii hepatice. Acest lucru este, de asemenea, facilitat de o afectare simultană a absorbției de calciu în intestin. Osteodystrophy manifesta leziuni osoase, hepatice difuze de dezvoltare a osteoporozei, care se caracterizează prin durere la nivelul oaselor coloanei vertebrale, apar oase rupte cu ușurință, în special coaste, fracturi vertebrale de compresie.

Dezvoltarea osteoporozei implică nu numai deficiența de vitamina D și o încălcare a absorbției intestinale a calciului, dar, de asemenea, factori cum ar fi supraproducție de hormon paratiroidian, secreție inadecvată a calcitoninei, o scădere a proliferării osteoblastice sub influența unui exces de bilirubinei.

Deficiența vitaminei K se manifestă prin scăderea nivelului de protrombină din sânge și a sindromului hemoragic.

Deficienta de vitamina E se manifestă disfuncția cerebelului (ataxie cerebeloasa), neuropatie periferică (amorțeli, senzație de arsură la nivelul picioarelor, slăbiciune a mușchilor picioarelor, sensibilitate redusă și reflexelor tendinoase), degenerare a retinei.

Semnele clinice ale deficienței vitaminei E sunt cel mai adesea observate la copii și în mod semnificativ mai puțin frecvent la adulți.

Deficiența vitaminei A se manifestă prin uscăciunea și scalarea pielii (în special în palma mâinii) și a afectării vizuale în întuneric (reducerea adaptabilității la întuneric - "orbirea nocturnă").

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Formarea de pietre în tractul biliar

Formarea de pietre în tractul biliar poate fi observată cu existența prelungită a colestazei. Diagnosticul clinic și instrumental. Posibila complicație a colelithiasisului cu colangita bacteriană, principalele simptome ale cărora sunt durerea în cvadrantul superior, febra cu frisoane, mărirea ficatului).

Osteodistrofia hepatică

Înfrângerea oaselor este o complicație a bolilor cronice de ficat, în special colestatică, în care este studiată cel mai bine. Există dureri în oase și fracturi. Cauzele probabile sunt osteomalacia și osteoporoza. Studiile cu ciroză biliară primară și colangită primară cu scleroză au arătat că, în majoritatea cazurilor, leziunile osoase sunt cauzate de osteoporoză, deși osteomalacia are, de asemenea, o anumită valoare.

Boala osoase manifestată prin dureri în spate (de obicei, în toracice sau a coloanei vertebrale lombare), scăderea în creșterea fracturilor vertebrale de compresie cu traumatisme minime, în special coaste. Radiografia coloanei vertebrale ne permite să detectăm o scădere a densității și a fracturilor de compresie ale corpurilor vertebrale.

Densitatea minerală a țesutului osos poate fi determinată prin metoda fotometriei de absorbție dublă. La 31% din 123 de femei cu ciroză biliară primară, această metodă a fost utilizată pentru a detecta leziuni osoase severe. În viitor, 7% au prezentat fracturi. Reducerea densității minerale osoase a fost, de asemenea, detectată la pacienții cu colangită sclerozantă primară cu un nivel crescut de bilirubină.

Patogeneza afectării osoase nu este complet specificată. Sunt implicați mai mulți factori. Structura normală a țesutului osos este menținută de echilibrul a două procese diferite direcționate: resorbția osoasă cu ajutorul osteoclastelor și formarea unui os nou de către osteoblaste. Reconstrucția țesutului osos începe cu o scădere a numărului de zone inactive ale oaselor. Osteoclastele, resorbind osul, formează lacunuri. Ulterior, aceste celule sunt amestecate cu osteoblaste, care umple lacuna cu oase noi (osteoide), colagen și alte proteine de matrice. Apoi, apare dependența de calciu și, prin urmare, dependentă de vitamina D, mineralizarea osteoidului. Tulburările osoase metabolice includ două forme principale: osteomalacia și osteoporoza. În cazul osteoporozei, se observă pierderea țesutului osos (matrice și elemente minerale). Osteomalacia afectează mineralizarea osteoidului. Verificarea tulburărilor osoase în colestază cronică a fost efectuată cu ajutorul biopsiei și studierea țesutului osos prin tehnici speciale.

Studiile au arătat că, în majoritatea cazurilor, osteodistrofia hepatică este reprezentată de osteoporoză. În bolile colestatice cronice au fost descoperite atât o scădere a formării unui os nou, cât și o creștere a resorbției țesutului osos. Se sugerează că la începutul înfrângere, etapa dotsirroticheskoy este o încălcare a procesului de formare a oaselor, în timp ce în ciroza - creșterea resorbției. Pentru femeile care nu au boli de ficat, menopauză și consolidarea procesului de formarea de os nou și resorbția țesutului osos cu o predominanță a acestuia din urmă. Acesta poate juca un rol în afectarea osoasă în ciroza biliară primară la femeile aflate în menopauză.

Cauza osteoporozei în bolile hepatice cronice colestatice nu a fost pe deplin stabilită. Sensibilitatea patogenetică poate avea mulți factori implicați în metabolismul țesutului osos: vitamina D, calcitonina, hormonul paratiroidian, hormonul de creștere, hormonii sexuali. Starea oaselor la pacienții cu colestază cronică este influențată de factori externi, cum ar fi mobilitatea limitată, malnutriția, scăderea masei musculare. Nivelul de vitamina D este redus din cauza unei încălcări a absorbției, a consumului inadecvat din alimente, expunerea inadecvată la soare. Totuși, tratamentul cu vitamina D nu afectează starea țesutului osos. Procesele de activare a vitaminei D în ficat (25-hidroxilare) și în rinichi (1-hidroxilare) nu sunt încălcate.

În studiile recente, sa demonstrat o scădere a proliferării osteoblastelor de către plasma derivată de la pacienții cu icter; cu efectul inhibitor al bilirubinei neconjugate, dar nu acizi biliari | Aceste date ne permit să explicăm tulburările de formare a țesutului osos în colestază cronică, dar necesită o confirmare suplimentară.

Tratamentul cu acid ursodeoxicolic nu oprește pierderea masei osoase la pacienții cu ciroză biliară primară. După transplantul de ficat, densitatea osoasă crește doar după 1-5 ani. În primul an, fracturile spontane sunt adesea observate la 35% dintre pacienții cu colangită sclerozantă primară. Poate că unul dintre motivele pentru incidența ridicată a fracturilor este utilizarea corticosteroizilor pentru imunosupresie. Nivelul de vitamina D nu revine la normal timp de mai multe luni după transplant. În acest sens, este recomandată terapia de substituție.

Determinarea nivelului de vitamina D la pacienții cu colestază cronică este de mare importanță, ca osteomalacie, în ciuda rarității este usor de tratat. In studiul seric izoenzime ale fosfatazei alcaline, în plus față de ficat poate fi crescută enzimatic fracție osoasă. Prin nivelul de calciu și fosfor din ser, este imposibil să se prevadă evoluția modificărilor osoase. Radiografia evidențiază schimbări caracteristice osteomalaciei: pseudo-fracturi, zone Loozer. Radiografia mâinilor evidențiază rărirea țesutului osos. Când biopsii osoase sunt identificate masele osteoide largi necalcificate care înconjoară trabeculele. Motivele pentru declinul nivelurilor de vitamina D sunt numeroase. Pacienții cu colestază cronică nu petrec suficient timp în aer sub razele soarelui, observă o dietă inadecvată. Steatorrhea, absorbția depreciată poate fi agravată prin utilizarea prelungită a colestiraminei.

O altă manifestare a patologiei osoase este osteoartropatia dureroasă a gleznelor și a încheieturilor - o complicație nespecifică a bolilor cronice de ficat.

Tulburări metabolice ale cuprului

Aproximativ 80% cupru aspriratie normal excretat în bilă și fecale eliminate. In toate formele de colestază, dar mai ales cronice (de exemplu, ciroza biliară primară, colangita sclerozantă primară, atrezia biliară), există o acumulare de cupru în ficat ca concentrațiile tipice pentru boala Wilson sau chiar le depășesc. In cazuri rare poate fi detectat de cornee inel-inel pigmentat Kaiser-Fleischer.

Depozitele de cupru din ficat sunt revelate în timpul examinării histochimice (colorarea cu rhodanină) și pot fi cuantificate prin biopsie. Proteina legată de cupru se găsește în timpul colorării cu orsein. Aceste metode confirmă indirect diagnosticul de colestază. Cuprul, acumulând în colestază, aparent nu are un efect hepatotoxic. Microscopia electronică detectează cuprul în lizozomii densi cu electroni, dar schimbările în organele asociate cu acțiunea cuprului citosolic nu sunt caracteristice bolii lui Wilson. Cu colestază, cuprul se acumulează în interiorul hepatocitelor într-o formă netoxică.

Dezvoltarea insuficienței hepatocelulare

Insuficiența hepatică hepatică se dezvoltă lent, funcția ficatului cu colestază rămâne o perioadă lungă de timp. Deficiența hepatică este asociată cu durata icterului de 3-5 ani; Acest lucru este evidențiat de o creștere rapidă a icterului, apariția ascitei, edem, scăderea nivelului de albumină din ser. Mâncărimile cutanate scad, sângerarea nu poate fi tratată cu administrare parenterală a vitaminei K. În stadiul terminal se dezvoltă encefalopatia hepatică.

Oxidarea microsomală a medicamentelor. La pacienții cu colestază intrahepatică, o scădere a conținutului de citocrom P450 este proporțională cu severitatea colestazei.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Simptome extrahepatice ale colestazei

Pe lângă aceste caracteristici strălucitoare ca icter, mâncărime, colestaza observate la alte manifestări, mai puțin proeminente studiate în principal în obstrucție biliară. Pot exista complicații grave, în cazul în care pacientul este slăbit (deshidratare, pierderi de sânge, chirurgie, terapeutice și de diagnostic de manipulare). Schimbat sistemul cardiovascular, violat reacții vasculare ca raspuns la hipotensiune (vasoconstrictie). Sensibilitate crescută la efectul dăunător renală de hipoxie și hipotensiune arterială. Încălcat reacția protectoare a organismului in sepsis, vindecarea rănilor. Creșterea timpului de protrombină corectat prin introducerea de vitamina K, dar tulburările de coagulare poate fi cauza disfuncții plachetare. Mucoasa stomacului este mai predispus la ulcerație. Motivele pentru astfel de schimbări sunt diverse. Acizii biliari si metabolismul bilirubinei si perturba functiei celulelor. Modificarea compoziției lipidelor serice afectează structura și funcția membranelor. Actiunea distrugatoare poate avea endotoxemiei. Astfel, anomaliile metabolice și funcționale la pacienți cu icter și colestază severă, în anumite condiții (chirurgie, manipulare diagnostic medical) poate duce la insuficienta renala acuta, sangerare, insotita de slaba vindecarea ranilor si risc ridicat de a dezvolta sepsis.

Formelor ereditare rare de colestază sunt sindromul Sumerskill și boala (sindromul) lui Byler.

Sindromul Sammerskilla - benigne recidivantă colestaza familială este caracterizat prin episoade repetate holsstaticheskoy icter, variind de la copilarie si desigur favorabile (fără rezultat în ciroză).

Boala (sindromul) Baylera - colestaza intrahepatic familiala progresiva, din cauza patologiei genei pe cromozomul XVIII, caracterizat curs fatal cu formarea timpurie a ciroză biliară și moarte.

Colestaza intrachepatică a femeilor gravide este o boală benignă care se dezvoltă în timpul sarcinii, manifestată prin sindromul colestazei.

Patogenia bolii este cauzată de secreția crescută de progesteron, estrogeni, hormoni placentari și sinteza crescută a colesterolului în ficat. Este posibil ca sarcina să predispună la apariția defectelor genetice existente anterior ale secreției biliare. Colestaza intrahepatică a femeilor gravide se dezvoltă în ultimele luni de sarcină și se manifestă prin icter, mâncărime a pielii și semne de laborator de colestază. 

Examinarea histologică a ficatului relevă colestază centrolobulară fără necroză hepatocitelor.

În ultimii ani, se discută despre sindromul de " canale biliari pe cale de dispariție ". Aceasta include afecțiuni caracterizate prin reducerea canalelor biliare:

• ciroza biliară primară a ficatului;
• cholangita sclerozantă primară;
• cholangita autoimună (corespunde clinic și morfologic cu ciroza biliară primară, dar diferă de aceasta în absența anticorpilor antimitocondriali);
• Cholangita de etiologie cunoscută (cu infecție cu citomegalovirus, criptosporidioză, împotriva stărilor de imunodeficiență, inclusiv SIDA);
• colangita bacteriană recurentă cu infecție a chisturilor canalelor intrahepatice (cu boala Caroli);
• atrezie congenitală sau hipoplazie a ductului biliar;
• Colestază de primovicroză și isarcoidoză.

[20], [21], [22]