Hematurie

Hematuria este prezența sângelui în urină. Se face distincție între macro- și microhematurie.

În urina unei persoane sănătoase, nu se găsesc mai mult de 1-2 eritrocite în câmpul vizual sau 10⁴ ^- 10⁵ ^dintre aceste celule într-o porțiune de urină recoltată pe parcursul a 12 ore. Prezența a 3-5 sau mai multe eritrocite în câmpul vizual se numește hematurie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cauze hematurie

În mod normal, hematuria se observă extrem de rar. O afecțiune relativ benignă, însoțită de microhematurie, este considerată a fi boala membranelor bazale subțiri ale glomerulului. De regulă, la acești pacienți se pot identifica cazuri ale acestei boli la rude; microhematuria este izolată și nu se dezvoltă insuficiență renală.

Microhematuria apare după mersul pe jos sau alergarea prelungită, cum ar fi la alergătorii de fond sau la soldații care participă la marșuri lungi. De obicei, globulele roșii dispar după încetarea exercițiilor fizice. Mecanismul prin care se dezvoltă microhematuria de marș nu a fost stabilit. Observarea prospectivă pe termen lung a persoanelor cu microhematurie de marș sugerează că prezența acesteia nu crește probabilitatea de a dezvolta boală renală cronică progresivă.

Macrohematuria nu este niciodată detectată la persoanele sănătoase. De regulă, prezența macrohematuriei indică severitatea afectării țesutului renal și/sau a tractului urinar.

Hematuria non-renală este cel mai adesea cauzată de o perturbare a integrității membranei mucoase a tractului urinar din cauza inflamației, deteriorării tumorale și leziunilor, adesea însoțită de ulcerații. Una dintre cele mai frecvente cauze ale hematuriei non-renale este formarea de calculi sau trecerea unui calcul prin uretere, vezică urinară și uretră. Sângerarea din membrana mucoasă a tractului urinar poate fi cauzată de o supradoză de anticoagulante.

Hematuria renală este asociată cu procese distructive în țesutul renal, afectarea fluxului venos și vasculita necrozantă. Hematuria glomerulară este de obicei cauzată de afectarea imunoinflamatorie a membranei bazale glomerulare (GBM) sau de anomaliile congenitale ale acesteia. În plus, hematuria renală se observă în leziunile toxice și inflamatorii ale tubulointerstițiului și tubulilor, precum și cu creșterea coagulării intravasculare renale [coagulare intravasculară diseminată (CID), sindrom antifosfolipidic].

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauzele hematuriei non-renale

Cauza	Sursa hematuriei
Pietre	Uretere Vezică urinară
Tumori	Tract urinar, adenocarcinom de prostată, hiperplazie benignă de prostată
Infecții și infestări parazitare	Cistită acută, prostatită, uretrită cauzată de bacterii sau Chlamydia trachomatis , tuberculoză, schistosomioză a tractului urinar
Medicamente	Ciclofosfamidă (cistită hemoragică) Heparină sodică Warfarină
Leziuni	Corp străin în tractul urinar Contuzii ale tractului urinar Mers/alergare lungă

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Cauzele hematuriei glomerulare

Grup

Exemple de boli

Leziuni primare ale glomerulilor renali Leziuni secundare (în boli sistemice) Ereditară/Familie

Nefropatie IgA Glomerulonefrita acută postinfecțioasă Glomerulonefrita mezangiocapilară Glomerulonefrită rapid progresivă Glomerulonefrita fibrilară Nefropatie cu modificări minime Glomeruloscleroză segmentară focală Purpura Henoch-Schönlein Lupus eritematos sistemic Sindromul Goodpasture Vasculită sistemică (în special asociată cu ANCA) Endocardită infecțioasă subacută Crioglobulinemie mixtă esențială și asociată cu VHC Purpura trombotică trombocitopenică (PTT) Sindromul hemolitic-uremic Sindromul Alport Boala membranei bazale subțiri a glomerulilor (hematurie familială benignă) Boala Fabry Onicoartroza ereditară

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Cauzele hematuriei non-glomerulare

Grup	Exemple de boli
Tumori	Carcinomul cu celule renale
	Tumora Wilms (nefroblastom)
	Mielom multiplu
	Angiomiolipom (scleroză tuberoasă)
Vascular	Infarct renal
	Tromboza venei renale
	Malformații arteriovenoase
	Hipertensiune arterială malignă
Metabolic	Hipercalciurie
	Hiperoxalurie
	Hiperuricozurie
	Cistinurie
Necroză papilară renală	Luarea de analgezice
	Tuberculoza renală
	Uropatie obstructivă
	Anemia falciformă
	Abuzul de alcool
Medicamente	Nefrită tubulointerstițială acută indusă de medicamente
Hidronefroză	Orice origine
Boala chistică a rinichilor	Boala renală polichistică autosomal dominantă
	Boala chistică medulară/nefronoftiza juvenilă familială
	Rinichi spongios medular
Leziuni	Contuzie sau zdrobire a rinichiului
	Mers/alergare lungă

În toate variantele de hematurie este necesară căutarea cauzei acesteia. La pacienții cu boli cronice renale și/sau ale tractului urinar deja diagnosticate, hematuria, în special macrohematuria, indică întotdeauna o creștere a activității sau o exacerbare a bolii.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Factorii patogenetici ai hematuriei

Apariția bruscă a unei culori neobișnuite, asemănătoare sângelui, a urinei, uneori în mijlocul unei stări de sănătate completă, în absența oricăror alte manifestări dureroase, cu siguranță îl sperie pe pacient, determinându-l să solicite ajutor de urgență. Cu toate acestea, colorarea vizuală intensă a sângelui în urină nu indică întotdeauna o sângerare masivă. Sângerarea arterială de la nivelul rinichilor și tractului urinar, fără traumatisme sau intervenții chirurgicale anterioare, este o excepție. Majoritatea sângerărilor manifestate prin hematurie sunt de obicei venoase. Cel mai adesea, acestea apar din plexurile fornicale care înconjoară bolțile calicelor renale sau din venele submucoase varicoase ale sistemului caliceo-pelvin, ureterelor, vezicii urinare sau uretrei.

Sângerarea intensă este indicată de prezența cheagurilor în urina pătată cu sânge; în cazuri deosebit de severe, formarea lor în fața pacientului și a medicului imediat după urinare este un semn de sângerare masivă care amenință viața pacientului. În hematuria cauzată de o boală urologică, apare proteinurie, care, de regulă, este falsă și este asociată în primul rând cu prezența hemoglobinei în urină, precum și a proteinelor plasmatice sanguine. Un nivel de proteinurie falsă de 0,015 g sau mai mult pe fondul macrohematuriei caracterizează o sângerare severă, care pune viața în pericol și necesită măsuri diagnostice și terapeutice de urgență.

În cazurile de sângerare masivă de la nivelul rinichilor și tractului urinar superior din cauza traumatismelor și neoplasmelor, precum și în cazul tumorilor vezicii urinare și prostatei, vezica urinară poate fi inundată cu urină cu un amestec mare de sânge și cheaguri care obstrucționează zona colului vezicii urinare și deschiderea internă a uretrei, iar elementele musculare ale peretelui sunt suprasolicitate dincolo de limită, ceea ce face imposibilă contracția detrusorului și deschiderea colului vezicii. Retenția acută de urină apare din cauza tamponadei vezicii urinare. Acești pacienți necesită intervenție urologică de urgență.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Simptome hematurie

Hematuria, împreună cu edemul și hipertensiunea arterială severă, este considerată o componentă obligatorie a sindromului nefritic acut. Este caracteristică glomerulonefritei acute, inclusiv poststreptococică, sau indică o creștere a activității glomerulonefritei cronice. Macrohematuria este mai caracteristică sindromului nefritic acut.

Sindromul nefritic acut în glomerulonefrita acută este uneori asociat cu semne de insuficiență renală acută - o creștere a concentrației creatininei serice și oligo- sau anurie. Hipervolemia determină severitatea hipertensiunii arteriale. Adesea, dilatarea inimii stângi cu semne de congestie în circulația pulmonară se dezvoltă rapid. Sindromul nefritic acut în glomerulonefrita acută este complet reversibil în majoritatea cazurilor, terapia imunosupresoare nu este de obicei necesară.

O creștere semnificativă a excreției urinare de proteine nu este caracteristică glomerulonefritei acute poststreptococice și indică mai degrabă o exacerbare a glomerulonefritei cronice. Dispariția macrohematuriei la pacienții cu glomerulonefrită cronică indică obținerea remisiunii, deși microhematuria poate persista pentru o perioadă foarte lungă de timp. Prezența hematuriei în glomerulonefrita cronică indică întotdeauna activitatea afectării renale.

Hematuria se observă în diferite forme de glomerulonefrită cronică (nefropatie IgA), inclusiv în contextul bolilor sistemice (purpura Schonlein-Henoch). Combinația de hematurie cu surditate și antecedente de boală renală indică sindromul Alport (nefrită ereditară cu surditate).

Frecvența hematuriei în diferite tipuri de glomeruloneurită cronică la adulți și copii nu este aceeași. Microhematuria se observă la 15-20% dintre copiii cu nefropatie cu modificări minime; sindromul lor nefrotic este de obicei sensibil la tratamentul cu corticosteroizi. Microhematuria se observă mult mai rar la pacienții adulți cu nefropatie cu modificări minime.

Microhematuria este un semn caracteristic al nefropatiei tubulointerstițiale, inclusiv al nefropatiei metabolice (hipercalciurie, hiperuricozurie). Acest semn poate exista pentru o lungă perioadă de timp izolat sau poate fi combinat cu o scădere moderată a densității relative a urinei.

Hematuria și insuficiența renală cu creștere rapidă, însoțite de diaree cu sânge, sunt caracteristice sindromului hemolitic-uremic. În plus, acești pacienți prezintă anemie hemolitică și semne clinice de hipohidratare.

Infecțiile tractului urinar și nefrolitiaza sunt, de asemenea, cauze ale hematuriei. La pacienții vârstnici cu microhematurie izolată, în special în combinație cu febră sau stare subfebrilă, este necesară excluderea tumorilor tractului urinar, inclusiv cancerul renal.

Hematuria totală asimptomatică cu urină intens colorată, însoțită de eliberarea de cheaguri, este un simptom foarte grav al neoplasmelor renale și ale vezicii urinare. Adesea, hematuria lipsește pentru o perioadă lungă de timp sau este intermitentă. Acest lucru nu ar trebui să liniștească nici medicul, nici pacientul. Este necesară efectuarea unei game complete de studii speciale pentru a confirma sau exclude bolile care au cauzat hematuria. Dacă rezultatele ecografiei și ale altor metode obiective nu oferă informații despre cauza hematuriei, atunci pentru a stabili sursa sângerării, este necesar să se efectueze un examen cistoscopic la apogeul hematuriei. Pe lângă examinarea cavității vezicale, este necesar să se determine natura și culoarea urinei eliberate din gurile ambelor uretere. Această tehnică simplă vă va permite să stabiliți nu numai gradul de hematurie, ci și originea acesteia unilaterală sau bilaterală.

Este necesară analizarea diverselor simptome clinice. Combinarea mai multor semne, momentul apariției lor permit medicului să facă o presupunere despre posibila etiologie a hematuriei cu un grad ridicat de probabilitate. Analiza interdependenței dintre apariția durerii și a hematuriei ajută la determinarea diagnosticului topic. În urolitiază, durerea precede întotdeauna aceasta din urmă, iar intensitatea sângerării este cel mai adesea mică. În același timp, cu hematurie intensă cu cheaguri cauzate de un proces distructiv, durerea apare după aceasta din cauza perturbării fluxului de urină de către cheagul de sânge format. Urinarea frecventă și dureroasă cu hematurie concomitentă indică un proces patologic (tumoare, calculi, inflamație) în vezică.

În cazul pietrelor la vezică, hematuria apare după mersul intens, deplasări accidentate în transport și este însoțită de urinare frecventă. Adesea, durerea iradiază spre capul penisului.

Hematuria este un simptom foarte important al bolilor urologice. Orice pacient care a avut hematurie cel puțin o dată (dacă aceasta nu este asociată cu cistită acută) are nevoie de un examen urologic urgent.

În cazul hematuriei asimptomatice, dacă nu există o certitudine absolută cu privire la localizarea procesului patologic, este recomandabilă efectuarea cistoscopiei. Trebuie reținut faptul că tactica greșită a medicului în caz de hematurie poate provoca o diagnosticare întârziată a procesului tumoral.

Diagnostice hematurie

Macrohematuria în urina proaspăt excretată se determină vizual. Culoarea urinei variază de la „petice de carne” la stacojiu, uneori descrisă de pacienți ca „culoare vișinie”, „sânge proaspăt”. Macrohematuria este în toate cazurile însoțită de microhematurie.

Microhematuria (eritrocituria) se determină prin examinarea microscopică a sedimentului urinar. În timpul examinării externe, este posibil ca sângele să nu fie prezent în urină. Starea peretelui celular al globulelor roșii este de mare importanță, de exemplu, formele lor levigate se găsesc mai des în glomerulonefrită. Cu cât sursa hematuriei este mai distală în tractul urinar, cu atât globulele roșii din sedimentul urinar suferă mai puține modificări morfologice. Prezența sângelui în urină este un semn grav al diferitelor boli ale sistemului genitourinar (de exemplu, un proces tumoral la nivelul rinichilor, tractului urinar superior, vezicii urinare, uretrei).

În neoplasmele tractului urinar superior și inferior, hematuria poate fi singurul simptom al bolii sau poate fi combinată cu alte semne.

Sursa hematuriei poate fi adesea determinată prin evaluarea datelor anamnestice și a examenului macroscopic al urinei. Examinarea acesteia se efectuează folosind un test cu două pahare. Pacientul este rugat să urineze în două vase fără a întrerupe jetul de urină, astfel încât aproximativ o treime din volumul total să fie eliberat în primul, iar restul de două treimi în al doilea.

Dacă se detectează sânge doar în prima porțiune, atunci vorbim despre forma inițială (de început) de hematurie. De regulă, aceasta se observă atunci când procesul patologic este localizat în uretra (neoplasme, hemangioame și boli inflamatorii ale uretrei). Hematuria inițială trebuie distinsă de uretroragie. În acest caz, sângele este eliberat din uretra involuntar, în afara actului de urinare. Cel mai adesea, uretroragia se observă în cazul leziunilor uretrei.

În unele boli (de exemplu, cistită acută, uretrita posterioară, adenomul și cancerul de prostată, tumora vezicii urinare situată în zona cervicală), sângele este eliberat la sfârșitul urinării (adesea sub formă de picături). În aceste cazuri, vorbim despre hematurie terminală (finală). Conținutul uniform de sânge în toate porțiunile de urină este hematuria totală. Se observă în bolile parenchimului renal, ale tractului urinar superior (calice, pelvis, uretere) și ale tractului urinar inferior (vezica urinară). Uneori, hematuria totală apare ca urmare a traumatismului unui număr mare de plexuri venoase în zona unei prostate mărite (de exemplu, în cazul adenomului).

Hematuria totală poate avea intensități diferite: de la culoarea „rămășițelor de carne” până la culoarea sucului de merișoare și a cireșelor coapte. Hematuria totală este cel mai frecvent simptom semnificativ din punct de vedere prognostic, principalul și nu întotdeauna primul semn al unor boli grave, cum ar fi tumorile parenchimului renal, pelvisului, ureterului, vezicii urinare. Mai mult, în prezent, hematuria în formele nozologice enumerate este considerată un semn clinic tardiv care indică un prognostic nefavorabil. În plus, hematuria totală poate fi un simptom al altor procese distructive: tuberculoză renală, necroză papilară, ulcer vezical, urolitiază, cistită acută. Trebuie avut în vedere faptul că la unii pacienți, hematuria totală poate fi un semn al formei hematurice a glomerulonefritei, al formei viscerale a adenomiozei (endometriozei) și al unui număr de boli parazitare ale vezicii urinare (schistosomioză, bilharzioză). Intensitatea hematuriei totale poate fi evaluată prin prezența cheagurilor în porțiunea excretată a urinei. Acestea pot indica eroziunea unor vase mai mult sau mai puțin mari ca urmare a unui proces distructiv la nivelul rinichilor și tractului urinar.

Sursa sângerării poate fi apreciată și după forma cheagurilor. Cheaguri lungi, asemănătoare viermilor, se formează dacă sursa sângerării este localizată în rinichi și/sau în tractul urinar superior. Urmând ureterul, sângele se coagulează, luând forma de râme sau lipitori. Cu toate acestea, un cheag se poate forma și în vezică, caz în care capătă un aspect fără formă. Astfel de cheaguri sunt descrise ca „bucăți de ficat rupte”. Astfel, cheaguri fără formă pot apărea ca urmare a sângerării din tractul urinar superior și din vezica urinară. Trebuie subliniat faptul că, atunci când se colectează anamneza, medicul trebuie să clarifice nu numai natura și posibila sursă a hematuriei, ci și forma cheagurilor eliberate.

Cheagurile descrise de pacienți sub formă de pelicule, fragmente groase cât o foaie de hârtie, sunt pelicule de fibrină îmbibate cu eritrocite. De asemenea, trebuie menționat că cheagurile vermiforme sunt detectate nu numai în cazurile în care sursa hematuriei este situată deasupra sfincterului intern al uretrei. În cazurile de uretroragie non-intensivă (în special cu compresia externă a uretrei în scopul hemostazei), golirea vezicii urinare poate fi precedată de eliberarea unui cheag vermiform.

Astfel, în cazul hematuriei macroscopice, este necesar să se țină cont de tipul acesteia (inițială, terminală sau totală), intensitatea, prezența și forma cheagurilor.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Inspecție și examinare fizică

Legătura dintre hematurie și glomerulonefrita cronică este confirmată de hipertensiunea arterială și edemul. Prezența erupțiilor cutanate (în principal purpurei) și a artritei indică afectarea renală ca parte a bolilor sistemice.

În cazurile de afectare tumorală se observă un rinichi mărit și palpabil.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Diagnosticul de laborator al hematuriei

Hematuria, hemoglobinuria și mioglobinuria se disting prin teste specifice. Cel mai frecvent utilizat test este testul cu sulfat de amoniu: se adaugă 2,8 g de sulfat de amoniu la 5 ml de urină. Hemoglobina precipită și se depune pe filtru după filtrare sau centrifugare; mioglobina rămâne dizolvată, iar urina rămâne colorată.

Benzile de testare care detectează activitatea peroxidazică a hemoglobinei sunt utilizate ca screening: eritrocitele sunt hemolizate pe hârtie indicatoare, iar hemoglobina, provocând oxidarea peroxidului organic aplicat pe banda de testare, își schimbă culoarea. Dacă există o cantitate mare de peroxizi în urină sau bacteriurie masivă, este posibilă o reacție fals pozitivă.

Prezența hematuriei trebuie confirmată prin microscopia sedimentului urinar.

Eritrocitele nemodificate și modificate se găsesc în urină. Eritrocitele nemodificate sunt celule rotunde, anucleare, de culoare galben-portocalie. Eritrocitele modificate au aspectul unor corpuri cu contur simplu sau dublu (umbre ale eritrocitelor), adesea practic incolore, sau discuri cu margini neuniforme.

Detectarea acantocitelor în urină - globule roșii cu o suprafață neuniformă care seamănă cu o frunză de arțar - este considerată unul dintre semnele fiabile ale hematuriei glomerulare.

Pentru determinarea microhematuriei se utilizează și metode cantitative. Una dintre cele mai frecvent utilizate este metoda Nechiporenko, bazată pe numărarea elementelor formate (eritrocite, leucocite, cilindri) în 1 ml de urină; în mod normal, conținutul de eritrocite în 1 ml de urină nu depășește 2000.

Diagnosticul de laborator poate confirma originea predominant renală a hematuriei.

Metode de cercetare de laborator utilizate în diagnosticul diferențial al hematuriei

Analiza generală a urinei	Test biochimic de sânge	Test de sânge imunologic
Proteinurie Cilindri Leucociturie Bacteriurie Cristale (urați, oxalați)	Hipercreatininemie Hiperkaliemie Hipercalcemie Hiperuricemie Activitate crescută a fosfatazei alcaline	Hipocomplementemie Niveluri crescute de IgA Crioglobuline Anticorpi antinucleari ANCA Anticorpi anti-membrană bazală glomerulară Anticorpi împotriva cardiolipinei Markeri ai infecției cu VHB și VHC

[ 42 ], [ 43 ]

Diagnosticul instrumental al hematuriei

Diagnosticul hematuriei utilizează metode de cercetare instrumentale, inclusiv vizualizare:

• examinarea cu ultrasunete a cavității abdominale și a rinichilor;
• examinarea cu ultrasunete a vezicii urinare și a prostatei;
• tomografie computerizată a cavității abdominale și a pelvisului;
• RMN;
• urografie excretorie;
• cistoscopie.

Combinația de hematurie cu proteinurie semnificativă și/sau deteriorare progresivă a funcției renale este considerată o indicație pentru biopsie renală.

Hematuria renală este împărțită în glomerulară și non-glomerulară. Microscopia cu contrast de fază este utilizată pentru a diferenția aceste variante.

În microhematurie, microscopia optică a sedimentului urinar permite detectarea atât a eritrocitelor proaspete, cât și a celor levigate, care sunt un semn indirect al unei sângerări minore din rinichi și din tractul urinar superior. Metoda de microscopie cu contrast de fază propusă în clinica de terapie și boli profesionale a Academiei Medicale din Moscova, numită după IM Sechenov, poate oferi un oarecare ajutor în acest sens.

Un test funcțional cu activitate fizică în combinație cu microhematurie și proteinurie ajută, de asemenea, în căutarea diagnostică. O creștere a cantității de proteine și eritrocite nemodificate pe fondul activității fizice este mai caracteristică cauzelor urologice ale microhematuriei (calculi mici, sângerări „fornicale”). O creștere a cantității de proteine cu o creștere bruscă a numărului de eritrocite modificate este un semn indirect al fluxului sanguin venos afectat din rinichi, în timp ce o creștere bruscă a proteinuriei cu o creștere nesemnificativă a titrului de elemente formate în sediment este mai caracteristică pacienților nefrologici.

O analiză detaliată a cauzelor hematuriei se datorează erorilor de diagnostic și tactice care pot fi observate în practica ambulatorie și clinică a unui nefrolog. Cele mai tragice situații sunt cele asociate cu diagnosticarea tardivă a bolilor oncologice - tumori ale parenchimului renal, pelvisului renal și ureterului, vezicii urinare etc. Tacticile diagnostice și terapeutice raționale sunt deosebit de relevante în cazul macrohematuriei totale nedureroase, apărute brusc. Aceasta trebuie considerată o afecțiune de urgență care necesită măsuri diagnostice și terapeutice urgente, care trebuie efectuate de un urolog.

Dacă există dovezi clinice ale unui proces inflamator acut (cistită acută la femei, uretrită acută și prostatită la bărbați), cauza hematuriei poate fi clară doar pe baza datelor clinice. În alte cazuri, trebuie efectuată urgent un test cu 2 pahare, care va ajuta la confirmarea prezenței macrohematuriei în momentul examinării, la estimarea aproximativă (ocular) a intensității acesteia, a prezenței și formei cheagurilor de sânge. Cheagurile vermiforme indică sângerări din rinichi și din tractul urinar superior; cele fără formă se formează cel mai probabil în vezică. Evaluarea vizuală a celor 2 porții de urină obținute vă permite să clarificați natura hematuriei (inițială, totală sau terminală). Testele de laborator ulterioare de urgență vă vor permite să diferențiați hematuria de hemoglobinurie și să estimați aproximativ intensitatea sângerării pe baza nivelului de proteine false și a numărului de elemente formate. Macrohematuria inițială necesită uretroscopie și uretrografie de urgență, iar alte tipuri necesită examinare cu ultrasunete și uretrocistoscopie pentru a clarifica sursa sângerării. În uretrocistoscopie, poate fi afectată de procesul patologic uretra și vezica urinară, orificiul ureterului drept sau stâng sau ambele orificii ureterale.

Secreția bilaterală de urină pătată cu sânge este mai tipică pentru tulburările sistemului de coagulare a sângelui și bolile inflamatorii difuze ale rinichilor. Bolile urologice, de regulă, se manifestă ca sângerări unilaterale. Pentru a stabili în mod fiabil sursa sângerării, este necesar să se identifice un flux ritmic constant și repetat de porțiuni de urină, vizibil pătate cu sânge din orificiul ureteral corespunzător, sau un proces patologic pe membrana mucoasă a vezicii urinare cu o imagine vizuală caracteristică (tumoare, inflamație, ulcer, calculi, varice etc.). Trebuie subliniat faptul că, pentru o mai mare fiabilitate și pentru a preveni subiectivitatea în evaluarea imaginii cistoscopice, cel puțin doi medici ar trebui să participe la un astfel de studiu de urgență și, dacă sunt disponibile mijloace tehnice adecvate, este de dorit să se efectueze o înregistrare video.

Capacitățile moderne de cercetare (dacă este necesar, pe fondul poliuriei induse de medicamente), care utilizează nu doar senzori abdominali, ci și rectali și vaginali, fac ca examinarea cu ultrasunete să fie deosebit de indicată, necesară și informativă; cu toate acestea, procesul patologic din rinichi și vezică, descoperit în timpul unei astfel de examinări, nu ar trebui să fie în niciun caz un motiv pentru refuzul unei examinări cistoscopice de urgență în cazul macrohematuriei totale acute, deoarece pacientul poate suferi nu de una, ci de două sau mai multe boli. Astfel, în cazul unei tumori renale, este posibilă și o tumoră a vezicii urinare, iar în cazul hiperplaziei prostatei, pe lângă o tumoră a vezicii urinare, pot apărea și procese patologice în rinichi și tractul urinar superior etc.

Hematuria, apărută brusc, poate fi de scurtă durată și se poate opri de la sine. Absența oricăror manifestări clinice vizibile (durere, disurie) poate liniști pacientul și medicul, convingându-i că nu este nevoie de un examen detaliat. Următorul episod de hematurie, apariția altor simptome ale bolii pe măsură ce aceasta progresează poate indica un diagnostic întârziat; în acest caz, prognosticul este mult mai rău.

Tactica examinării aprofundate pentru clarificarea cauzei hematuriei depinde de o evaluare completă a simptomelor clinice, a datelor fizice, de laborator, ecografice, endoscopice și a altor date de examinare. Principiile unei astfel de examinări ar trebui să fie alegerea metodelor optime pentru obținerea informațiilor maxime necesare pentru stabilirea diagnosticului corect și determinarea terapiei raționale, prevenirea tratamentului nejustificat în caz de diagnostic incomplet sau eronat, precum și utilizarea întregului arsenal necesar de instrumente diagnostice, în special pentru detectarea sau excluderea afecțiunilor chirurgicale.

Diagnosticul diferențial al hematuriei renale utilizând microscopia cu contrast de fază

Hematurie	Rezultatele microscopiei
Glomerular	Peste 80% din globulele roșii diferă puternic în dimensiuni și forme (dismorfism), membranele lor sunt parțial rupte, iar contururile lor sunt neuniforme.
Non-glomerular	Peste 80% din globulele roșii au aceeași formă și dimensiune (izomorfism), puțin modificate
Amestecat	Absența unei predominanțe clare a eritrocitelor dismorfice sau izomorfe

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Diagnostic diferentiat

Înainte de a utiliza metode instrumentale speciale de examinare, este recomandabil să se efectueze un test cu trei pahare. Cheagurile de sânge se formează adesea atunci când sângerează din vezica urinară, uretere și pelvisul renal.

Interpretarea testului cu trei pahare

Tipul de hematurie	Modificări ale analizei de urină	Motive
Hematurie inițială Hematurie terminală Hematurie totală	Sânge în prima porțiune Sânge în a treia porțiune Sânge în toate porțiunile	Inflamație, ulcerație, traumă, tumoră a porțiunii inițiale a uretrei Inflamație, tumoră a prostatei, partea cervicală a vezicii urinare Leziuni ale vezicii urinare (cistită hemoragică), ureterelor, pelvisului renal, parenchimului renal

Diagnosticul diferențial al hematuriei are ca scop stabilirea originii sale renale sau non-renale. De asemenea, este necesară diferențierea între hematuria glomerulară și cea non-glomerulară.

Analiza evoluției bolii și a acuzelor ne permite să stabilim durata hematuriei, natura sa paroxistică sau constantă. În plus, hematuria este uneori asociată cu diverse sindroame dureroase (de exemplu, durere în zona lombară, abdomen) și tulburări de urinare (polakiurie, poliurie). La interogare, este necesar să se acorde atenție aportului de medicamente, relației dintre hematurie și activitatea fizică, unei tendințe generale la sângerare, prezenței bolilor renale în antecedentele familiale. Combinația hematuriei cu disurie indică originea sa extrarenală.

Trebuie luați în considerare factorii generali, în special sexul și vârsta. Hematuria care apare pentru prima dată la vârstnici este mai des de origine non-glomerulară; trebuie excluse bolile tractului urinar (vezică urinară, prostată), inclusiv tumorile, precum și cancerul renal. În plus, tuberculoza renală trebuie exclusă în acest moment. Dacă rezultatele majorității metodelor de cercetare disponibile au o valoare informativă scăzută la un pacient cu hematurie persistentă (6-12 luni), trebuie luată în considerare o biopsie renală.

Hematuria trebuie distinsă de hemoglobinurie, în care urina nu conține globule roșii, ci hemoglobină liberă și fragmente din moleculele sale, precum și de uretroragie - eliberarea de sânge din orificiul extern al uretrei în afara actului de urinare. Este necesar să ne amintim că urina poate căpăta o culoare similară cu sângele datorită consumului anumitor alimente (sfeclă roșie), precum și administrării unui medicament (extract de robie). Utilizarea fenolftaleinei (purgen) cu o reacție alcalină a urinei poate provoca culoarea roz și chiar purpurie a acesteia. Acesta este motivul pentru care hematuria ca simptom care caracterizează sângerarea din rinichi (rinichi) și tractul urinar este indicată numai prin detectarea globulelor roșii în sedimentul urinar prin microscopie.

Sângele poate apărea în urină atunci când aceasta intră din organele genitale feminine, din sacul prepuțial la bărbați sau când este introdusă intenționat (hematurie artificială).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Prognoză

Hematuria persistentă în combinație cu proteinurie „mare” și hipertensiune arterială severă este un marker al unui prognostic renal nefavorabil.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]