Abordarea generală a examinării pacientului

Situația este binecunoscută: un medic rareori poate vindeca, mai des poate alina suferința și prelungi viața, dar trebuie întotdeauna să consoleze pacientul, mai ales dacă boala este incurabilă.

Înțelegerea naturii procesului patologic (de exemplu, infecțios-inflamator, autoimun, tumoral etc.), a cauzei bolii (dacă este posibil), a modificărilor morfologice ale organelor, a gradului de declin al funcției lor - toate acestea sunt incluse în conceptul de „recunoaștere a bolii” și sunt strâns legate de o examinare amănunțită a pacientului.

Abordările existente în examinarea unui pacient au ca scop dezvoltarea la medic a abilității de a realiza o anumită secvență și, în special, a completitudinii în studierea pacienților. Acestea se bazează pe principiile de la general la particular, de la superficial la profund, de la simplu la complex.

Examinarea generală a pacientului

Așadar, examinarea generală a pacientului include determinarea înălțimii, greutății corporale, stării de conștiență, expresiei faciale, constituției, temperaturii corpului, poziției pacientului; cea specifică este examinarea sistemelor și organelor individuale. Secvența prevede examinarea pacientului, începând cu pielea și mucoasele, apoi grăsimea subcutanată, ganglionii limfatici, sistemul musculo-scheletic (articulații, oase, mușchi) și abia apoi se examinează sistemul respirator, circulator, digestiv, hepatobiliar, urinar, endocrin, nervos și organele senzoriale. În acest caz, fiecare organ sau sistem este studiat într-o anumită secvență: de exemplu, ganglionii limfatici sunt examinați începând cu occipitalul, apoi submandibularul, cervicalul, supraclavicularul, axilarul, cotul și, în final, inghinalul; sistemul respirator - de la pasajele nazale, sinusurile paranazale, laringe până la bronhii și plămâni; sistemul digestiv - de la cavitatea bucală (inclusiv limba, dinții), amigdalele până la esofag, stomac, intestin subțire, intestin gros, inclusiv rectul.

Atunci când studiază fiecare sistem, medicul folosește mai întâi metode fizice mai simple - interogatoriu, examinare, apoi altele mai complexe - palparea, percuția, auscultația. Desigur, simplitatea și complexitatea metodelor de cercetare sunt foarte relative. Totuși, ținând cont de această listă, medicul nu va uita, atunci când examinează respirația, să întrebe, de exemplu, despre sângerările nazale, iar atunci când examinează sistemul digestiv, să se intereseze despre dificultățile de înghițire sau de trecere a alimentelor prin esofag (lichide și solide) etc.

Semnificația acestor metode și semnele bolii relevate cu ajutorul lor pot varia. Cel mai adesea, la pacienții care suferă de boli cronice, boala poate fi recunoscută deja în timpul interogatoriului și studierii extraselor din istoricul medical anterior. Cu toate acestea, adesea examinarea pacientului cu ajutorul metodelor fizice, precum și a celor de laborator și (sau) instrumentale utilizate la momentul respectiv poate dobândi o semnificație decisivă.

În activitatea practică a unui medic, o presupunere despre un anumit simptom clinic, sindrom sau chiar o boală în general apare uneori chiar de la începutul cunoașterii unui pacient, atunci când se studiază anamneza din momentul clarificării plângerilor și, în unele cazuri, la prima vedere asupra pacientului: de exemplu, în cazul edemului pulmonar sau al deformării severe a coloanei vertebrale ca urmare a spondilitei anchilozante cu poza „petiționerului”, caracteristică acestor pacienți ( boala Bechterew ). Dar adesea, numai în timpul unui examen special repetat, în legătură cu presupunerea apărută despre boală, este posibil să se detecteze anumite simptome și să se apropie semnificativ de diagnosticul corect. În acest sens, simptomele care devin disponibile pentru detectare pe măsură ce cresc treptat abia într-o anumită etapă a observării dinamice a pacientului sunt de o importanță deosebită, de exemplu, debutul întârziat al icterului (în hepatita acută), mărirea splinei și suflul diastolic pe aortă (în endocardita infecțioasă ). Este clar că un simptom precum degetele înclinate (degetele hipocratice) se poate dezvolta atunci când se observă un pacient pe o perioadă lungă de timp, iar stadiul în care medicul observă acest semn nu depinde atât de capacitatea medicului de a evalua vizual aspectul degetelor, cât de faptul dacă acordă atenție aspectului degetelor, adică dacă caută acest simptom specific.

Așa cum a scris remarcabilul cardiolog contemporan P. White, „nu se poate fi sigur de absența simptomelor și semnelor decât dacă acestea sunt identificate și căutate în mod specific”.

Examenul obiectiv este modificat în funcție de datele obținute și de ipotezele care apar. Astfel, dacă se detectează hipertensiune arterială persistentă la o persoană tânără, este necesară măsurarea presiunii arteriale nu numai la ambele brațe, ci și la picioare (ceea ce, de obicei, nu este necesar în cazul unei presiuni arteriale normale). Dacă, în prezența hemoptiziei și a infiltratului în plămân, există o presupunere de embolie pulmonară, atunci este necesară măsurarea circumferinței ambelor tibii pentru a exclude tromboflebita profundă ca și cauză a tromboembolismului.

Firește, pentru a efectua o căutare diagnostică rațională, medicul trebuie să aibă cunoștințe suficient de vaste, obținute din literatura de specialitate și experiență. În esență, indiferent de simptomul discutat, sunt posibile mai multe presupuneri cu privire la cauza și mecanismul apariției acestuia. Examinarea sistematică a organelor și sistemelor, obținerea de noi fapte importante (uneori pe neașteptate pentru medic) ne permit să concretizăm ideea diagnostică, dar, în același timp, este foarte important să menținem în permanență obiectivitatea, imparțialitatea judecăților, disponibilitatea de a percepe și evalua fapte și simptome noi în comparație cu cele deja identificate.

Metode suplimentare de examinare a pacientului

În timpul procesului de diagnostic, examinarea pacientului este de obicei planificată în mod intenționat folosind metode de laborator și instrumentale, ținând cont de datele din examinarea efectuată anterior, deși nu trebuie (în special în cazurile discutabile) să se bazeze prea mult pe diagnosticele stabilite anterior.

În același timp, respectul pentru opinia colegilor care au supravegheat pacientul în trecut sau participă în prezent la examinarea acestuia este o regulă etică esențială. În toate cazurile dificile sau neclare, nu trebuie neglijată oportunitatea de a primi consultații suplimentare, sfaturi, inclusiv sub forma unei discuții comune în cadrul unui consiliu.

În zilele noastre, modificări patologice grave sunt detectate din ce în ce mai mult la persoanele care se simt sănătoase sau care solicită asistență medicală pentru alte probleme medicale. Acest lucru poate fi detectat folosind metode suplimentare.

Astfel, în timpul unei examinări radiografice de rutină se poate detecta un infiltrat periferic (tumoară?) în plămâni, în timpul unui studiu de laborator - proteinurie, microhematurie (glomerulonefrită latentă?), într- un test de sânge general - hiperleucocitoză cu limfocitoză (leucemie limfatică?). Aceste modificări pot apărea la persoanele care se consideră sănătoase, adesea în astfel de cazuri fiind necesar un tratament de urgență (inclusiv intervenție chirurgicală), care uneori permite salvarea vieții pacientului. Prin urmare, într-un spital sau în timpul unui examen medical (adică, un examen preventiv al pacientului), pe lângă utilizarea metodelor fizice, se utilizează în mod necesar un set de așa-numite studii suplimentare de rutină (analize generale de sânge și urină, radiografie toracică, electrocardiografie ). Acum, acest set pentru anumite categorii de persoane este completat de o serie de alte studii, inclusiv, de exemplu, examinarea radiografică regulată a stomacului sau gastroscopia etc., care are o importanță deosebită pentru detectarea precoce a anumitor boli.

În timpul examinării suplimentare a pacientului, este necesar să se țină cont de specificitatea, acuratețea și caracterul informativ al metodelor utilizate. Sunt posibile erori sau dificultăți obiective în obținerea de materiale, cum ar fi sputa pentru examen bacteriologic. Uneori, semnificația datelor obținute poate fi clarificată doar în timpul observației (și a uneia destul de lungi), inclusiv pe fondul unui tratament de probă (diagnosis ex juvantibus).

Simptomele strict patognomonice pentru o anumită boală sunt foarte rare. Unele combinații de simptome pot fi mai specifice pentru o anumită patologie. Astfel, suflul sistolic la vârful inimii, considerat mult timp specific insuficienței mitrale, s-a dovedit a fi posibil și în cazulstenozei mitrale pure, în care anterior era întotdeauna considerat o manifestare a insuficienței valvulare concomitente.

Cel mai adesea, medicul reușește să identifice aproape toate manifestările importante ale bolii, ceea ce permite abordarea diagnosticului, dar uneori este necesar ultimul semn („accident vascular cerebral”), care conferă tabloului de ansamblu completitudine și claritate. Acesta poate fi un semn precum sexul sau vârsta pacientului sau naționalitatea. De exemplu, atacurile abdominale periodice însoțite de febră la o armeană sau o arabă permit recunoașterea cu încredere a așa-numitei boli periodice sau febră mediteraneană. La o femeie tânără, simptomele hipertensiunii pulmonare au putut fi explicate numai după ce aceasta a raportat că a luat contraceptive pentru o perioadă lungă de timp.

În unele cazuri, semnele caracteristice ale bolii pot fi identificate folosind metode de cercetare suplimentare, inclusiv invazive. Acestea din urmă pot fi asociate cu un anumit risc pentru pacient și, prin urmare, ar trebui efectuate numai cu indicații suficient de convingătoare. Acest lucru se aplică angiografiei, biopsiei hepatice, biopsiei renale, miocardului, al căror conținut informațional al studiului morfologic a devenit acum mai mare.

O analiză a tuturor datelor obținute permite formularea unui diagnostic. În acest caz, se numește prima formă nozologică principală a bolii, adică patologia care are un tablou clinic caracteristic și modificări morfologice asociate cu anumiți factori etiologici. Întrucât majoritatea bolilor se manifestă cu exacerbări și remisiuni, se indică faza corespunzătoare a bolii. Se formulează un diagnostic funcțional. Se identifică sindroamele și complicațiile incluse în această formă nozologică. Dacă apar complicații medicamentoase, în special în prezența așa-numitelor sindroame majore ( sângerare gastrică ulcerativă, hipertensiune arterială etc.), acestea trebuie reflectate în diagnostic.

[ 1 ], [ 2 ]

Algoritmul și regulile examenului fizic

Rezultatul unei căutări diagnostice în mai multe etape și, cel mai important, o încercare de a înțelege mecanismele de apariție a semnelor clinice detectate și legătura acestora cu factorii mediului intern și înconjurător al pacientului, de a prezenta întregul sistem complex de modificări ca răspuns la acțiunea acestor factori, corespunde în esență ideii despre boală dată de medicii de renume. Una dintre cele mai complete definiții ale bolii aparține lui E. M. Tareev: „Boala este reacția organismului la condițiile de mediu schimbate, o încălcare a formelor specifice de adaptabilitate a organismului. Interacțiunea dintre mediu și organism cu reactivitatea sa schimbătoare trebuie întotdeauna luată în considerare atunci când se judecă cauza, originea oricărei boli.”

Studenților și medicilor începători li se recomandă să utilizeze în mod constant date provenite din interogări, cercetări obiective și rezultate ale unor metode de cercetare suplimentare pentru a fundamenta un diagnostic. Această secvență poate fi încălcată dacă datele provenite din cercetări suplimentare sunt cele mai informative. Este necesar să se țină cont de posibilitatea unei combinații aleatorii de simptome.

De aceea este necesar să se efectueze atât o justificare sindromică, cât și un diagnostic diferențial; în fiecare caz, trebuie furnizate fapte care să confirme și să contrazică ipoteza apărută; în procesul de înțelegere a datelor clinice, este necesar să se decidă care simptome sunt cheie și care sunt discutabile.

Alegerea manifestărilor cheie poate fi exprimată în designul grafic al anamnezei - istoricul medical. Graficul ar trebui să prezinte date care au fost deja înțelese de medic (și nu doar simptome și sindroame individuale) și care sunt esențiale pentru evaluarea naturii și evoluției bolii. În acest caz, trebuie să se urmărească reflectarea dinamicii manifestărilor, adică evoluția lor, inclusiv sub influența tratamentului. De asemenea, este important să se țină cont de scara de timp, adică evoluția bolii nu doar pe ani, ci, dacă este necesar, pe luni și chiar zile, ținând cont de ultima spitalizare. Graficul prezintă, de asemenea, cele mai importante rezultate ale unei singure examinări a pacientului: de exemplu, date de la angiografie, ecografie, endoscopie, deoarece rezultatele acestora sunt cel mai adesea de mare importanță pentru confirmarea diagnosticului. În esență, o astfel de reprezentare a tabloului clinic este într-o oarecare măsură similară cu pictura unui pictor, care trebuie să aibă o temă, o intrigă, o idee principală și să utilizeze diverse mijloace artistice, inclusiv diverse culori, nuanțele lor, combinații etc.

Când se observă un pacient, se ține un jurnal. De obicei, acesta enumeră pe scurt plângerile și datele privind examinarea organelor în aceeași ordine ca în istoricul medical. Este necesar să se reflecte, în primul rând, dinamica plângerilor și a modificărilor organelor, folosind cuvinte precum „ameliorat”, „a scăzut”, „a crescut”, „a apărut”, „a dispărut”, „a crescut” etc., evitând, dacă este posibil, expresiile „stare anterioară”, „aceleași plângeri” etc. Jurnalul poate include completări la anamneză, impresiile medicului despre tabloul intern al bolii, factorii probabili care influențează evoluția bolii și modificările acesteia, toleranța tratamentului, o concluzie privind eficacitatea și efectele secundare ale medicamentelor.

Împreună cu jurnalul, este recomandabil să se țină o foaie de temperatură. Pe lângă curba de temperatură, care înregistrează de obicei temperatura corpului de dimineață și de seară, se marchează cu roșu pulsul și, dacă este necesar, se notează frecvența respiratorie, tensiunea arterială, cantitatea de diureză zilnică comparativ cu cantitatea de lichide administrată pe zi, frecvența scaunelor și greutatea corporală. În plus, sunt enumerate cele mai caracteristice și dinamice simptome ale bolii și principalele prescripții. Este important să se arate efectul tratamentului principal asupra manifestărilor bolii.

În urma șederii pacientului în spital, se redactează un rezumat de externare, care trebuie să prezinte diagnosticul, date scurte despre anamneză, examinarea și examinarea pacientului (în principal manifestări patologice sau date importante pentru diagnosticul diferențial), tratament, dinamica stării pacientului, recomandări de tratament și măsuri preventive și capacitatea de muncă. O importanță deosebită se acordă unei justificări succinte a diagnosticului și indicațiilor privind dificultățile de diagnostic și particularitățile observației clinice.

„Diagnosticul a prezentat anumite dificultăți. Durerea din zona inimii nu era chiar tipică pentru angina pectorală și semăna mai mult cu cardialgia. Cu toate acestea, prezența factorilor de risc pentru ateroscleroză (hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, fumat, supraponderalitate), un test ergometric pozitiv pentru bicicletă și un efect bun al tratamentului cu nitrați sugerează cardiopatia ischemică (BIC). Nu există semne de insuficiență circulatorie. Pacientul necesită observație dinamică cu monitorizare ECG cu teste repetate ale activității fizice, precum și a tensiunii arteriale și a nivelului lipidelor din sânge. Se recomandă utilizarea ambulatorie pe termen lung a medicamentelor antihipertensive prescrise în spital. Pacientul poate lucra în specialitatea sa ca designer.”

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]