Istoria vieții și boala actuală

Istoricul vieții (anamnesis vitae) include informații de natură biografică generală: locul nașterii, educația, locul și condițiile de viață în trecut și prezent, securitatea financiară, starea civilă, hobby-urile, obiceiurile, activitățile de agrement, nivelul de activitate fizică.

Activitatea profesională se caracterizează luând în considerare posibilele riscuri profesionale și prezența unor manifestări clinice similare la alți lucrători din această producție.

Printre factorii profesionali, este necesar să se țină cont de inhalarea de praf, inclusiv de cel care conține dioxid de siliciu, azbest etc., vibrațiile, expunerea la radiații, expunerea la plumb, mercur, vapori de solvenți, monoxid de carbon, beriliu. În acest caz, este necesar să se clarifice disponibilitatea măsurilor de protecție, implementarea măsurilor preventive și a examenelor medicale periodice și caracterul complet al acestora.

O atenție deosebită se acordă bolilor anterioare și evoluției acestora. Este posibil să se identifice procese patologice cronice, informații despre care ar trebui transferate în istoricul bolii actuale. Este deosebit de necesar să se întrebe despre intervențiile chirurgicale anterioare, complicațiile din perioada pre- și postoperatorie, sângerările și transfuziile de sânge, donarea de sânge, care cresc brusc probabilitatea infectării cu virusurile hepatitei B și C (cauza multor leziuni viscerale).

O problemă importantă o reprezintă așa-numitele obiceiuri proaste (fumatul, consumul de alcool). Este întotdeauna necesar să se urmărească caracteristicile lor cantitative, deoarece fumatul și consumul de alcool sunt factori de risc importanți pentru o serie de afecțiuni patologice. Pacienții prezintă caracteristici destul de obiective ale fumatului (vârsta la care au început să fumeze, numărul de țigări fumate etc.). Cu toate acestea, pacienții subestimează foarte des consumul de alcool. În acest sens, este necesar să se interogheze suplimentar rudele și prietenii pacientului și să se acorde atenție unor așa-numiți markeri ai alcoolismului (inclusiv la evaluarea aspectului pacientului). Este necesar să se țină cont de perioadele de ședere a pacientului în țări cu o climă și condiții de viață neobișnuite (tropice), de posibilitatea invaziilor parazitare.

Anamneza generală ar trebui să includă informații despre funcția sexuală. Femeile sunt întrebate despre cursul menstruației (regularitate, abundență, durere), cursul sarcinilor și al nașterii, momentul încetării menstruației - menopauza și manifestările însoțitoare (bufeuri, manifestări de nevroză). Aceste date sunt importante pentru explicarea unor simptome, în special a durerilor cardiace. Aici ar trebui să întrebați și despre măsurile contraceptive, în special despre administrarea de medicamente hormonale, a căror utilizare pe termen lung poate duce la complicații grave.

Ereditatea poate juca rolul unui factor predispozant la o boală, care se dezvoltă de obicei sub influența unor influențe externe. Informațiile despre bolile și cauzele decesului părinților și rudelor apropiate pot fi valoroase pentru diagnostic și mai ales pentru prognostic. De exemplu, boala și în special decesul unuia dintre părinți la o vârstă relativ fragedă din cauza cardiopatiei ischemice sau a accidentului vascular cerebral cerebral sunt de mare importanță, precum și prezența unor astfel de boli la rude, cum ar fi diabetul zaharat, cardiopatia ischemică, hipertensiunea arterială, guta, tuberculoza. Se determină starea civilă a pacientului, ce fel de relații există în familie, cine conduce gospodăria, cine oferă asistență pacientului în viața de zi cu zi, dacă este necesar.

Boala se poate manifesta la rude de același sex. Astfel, doar bărbații suferă de hemofilie, dar boala se transmite de la bunic la nepot doar prin intermediul unei fiice aparent sănătoase.

Atunci când se evaluează starea psihologică a pacientului, modul de relatare (inhibiție sau, dimpotrivă, excitație, verbositate), reacția pacientului la diferite tipuri de stres psihologic, inclusiv la o boală reală - fie că provoacă frică excesivă și teamă de un prognostic nefavorabil, fie că există o subestimare a gravității situației, ceea ce implică o încălcare a regimului, administrare neglijentă sau chiar întreruperea ascunsă a medicației etc. Este recomandabil să se urmărească cea mai sinceră conversație cu pacientul, creând în același timp o atmosferă psihologică de încredere, încredere în pacient în necesitatea și importanța măsurilor diagnostice și terapeutice efectuate, credință în medic.

Relația pacientului cu studentul la medicină care este desemnat să îl supravegheze poate fi specială. În orice caz, chiar și o scurtă întâlnire ar trebui să înceapă cu o introducere, aflarea numelui și patronimului pacientului, informații de bază despre pacient, acuzele sale și, de preferință (cel puțin pe scurt) - anamneza bolii. Apoi se efectuează o examinare, uneori selectivă a unuia sau altuia organ. În orice caz, pacientul ar trebui să îl vadă pe student ca pe unul dintre medicii care încearcă să îl ajute.

Istoricul bolii actuale

Studiul plângerilor pacientului este strâns legat de istoricul dezvoltării bolii actuale (anamneza morbidă).

Obiectivele studierii istoricului medical al pacientului:

1. Stabiliți contactul cu pacientul.
2. Obțineți informațiile necesare pentru diagnosticare.
3. Evaluați probabila severitate a bolii.
4. Identificați alte posibile surse de informații (rude, alți medici etc.).
5. Evaluați personalitatea pacientului și reacția (atitudinea) acestuia la boala în curs de dezvoltare (adică imaginea internă a bolii).

„De când vă considerați bolnav?” - aceasta este adesea prima întrebare. Medicul și pacientul încearcă să urmărească evoluția bolii de la apariția primelor semne până în prezent. Sunt caracterizate perioadele de exacerbare, sunt incluse informații despre rezultatele examinării și tratamentului, inclusiv extrase din dosarele medicale. Toate acestea, desigur, merită o atenție deosebită, dar și o atitudine critică, verificare.

Este deosebit de important să se evalueze rezultatele terapiei; este de dorit să se cunoască dozele eficiente ale anumitor medicamente, de exemplu, un diuretic precum furosemidul.

Este important să se clarifice cu pacientul posibilele cauze care au provocat boala sau exacerbarea acesteia (infecție anterioară, erori alimentare, insolație, răcire). Se pun întotdeauna întrebări despre toleranța medicamentelor, probabile reacții alergice.

Este recomandabil să rezumați datele anamnezice și să le prezentați împreună cu plângerile sub forma unui grafic.

Ca și în cazul studierii plângerilor pacientului, clarificarea anamnezei necesită cunoștințe suficiente despre patologia corespunzătoare și despre modelele de dezvoltare a acesteia. Adesea, mai ales în cazul unui diagnostic dificil și neclar, este necesar să se revină la istoricul bolii actuale, căutând informații noi care pot deveni decisive. În procesul de familiarizare cu anamneza, medicul ar trebui să ofere pacientului posibilitatea de a se exprima, dar povestea pacientului ar trebui să fie întotdeauna însoțită de întrebări, ale căror răspunsuri sunt importante pentru medic. O atenție deosebită se acordă ultimei perioade premergătoare internării în spital, motivelor și scopului acesteia. Studierea anamnezei, la fel ca interogatoriul în general, nu este doar o listă de întrebări și răspunsuri la acestea. Compatibilitatea psihologică care determină în mare măsură scopul final - ameliorarea stării pacientului - depinde de stilul conversației dintre medic și pacient.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]