Pneumotorax

Pneumotoraxul este prezența aerului în cavitatea pleurală, care duce la colapsul parțial sau complet al plămânului. Se poate dezvolta spontan sau pe fondul unor boli pulmonare preexistente, leziuni sau proceduri medicale. Este un semn al unei încălcări a etanșeității pulmonare, care poate apărea cu ruptura bulelor și chisturilor în emfizemul bulos, ruptura în pleurodeza adezivă, eșecul bontului după rezecții, cu traumatisme toracice datorate rupturii (în cazul traumatismelor toracice închise) sau leziunii (în cazul traumatismelor toracice penetrante), leziunilor sau dezlipirii bronhiei.

Pneumotoraxul poate fi pur, atunci când există o acumulare doar de aer, și în combinație cu exudate, de exemplu, hemopneumotoraxul. Diagnosticul pneumotoraxului se bazează pe examenul fizic și radiografia toracică. Majoritatea pneumotoracelor necesită aspirația sau drenajul cavității pleurale.

Presiunea intrapleurală este în mod normal negativă (mai mică decât presiunea atmosferică); aceasta asigură expansiunea independentă a plămânului atunci când toracele se extinde. În pneumotorax, aerul intră în cavitatea pleurală printr-un perete toracic lezat sau prin lumenul organelor mediastinale. Drept urmare, presiunea intrapleurală crește, ceea ce duce la o expansiune limitată a plămânilor.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele pneumotoraxului

În funcție de volumul colapsului pulmonar, pneumotoraxul poate fi mic (până la 25%), mediu (50-75%), total (100%) și tensionat, atunci când există o deplasare a mediastinului. În funcție de tipul de aer care intră în cavitatea pleurală și de mișcarea acestuia în aceasta, există:

• pneumotorax închis cu aer care intră din bronhie în cavitatea pleurală în timpul inhalării (cel mai favorabil, dar în prezența inflamației bronhiilor, cavitatea pleurală se poate infecta);
• pneumotorax deschis, când există o comunicare suficientă între cavitatea pleurală și suprafața toracică, iar aerul intră prin rană în timpul expirației (periculos doar din cauza infecției);
• pneumotorax valvular, când aerul din bronhie intră în cavitatea pleurală în timpul inhalării, iar în timpul expirației o bucată sau bucăți din bula plămânului acoperă deschiderea din bronhie și nu permit aerului să iasă în arborele bronșic, colapsând din ce în ce mai mult cu fiecare inhalare (cel mai periculos tip, deoarece compresia plămânului crește rapid odată cu deplasarea mediastinului și dezvoltarea insuficienței cardiace pulmonare). Cel mai adesea, pneumotoraxul este unilateral, dar poate fi și bilateral.

Tipurile de pneumotorax includ hemopneumotoraxul și piopneumotoraxul, care sunt însoțite de dezvoltarea unui sindrom cardiopulmonar pronunțat, asemănător clinic cu infarctul miocardic și insuficiența respiratorie. Piopneumotoraxul se dezvoltă atunci când un abces iese din plămân, când bontul bronșic cedează după rezecția pulmonară și când se formează o fistulă bronhopleurală. Pe lângă acumularea de puroi, colapsul plămânului este asigurat de fluxul de aer. Piopneumotoraxul, în special la copiii mici, trebuie diferențiat de hernia diafragmatică (semne de obstrucție intestinală), emfizemul lobar (cu acesta există o deplasare a mediastinului). La adulți, este necesar să se țină cont de posibilitatea unui chist pulmonar uriaș, dar nu există intoxicație cu acesta.

Pneumotoraxul spontan primar apare la persoanele fără boli pulmonare preexistente, în special la adulții tineri înalți și slabi, sub 20 de ani. Se crede că rezultă din ruptura directă a veziculelor sau bulelor apicale subpleurale din cauza fumatului sau a factorilor ereditari. Pneumotoraxul apare de obicei în repaus, deși unele cazuri apar la efortul de a atinge sau întinde obiecte. Pneumotoraxul spontan primar poate apărea și în timpul scufundărilor și al zborului la mare altitudine, din cauza modificărilor neuniforme de presiune din interiorul plămânului.

Pneumotoraxul spontan secundar apare la persoanele cu boli pulmonare subiacente și este cel mai adesea cauzat de rupturi de vezicule sau bulă la pacienții cu BPOC severă (volum expirator forțat într-o secundă < 1 L), infecție cu Pneumocystis jiroveci (numit anterior P. carinii) la pacienții cu infecție cu HIV, fibroză chistică sau orice altă boală pulmonară parenchimatoasă. Pneumotoraxul spontan secundar este de obicei mai grav decât pneumotoraxul spontan primar, deoarece apare la pacienții mai în vârstă cu o rezervă compensatorie mai mică a funcției pulmonare și cardiace.

Pneumotoraxul catamenial este o formă rară de pneumotorax spontan secundar care se dezvoltă în decurs de 48 de ore de la debutul sângerărilor menstruale la femeile premenopauzale și ocazional la femeile postmenopauzale care iau estrogeni. Este cauzat de endometrioza intratoracică, posibil din cauza migrării endometrului abdominal prin defecte diafragmatice sau prin embolizarea venelor pelvine. În timpul menstruației, se formează un defect la nivelul pleurei pe măsură ce endometrul este desprins.

Pneumotoraxul traumatic este o complicație frecventă a plăgilor toracice contondente și penetrante.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauzele pneumotoraxului spontan

Primar

Ruptura bulelor subpleurale indusă de fumat

Secundar

Mai des

• Astmul bronșic
• BPOC
• Fibroză chistică
• Pneumonie necrozantă
• Infecția cu Pneumocystis jiroveci (numită anterior P. carinii)
• Tuberculoză

Mai rar

• Boli pulmonare
  • Fibroză pulmonară idiopatică
  • Granulomatoza cu celule Langerhans
  • Cancer pulmonar
  • Limfangioleiomiomatoză
  • Sarcoidoză
• Boli ale țesutului conjunctiv
  • Spondilita anchilozantă
  • Sindromul Ehlers-Danlos
  • Sindromul Marfan
  • Polimiozită/dermatomiozită
  • Artrita reumatoidă
  • Sarcom
  • Scleroză sistemică
  • Endometrioza cavității toracice
  • Scleroză tuberoasă

Pneumotoraxul în tensiune este un pneumotorax care provoacă o creștere progresivă a presiunii intrapleurale până la valori care depășesc presiunea atmosferică pe tot parcursul ciclului respirator, rezultând colaps pulmonar, deplasare mediastinală și afectarea revenirii venoase către inimă. Aerul continuă să intre în spațiul pleural, dar nu poate ieși. Fără un tratament adecvat, scăderea revenirii venoase poate provoca hipotensiune sistemică și stop respirator și cardiac în câteva minute. Această afecțiune apare de obicei la pacienții cu ventilație mecanică cu presiune pozitivă expiratorie (în special în timpul resuscitării). Rareori, este o complicație a pneumotoraxului traumatic, în care o plagă a peretelui toracic acționează ca o valvă unidirecțională ce permite pătrunderea unor volume din ce în ce mai mari de aer în spațiul pleural în timpul inspirului, care apoi nu pot ieși.

Pneumotoraxul iatrogen este cauzat de intervenții medicale, inclusiv aspirația transtoracică cu ac, toracocenteza, plasarea unui cateter venos central, ventilația mecanică și resuscitarea cardiopulmonară.

[ 7 ], [ 8 ]

Simptomele pneumotoraxului

Tabloul clinic depinde de gradul de colaps pulmonar, dar este destul de pronunțat: durerea în piept este moderată, constantă, legătura cu respirația și tusea este slabă, se dezvoltă respirație rapidă, cu un colaps de peste 25% din volum, dificultăți de respirație, apare cianoza feței și a buzelor.

Pieptul rămâne în urmă în actul respirației pe partea pneumotoraxului, spațiile intercostale se umflă, mai ales cu respirație profundă și tuse; cu pneumotorax în tensiune, este umflat.

Percuție: cu o colaps de până la 25% din volum - timpanită luminoasă; cu volume mari - sunet de cutie. Auscultație: cu o colaps de până la 25% din volum - respirație brusc slăbită; cu volume mari - un plămân „silențios”. Cu pneumotorax în tensiune, insuficiență pulmonară-cardiacă pronunțată cu modificări pe ECG similare infarctului miocardic.

Pneumotoraxul netraumatic este uneori asimptomatic. În alte cazuri, se dezvoltă simptome de pneumotorax, cum ar fi dispneea, durerea toracică pleuritică și anxietatea. Dispneea se poate dezvolta brusc sau treptat, în funcție de rata de dezvoltare și volumul pneumotoraxului. Durerea poate imita ischemia miocardică, leziunile musculo-scheletice (cu iradiere la nivelul umărului) sau patologia abdominală (cu iradiere la nivelul abdomenului).

Modificările fizice clasice includ absența fremitusului vocal, intensificarea sunetelor de percuție și diminuarea sunetelor respiratorii pe partea afectată de pneumotorax. În cazul pneumotoraxului semnificativ, partea afectată poate fi mărită, iar traheea poate fi deplasată vizibil în partea opusă.

Complicațiile pneumotoraxului

Cele trei probleme principale întâlnite în tratamentul pneumotoraxului sunt aspirația aerului în cavitatea pleurală, incapacitatea de a realiza expansiunea pulmonară și edemul pulmonar prin reventilație.

Aerul este de obicei aspirat în cavitatea pleurală prin defectul primar, dar poate apărea și prin locul unui tub toracic dacă plaga nu este suturată și sigilată corespunzător. Este mai frecventă în pneumotoracele spontane secundare decât în cele primare. Majoritatea cazurilor se vindecă spontan în mai puțin de o săptămână.

Eșecul reexpansiunii plămânului se datorează, de obicei, prezenței persistente a aerului în cavitatea pleurală, obstrucției endobronșice, plămânului blindat sau plasării incorecte a drenajului pleural. Dacă prezența aerului în cavitatea pleurală sau expansiunea incompletă persistă mai mult de o săptămână, este necesară toracoscopia sau toracotomia.

Edemul pulmonar apare din cauza supraîntinderii și expansiunii rapide după o încercare de a crea presiune negativă în cavitatea pleurală după ce plămânul a fost într-o stare de colaps mai mult de 2 zile. Terapia cu oxigen, utilizarea diureticelor și terapia de susținere a funcției pulmonare și cardiace sunt eficiente.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticul pneumotoraxului

Diagnosticul de „pneumotorax” se stabilește pe baza radiografiei toracice efectuate în timpul inspirului, în poziție verticală a pacientului, când se evidențiază acumularea de aer radiotransparent și absența țesutului pulmonar în spațiul dintre plămânul colapsat sau lobul acestuia și pleura parietală. În pneumotoracele mari, se vizualizează și deplasarea traheei și a mediastinului.

Mărimea pneumotoraxului este definită ca procentul din volumul hemitoracelui ocupat de aer și se calculează ca 1 - raportul dintre lățimea plămânului ridicată la puterea a treia și lățimea hemitoracelui afectat, de asemenea, ridicată la puterea a treia. De exemplu, dacă lățimea hemitoracelui este de 10 cm și lățimea plămânului este de 5 cm, raportul cuburilor acestor dimensiuni este 5/10 = 0,125. Astfel, dimensiunea pneumotoraxului corespunde cu: 1 - 0,125 = 0,875 sau 87,5%. Prezența aderențelor între plămân și peretele toracic previne colapsul simetric al plămânului, drept urmare pneumotoraxul poate apărea atipic sau divizat în fragmente, ceea ce interferează cu calculele.

Dintre studiile instrumentale, cele mai informative sunt radiografia toracică (pentru a determina prezența unei afecțiuni precum pneumotoraxul și gradul de colaps pulmonar); toracoscopia pentru a identifica cauza (dacă sunt disponibile mijloace tehnice, este posibilă sigilarea pulmonară într-o singură etapă). Pentru a identifica sigilarea pulmonară și sindromul de compresie pulmonară, se efectuează o puncție pleurală. Pneumotoraxul în tensiune se caracterizează prin faptul că aerul intră sub presiune. Dacă fistula din plămân s-a sigilat singură, aerul este eliminat cu dificultate și plămânul se îndreaptă, ceea ce va fi confirmat printr-o radiografie de control.

Hemotoraxul și hemopneumotoraxul sunt însoțite de caracteristici clinice ale pleureziei exudative nepurulente. Lezarea canalului limfatic toracic este însoțită de dezvoltarea chilotoraxului, care se manifestă clinic ca pleurezie, dar atunci când cavitatea pleurală este perforată, se obține lichid chilos (similar unei emulsii de grăsime).

Diagnosticul diferențial inițial al leziunilor se efectuează cu ajutorul radiografiilor toracice. Puncția pleurală cu teste de laborator pentru exudatul este o condiție obligatorie pentru diagnosticul diferențial al procesului patologic. Toracoscopia oferă cel mai mare efect diagnostic.

Depistarea pneumotoracelor mici este uneori dificilă la radiografia toracică. Afecțiunile care au caracteristici radiografice identice includ bule emfizematoase, pliuri cutanate și suprapunerea umbrelor gastrice sau intestinale pe câmpurile pulmonare.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratamentul pneumotoraxului

Pleurezia uscată și volumele mici exudative nepurulente sunt tratate în regim ambulatoriu sau într-un spital terapeutic. Pleurezia exudativă cu volume mari și pleurezia purulentă, hemopleurita și hemotoraxul, pneumotoraxul, inclusiv leziunile traumatice, sunt de competența chirurgilor toracici, iar pacientul trebuie spitalizat într-o secție specializată.

Oxigenoterapia trebuie administrată înainte de efectuarea radiografiei toracice; oxigenul accelerează reabsorbția pleurală a aerului. Tratamentul pneumotoraxului depinde de tipul, dimensiunea și manifestările clinice ale pneumotoraxului. Pneumotoraxurile spontane primare care au o dimensiune mai mică de 20% și nu provoacă manifestări respiratorii sau cardiovasculare se pot vindeca în siguranță fără tratament dacă radiografiile toracice ulterioare efectuate la aproximativ 6 și 48 de ore mai târziu nu arată progresie. Pneumotoraxurile spontane primare mari sau simptomatice trebuie evacuate prin drenaj pleural.

Drenajul se realizează prin introducerea unui ac intravenos cu diametru mic sau a unui cateter pigtail în al doilea spațiu intercostal, la linia medioclaviculară. Cateterul este conectat la un adaptor cu trei căi și la o seringă. Aerul este extras din spațiul pleural prin adaptor în seringă și eliminat. Procesul se repetă până când plămânul se reextinde sau până când au fost eliminați 4 litri de aer. Dacă plămânul se reextinde, cateterul poate fi îndepărtat, dar poate fi lăsat la locul său după atașarea unei valve Heimlich unidirecționale (permițând deplasarea pacientului). Dacă plămânul nu se reextinde, este necesar drenajul pleural; în ambele cazuri, pacienții sunt de obicei internați la spital pentru observație. Pneumotoraxul spontan primar poate fi tratat prin plasarea inițială a unui tub toracic conectat la un recipient umplut cu apă și, eventual, la un dispozitiv de aspirație. Pacienții care dezvoltă pneumotorax spontan primar trebuie sfătuiți să renunțe la fumat, deoarece fumatul este un factor de risc major pentru această afecțiune.

Pneumotoracele secundare și traumatice sunt de obicei tratate cu drenaj pleural, deși unele cazuri de pneumotorace mici pot fi tratate în regim ambulatoriu. În pneumotoracele iatrogene simptomatice, aspirația este cel mai potrivit tratament.

Pneumotoraxul în tensiune este o urgență. Tratamentul pneumotoraxului trebuie să înceapă imediat prin introducerea unui ac de calibru 14 sau 16 în al doilea spațiu intercostal la linia medioclaviculară, care este apoi conectat la un cateter. Sunetul aerului care iese sub presiune confirmă diagnosticul. Cateterul poate fi lăsat deschis sau atașat la o valvă Heimlich. Decompresia de urgență trebuie finalizată prin introducerea unui tub de toracostomie, după care cateterul este îndepărtat.

Cum să previi pneumotoraxul?

Recidiva apare în decurs de 3 ani de la pneumotoraxul spontan inițial în aproximativ 50% din cazuri; pneumotoraxul este cel mai bine prevenit prin chirurgie toracoscopică video-asistată, care include suturarea bulelor, pleurodeză, pleurectomie parietală sau injecție de talc; toracotomia este încă efectuată în unele centre. Aceste proceduri sunt recomandate atunci când drenajul pleural eșuează în pneumotoraxul spontan, în pneumotoracele recurente sau la pacienții cu pneumotorax spontan secundar. Rata de recurență după aceste proceduri este mai mică de 5%. Când toracoscopia nu este posibilă, pleurodeza chimică prin intermediul unui tub toracic este o opțiune. Această procedură, deși mult mai puțin invazivă, reduce rata de recurență cu doar aproximativ 25%.