Pneumotorax

Pneumotorax - prezența aerului în cavitatea pleurală, ceea ce duce la o prăbușire parțială sau totală a plămânului. El poate dezvolta spontan sau pe fondul unei boli existente pulmonare, leziuni, sau proceduri medicale. O lumină ermetic violare semn care poate aparea la bășicilor pauza si chisturi la emfizem bulos, neliniștea când aderențe pleurodeza, ciot inconsistență după rezecția, cu trauma toracică din cauza ruperii (trauma toracică atunci când este închis) sau leziuni (pentru traumatism penetrant piept), deteriorarea sau separarea bronhiilor.

Pneumotoraxul poate fi în formă pură, atunci când există numai acumulare de aer și în combinație cu exudații, de exemplu, hemopneumotorax. Diagnosticul pneumotoraxului se bazează pe date de la examenul fizic și radiografia organelor toracice. Majoritatea pneumotoraxului necesită aspirarea sau drenajul cavității pleurale.

Presiunea intrapleurală este în mod normal negativă (mai mică decât presiunea atmosferică); aceasta oferă o expansiune independentă a plămânului cu expansiunea toracelui. În pneumotorax, aerul intră în cavitatea pleurală printr-un perete sau lumen toracic deteriorat al organelor mediastinale. Ca urmare, crește presiunea intrapleurală, ceea ce duce la o restricție a dilatării pulmonare.

[1], [2]

Cauzele pneumotoraxului

Prin volumul de colaps al plămânilor, pneumotoraxul poate fi mic (până la 25%), mediu (50-75%), total (100%) și strâns, atunci când există o deplasare a mediastinului. În funcție de tipul fluxului de aer în cavitatea pleurală și de mișcarea în el se disting:

• pneumotorax închis cu intrarea aerului din bronhiu în cavitatea pleurală în timpul inspirației (cel mai favorabil, dar în prezența inflamației bronșice, cavitatea pleurală se poate infecta);
• pneumotoraxul deschis atunci când există o comunicare suficientă a cavității pleurale cu suprafața toracelui și aerul care intră în el prin rană în timpul expirării (este periculos doar pentru infecție);
• pneumotorax supapă, atunci când aerul din bronhiile intră în cavitatea pleurală în timpul inspirației și în timpul bucata de expirare a plămânilor sau resturi de tauri acopere gaura din bronhiilor și nu permite aerului să scape în arborele bronșic, cu fiecare respirație mai kollabiruya (cel mai periculos tip, după cum comprimă rapid plămânul cu o schimbare în mediastin și dezvoltarea insuficienței cardiace pulmonare). De cele mai multe ori pneumothorax unilateral, dar poate fi și bilateral.

Soiurile de pneumotorax ar trebui să includă gemopnevmotoraks pneumoempyema și care sunt însoțite de dezvoltarea sindromului cardio-pulmonară pronunțată, în funcție de infarct miocardic clinica similar si insuficienta respiratorie. Pneumoempyema dezvoltat cu abces descoperire de insuficiență pulmonară bont bronșic după rezecția pulmonară, formarea de fistule bronhopleurala. Cu aceasta, pe lângă acumularea de puroi, prăbușirea plămânului este asigurată de aportul de aer. Pneumoempyema, mai ales la copiii mici, este necesar să se diferențieze cu diafragmalnry hernie (fenomene semne de obstrucție intestinală), lobare emfizem (în cazul în care are o schimbare mediastinal). Adulții ar trebui să fie conștienți de posibilitatea unui chist pulmonar imens, dar cu acesta nu există intoxicație.

Pneumotoraxul spontan primar apare la persoanele care nu suferă de afecțiuni pulmonare, în special la tinerii în vârstă înaintată, sub vârsta de 20 de ani. Se crede că aceasta se datorează ruperii imediate a veziculelor apicali subpleurali sau a taurilor datorită fumatului sau a factorilor ereditare. De obicei, pneumotoraxul se dezvoltă în repaus, deși unele cazuri se dezvoltă cu o sarcină asociată cu încercarea de a obține sau de a întinde diferite obiecte. Pneumotoraxul spontan primar se poate dezvolta, de asemenea, în timpul scufundărilor și zborului la altitudini mari, datorită schimbărilor de presiune inegale în plămâni.

Pneumotorax spontan secundar apare la persoanele cu boli pulmonare si adesea este cauzata de ruptura de vezicule sau bășicilor la pacienții cu BPOC severă (cu un volum expirator forțat în 1 secundă <1 L) infecție Pneumocystis jiroveci (cunoscut anterior ca P. Carinii) la pacienții infectați cu HIV , cu fibroză chistică sau cu orice alte boli pulmonare parenchimatoase. Pneumotorax spontan secundar este de obicei mai severă decât spontan primar, deoarece apare la pacienții mai în vârstă, având o funcție mai mică rezervă compensatorie a plămânilor și a inimii.

Menstruală pneumotorax - o forma rara de pneumotorax spontan secundar, care se dezvoltă în decurs de 48 de ore după debutul sângerării menstruale la femeile aflate la premenopauză, iar uneori la femeile aflate în postmenopauză care primesc estrogeni. Motivul este endometrioza intratoracică, posibil datorită migrării cavității peritoneale endometrial prin diafragmatica sau defecte rezultate din embolizarea venelor pelvine. Când apare menstruația în pleura, se formează un defect, deoarece endometrul este respins.

Pneumotoraxul traumatic este o complicație frecventă a rănilor toracice și penetrante.

[3], [4], [5], [6],

Cauzele pneumotoraxului spontan

Primar

Ruptura de tauri subpleurali din cauza fumatului

Secundar

Mai des

• Astm bronșic
• XOBL
• Fibroza chistică
• Pneumonie necrotizantă
• Infecția cu Pneumocystis jiroveci (denumită anterior P. Carinii)
• tuberculoză

Mai rar

• Boli ale plămânilor
  • Fibroza pulmonară idiopatică
  • Granulomatoza din celulele Langerhans
  • Cancerul pulmonar
  • Lymphangioleiomyomatosis
  • sarcoidoza
• Boli ale țesutului conjunctiv
  • Spondiloartrita anchilozantă
  • Ehlers-Danlos
  • Sindromul Marfan
  • Poliomiozita / dermatomiozita
  • Artrita cutanată
  • sarcom
  • Scleroza sistemică
  • Endometrioza cavității toracice
  • Scleroza testiculară

Tensiunea pneumotorax - pneumotorax, determinând o creștere a presiunii intrapleural progresivă la valori care depășesc atmosferică, pe tot parcursul ciclului respirator, ceea ce duce la kollabirovaniyu pulmonare, deplasarea mediastinului și deteriorarea fluxului venos la inima. Aerul continuă să curgă în cavitatea pleurală, dar nu poate ieși de acolo. Fără un tratament adecvat, un influx venoasă redus poate provoca hipotensiune sistemică și stop respirator și cardiac timp de câteva minute. Această afecțiune apare, de obicei, la pacienții care se află la ventilație artificială cu presiune de expirație pozitivă (mai ales în timpul resuscitării). In cazuri rare, este o complicație a pneumotoraxului traumatice când rana peretelui toracic acționează ca supapă de reținere, care transmite volume mai mari de aer în cavitatea pleurală în timpul inhalării, care pot apoi ieși înapoi.

Pneumotorax iatrogenă este cauzată de intervenții medicale, inclusiv aspirație transtoracică ac, toracentezei, catetere venoase centrale, ventilație mecanică și resuscitare cardiopulmonara.

[7], [8]

Simptomele pneumotoraxului

Tabloul clinic depinde de gradul de colaps pulmonar, dar destul de pronunțat: dureri în piept este moderată, comunicarea constantă cu respirație și tuse exprimate puțin dezvoltă dificultăți de respirație, în prăbușirea mai mult de 25% din scurtarea respirației, cianoză a feței, buzelor.

Toracele rămân în urma actului de respirație din partea pneumotoraxului, spațiile intercostale se umflă, mai ales cu inspirație profundă și tuse; cu pneumotorax intens - umflat.

Percutanat: când un colaps de până la 25% din volum - timpanită luminată; la volum mare - sunet cutie. Ausculator: când există o prăbușire de până la 25% din volum, respirația este redusă; la volum mare - pulmonar "mut". Cu un pneumotorax intens, cu insuficiență cardiacă pronunțată, cu modificări asupra ECG, cum ar fi infarctul miocardic.

Pneumotoraxul non-traumatic este uneori asimptomatic. În alte cazuri, asemenea simptome de pneumotorax se dezvoltă ca: dispnee, dureri pleurale în piept și anxietate. Dispneea se poate dezvolta brusc sau treptat, în funcție de rata de dezvoltare și de volumul de pneumotorax. Durerea poate imita ischemie miocardică, leziuni ale sistemului musculo - scheletic (sub iradiere în umăr) sau patologia abdominală (pentru iradiere în stomac).

Modificările fizice clasice sunt absența tremurului vocal, a sunetelor de percuție crescute și slăbirea respirației pe partea pneumotoraxului. Cu pneumotorax semnificativ, partea afectată poate fi mărită, traheea - schimbată semnificativ în direcția opusă.

Complicații ale pneumotoraxului

Cele trei probleme principale întâlnite în tratamentul pneumotoraxului sunt aspirația aerului în cavitatea pleurală, incapacitatea de a realiza expansiunea plămânilor și edemul pulmonar recurent.

Aerul este aspirat în cavitatea pleurală, de obicei printr-un defect primar, dar poate fi efectuat prin locul de instalare a drenajului pleural, dacă această rană nu este sigilată corespunzător și nu este sigilată. Este mai frecventă în secundar decât în pneumotoraxul spontan primar. Majoritatea cazurilor sunt rezolvate spontan în mai puțin de o săptămână.

Imposibilitatea redistribuirii plămânului apare de obicei datorită fluxului de aer persistent în cavitatea pleurală, obstrucției endobronchiene, plămânului carapaceos sau dislocării necorespunzătoare a drenajului pleural. Dacă fluxul de aer în cavitatea pleurală sau expansiunea incompletă este menținut mai mult de o săptămână, este necesară toracoscopia sau toracotomia.

Edemul pulmonar apare ca urmare a suprasolicitării sale și a expansiunii rapide după încercarea de a crea o presiune negativă în cavitatea pleurală după ce un plămân a rămas în stare de colaps pentru mai mult de 2 zile. Terapia cu oxigen eficientă, utilizarea diureticelor, terapia de susținere a funcțiilor pulmonare și cardiace.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Diagnosticul pneumotoraxului

Diagnosticul „pneumotorax“ este setat pe baza razelor X a pieptului la inhalare , în poziție verticală a pacientului atunci când detectat aer congestie radiotransparent și absența țesutului pulmonar în spațiul dintre întreg kollabirovannym lumină sau o fracție și pleurei parietale. Cu pneumotorax mare, este de asemenea vizualizată deplasarea traheei și a mediastinului.

Dimensiunea pneumotorax este definită ca procentul volumului pieptului ocupat de aer, și se calculează ca 1 - raportul dintre lățime pulmonar ridicat la puterea a treia, iar lățimea părții afectate a pieptului este de asemenea ridicată la puterea a treia. De exemplu, dacă lățimea unei jumătăți din piept este de 10 cm și lățimea plămânului este de 5 cm, raportul dintre cuburile acestor dimensiuni este 5/10 = 0,125. Astfel, mărimea pneumotoraxului corespunde: 1 - 0,125 = 0,875 sau 87,5%. Prezența aderențelor dintre peretele pulmonar și piept previne colmatarea simetrică a plămânilor, ca rezultat al pneumotoraxului poate părea atipică sau fragmentată, ceea ce împiedică calcularea.

Din studiile instrumentale, radiografia cea mai informativă a organelor toracice (stabilind prezența unei afecțiuni precum pneumotoraxul și gradul de prăbușire a plămânului); toracoscopie pentru a identifica cauza (în prezența mijloacelor tehnice, este posibilă o etanșare a plămânului într-o singură etapă). Pentru a identifica sigilarea plămânului și sindromul compresiei pulmonare, se efectuează puncția cavității pleurale. Pneumotoraxul stresat se caracterizează prin faptul că aerul se află sub presiune. Dacă fistula din plămân a fost sigilată singură - aerul este îndepărtat cu dificultate și plămânul este îndreptat, ceea ce confirmă radiografia de control.

Hemotoraxul și hemopneumotoraxul sunt însoțite de o clinică de pleurezie exudativă non-pleurală. Deteriorarea canalului toracic însoțită de dezvoltarea de chylothorax, care clinic manifestă ca pleurezie, dar la o străpungere a cavității pleurale a fost preparat chylous (similar cu emulsie de grăsime) lichid.

Diagnosticul diferențial inițial al leziunilor se efectuează prin radiografii toracice. Puncția pleurală cu examinarea de laborator a exudatului este obligatorie, condiție pentru diagnosticul diferențial al procesului patologic. Cel mai mare efect de diagnostic este dat de toracoscopie.

Detectarea pneumotoraxului mic este uneori dificilă cu radiografia pieptului. Pentru afecțiunile care au semne radiografice identice, include bulule emfizematoase, pliuri ale pielii și impunerea de umbre a stomacului sau intestinului pe câmpurile pulmonare.

[16], [17], [18], [19], [20], [21],

Tratamentul pneumotoraxului

Pleurezia uscată și volumele mici exudative neexudative sunt tratate pe bază ambulatorie sau într-un spital terapeutic. Efuziune pleurală și cantități mari de pleurezie purulenta, gemoplevrity și hemotorax, pneumotorax, inclusiv leziuni traumatice, sunt responsabilitatea de Chirurgie Toracica, iar pacientul trebuie internat într-o unitate specializată.

Înainte de a efectua radiografia toracică, terapia cu oxigen este necesară; oxigenul accelerează reabsorbția aerului pleural. Tratamentul pneumotoraxului depinde de tipul, dimensiunea și manifestările clinice ale pneumotoraxului. Pneumotorax spontan primar, având o dimensiune mai mică de 20% și nu determină manifestările clinice ale sistemului respirator sau cardiovascular, poate în condiții de siguranță să fie rezolvate fără tratament, dacă următoarea radiografie toracică efectuată după aproximativ 6 și 48 de ore, fără progresie marcată. Pneumotoraxul spontan primar semnificativ sau simptomatic trebuie evacuat atunci când se scurge cavitatea pleurală.

Drenajul se face prin introducerea unui ac pentru injecții intravenoase cu diametru mic sau a unui cateter cu coadă de cal în spațiul 2 intercostal de-a lungul liniei mediane de incizie. Cateterul este conectat la un adaptor cu trei căi și o seringă. Aerul este luat din cavitatea pleurală prin adaptor în seringă și este îndepărtat. Procesul se repetă până când plamanul se extinde sau până când se elimină 4 litri de aer. Dacă plămânul este îndreptat, cateterul poate fi îndepărtat, dar este posibil să îl lăsați și după atașarea unei supape Heimlich cu o singură cale (care permite pacientului să se miște). Dacă plămânul nu se extinde, este necesară drenajul cavității pleurale; în orice caz, pacienții sunt în general spitalizați pentru urmărire. Cu pneumotoraxul spontan primar, este posibilă instalarea inițială a drenajului pleural conectat la un recipient umplut cu apă și posibil un dispozitiv de aspirație. Pacienții care dezvoltă pneumotorax spontan primar trebuie informați despre necesitatea de a renunța la fumat, deoarece fumatul este un factor major de risc pentru această afecțiune.

În pneumotoraxele secundare și traumatice se efectuează de obicei scurgerea cavității pleurale, deși unele cazuri de pneumotorax mic pot fi tratate în ambulatoriu. Cu pneumotorax iatrogenic, cu prezența manifestărilor clinice, aspirația este cea mai optimă.

Tumorul pneumotorax este o urgență. Tratamentul pneumotoraxului ar trebui să înceapă imediat, prin introducerea unui ac cu un diametru de 14 sau 16 în spațiul intercostal II de-a lungul liniei mediane de incizie, care apoi se conectează la cateter. Sunetul aerului sub presiune confirmă diagnosticul. Cateterul poate fi lăsat deschis sau atașat la supapa Heimlich. Decompresia de urgență trebuie completată prin instalarea unui tub toracostomic, după care este îndepărtat cateterul.

Cum sa prevenim pneumotoraxul?

Recidivele sunt observate în decurs de 3 ani de la primul pneumotorax spontan în aproximativ 50% din cazuri; pneumotoraxul este cel mai bine prevenit prin utilizarea intervenției chirurgicale videorhoracoscopice, în timpul căreia sutura bulla, pleurodeza, pleurectomia parietală sau introducerea de talc; în unele centre medicale, toracotomia este încă efectuată. Aceste proceduri sunt recomandate în absența efectului drenajului cavității pleurale cu pneumotorax spontan, cu pneumotorax recurent sau la pacienții cu pneumotorax spontan secundar. Frecvența recidivei după aceste proceduri este mai mică de 5%. Dacă este imposibil să se efectueze toracoscopie, este posibilă pleurodarea chimică prin tubul de drenaj pleural. Această procedură, deși semnificativ mai puțin invazivă, reduce rata de recădere cu numai 25%.