Abordarea generală a examinării pacientului

Situația este bine cunoscută: medicul poate vindeca ocazional, poate scuti mai des suferința și prelungi viața, dar trebuie să consoleze întotdeauna pacientul, mai ales dacă boala este incurabilă.

Înțelegerea naturii procesului patologic (de exemplu, infecțioase și inflamatorii, autoimune, neoplazice, etc ...), Cauzele bolii (dacă este posibil), modificările morfologice ale organelor, gradul de reducere a funcțiilor lor - toate acestea sunt incluse în conceptul de „recunoaștere a bolii“ și este strâns este asociată cu o examinare atentă a pacientului.

Abordările existente privind examinarea pacientului au scopul de a dezvolta o abilitate pentru medic într-o anumită secvență și, în special, de completitudine în studiul pacienților. Ele se bazează pe principii de la general la particular, de la cele mai superficiale la cele mai profunde, de la cele mai simple la cele mai complexe.

Examinarea generală a pacientului

Deci, este comună examinarea pacientului, care include determinarea înălțimii, conștiința de masă corporală, expresii faciale, constituție, temperatura corpului, poziția pacientului; privat - studiul sistemelor și organelor individuale. Secvența implică examinarea pacientului, deoarece membranele mucoase ale pielii și, apoi țesutului adipos subcutanat, nodulii limfatici și sistemul musculo - scheletice (articulații, oase, mușchi) și apoi examina căile respiratorii, circulator, digestiv, hepatobiliară, urinar, endocrin, nervoase, organe de simț. In plus, fiecare organ sau sistem este studiat într - o secvență definită: cum ar fi ganglionii limfatici examinate deoarece occipitală, uita - te apoi submandibulare, cervicale, supraclaviculare, axilare, cot, și în cele din urmă inghinal; sistemul respirator - din căilor nazale, sinusuri, laringe la bronhiile și plămânii; Sistemul digestiv - de la gura (inclusiv limba, dinti), amigdale la esofag, stomac, intestin subțire, colon, inclusiv rect.

Studiind fiecare sistem de primul medic foloseste un simplu metode fizice - chestionare, inspecție, apoi mai complexe - senzatia (palpare), percuție (percuție), ascultare (auscultare). Desigur, simplitatea și complexitatea metodelor de cercetare sunt foarte relative. Cu toate acestea, având în vedere acest listă, medicul nu va uita explorarea cere respirație, de exemplu, sângerare nazală, precum și investigarea sistemului digestiv identifică dificultăți la înghițire sau alimente care trece prin esofag (solide și lichide) și m. P.

Semnificația acestor metode și semnele bolii detectate cu ajutorul lor pot fi diferite. Mai des, la pacienții cu afecțiuni cronice, este posibil să se recunoască boala deja atunci când se interoghează și se studiază extrasele din istoria cazurilor anterioare. Cu toate acestea, este adesea de o importanță decisivă obținerea unei examinări a pacientului cu ajutorul metodelor fizice, precum și a metodelor de laborator și (sau) instrumentale utilizate în acest moment.

În practică, ipoteza medic de anumite simptome clinice, sindroame sau boli , în general , apare uneori chiar la începutul cunoștință cu pacientul în studiul istoriei din momentul în care a găsi plângerile și, în unele cazuri, la prima vedere , la pacient: de exemplu, în edem pulmonar sau deformare severa a coloanei vertebrale care rezultă într - un nkiloziruyuschego spondilitice caracteristic astfel de pacienți postura „supplicant“ ( boala Bechterew ). Dar, adesea, numai cu o reexaminare specială în legătură cu ipoteza emergentă a unei boli, este posibil să se detecteze anumite simptome și să se abordeze în mod semnificativ diagnosticul corect. În acest sens, de o importanță deosebită sunt simptome care au devenit disponibile pentru a detecta cel puțin o creștere treptată a acestora doar într - o anumită etapă a observației dinamice a pacientului, de exemplu, debutul întârziat al icter (hepatită acută), splina marita si zgomot diastolice pe aorta (cu endocardită infecțioasă ) . Se înțelege că o astfel de simptom ca degetele ca copane (degetele Hippocrates) pot fi formate în monitorizarea pacientului pentru o lungă perioadă de timp, și apoi, în ce moment medicul va observa această caracteristică nu depinde atât de mult de capacitatea medicului de a evalua vizual sub forma unor degete, cât de mult îi dă atenție la degetele de genul, de exemplu, dacă caută acest simptom special.

În calitate de terapeut terapeutic remarcabil al modernității, P. White a scris: "nu putem fi siguri de absența simptomelor și a semnelor, dacă nu sunt identificate și căutate în mod specific".

Cercetarea obiectivă este modificată în legătură cu datele obținute și cu ipotezele care au apărut. Deci, în cazul în care un tânăr descoperi rezistent la hipertensiune, apoi asigurați - vă că pentru a măsura tensiunea arterială nu numai pe ambele mâini, dar , de asemenea , pe picioarele lor (care de obicei , nu se poate face cu tensiune arteriala normala). În cazul în care prezența hemoptizie și pulmonare infiltrează există o presupunere a vaselor pulmonare, este necesar să se măsoare circumferința fiecăruia dintre tobe pentru a evita tromboflebita profunda ca o cauza de tromboembolism.

În mod natural, pentru a efectua o cercetare rațională, medicul trebuie să aibă o cunoaștere suficient de extinsă, obținută din literatură și experiență. În esență, indiferent de simptom, sunt posibile mai multe ipoteze posibile despre cauza și mecanismul apariției ei. O examinare sistematică a organelor și sistemelor, pentru a obține noi date importante (uneori medic în mod neașteptat) permit să se precizeze ideea de diagnostic, dar este foarte important să se mențină în mod constant obiectivitate, opinii corectitudine, dorința de a percepe și de a evalua noile fapte și simptome în comparație cu deja identificate.

Metode suplimentare de examinare a pacientului

În timpul diagnosticării, un pacient este, de obicei, planificat să fie examinat utilizând metode de laborator și instrumentale, luând în considerare datele anchetei anterioare, deși nu ar trebui să se utilizeze (în special în cazurile îndoielnice) să se bazeze pe diagnozele stabilite anterior.

În același timp, o atitudine respectuoasă față de opinia colegilor care au supravegheat pacientul în trecut sau participă la examinarea sa în prezent este o regulă etică indispensabilă. În toate cazurile incomode sau neclare, nu trebuie neglijat să primiți sfaturi suplimentare, sfaturi, inclusiv sub forma unei discuții comune la o consultare.

În zilele noastre, se înregistrează din ce în ce mai multe schimbări patologice grave la persoanele care se simt sănătoase sau se consultă cu un medic despre alte probleme medicale. Acest lucru poate fi identificat prin utilizarea unor metode suplimentare.

Astfel, atunci când programate cu raze X infiltrația periferic (Tumora?) In plamani poate fi detectat la studiul de laborator - proteinuria, microhematuria, în (glomerulonefrită Latent?) Analiza globală a sângelui - (? Leucemie limfatică) cu limfocitoză hyperskeocytosis. Aceste modificări pot apărea la persoanele care se consideră a fi sănătoși, de multe ori , în astfel de cazuri , este necesar un tratament de urgență (inclusiv chirurgicale), care , uneori , poate salva viata pacientului. Prin urmare, într - un spital sau examen clinic ( de ex. E. Examinarea preventivă a pacientului), în plus față de utilizarea metodelor fizice, asigurați - vă că pentru a utiliza așa-numita rutină complexe, cercetări suplimentare (analize de sânge și urină comune teste, raze X piept, ECG ). Acum , acest sistem pentru anumite categorii de persoane este completat de o serie de alte studii, inclusiv, de exemplu, un regulate de examinare cu raze X a stomacului și o gastroscopie și așa mai departe. E., că are o semnificație deosebită pentru depistarea precoce a anumitor boli.

La inspecția suplimentară a pacientului este necesar să se țină seama de specificitatea, acuratețea și informarea metodelor utilizate. Pot apărea erori sau dificultăți obiective în obținerea materialului, de exemplu sputa pentru examinarea bacteriologică. Uneori, semnificația datelor obținute poate fi rafinată doar prin observație (și suficient de lungă), inclusiv pe fundalul unui tratament trial (diagnostic ex juvantibus).

Foarte rar există simptome care sunt strict patognomonice pentru o anumită boală. Mai specific pentru o patologie specifică poate fi o combinație de simptome. Astfel, datoria este considerată specifică pentru mitrală murmurul sistolic la vârful inimii, și a fost posibil cu pura stenoza mitrală, în care anterior au fost întotdeauna privit ca o manifestare a insuficienței valvei concomitente.

Cel mai adesea, doctorul reușește să identifice aproape toate manifestările importante ale bolii, care vă permit să vă apropiați de diagnostic, dar uneori aveți nevoie de ultimul semn ("accident vascular cerebral"), care oferă integrității complete și clarității imaginii. Acesta poate fi un semn, cum ar fi sexul sau vârsta, sau naționalitatea pacientului. De exemplu, atacurile abdominale periodice, însoțite de o febră într-un armenian sau un arab, pot recunoaște cu încredere așa-numita boală periodică sau febra mediteraneană. La o femeie tânără, simptomele hipertensiunii pulmonare ar putea fi explicate doar după raportul său privind utilizarea pe termen lung a medicamentelor contraceptive.

În unele cazuri, semnele caracteristice ale bolii pot fi detectate cu ajutorul unor metode de investigare suplimentare, inclusiv invazive. Acesta din urmă poate fi asociat cu un anumit risc pentru pacient și, prin urmare, trebuie efectuat numai cu o greutate suficientă. Aceasta se aplică la angiografie, biopsie hepatică, rinichi, miocard, conținutul informațional al studiului morfologic a devenit acum mai mare.

O analiză a ansamblului tuturor datelor obținute face posibilă formularea unui diagnostic. Aceasta se numește în principal forma nosologică principală a bolii, adică patologia, care are o imagine clinică caracteristică și modificări morfologice asociate cu anumiți factori etiologici. Deoarece cele mai multe boli apar cu exacerbări și remisiuni, este indicată faza corespunzătoare a bolii. Se formulează un diagnostic funcțional. Izolate în această formă nosologică sunt sindroamele și complicațiile. Atunci când există complicații medicale, în special în prezența așa-numitelor sindroame mari ( sângerări gastrice ulceroase, hipertensiune, etc.), acestea trebuie să se reflecte în diagnostic.

[1], [2]

Algortem și regulile examenului fizic

Rezultatul unei căutări de diagnosticare mai multe etape, și cel mai important, încercând să înțeleagă mecanismele semnelor clinice detectate și relația lor la factorii interni și de mediu a mediului pacientului, prezintă întreg modificările complexe de sistem, ca răspuns la acești factori corespunde în mod esențial concepția bolii, care este dat de medici de conducere. Una dintre cele mai complete definiții ale bolii aparține EM Tareev: "Boala este răspunsul organismului la schimbările de mediu, încălcarea formelor specifice de adaptabilitate ale organismului. Este interacțiunea mediului și a organismului cu reactivitatea sa în schimbare și trebuie să fie luată în considerare întotdeauna în judecarea cauzei, originea oricărei boli ".

Elevii și medicii novici sunt recomandați să folosească în mod constant datele de interogatoriu, cercetarea obiectivă, rezultatele unor metode de cercetare suplimentare pentru a justifica diagnosticul. Această secvență poate fi întreruptă dacă datele studiului suplimentar sunt cele mai informative. Trebuie avut în vedere posibilitatea unei combinații accidentale de simptome.

De aceea, este necesar să se efectueze și o justificare posindromnoe și diagnostic diferențial, în fiecare caz, trebuie să se acorde faptelor în ceea ce confirma sau contrazice ipoteza a apărut în procesul de înțelegere a datelor clinice pentru a decide care sunt simptomele si ce-cheie - discutabile.

Alegerea manifestărilor cheie poate fi exprimată în designul grafic al unei anamneze - istoric medical. În grafic, trebuie să prezentați date care au fost deja înțelese de către medic (și nu doar simptome și sindroame individuale) și care sunt esențiale pentru evaluarea naturii și a evoluției bolii. În același timp, trebuie să ne străduim să reflectăm dinamica manifestărilor, adică evoluția lor, inclusiv sub influența tratamentului. De asemenea, este important să se țină seama de intervalul de timp, ținând seama de evoluția bolii nu numai de ani, ci, dacă este necesar, de luni și chiar de zile, luând în considerare ultima spitalizare. Diagrama prezintă, de asemenea, cele mai importante rezultate ale unei singure examinări a pacientului: de exemplu, angiografie, ultrasunete, endoscopie, deoarece rezultatele sunt adesea de mare importanță pentru confirmarea diagnosticului. În esență, o astfel de imagine a tabloului clinic într -o anumită măsură , similar cu imaginea pictorului, care ar trebui să fie tema, complot, ideea principală și a folosit o varietate de medii artistice, inclusiv o varietate de culori, nuanțe lor, combinații, și așa mai departe. D.

Când se monitorizează un pacient, se păstrează un jurnal. De obicei, rezumă plângerile și datele din cercetarea organelor în aceeași ordine ca și în istoricul medical. Acesta ar trebui să reflecte în primul rând dinamica plângerilor și modificări ale organelor, folosind cuvinte cum ar fi „imbunatatit“, „redus“, „ a crescut“, „apar“, „ a dispărut“, „iau“ și așa mai departe. E., evitând pe cât posibil expresia „stare de precedent“, „plângerile sunt aceleași“ , și așa mai departe. N. Jurnalul poate fi adus completări la istoricul medical, impresiile medicului despre imaginea internă a bolii, posibilii factori care influențează cursul bolii și a modificărilor, tolerabilitatea tratamentului, concluzia cu privire la eficacitatea și efectul secundar al medicamentelor.

Simultan cu jurnalul este de dorit să se mențină o foaie de temperatură. Pe aceasta, în plus față de curba de temperatură, fixarea , de obicei , dimineața și temperatura corpului seara, spun frecvență roșu puls, dacă este necesar - respirație, scrie tensiunii arteriale, urină valoarea producției zilnice în raport cu cantitatea de lichid primit pe zi, frecventa scaun, greutatea corporală. În plus, sunt prezentate cele mai caracteristice și dinamice simptome ale bolii și scopurile principale. Este important să se arate efectul tratamentului principal asupra manifestărilor bolii.

Conform rezultatelor șederii pacientului este scris într - un spital rezumat de descărcare de gestiune, care ar trebui să fie supus diagnosticului, antecedentele personale scurte, inspecția și examinarea pacientului ( în primul rând manifestări patologice sau importante pentru datele de diagnostic diferențial) sunt tratate, dinamica starii pacientului, recomandari pentru tratament si prevenire activitățile și capacitatea de muncă. O importanță deosebită este dată de o scurtă explicație a diagnosticului și a indicațiilor privind dificultățile diagnosticului și caracteristicile observării clinice.

"Diagnosticul a prezentat anumite dificultăți. Durerea din zona inimii nu a fost destul de tipică pentru angină pectorală și a fost mai mult ca o cardială. Cu toate acestea, prezența unor factori de risc cardiovascular (hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, fumat, obezitate), testul de stres pozitiv bicicleta, efectul benefic al tratamentului cu nitrați pentru gândire despre bolilor coronariene (CHD). Nu există semne de insuficiență circulatorie. Pacientul are nevoie de observație dinamică cu monitorizare ECG cu teste repetate cu efort fizic, precum și presiune arterială, niveluri de lipide în sânge. Se recomandă administrarea în spital a unui aport de ambulatoriu pe termen lung de medicamente antihipertensive. Pacientul poate lucra în specialitatea sa ca designer. "

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]