Colestaza: tratament

Tratamentul medicamentos pentru colestază

[1], [2], [3], [4], [5]

Tratamentul pruritului

Drenajul tractului biliar. Mâncărimea la pacienții cu obstrucție biliară dispare sau scade în mod semnificativ 24-48 de ore după drenajul extern sau intern al tractului biliar.

Colestiramina. Când această rășină schimbătoare de ioni este utilizată la pacienții cu obstrucție biliară parțială, mâncărime dispare după 4-5 zile. Se presupune că colestiramina reduce pruritul, sărurile biliare din lumenul intestinal și de a le scoate din fecale, dar mecanismul de acțiune este doar o estimare, deoarece cauza de mâncărime în colestaza rămâne neclar. Atunci când se administrează într - o doză de colestiramină 4 g (1 pachet) înainte și după apariția micul dejun al medicamentului în duoden coincide cu contracții ale vezicii biliare. Dacă este necesar, este posibilă o creștere suplimentară a dozei (4 g înainte de cină și cină). Doza de întreținere este de obicei de 12 g / zi. Medicamentul poate provoca greață și aversiune față de acesta. Utilizarea medicamentului este deosebit de eficientă în combaterea mâncărimi la pacienții cu ciroză biliară primară, colangită sclerozantă primară, atrezie și strictura ductului biliar. Există o scădere a nivelului de acizi biliari și colesterol în ser, o scădere sau dispariție a xanthului.

Colestiramină mărește conținutul de grăsime din fecale chiar și la persoanele sănătoase. Este necesar să se utilizeze medicamentul în doze eficiente minime. Posibila dezvoltare a hipoprotrombinemiei din cauza deteriorării absorbției de vitamina K, ceea ce reprezintă o indicație pentru injectarea intramusculară.

Colestiramină poate lega calciu, alte vitamine solubile în grăsimi și medicamente implicate în circulația enterohepatică, în special digitoxina. Colestiramină și alte medicamente trebuie luate separat.

Acidul ursodezoxicolic (13-15 mg / kg pe zi) poate reduce pruritul la pacienții cu ciroză biliară primară datorată acțiunii coleretice sau scăderii formării de acizi biliari toxici. Utilizarea acidului ursodeoxicolic este însoțită de îmbunătățirea parametrilor biochimici în colestaza indusa de medicamente, dar de droguri efect antipruriginoasă în diferite state colestatice, nu este dovedit.

Medicamentul de prurit

Tradițional	Colestiramină
Efect non-permanent	Antihistaminice; acid ursodeoxicolic; fenobarbital
Aveți nevoie de prudență	Rifampicină
Eficiența este studiată	Naloxonă, nalmefenă; ondansetron;

S-adenosylmethionine; propofol

Antihistaminicele se utilizează numai datorită efectului lor sedativ.

Fenobarbitalul poate reduce mâncărimi la pacienții care sunt rezistenți la alte tipuri de tratament.

Antagonistul de opioid naloxonă, conform unui studiu controlat, randomizat, a redus mâncărimea cu administrare intravenoasă, dar medicamentul nu este adecvat pentru utilizare pe termen lung. S-au obținut rezultate încurajatoare cu antagonistul oral al opiaceelor nalmefenice. Rezultatele studiilor controlate suplimentare sunt de așteptat; în prezent nu există forme comerciale ale medicamentului.

Un antagonist al receptorilor de 5-hidroxitriptamină, ondansetron de tip 3 , a condus la o reducere a pruritului într-un studiu randomizat. Efectele secundare includ constipația și modificările probelor hepatice funcționale. Sunt necesare studii suplimentare despre acest medicament.

Medicamentul hipnotic pentru administrarea intravenoasă de propofol a redus mâncărimea la 80% dintre pacienți. Efectul a fost studiat numai cu o aplicație scurtă.

S-adenosil-L-metionina, îmbunătățind fluiditatea membranelor și oferind antioxidanți și multe alte efecte, este utilizată pentru a trata colestaza. Rezultatele tratamentului sunt contradictorii, utilizarea medicamentului nu depășește în prezent studiile experimentale.

Rifampicina (300-450 mg / zi) reduce mâncărimea timp de 5-7 zile, ceea ce se poate datora inducției enzimelor sau inhibării capturii acizilor biliari. Reacții adverse posibile includ formarea de calculi urinari biliare, reducerea de 25-OH colecalciferol, efectul asupra metabolismului medicamentelor și apariția unor microorganisme rezistente la antibiotice. Siguranța utilizării pe termen lung a rifampicinei nu a fost încă stabilită, deci tratamentul atent al pacienților și observația este necesară pentru tratamentul acestui medicament.

Steroizi. Glucocorticoizii reduc pruritul, însă acest lucru agravează în mod semnificativ starea țesutului osos, în special la femeile aflate în postmenopauză.

Metiltestosteronul, la o doză de 25 mg pe zi, reduce subliniază mâncărimea timp de 7 zile și se utilizează la bărbați. Steroizii anabolizanți, cum ar fi stanazololul (5 mg / zi), au un efect de virilizare mai redus la aceeași eficacitate. Aceste medicamente cresc icterul și pot provoca colestază intrahepatică la persoanele sănătoase. Acestea nu afectează funcția hepatică, dar ele trebuie utilizate numai cu mâncărime refractare la nivelul pielii și în doze eficiente minim.

Plasmafereza se utilizează pentru mâncărime refractare, combinată cu hipercolesterolemie și neuropatie xantomatoasă. Procedura dă un efect temporar, este costisitoare și consumă mult timp.

Fototerapia. Iradierea cu radiații UV pentru 9-12 minute pe zi poate reduce pruritul și pigmentarea.

Transplantul hepatic poate fi singurul tratament pentru unii pacienți cu mâncărime refractare la nivelul pielii.

Biliard decompresie

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical sau conservator sunt determinate de cauza obstrucției și a stării pacientului. Cu recoltarea coledocholitiazei se recurge la papillosinfiterotomie endoscopică și la îndepărtarea pietrei. Atunci când obstrucționează tractul biliar cu o tumoare malignă, pacienții operativi sunt considerați a fi rezecabili. Dacă tratamentul chirurgical este imposibil și tumoarea este îndepărtată, canalele biliare sunt drenate cu o endoproteză, care este instalată pe cale endoscopică sau, dacă nu este reușită, pe cale percutană. O alternativă este impunerea de anastomoze biolodigestive. Alegerea metodei de tratament depinde de starea pacientului și de capacitățile tehnice.

Prepararea unui pacient pentru oricare dintre aceste tipuri de tratament este importantă din punctul de vedere al prevenirii complicațiilor, inclusiv a insuficienței renale, observată la 5-10% dintre pacienți și sepsis. Tulburări ale sângelui coagularea trebuie corectată administrarea parenterală a vitaminei K. Pentru prevenirea deshidratării și hipotensiune arterială, care poate duce la necroza tubulară acută, injectat lichid ( de obicei , 0,9% soluție de clorură de sodiu) și monitorizarea echilibrului apei. Manitolul este utilizat pentru a menține funcția renală , dar înainte de a fi utilizat, pacientul nu trebuie deshidratat. Rezultatele studiilor recente ridică îndoieli cu privire la eficacitatea manitolului. Funcția anormală a rinichilor după operație poate fi parțial datorată circulației endotoxinei, care este intens absorbită din intestin. Pentru a reduce absorbția endotoxinei, este prescris acidul deoxiclic sau lactuloza în interior, ceea ce, aparent, împiedică afectarea rinichilor în perioada postoperatorie. Aceste medicamente sunt ineficiente în cazurile în care insuficiența renală a fost prezentă înainte de intervenția chirurgicală.

Pentru a reduce riscul de complicații septice după intervenții chirurgicale și manipulări medicale-diagnostice, prescrieți antibiotice. Durata tratamentului după manipulare depinde de cât de marcate sunt semnele de complicații septice și de cât de succes a fost decompresia biliară.

Factori importanți care determină frecvența mare a complicațiilor postoperatorii și mortalitatea sunt hematocrit valoarea inițială de 30% sau mai jos, nivelul bilirubinei mai mult de 200 micromol / l (12 mg%) și obstrucția cancerului tractului biliar. Scăderea a exprimat icter preoperator posibilă prin percutanata extern endoscopic biliar de drenaj sau artroplastie, dar nu și eficacitatea acestor tratamente a fost confirmată într-un studiu clinic randomizat controlat.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Dieta cu colestază

O problemă deosebită este deficitul de săruri biliare din lumenul intestinului. Recomandările dietetice includ aportul adecvat de proteine și menținerea aportului caloric necesar de alimente. În prezența steatoreei, consumul de grăsimi neutre, care sunt slab tolerate, absorbite insuficient și depreciate cu calciu, este limitat la 40 g / zi. O sursă suplimentară de grăsimi poate fi trigliceridele cu o lungime medie a lanțului (TCS) sub formă de emulsie (de exemplu, un milkshake). TCS este digerată și absorbită ca acizi grași liberi, chiar și în absența acizilor biliari în lumenul intestinului. O cantitate semnificativă de TCS este inclusă în pregătirea "Scientific Hospital Supplies Ltd, Marea Britanie" și ulei de nucă de cocos pentru prăjituri și salate. Este de asemenea necesar un supliment suplimentar de calciu.

[13], [14], [15], [16]

Tratamentul colestazei cronice

• Grăsimi dietetice (în prezența steatoriei)
• Restricția grăsimilor neutre (40 g / zi)
• Admiterea adițională TSTS (până la 40 g / zi)
• Grăsimi solubile în grăsimi *
  • În interior: K (10 mg / zi), A (25 000 UI / zi), D (400-4000 UI / zi).
  • intramuscular: K (10 mg o dată pe lună), A (100 000 UI de 3 ori pe lună), D (100 000 UI o dată pe lună).
• Calciu: lapte degresat, calciu interior.

* Doza inițială și calea de administrare depind de severitatea hipovitaminozelor, severitatea colestazei, prezența plângerilor; doze de întreținere - privind eficacitatea tratamentului.

În cazul colestazei acute, o creștere a timpului de protrombină poate indica prezența hipovitaminozelor K. Se recomandă administrarea parenterală a vitaminei K la o doză de 10 mg pe zi timp de 2-3 zile; Timpul de protrombină se normalizează de regulă după 1-2 zile.

În timpul controlului colestazei cronice, timpul de protrombină, precum și nivelul vitaminelor A și D din ser. Poate fi necesară efectuarea terapiei de substituție cu vitaminele A, D și K oral sau parenteral în funcție de severitatea hipovitaminoză, prezența icter și steatoree și eficacitatea tratamentului. Dacă este imposibil să se determine nivelul vitaminelor din ser, terapia de substituție se efectuează empiric, în special dacă există icter. Formarea ușoară a vânătăilor implică o deficiență a protrombinei și a vitaminei K.

Perturbarea vederii în amurg este mai bine adaptată la administrarea orală a vitaminei A decât la administrarea intramusculară. Vitamina E nu este absorbită, în acest sens, copiii cu colestază cronică au nevoie de o injecție parenterală de acetat de tocoferol în doză de 10 mg pe zi. În alte cazuri, este posibilă administrarea orală într-o doză de 200 mg / zi.

Tratamentul leziunilor osoase în colestază

Osteopenia cu boli colestatice se manifestă în principal prin osteoporoză. Perturbarea absorbției vitaminei D cu dezvoltarea osteomalaciei este mai puțin tipică. Este necesar să se controleze nivelul de 25-hidroxivitamină D în ser și densitometria, care determină severitatea osteopeniei.

Când este diagnosticată hipovitaminoza, D este prescrisă terapia de substituție la o doză de 50.000 UI de vitamina D oral 3 ori pe săptămână sau 100.000 UI intramuscular o dată pe lună. Dacă nivelul seric al vitaminei D din ser nu este normalizat, este necesară creșterea dozei sau administrarea parenterală a vitaminei. În prezența icterului sau a unui curs prelungit de colestază fără icter, este recomandat un aport preventiv de vitamina D; dacă este imposibil să se determine concentrația de vitamină în ser, tratamentul preventiv este prescris empiric. În condițiile în care nivelul vitaminei D din ser nu este controlat, calea parenterală de administrare este preferabilă administrării orale.

In tratamentul osteomalacia cu un tratament simptomatic de alegere este administrarea orală sau parenterală de 1,25-dihidroxivitamină D ₃ - extrem de metabolit biologic activ al vitaminei D cu un timp de înjumătățire scurt. Ca alternativă, _{se utilizează} la-vitamina D ₃, dar activitatea sa metabolică se manifestă numai după 25-hidroxilarea în ficat.

Problema prevenirii osteoporozei în cazul colestazei cronice a fost studiată într-un număr mic de studii. Dieta trebuie să fie echilibrată cu adăugarea de calciu. Doza zilnică de calciu trebuie să fie de cel puțin 1,5 g sub formă de gluconat de calciu sau de calciu solubil. Pacienților li se recomandă să ia lapte degresat, să se mențină la doze la soare sau la iradierea UV. Este necesară creșterea activității fizice, chiar și cu osteopenie severă (în aceste cazuri greutăți moderate, complexe de exerciții speciale).

Trebuie să evitați administrarea de corticosteroizi, care agravează cursul osteoporozei. La femeile aflate în postmenopauză, terapia de substituție cu estrogen este recomandabilă. Într-un grup mic de pacienți cu ciroză biliară primară, comparativ cu tratamentul cu estrogeni, nu a existat o creștere a colestazei și sa observat o tendință de scădere a pierderii osoase.

Avantajele utilizării bifosfonaților și calcitoninei în leziunile osoase la pacienții cu colestază nu au fost stabilite. La pacienții cu ciroză biliară primară într-un mic studiu a arătat o creștere a densității osoase în tratamentul fluorura, dar studiile mai mari au fost observate la reducerea frecvenței fracturilor la osteoporoza post-menopauza, precum și eficacitatea acestor medicamente rămâne controversată.

Pentru o durere severă la nivelul oaselor, administrarea intravenoasă de calciu (15 mg / kg pe zi sub formă de gluconat de calciu în 500 ml de soluție de glucoză 5% timp de 4 ore) este eficientă zilnic timp de aproximativ 7 zile. Dacă este necesar, repetați tratamentul.

După transplantul de ficat, deteriorarea țesutului osos este agravată, deci este necesar să se continue tratamentul cu calciu și vitamina D.

În prezent, nu există un tratament specific pentru durerea cauzată de reacția periostală. De obicei, se utilizează analgezice. Cu artropatia, fizioterapia poate fi eficienta.