Durere toracică

Inima, plămânii, esofagul și vasele mari primesc inervație aferentă din același ganglion toracic. Impulsurile dureroase de la aceste organe sunt cel mai adesea percepute ca durere în piept, dar deoarece există o decusație a fibrelor nervoase aferente în ganglionii dorsali, durerea în piept poate fi resimțită oriunde între regiunea epigastrică și fosa jugulară, inclusiv la nivelul brațelor și umerilor (durere referită).

Impulsurile dureroase din organele cavității toracice pot provoca disconfort descris ca presiune, distensie, arsură, durere și uneori durere ascuțită. Deoarece aceste senzații au o bază viscerală, mulți pacienți le descriu ca durere, deși este mai corect să le interpretăm ca disconfort.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauzele durerii în piept

Multe afecțiuni medicale sunt asociate cu disconfort sau durere toracică. Unele (cum ar fi infarctul miocardic, angina instabilă, disecția de aortă toracică, pneumotoraxul în tensiune, ruptura esofagiană, embolia pulmonară) pun viața în pericol imediat. Unele afecțiuni medicale (angina stabilă, pericardita, miocardita, pneumotoraxul, pneumonia, pancreatita, diverse tumori toracice) pot pune viața în pericol. Alte afecțiuni (cum ar fi boala de reflux gastroesofagian (BRGE), ulcerul peptic, disfagia, osteocondroza, traumatismul toracic, bolile tractului biliar, herpesul zoster) sunt neplăcute, dar de obicei inofensive.

Durerea în piept la copii și adulți tineri (sub 30 de ani) este rareori cauzată de ischemia miocardică, dar infarctul miocardic se poate dezvolta la persoane de până la 20 de ani. Bolile musculare, scheletice sau pulmonare sunt mai frecvente la această grupă de vârstă.

Durerea în piept este cel mai frecvent motiv pentru apelarea unei ambulanțe. Principalele boli cardiovasculare care provoacă dureri în piept severe sunt:

• angina pectorală,
• infarct miocardic,
• disecție aortică,
• embolie pulmonară,
• pericardită.

Un exemplu clasic de durere sau disconfort în piept este angina de efort. În angina de efort „clasică”, durerea sau disconfortul de natură presantă sau constrictivă apare în spatele sternului în timpul activității fizice. Durerea anginei de efort dispare rapid după terminarea efortului (după oprire), de regulă, în 2-3 minute. Mai rar, în 5 minute. Dacă se administrează imediat nitroglicerină sub limbă, durerea va dispărea în 1,5-2 minute. Durerea anginei este cauzată de ischemia miocardică. În angina spontană, durerea apare în repaus („angină de repaus”), dar natura durerii în timpul atacurilor tipice este aceeași ca în angina de efort. În plus, majoritatea pacienților cu angină spontană au angină de efort concomitentă. Angina spontană izolată („pură”) este extrem de rară. În angina spontană, în majoritatea cazurilor, se observă un efect clar al nitroglicerinei. În durerea toracică care apare în repaus, efectul nitroglicerinei are o valoare diagnostică foarte mare, indicând faptul că durerea este de origine ischemică.

Angina instabilă și infarctul miocardic se caracterizează prin senzații de durere mai intense, însoțite de frică și transpirații severe. În caz de infarct, durerea nu este de obicei legată de efort. Cel puțin, nu dispare în repaus după încetarea efortului. Durata durerii în timpul infarctului poate ajunge la câteva ore sau chiar zile. Nitroglicerina, în majoritatea cazurilor, nu elimină durerea în timpul infarctului miocardic. Până la stabilirea unui diagnostic precis, termenul de „sindrom coronarian acut ” este utilizat pentru senzațiile de durere în piept corespunzătoare anginei instabile sau infarctului miocardic.

În cazul disecției de aortă, durerea este de obicei foarte severă, atinge un vârf imediat și, de obicei, iradiază în spate.

Durerea toracică în embolia pulmonară masivă este adesea foarte asemănătoare cu durerea dintr-un atac de cord, dar, în același timp, aproape întotdeauna se observă dificultăți severe de respirație (creșterea frecvenței respiratorii - tahipnee). În cazul unui infarct pulmonar, după 3-4 zile, apare durere pe o parte a toracelui de natură pleurală (crescând odată cu respirația profundă și tusea). Diagnosticul este facilitat de luarea în considerare a factorilor de risc pentru dezvoltarea emboliei pulmonare și a absenței semnelor de infarct pe ECG. Diagnosticul este clarificat după spitalizare.

Pericardita se caracterizează prin creșterea durerii la respirație profundă, tuse, înghițire și în decubit dorsal. Adesea, durerea iradiază la mușchii trapez. Durerea scade la aplecarea în față sau la decubitul dorsal.

Principalele boli extracardiace care cauzează dureri în piept includ boli ale plămânilor, tractului gastrointestinal, coloanei vertebrale și peretelui toracic.

În bolile plămânilor și pleurei, durerea este de obicei localizată pe o singură parte, în părțile laterale ale toracelui, și crește odată cu respirația, tusea și mișcările corpului. Bolile esofagului și stomacului provoacă cel mai adesea senzații precum arsuri la stomac, arsuri, care sunt asociate cu ingestia de alimente și se intensifică adesea în poziția culcat. În situații de urgență, durerea poate fi ascuțită („asemănătoare unui pumnal”). Diagnosticul este facilitat de absența antecedentelor de angină pectorală, identificarea unei legături cu ingestia de alimente, ameliorarea durerii în poziția așezată și după administrarea de antiacide. Durerea cauzată de deteriorarea coloanei vertebrale și a peretelui toracic se caracterizează prin apariția sau creșterea odată cu mișcările corpului și durere la palpare.

Astfel, durerea toracică cauzată de bolile extracardiace diferă aproape întotdeauna semnificativ de senzațiile de durere din cursul tipic al bolilor cardiovasculare.

Mulți oameni resimt dureri în zona inimii de natură „nevrotică” („ distonie neurocirculatorie ”). Durerea nevrotică este cel mai adesea resimțită în stânga, în zona apexului inimii (în zona mamelonului). În majoritatea cazurilor, puteți indica locul durerii cu degetul. Cel mai adesea, se observă două tipuri de durere nevrotică: durere ascuțită, de scurtă durată, de natură „pătrunzătoare”, care nu permite respirația, sau durere dureroasă pe termen lung în zona inimii, timp de câteva ore sau aproape constantă. Durerea nevrotică este adesea însoțită de dificultăți severe de respirație și anxietate, până la așa-numitele tulburări de panică, iar în aceste cazuri, diagnosticul diferențial cu sindromul coronarian acut și alte afecțiuni de urgență poate fi destul de dificil.

Astfel, în cazul manifestărilor tipice ale sindromului durerii, este destul de ușor să se stabilească un diagnostic pentru toate afecțiunile cardiologice de urgență enumerate. Durerea toracică cauzată de patologia extracardiacă, cu un tablou clinic tipic, diferă întotdeauna semnificativ de senzațiile dureroase din bolile cardiovasculare. Dificultățile apar în cazul manifestărilor atipice sau complet atipice atât ale bolilor cardiovasculare, cât și ale celor extracardiace.

După spitalizarea și examinarea pacienților cu dureri toracice, 15-70% sunt diagnosticați cu sindrom coronarian acut, aproximativ 1-2% sunt diagnosticați cu embolie pulmonară sau alte boli cardiovasculare, iar la restul pacienților, cauza durerii toracice sunt bolile extracardiace.

[ 3 ], [ 4 ]

Simptome ale durerii în piept

Simptomele care apar în bolile severe ale organelor toracice sunt adesea foarte asemănătoare, dar uneori pot fi diferențiate.

• Durerea intolerabilă care iradiază la gât sau braț indică ischemie miocardică acută sau infarct miocardic. Pacienții compară adesea durerea ischemică miocardică cu dispepsia.
• Durerea asociată cu efortul care dispare în repaus este caracteristică anginei pectorale.
• Durerea atroce care iradiază în spate indică o disecție a aortei toracice.
• O durere arzătoare care iradiază din regiunea epigastrică spre gât, se intensifică în poziția culcat și este ameliorată prin administrarea de antiacide, este un semn al refluxului gastroesofagian.
• Temperatura ridicată a corpului, frisoanele și tusea indică pneumonie.
• Dispneea severă apare însoțită de embolie pulmonară și pneumonie.
• Durerea poate fi declanșată de respirație, mișcare sau ambele, atât în cazul bolilor severe, cât și în cel ușoare; aceste factori declanșatori nu sunt specifici.
• Durerea scurtă (mai puțin de 5 secunde), ascuțită și intermitentă este rareori un semn al unei patologii grave.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Examinare obiectivă

Simptome precum tahicardia, bradicardia, tahipneea, hipotensiunea arterială sau semnele de afectare circulatorie (de exemplu, confuzie, cianoză, transpirații) sunt nespecifice, dar prezența lor crește probabilitatea ca pacientul să sufere de o boală gravă.

Absența conducerii sunetelor respiratorii pe o parte este un semn de pneumotorax; sunetul rezonant de percuție și umflarea venelor jugulare indică pneumotorax în tensiune. Creșterea temperaturii corporale și respirația șuierătoare sunt simptome de pneumonie. Febra este posibilă în cazul emboliei pulmonare, pericarditei, infarctului miocardic acut sau rupturii esofagiene. Frecarea pericardică indică pericardită. Apariția celui de-al patrulea sunet cardiac (S4 ₎, a suflului sistolic tardiv al disfuncției musculare papilare sau a ambelor semne apar în infarctul miocardic. Leziunile locale ale SNC, suflul de regurgitare aortică, asimetria pulsului sau a tensiunii arteriale la nivelul brațelor sunt simptome ale disecției de aortă toracică. Umflarea și sensibilitatea membrului inferior indică tromboză venoasă profundă și, prin urmare, o posibilă embolie pulmonară. Durerea în piept la palpare apare la 15% dintre pacienții cu infarct miocardic acut; acest simptom nu este specific pentru bolile peretelui toracic.

Metode suplimentare de cercetare

O evaluare minimă a unui pacient cu durere toracică include pulsoximetria, ECG-ul și radiografia toracică. Adulții sunt adesea testați pentru markerii leziunilor miocardice. Rezultatele acestor teste, combinate cu istoricul medical și examenul fizic, permit stabilirea unui diagnostic provizoriu. Analizele de sânge nu sunt adesea disponibile la examinarea inițială. Valorile normale individuale pentru markerii leziunilor miocardice nu pot fi utilizate pentru a exclude afectarea cardiacă. Dacă este probabilă ischemia miocardică, testele trebuie repetate de mai multe ori, precum și un ECG, și se pot efectua, de asemenea, ECG de stres și ecocardiografie de stres.

Administrarea diagnostică a unui comprimat sublingual de nitroglicerină sau a unui antiacid lichid nu diferențiază în mod fiabil ischemia miocardică de reflux gastroesofagian (BRGE) sau gastrită. Oricare dintre aceste medicamente poate reduce simptomele fiecărei boli.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosticul durerii în piept

Este foarte important să se determine localizarea, durata, natura și intensitatea durerii, precum și factorii care o provoacă și o ameliorează. Sunt importante și antecedentele de boli cardiace, utilizarea de medicamente care pot provoca spasme ale arterelor coronare (de exemplu, cocaină, inhibitori de fosfodiesterază), prezența factorilor de risc pentru boala coronariană sau embolie pulmonară (de exemplu, dureri sau fracturi la nivelul membrelor inferioare, imobilizare anterioară, călătorii, sarcină). Prezența sau absența factorilor de risc pentru boala coronariană (cum ar fi hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, fumatul, antecedentele familiale agravate) cresc probabilitatea apariției bolilor coronariene, dar nu ajută la clarificarea cauzelor durerii toracice acute.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratamentul durerii în piept

Tratamentul durerii toracice se efectuează în conformitate cu diagnosticul. În cazul în care cauza durerii toracice nu este pe deplin înțeleasă, pacientul trebuie dus la spital pentru monitorizare cardiacă și un examen mai amănunțit. Simptomatic, se pot prescrie opiacee (dacă este necesar) până la stabilirea unui diagnostic.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]