Metode de examinare a pacientului

Odată cu dezvoltarea unor noi metode, în principal instrumentale, ne-am putea aștepta la o scădere a importanței principiilor examinării clasice a unui pacient, care include în mod necesar utilizarea metodelor de cercetare fizică și a interogatoriului, dar chiar și astăzi, examinarea clasică a unui pacient este baza pentru stabilirea unui diagnostic.

Și deși tot mai des, mai ales în rândul medicilor tineri, există dorința de a stăpâni rapid o specialitate restrânsă (de exemplu, electrocardiografie, ecocardiografie), ceea ce, desigur, este mult mai ușor decât stăpânirea întregului complex de metode de examinare clinică a unui pacient, este totuși necesar să fie avertizat viitorul medic cu privire la neglijarea metodelor tradiționale. Doar o educație medicală largă și profundă, cu o bună cunoaștere a tabloului clinic al principalelor modele de dezvoltare a bolilor interne, poate fi fundamentul pe care se formează apoi unul sau altul specialist restrâns.

Examinarea pacientului, și prin urmare procesul de diagnostic, începe din momentul primei întâlniri a medicului cu pacientul, când medicul intră în secția în care se află pacientul sau pacientul intră în cabinetul medicului. Momentul primei întâlniri oferă o mulțime de informații importante: medicul vede și aude pacientul, îi studiază plângerile, poate observa imediat icter, cianoză, edeme, poate evalua gradul de activitate al acestuia, postura forțată, asimetria facială, vorbirea neclară sau alte trăsături de vorbire, ceea ce direcționează imediat examinarea într-o anumită direcție. Unele manifestări ale bolii (simptome) pot fi raportate imediat de pacient, dar multe dintre ele sunt descoperite de medic în timpul examinării folosind teste fizice sau de laborator și instrumentale, iar pe măsură ce sunt relevate semne individuale, medicul apelează în mod repetat la interogarea și examinarea unui anumit organ sau sistem. Curățenia sau neglijența în îmbrăcăminte, anxietatea în comportament oferă idei suplimentare despre personalitatea pacientului și adesea - despre schimbarea acesteia sub influența bolii. Expresia facială reflectă senzații neplăcute sau tulburătoare (durere, anxietate), o față indiferentă corespunde unei depresii profunde sau unei stări comatoase. Este foarte important să remarcăm acest lucru imediat, deoarece, indiferent cât de viu este tabloul clinic al bolii, pacientul în ansamblu nu se poate pierde în spatele simptomelor sale. Un medic perspicace consideră întotdeauna diverse manifestări ale bolii ca semne legate de patologia unui anumit pacient la un moment dat al bolii. Cuvintele principalului patolog rus IV. Davydovsky au devenit un aforism: „Nu este o boală abstractă care zace într-un pat de spital, ci un pacient specific, adică, întotdeauna o anumită refracție individuală a bolii”. Parafrazând, putem spune că modelul (pânza) bolii este conturat de boala în sine, de etiologia sa, de modelele de dezvoltare (patogeneză), dar pacientul, cu caracteristicile sale somatice și mentale individuale, creează imaginea bolii conform acestui model.

„Tratați pacientul specific cu mai multă atenție decât caracteristicile specifice ale bolii”, a scris W. Osler. Și din nou de la EM Tareev: „Diagnosticul ar trebui să fie baza tratamentului și prevenirii unui pacient individual.” De aceea este o greșeală să studiem simptomele bolilor doar dintr-un manual, așa cum studenții sunt adesea înclinați să facă. „Priviți, apoi raționați, comparați, trageți concluzii. Dar mai întâi, priviți.” Aceste cuvinte ale lui W. Osler sunt surprinzător de consonante cu ceea ce au spus remarcabilii clinicieni ruși M. Ya. Mudrov, G. A. Zakharyin, S. P. Botkin.

Atunci când examinați un pacient, este important să creați și să mențineți un confort maxim pentru acesta pe tot parcursul examinării: evitați nuditatea excesivă și prelungită și poziționarea nefirească a corpului său, postura incomodă și graba asociată și, prin urmare, lipsa completitudinii examinării. De asemenea, medicul trebuie să evite o postură incomodă proprie: este întotdeauna recomandabil să se așeze la nivelul patului sau canapelei pacientului și să se asigure că există condiții cât mai favorabile pentru a vorbi și a examina pacientul.

Astfel, succesul procesului de diagnostic depinde de cât de bine va fi capabil medicul să identifice semnele unei boli (sau bolilor) și să înțeleagă de ce aceste semne sunt prezente la un anumit pacient. Ar fi o greșeală să credem că un concept de diagnostic poate fi format doar pe baza a ceea ce s-a citit într-un manual și o monografie, un manual sau ceea ce s-a auzit la o prelegere; un concept de diagnostic se formează în cele din urmă la patul pacientului. „Dacă un medic nu are umanitate profundă și gândire analitică, este mai bine pentru el să lucreze cu dispozitive decât cu oameni” (EM Tareyev).

Când discutăm problemele examinării unui pacient, nu putem să nu atingem unele dintre aspectele sale etice, subliniind imediat importanța deosebită a tot ceea ce întreprinde un medic în relație cu un pacient. Studiul fiecărui pacient este, desigur, un studiu clinic, iar atât medicul, cât și pacientul participă la fel de activ la acesta. În toate etapele acestei lucrări, funcționează legi care sunt foarte apropiate de legile artei reale, autentice, deoarece obiectul studiului în ambele cazuri este o persoană.

Deja în procesul de studiere a anamnezei și a examenului fizic, problemele etice sunt destul de clar dezvăluite. Desigur, situația disperată în care se află adesea o persoană din cauza bolii sale îl face pe pacient să fie în mare măsură de acord cu acțiunile medicului și chiar ale studentului, dar totuși rezultatul final depinde direct de interacțiunea dintre medic și pacient. Multe probleme etice aflate în prima etapă sunt mai ușor de rezolvat dacă nivelul culturii conversației, aspectul medicului, modul său de examinare a pacientului sunt suficient de adecvate.

În plus, problemele etice sunt deosebit de acute atunci când este necesară utilizarea metodelor de cercetare instrumentale, de laborator și, în special, invazive, precum și atunci când se alege una sau alta dintre metodele de tratament.

Acest lucru se datorează faptului că utilizarea metodelor de cercetare neinvazive, cum ar fi radiologia cu raze X (studii cu bariu sau studii cu contrast X) poate fi însoțită de complicații, a căror severitate este agravată de utilizarea unor metode mai complexe - bronhografie, cateterizare, dar mai ales endoscopice, când pot apărea rupturi și perforații ale pereților organelor, sângerări, embolii, pneumotorax fatal, stop cardiac, deși frecvența unor astfel de complicații nu depășește 0,2-0,3%.

Situația este deosebit de dificilă atunci când se pune problema utilizării procedurilor de diagnostic care implică traumatisme de organe - de la toracocenteză la biopsie de organe (rinichi, ficat, plămâni, inimă). Riscul complicațiilor, de exemplu, în timpul biopsiei hepatice (sângerări, inclusiv hematoame subcapsulare; pneumotorax, peritonită biliară, peritonită purulentă, șoc pleural, puncția unei căi biliare mari, sindrom dureros) este destul de clar. Iar instituțiile medicale care utilizează aceste metode de cercetare se găsesc adesea într-o poziție mai puțin avantajoasă în comparație cu instituțiile care nu le efectuează și, prin urmare, nu își asumă riscuri. Desigur, trebuie subliniat că tendința de a „biopsia tot ce poate fi biopsiat” nu ar trebui să fie fundamentală. Cu toate acestea, mulți ani de experiență în utilizarea acestor metode în medicină, diagnosticele corect stabilite la mii de pacienți cu ajutorul lor și, în final, posibilitatea unui tratament rațional al pacienților după astfel de studii ne conving de oportunitatea și necesitatea implementării lor.

Un alt cerc larg de probleme etice în activitățile unui internist modern este legat de activitățile sale terapeutice, în primul rând de administrarea terapiei medicamentoase. Complicațiile terapiei medicamentoase sunt bine cunoscute, iar uneori medicamentele pot induce chiar un tablou clinic sever care reproduce complet boli atât de izbitoare precum lupusul eritematos sistemic (sub influența novocainamidei), alveolita fibrozantă (nitrofurani), periarterita nodulară (sulfonamide) etc.

[ 1 ], [ 2 ]