Colestază - Diagnostic

Diagnosticul de laborator al colestazei

Sindromul de colestază se caracterizează printr-o creștere a conținutului tuturor componentelor bilei în sânge.

Conținutul de bilirubină din sânge crește progresiv, de obicei în primele 3 săptămâni de colestază, în principal datorită fracției conjugate. Pe măsură ce severitatea colestazei scade, nivelul bilirubinei din sânge începe să scadă destul de lent datorită faptului că, în timpul existenței colestazei, în sânge se formează bilalbumină (bilirubina legată de albumină).

O creștere a conținutului de fosfatază alcalină din sânge este extrem de caracteristică. Cu toate acestea, atunci când se evaluează nivelul acesteia în serul sanguin, trebuie luat în considerare faptul că acesta poate fi crescut nu numai în cazul patologiei sistemului hepatobiliar. Fosfataza alcalină intră în sânge din patru surse: ficat, țesut osos, intestine și placentă.

O creștere a nivelului de fosfatază alcalină din sânge este posibilă în următoarele condiții fiziologice:

• sarcina (trimestrul 2-3), în principal datorită enzimei care intră în sânge din placentă;
• transfuzie de albumină placentară;
• adolescență - din cauza creșterii rapide a lungimii oaselor

Nivelul fosfatazei alcaline din sânge crește și odată cu afectarea țesutului osos asociată cu:

• Boala Paget;
• rahitism;
• osteomalacie tubulară renală;
• insuficiență renală cronică;
• hiperparatiroidism;
• osteosarcom;
• metastaze ale tumorilor maligne la nivelul oaselor;
• boala mielomului;
• fracturi osoase;
• necroză osoasă aseptică.

Activitatea crescută a fosfatazei alcaline în serul sanguin este observată și în acromegalie (fosfatază alcalină osoasă), adenoam pancreatic, insuficiență cardiacă (cu funcție hepatică afectată), colită ischemică și ulcerativă (fosfatază alcalină intestinală), limfoame și leucemie (datorată afectării ficatului și oaselor).

Este important de știut că o creștere a activității fosfatazei alcaline în sânge este un test extrem de sensibil nu numai pentru colestază, ci și pentru bolile hepatice granulomatoase: sarcoidoză, tuberculoză, precum și abcese și tumori hepatice.

5-nucleotidaza este localizată în principal în capilarele biliare, membranele organitelor hepatocitare și membranele sinusoidelor. Comparativ cu fosfataza alcalină, 5-nucleotidaza este o enzimă mai specifică, deoarece nivelul său nu se modifică în cazul bolilor osoase și al sarcinii normale.

Leucin aminopeptidaza este o enzimă proteolitică ce hidrolizează aminoacizii, este prezentă în numeroase țesuturi, dar cea mai mare cantitate este conținută în ficat, în epiteliul biliar. Leucin aminopeptidaza este considerată un marker caracteristic al sindromului de colestază, nivelul acesteia în sânge nu crește în bolile osoase, ci crește progresiv pe măsură ce perioada de sarcină crește.

y-glutamil transpeptidaza (GGTP) este o enzimă extrem de sensibilă care reflectă colestaza. Trebuie ținut cont de faptul că această enzimă este conținută în ficat, rinichi și pancreas. Activitatea sa crește, de asemenea, în cazul afectării hepatice alcoolice și al cancerului hepatic. Activitatea GGTP nu crește în timpul sarcinii normale.

Creșterea nivelului lipidelor din sânge este un semn caracteristic al colestazei. Sângele conține niveluri crescute de colesterol, trigliceride (în principal datorită fracției lipoproteice cu densitate mică) și fosfolipide. Trebuie luat în considerare faptul că, în cazul leziunilor hepatice extrem de severe, sinteza colesterolului în ficat este afectată și, prin urmare, este posibil să nu apară hipercolesterolemia.

Diagnosticul instrumental al colestazei

• Ecografia ficatului și a căilor biliare: metoda de primă linie de examinare pentru sindromul de colestază, relevă un semn caracteristic al blocajului tractului biliar - expansiunea căilor biliare deasupra locului de obstrucție a fluxului biliar (pietre sau îngustare). Dacă există un calcul sau o tumoare în zona canalului biliar comun, lățimea acestuia este deasupra locului de obstrucție - mai mult de 6 mm.
• Colangiocropatia retrogradă endoscopică (ERCP): se utilizează după detectarea dilatării ductului prin ecografie. Etapele ERCP includ fibroduodenoscopia, canularea papilei duodenale majore, administrarea unui agent de contrast (verografin) în canalele biliare și pancreatice, urmată de radiografie. ERCP permite diagnosticarea tumorilor și calculilor căilor biliare extra- și intrahepatice, a colangitei sclerozante primare, care se caracterizează prin stricturi ale canalelor intra- și extrahepatice, alternând cu zone de canale normale sau ușor dilatate.
• Colangiografia transhepatică percutanată se efectuează atunci când umplerea retrogradă a căilor biliare este imposibilă. Folosind această metodă, căile biliare sunt identificate în direcția fluxului fiziologic al bilei și, prin urmare, se poate observa locul obstrucției căilor biliare.
• Colescintigrafia cu acid hemidinacetic marcat cu technețiu 99Tc: permite localizarea nivelului de afectare - intra- sau extrahepatic.
• Biopsia hepatică: poate fi efectuată după excluderea colestazei extrahepatice obstructive, precum și după excluderea prezenței calculilor în canalele hepatice prin ecografie și colangiografie. Prin biopsia hepatică, este posibil să se diagnosticheze diferite tipuri de hepatită, colangită (în special, colangita sclerozantă primară).
• Colangiografia prin rezonanță magnetică: a intrat în uz în ultimii ani, valoarea sa diagnostică este similară cu cea a colangiografiei cu radiocontrast.

Cele mai mari dificultăți de diagnostic diferențial apar în cazul colestazei intrahepatice. De cea mai mare importanță practică în acest grup sunt hepatitele acute și cronice, care apar în sindromul colestatic, ciroza biliară primară a ficatului, colangita sclerozantă primară, colestaza indusă de medicamente (diagnosticată pe baza relației dintre dezvoltarea colestazei și administrarea de medicamente, ameliorarea după întreruperea administrării acestor medicamente).