Angina pectorală instabilă

Angina pectorală este considerată o etapă extrem de periculoasă de exacerbare a bolii coronariene, amenințând apariția infarctului miocardic sau a decesului subită. În ceea ce privește manifestările clinice și valoarea prognostică, angina instabilă ia un loc intermediar între angina stabilă și infarctul miocardic acut, dar, spre deosebire de un atac de cord, gradul și durata ischemiei nu sunt suficiente pentru dezvoltarea necrozei miocardice în angina instabilă.

Ce cauzează angina instabilă?

Se întâmplă ca infarctul miocardic să se dezvolte brusc, fără precursori. Dar, mai des, în câteva zile sau chiar săptămâni, pacienții prezintă simptome care pot fi considerate semne de debut sau exacerbare a insuficienței coronariene. Aceasta poate fi o schimbare în natura anginei existente, adică atacurile pot crește, crește, schimba sau extinde zona de iradiere, apar cu mai puțină stres. Se pot alătura atacuri de noapte sau episoade de aritmie.

Dezvoltarea anginei instabile este, de obicei, asociată cu ruptura unei plăci aterosclerotice și formarea ulterioară a trombilor intracoronari. În unele cazuri, cauza este o creștere a tonusului arterelor coronare sau a spasmului lor.

Uneori, perioada pre-infakt se caracterizează prin simptome de tip de fatigabilitate sau slăbiciune generală, care sunt relativ nespecifice pentru insuficiența coronariană. Este mai mult decât dificil de interpretat astfel de semne, dacă nu sunt însoțite de modificări electrocardiografice ale ischemiei miocardice.

Cum apare angină instabilă?

Angina pectorală nestabilă include:

• pentru prima dată angina pectorală (în 28-30 de zile de la momentul primului atac dureros);
• angina progresivă (condițional - în primele 4 săptămâni). Atacurile dureroase apar mai des, devin mai severe, reduc toleranța la stres, apar atacuri de angină în repaus, reduc eficacitatea medicamentelor antianginoase utilizate anterior, crește necesitatea zilnică de nitroglicerină;
• precoce după infarctul anginei pectorale (în decurs de 2 săptămâni de la apariția infarctului miocardic);
• angina pectorală spontană (apariția atacurilor dureroase severe în repaus, adesea durează mai mult de 15-20 minute și însoțită de transpirație, senzație de lipsă de aer, tulburări de ritm și conducere, scăderea tensiunii arteriale).

Pentru prima dată, angina nu necesită o definiție suplimentară. Progresând angina numita deteriorare bruscă în cursul clinic al anginei: atacuri anginoase apariție la o sarcină ușoară, creșterea duratei lor, apariția anginei în repaus, apariția unor modificări ECG care persistă după încetarea anginei. Atunci când angină progresivă de multe ori dureaza mai mult de 20 de minute, apar pe timp de noapte, există simptome suplimentare: frica, transpirație, greață, palpitații).

Angina, care apare în perioada precoce după infarctul miocardic (care variază de la 2 săptămâni până la 1 lună de la debutul infarctului miocardic) sau după intervenția by-pass arterială coronariană, este izolată ca o variantă separată.

Orientările pentru diagnosticarea și tratamentul anginei instabile, dezvoltate în Statele Unite (1994), au propus distingerea următoarelor opțiuni clinice pentru angina instabilă:

1. Qinvestă angina (de obicei, atacurile durează mai mult de 20 de minute;
2. Pentru prima dată, angina pectorală de efort (nu mai puțin de clasa funcțională III);
3. Angina progresivă este o creștere a severității anginei de la gradul 1 la gradul III sau IV.

Clasificarea anginei instabile, propusă de J. Braunwald (1989) este bine cunoscută:

Gradul de risc	Opțiune
I - angina pectorală severă (prima apariție sau progresivă)	A - secundar
II - angina pectorală subacută (remisie în ultimele 48 de ore)	B - primar
III - angina pectorală acută (convulsii în ultimele 48 de ore)	C - după infarctul miocardic

Angina angina instabilă include cazurile în care cauza instabilității este factori non-cardiali (anemie, infecție, stres, tahicardie etc.)

Cu angină instabilă, riscul de infarct miocardic crește brusc. Probabilitatea maximă de infarct miocardic este în primele 48 de ore de stenocardie instabilă (clasa III - stenocardie acută instabilă de repaus).

[1], [2], [3], [4], [5]

Cum este detectată angină instabilă?

De obicei, cu angina instabilă pe electrocardiogramă, nu există creșteri de segment ST persistente, nu există eliberarea biomarkerilor de necroză miocardică (enzime cardio-specifice) în sânge. În unele cazuri, cu angină instabilă, nu există nicio modificare care să indice ischemia și afectarea miocardică. Reacții adverse prognostic pentru angina instabilă:

• Depresia segmentului ST;
• pe termen scurt pe segmentul ST;
• inversarea dinților T (schimbarea polarității).

Un studiu ecocardiografic la pacienții cu angină instabilă poate fi afectat de mobilitatea regiunilor miocardice ischemice. Gradul acestor modificări depinde în mod direct de gravitatea manifestărilor clinice ale bolii.

Înregistrarea ECG în timpul capturilor și în perioada intercalată este foarte importantă. Deși absența modificărilor ECG nu exclude prezența ischemiei, riscul de infarct miocardic la acești pacienți este de obicei relativ mic. Pe de altă parte, înregistrarea oricăror modificări la ECG și menținerea modificărilor ECG după întreruperea atacurilor indică un risc crescut de infarct miocardic și complicații. Cel mai adesea, la pacienții cu angina instabilă, se observă depresia segmentului ST sau dinții T negativ. La unii pacienți, angina pectorală instabilă se manifestă sub formă de atacuri anginoase pectorale spontane, cu supradenivelare de segment ST. Trebuie remarcat faptul că pentru prima dată apariția stenocardiei poate fi stabilă (sau "stabilă condiționată") în cursul clinic, de exemplu pentru prima dată apare angina pectorală a II FC.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]