Hemipareză (hemiplegie)

Hemipareză („centrală”) - paralizia mușchilor unei jumătăți a corpului ca urmare a deteriorării neuronilor motori superiori corespunzători și a axonilor acestora, adică neuroni motori din girusul central anterior sau tractul corticospinal (piramidal), de obicei deasupra nivelului îngroșării cervicale a măduvei spinării. Hemipareza, de regulă, are o origine cerebrală, rareori spinală.

Diagnosticul diferențial neurologic, de regulă, începe să fie construit ținând cont de caracteristicile clinice cardinale care facilitează diagnosticul. Printre acestea din urmă, este util să se acorde atenție evoluției bolii și, în special, caracteristicilor debutului acesteia.

Dezvoltarea rapidă a hemiparezei este un semn clinic important care permite o căutare diagnostică mai rapidă.

Hemipareză care se dezvoltă brusc sau progresează foarte rapid:

1. Accident vascular cerebral (cea mai frecventă cauză).
2. Leziuni ocupante de spațiu în creier cu evoluție pseudo-accident vascular cerebral.
3. Traumatisme cranio-cerebrale.
4. Encefalită.
5. Stare postictală.
6. Migrenă cu aură (migrenă hemiplegică).
7. Encefalopatia diabetică.
8. Scleroză multiplă.
9. Pseudopareză.

Hemipareză subacută sau cu evoluție lentă:

1. Accident vascular cerebral.
2. Tumoră cerebrală.
3. Encefalită.
4. Scleroză multiplă.
5. Proces cortical atrofic (sindromul Mills).
6. Hemipareză de origine trunchi cerebral sau spinală (rară): traumatism, tumoră, abces, hematom epidural, procese demielinizante, mielopatie prin radiații, în tabloul sindromului Brown-Sequard).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hemipareză care se dezvoltă brusc sau progresează foarte rapid

Accident vascular cerebral

Când un medic întâlnește un pacient cu hemiplegie acută, de obicei presupune un accident vascular cerebral. Desigur, accidentele vasculare cerebrale apar nu numai la pacienții vârstnici cu arteriopatie, ci și la pacienții tineri. În aceste cazuri mai rare, este necesar să se excludă embolia cardiogenă sau una dintre bolile rare, cum ar fi displazia fibromusculară, angiita reumatică sau sifilitică, sindromul Sneddon sau alte boli.

Dar mai întâi este necesar să se stabilească dacă accidentul vascular cerebral este ischemic sau hemoragic (hipertensiune arterială, malformație arteriovenoasă, anevrism, angiom) sau dacă există tromboză venoasă. Trebuie reținut că uneori este posibilă și hemoragia într-o tumoră.

Din păcate, nu există metode fiabile pentru diferențierea leziunilor accidentului vascular cerebral ischemic și hemoragic, cu excepția neuroimagisticii. Toate celelalte dovezi indirecte menționate în manuale nu sunt suficient de fiabile. În plus, subgrupul de accident vascular cerebral ischemic, care pare a fi uniform, poate fi cauzat de tulburări hemodinamice datorate stenozei arteriale extracraniene, precum și de embolie cardiogenă sau embolie arterio-arterială datorată ulcerării plăcii în vasele extra- sau intracerebrale sau trombozei locale a unui vas arterial mic. Aceste tipuri diferite de accident vascular cerebral necesită un tratament diferențiat.

Leziuni ocupante de spațiu în creier cu evoluție pseudo-accident vascular cerebral

Hemiplegia acută poate fi primul simptom al unei tumori cerebrale, iar cauza este de obicei hemoragia în tumoră sau în țesuturile înconjurătoare, cauzată de vasele tumorale interne care se formează rapid, cu un perete arterial incomplet. Deficitul neurologic crescând și scăderea stării de conștiență, împreună cu simptomele disfuncției emisfere generalizate, sunt destul de caracteristice „gliomului apoplectic”. Metodele de neuroimagistică sunt neprețuite în diagnosticarea unei tumori cu evoluție pseudo-accident vascular cerebral.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Traumatisme cranio-cerebrale (TBI)

Traumatismele cranio-cerebrale sunt însoțite de manifestări externe ale traumei, iar situația care a cauzat trauma este de obicei clară. Este recomandabil să se interogheze martorii oculari pentru a clarifica circumstanțele leziunii, deoarece aceasta din urmă este posibilă atunci când pacientul cade în timpul unei crize epileptice, hemoragie subarahnoidiană și cade din alte cauze.

Encefalită

Conform unor publicații, în aproximativ 10% din cazuri, debutul encefalitei seamănă cu un accident vascular cerebral. De obicei, o deteriorare rapidă a stării pacientului, cu afectarea conștienței, a reflexelor de prehensiune și simptome suplimentare care nu pot fi atribuite bazinului unei artere mari sau ramurilor acesteia, necesită un examen urgent. Tulburările difuze sunt adesea detectate pe EEG; metodele neuroimagistice pot să nu detecteze patologia în primele zile; analiza lichidului cefalorahidian relevă adesea pleocitoză minoră și o ușoară creștere a nivelului de proteine, cu niveluri normale sau crescute de lactat.

Diagnosticul clinic al encefalitei este facilitat dacă apare meningoencefalită sau encefalomielită, iar boala se manifestă ca o combinație tipică de simptome neurologice infecțioase generale, meningeale, cerebrale generale și focale (inclusiv hemipareză sau tetrapareză, leziuni ale nervilor cranieni, tulburări de vorbire, tulburări ataxice sau senzoriale, crize epileptice).

În aproximativ 50% din cazuri, etiologia encefalitei acute rămâne neclară.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Stare postictală

Uneori, crizele epileptice trec neobservate de ceilalți, iar pacientul poate fi în comă sau confuzie, cu hemiplegie (în unele tipuri de crize epileptice). Este util să se acorde atenție mușcăturii limbii, prezenței urinării involuntare, dar aceste simptome nu sunt întotdeauna prezente. De asemenea, sunt utile interogarea martorilor oculari, examinarea bunurilor pacientului (pentru a căuta medicamente antiepileptice) și, dacă este posibil, un apel telefonic la domiciliul pacientului sau la clinica locală pentru a confirma epilepsia pe baza datelor de pe cardul ambulatoriu. Un EEG efectuat după o criză evidențiază adesea activitate „epileptică”. Crizele parțiale care lasă în urmă hemipareză tranzitorie (paralizia Todd) se pot dezvolta fără afazie.

Migrenă cu aură (migrenă hemiplegică)

La pacienții mai tineri, migrena complicată este o alternativă importantă. Aceasta este o variantă a migrenei în care simptome focale tranzitorii, cum ar fi hemiplegia sau afazia, apar înainte de cefaleea unilaterală și, la fel ca alte simptome ale migrenei, se repetă periodic în anamneză.

Diagnosticul este relativ ușor de stabilit dacă există antecedente familiale și/sau personale de cefalee recurente. Dacă nu există un astfel de istoric, atunci examinarea va releva o combinație patognomonică de simptome care constituie un deficit neurologic sever și anomalii focale pe EEG în prezența unor rezultate neuroimagistice normale.

Aceste simptome pot fi luate în considerare doar dacă se știe că se datorează unei disfuncții emisferice. Dacă este prezentă migrena bazilară (bazinul vertebrobazilar), rezultatele neuroimagistice normale nu exclud încă o afecțiune cerebrală mai gravă, în care anomaliile EEG pot fi, de asemenea, absente sau minime și bilaterale. În acest caz, Dopplerografia ecografică a arterelor vertebrale este de cea mai mare valoare, deoarece stenoza sau ocluzia semnificativă în sistemul vertebrobazilar este extrem de rară în prezența datelor ecografice normale. În caz de îndoială, este mai bine să se efectueze un studiu angiografic decât să se rateze o leziune vasculară vindecabilă.

Tulburări metabolice diabetice (encefalopatie diabetică)

Diabetul zaharat poate provoca hemiplegie acută în două cazuri. Hemiplegia este adesea observată în hiperosmolaritatea noncetotică. Anomaliile focale și generalizate sunt înregistrate pe EEG, dar datele neuroimagistice și ecografice sunt normale. Diagnosticul se bazează pe studii de laborator, care ar trebui utilizate pe scară largă în hemiplegia de etiologie necunoscută. Terapia adecvată duce la regresia rapidă a simptomelor. A doua cauză posibilă este hipoglicemia, care poate duce nu numai la convulsii și confuzie, ci uneori la hemiplegie.

Scleroză multiplă

Scleroza multiplă trebuie suspectată la pacienții tineri, în special atunci când hemiplegia senzoriomotorie cu ataxie apare acut și când conștiența este complet prezervată. EEG prezintă adesea anomalii minore. Neuroimagistica relevă o zonă cu densitate scăzută care nu corespunde patului vascular și, de obicei, nu este o leziune care ocupă spațiu. Potențialele evocate (în special vizuale și somatosenzoriale) pot fi de mare ajutor în diagnosticul leziunilor multifocale ale SNC. Datele examenului LCR ajută, de asemenea, la diagnostic dacă parametrii IgG sunt alterați, dar, din păcate, LCR poate fi normal în timpul primei/primelor exacerbări. În aceste cazuri, un diagnostic definitiv se stabilește doar prin examinare ulterioară.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pseudopareză

Hemipareza psihogenă (pseudopareza), care s-a dezvoltat acut, apare de obicei într-o situație emoțională și este însoțită de activare afectivă și vegetativă, reacții comportamentale demonstrative și alte semne și stigmate funcțional-neurologice care facilitează diagnosticul.

Hemipareză subacută sau cu dezvoltare lentă

Cel mai adesea, astfel de tulburări sunt cauzate de leziuni la nivel cerebral.

Motivele acestui tip de slăbiciune sunt următoarele:

Accidente vasculare cerebrale

Procese vasculare, cum ar fi accidentul vascular cerebral, în curs de dezvoltare. Cel mai adesea există o progresie graduală. Această cauză poate fi suspectată pe baza vârstei pacientului, a progresiei graduale, a prezenței factorilor de risc, a zgomotului asupra arterelor din cauza stenozei, a episoadelor vasculare anterioare.

Tumori cerebrale și alte procese care ocupă spațiu

Procesele intracraniene care ocupă spațiu, cum ar fi tumorile sau abcesele (cel mai adesea progresând pe parcursul a câteva săptămâni sau luni), sunt de obicei însoțite de crize epileptice. Meningioamele pot avea un istoric epileptic pe termen lung; în cele din urmă, procesul de ocupare a spațiului duce la creșterea presiunii intracraniene, dureri de cap și agravarea tulburărilor mintale. Hematomul subdural cronic (în principal traumatic, uneori confirmat de un istoric de traume ușoare) este întotdeauna însoțit de dureri de cap, tulburări mintale; sunt posibile simptome neurologice relativ ușoare. Există modificări patologice în lichidul cefalorahidian. Suspiciunea unui abces apare în prezența unei surse de infecție, modificări inflamatorii în sânge, cum ar fi creșterea VSH-ului și progresie rapidă. Simptomele pot apărea brusc din cauza hemoragiei în tumoră, crescând rapid până la hemisindrom, dar nu similar unui accident vascular cerebral. Acest lucru este tipic în special pentru metastaze.

Encefalită

În cazuri rare, encefalita herpetică hemoragică acută poate provoca un hemisindrom cu progresie relativ rapidă (subacut) (cu tulburări cerebrale severe, crize epileptice, modificări ale lichidului cefalorahidian), care duce rapid la o stare comatoasă.

Scleroză multiplă

Hemipareza se poate dezvolta în decurs de 1-2 zile și poate fi foarte severă. Această imagine apare uneori la pacienții tineri și este însoțită de simptome vizuale, cum ar fi neurita retrobulbară și episoade de vedere dublă. Aceste simptome sunt însoțite de tulburări de urinare; adesea paloare a discului optic, modificări patologice ale potențialelor evocate vizuale, nistagmus, semne piramidale; curs remitent. În lichidul cefalorahidian, există o creștere a numărului de plasmocite și IgG. O formă atât de rară de demielinizare, precum scleroza concentrică Balo, poate provoca hemisindrom subacut.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Procese corticale atrofice

Atrofie corticală locală unilaterală sau asimetrică a zonei precentrale: afectarea motorie poate fi lent progresivă, uneori fiind necesari ani pentru dezvoltarea hemiparezei (paralizie Mills). Procesul atrofic este confirmat prin tomografie computerizată. Independența nozologică a sindromului Mills a fost pusă sub semnul întrebării în ultimii ani.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Procesele din trunchiul cerebral și măduva spinării

Leziunile trunchiului cerebral se manifestă rareori prin hemisindrom progresiv; procesele din măduva spinării, însoțite de hemipareză, sunt și mai rare. Prezența simptomelor încrucișate este o dovadă a unei astfel de localizări. În ambele cazuri, cea mai frecventă cauză sunt leziunile volumetrice (tumoare, anevrism, spondiloză spinală, hematom epidural, abces). În aceste cazuri, este posibilă hemipareza în tabloul sindromului Brown-Sequard.

Diagnosticul hemiparezei

Examen somatic general (general și biochimic), analiză de sânge; caracteristici hemoreologice și de hemocoagulare; analiză de urină; ECG; dacă este indicat - căutarea unor afecțiuni hematologice, metabolice și alte afecțiuni viscerale), CT sau (mai bine) RMN al creierului și măduvei spinării cervicale; examen al lichidului cefalorahidian; EEG; potențiale evocate de diferite modalități; Dopplerografie ecografică a arterelor principale ale capului.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]