Angina pectorală variabilă (angina tip Prinzmetal)

Stenocardia stresului apare ca urmare a creșterii cererii de oxigen din miocard ("angina secundară"). În acest caz, arterele coronare afectate nu sunt capabile să asigure o creștere adecvată a fluxului sanguin coronarian. Angina angina apare într-o stare de repaus, fără creșterea frecvenței cardiace și tensiunii arteriale. Cauza anginei spontane este scăderea primară a fluxului sanguin coronarian datorită spasmului arterei coronare. Prin urmare, aceasta se numește adesea angina pectorală "vasospastică". Alte sinonime pentru angina spontană sunt: "varianta anginei", "forma specială de angină pectorală".

Diagnosticul anginei spontane este mult mai greu de stabilit decât diagnosticul anginei pectorale. Nu există semnul cel mai important - legătura cu activitatea fizică. Rămâne doar să se țină seama de natura, localizarea și durata crizelor, prezența altor manifestări clinice sau a factorilor de risc pentru IHD. Valoarea foarte importantă a diagnosticului este efectul de stopare și prevenire a nitraților și a antagoniștilor de calciu.

Pentru diagnosticul de angina spontană, este foarte important să înregistrați ECG în timpul unui atac. Semnul clasic al anginei spontane este creșterea tranzitorie a segmentului ST pe ECG. Înregistrarea oricărei modificări ECG tranzitorii în timpul unei angine în repaus crește, de asemenea, fiabilitatea diagnosticului de angina spontană. În absența modificărilor ECG în timpul crizelor, diagnosticul de angina spontană rămâne suspect sau chiar discutabil.

Varianta clasică a anginei spontane este angină de tip Prinzmetal (varianta anginei). La pacienții cu angină pectorală descrisă de Princemetal (1959), atacurile anginei au avut loc în repaus, nu au prezentat angină pectorală. Au avut o angină spontană "izolată". Apar atacuri de angină Prinzmetal, de obicei pe timpul nopții sau dimineața devreme, în același timp (de la 1 până la ora 8 dimineața), de obicei atacuri sunt mai persistente decât cu angina (adesea 5 la 15 minute). Pe ECG în timpul crizelor, se înregistrează creșterea segmentului ST.

În timpul unui atac al anginei, există o creștere pronunțată a segmentului ST în conductele II, III, aVF. În conductele I, aVL, V1-V4, există o depresie reciprocă a segmentului ST.

Conform unor criterii stricte, numai cazurile de stenocardie în repaus, însoțite de elevația segmentului ST, sunt incluse în angina pectorală variantă. În plus față de creșterea segmentului ST, la unii pacienți, la momentul atacului, s-au observat tulburări de ritm marcat, o creștere a valului R și apariția unor dinți Q tranzitorii.

Varianta anginei pectorale este angina datorată spasmului arterei (angină Prinzmetal).

Cauzele variantei anginei pectorale

Prinzmetal a sugerat mai întâi că cauza anginei spontane este un spasm al arterei coronare, iar în studiile ulterioare a fost confirmat. Dezvoltarea spasmei arterei coronare este vizualizată în angiografia coronariană. Cauza spasmelor este disfuncția localizată a endoteliului cu o creștere a sensibilității la efectele vasoconstrictoare. 70-90% dintre pacienții cu angină spontană sunt bărbați. Se observă că printre pacienții cu angină spontană există mulți fumători fumători.

În numeroase studii ulterioare sa constatat că pacienții cu angina spontană izolată ("curată") sunt foarte rare și reprezintă mai puțin de 5% din toți pacienții cu angină pectorală. Puteți lucra mai mult de 10 ani și nu puteți întâlni un singur pacient cu stenocardie, cum ar fi Prinzmetal. Doar în Japonia a fost înregistrată o incidență foarte mare a anginei pectorale spontane - până la 20-30%. Cu toate acestea, în prezent, incidența anginei spontane a scăzut chiar și în Japonia - până la 9% din toate cazurile de angina pectorală.

Cel mai des (în 50-75% din cazuri), la pacienții cu atacuri de angină spontane ale anginei concomitente (așa-numita „angina mixtă“) și la 75% dintre pacienții coronarieni a relevat stenoze hemodinamic semnificative ale arterelor coronare in termen de aproximativ 1 cm de la locul spasm . Chiar si la pacientii cu neschimbata in timpul arterelor coronare coronarografiei folosind ultrasunete intracoronarieni spasmului nestenoziruyuschy identifica ateroscleroza.

Majoritatea pacienților prezintă o îngustare proximală semnificativă a cel puțin unei artere coronare majore. Spasmul apare de obicei la 1 cm de locul obstrucției (adesea însoțit de aritmie ventriculară).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Simptomele anginei pectorale variate

Simptomele angine includ disconfort toracic, care are loc în principal în pace, este foarte rară și nu este constantă în timpul exercițiului (cu excepția cazurilor în care există, de asemenea, obstrucție severă a arterelor coronare). Atacurile tind să apară în mod regulat în același timp.

Diagnosticarea variantei anginei pectorale

Se face o diagnoză prezumtivă dacă în timpul unui atac apare altitudinea segmentului ST. Între atacurile de angină pectorală, datele ECG pot fi normale sau pot avea modificări persistente. Confirmarea diagnosticului este posibilă prin efectuarea testului provocatoare cu ergonovină sau acetilcolina, care poate declanșa un spasm al arterelor coronare , cu confirmare) exprimat supradenivelarea segmentului ST sau spasm reversibil in timpul cateterism cardiac. Testul este cel mai adesea efectuat într-un laborator de cateterizare, mai puțin frecvent într-o unitate de cardiologie.

Baza pentru diagnosticul anginei spontane este înregistrarea ECG în timpul unui atac - 70-90% din segmentul ST este marcat. In 10-30% dintre pacienți în timpul atacurilor asupra ECG fără supradenivelare de segment ST și subdenivelarea segmentului ST înregistrat sau „pseudonormalizarea“ probabilitate negativă unda T de detectare crește pectorale spontane semnificativ în timpul monitorizării zilnice ECG. Angina angina poate fi diagnosticată cu probe provocatoare. Pentru provocarea spasmului, cea mai eficientă administrare intravenoasă a ergonovinei. Cu toate acestea, acest test este periculos.

Se utilizează, de asemenea, administrarea intracoronară de ergonovină sau acetilcolină. La unii pacienți, apare spasmul arterei coronare când se efectuează o probă cu hiperventilație. Trebuie remarcat faptul că există pacienți cu spasm de inducție în administrarea intracoronary de acetilcolină sau ergonovină, dar fără a ridica segmentul ST, și vice-versa, supradenivelare de segment ST raspuns la ergonovină fara spasmul arterelor coronare. În ultimul caz, se sugerează că cauza creșterii ST este constricția arterelor coronare distal mici.

Pentru angina spontană caracterizată prin modificări tranzitorii în activitatea bolii - perioade de exacerbare și remisiune. La aproximativ 30% dintre pacienți, angina spontană și creșterea segmentului ST sunt observate în timpul efortului fizic în timpul intensificării reacțiilor spastice (mai ales dacă exercițiul este efectuat dimineața).

[8], [9], [10],

Prognoza și tratamentul varietății anginei pectorale

Rata medie de supraviețuire de 5 ani este de 89 până la 97%, dar riscul de mortalitate este mai mare la pacienții cu ambele variante de angina și obstrucția arterelor aterosclerotice.

În 40-50% dintre pacienții cu remisiune anginoasă spontană se observă în aproximativ 1,5 luni de la declanșarea atacurilor anginoase spontane. Pe fundalul antagoniștilor de calciu, remisia este observată la 70-90% dintre pacienți (cu o durată de observație de 1 până la 5 ani). La mulți pacienți, atacurile anginoase spontane nu se reia (și nu sunt provocate de administrarea ergonovinei) nici după eliminarea antagoniștilor de calciu.

De obicei, administrarea de nitroglicerină sub limbă reduce rapid manifestările de angina variantă. Blocanții canalelor de calciu pot preveni efectiv un atac. Teoretic, utilizarea b-adrenoblocanților poate crește spasmul, provocând vasoconstricție a-adrenergică, dar acest efect nu a fost dovedit clinic. Cele mai frecvent prescrise medicamente pentru administrarea orală sunt:

• Diltiazem prelungit în doză de 120 până la 540 mg o dată pe zi;
• Verapamil prelungit de 120 până la 480 mg o dată pe zi (doza trebuie redusă la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică);
• Amlodipina 15-20 mg o dată pe zi (doza trebuie redusă la vârstnici și la pacienții cu insuficiență hepatică).

În cazurile refractare, puteți să apelați amiodaronă. În ciuda faptului că aceste medicamente reduc simptomele, probabil că nu modifică prognosticul.