Disecție aortică

Disecția de aortă este pătrunderea sângelui prin fisurile din stratul interior al aortei cu disecția straturilor interioare și medii și crearea unui lumen fals.

Rupturile intimale pot fi primare sau secundare, rezultând din hemoragii în media aortică. Disecția poate apărea oriunde în aortă și se poate extinde proximal și distal la alte artere. Hipertensiunea arterială este un factor etiologic important. Simptomele disecției de aortă includ dureri toracice sau dorsale severe și bruște. Disecția poate duce la regurgitare aortică și compromitere vasculară în ramurile arteriale. Diagnosticul disecției de aortă se face prin studii imagistice (de exemplu, ecocardiografie transesofagiană, tomografie computerizată cu angiografie, imagistică prin rezonanță magnetică, aortografie cu substanță de contrast). Tratamentul disecției de aortă implică întotdeauna controlul strict al tensiunii arteriale și studii periodice pentru monitorizarea dinamicii disecției. Tratamentul chirurgical al anevrismului aortic și înlocuirea cu o grefă sintetică sunt necesare pentru disecția de aortă ascendentă și anumite disecții de aortă descendente. O cincime dintre pacienți decedează înainte de a ajunge la spital, iar aproximativ o treime decedează din cauza complicațiilor chirurgicale și perioperatorii.

Semnele de disecție se găsesc în aproximativ 1-3% din totalul autopsiilor. Reprezentanții rasei negroide, bărbații, vârstnicii și persoanele cu hipertensiune arterială prezintă un risc deosebit. Incidența maximă este la vârsta de 50-65 de ani, iar la pacienții cu anomalii congenitale ale țesutului conjunctiv (de exemplu, sindromul Marfan) - la 20-40 de ani.

Disecția de aortă este clasificată anatomic. Cel mai utilizat sistem de clasificare, DeBakey, distinge următoarele tipuri:

• disecții care încep în aorta ascendentă și se extind cel puțin până la arcul aortic, uneori mai jos (tipul I, 50%);
• disecții care încep și se limitează la aorta ascendentă (tipul II, 35%);
• disecții care încep în aorta toracică descendentă sub originea arterei subclaviculare stângi și se extind distal sau (mai rar) proximal (tipul III, 15%).

În clasificarea Stanford mai simplă, disecția de aortă ascendentă (tipul A) se distinge de disecția de aortă descendentă (tipul B).

Deși disecția poate apărea oriunde în aortă, aceasta apare cel mai frecvent în aorta ascendentă distală (la mai puțin de 5 cm de valva aortică) sau în aorta toracică descendentă (chiar dincolo de originea arterei subclaviculare stângi). Ocazional, disecția este limitată la artere individuale specifice (de exemplu, coronariană sau carotidă), apărând de obicei la femeile însărcinate sau în perioada postpartum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează disecția aortică?

Disecția de aortă apare întotdeauna în contextul unei degenerări preexistente a mediei aortice. Cauzele includ bolile țesutului conjunctiv și leziunile. Factorii de risc aterosclerotici, în special hipertensiunea arterială, contribuie la mai mult de două treimi dintre pacienți. În urma rupturii intimei, care este evenimentul principal la unii pacienți și secundar hemoragiei în medie la alții, sângele se scurge în medie, creând un canal fals care dilată porțiunea distală sau (mai rar) proximală a arterei.

Disecțiile pot recomunica cu lumenul printr-o ruptură intimală distală, menținând fluxul sanguin sistemic. Cu toate acestea, în astfel de cazuri apar de obicei sechele severe: întreruperea alimentării cu sânge a arterelor dependente (inclusiv arterele coronare), dilatarea și regurgitarea valvei aortice, insuficiență cardiacă și ruptura fatală a aortei prin adventice în pericard sau cavitatea pleurală stângă. Disecțiile acute și cele cu o vechime mai mică de 2 săptămâni sunt cele mai susceptibile de a provoca aceste complicații; riscul scade după 2 săptămâni sau mai mult dacă există dovezi convingătoare de tromboză a lumenului fals și pierdere a comunicării dintre vasele adevărate și cele false.

Variantele disecției de aortă includ separarea intimei și a mediei printr-un hematom intern fără ruptură intimală evidentă, ruptura intimală și protuberanța fără hematom sau lumen fals și disecția sau hematomul cauzat de ulcerarea unei plăci aterosclerotice. Se consideră că aceste variante sunt precursoare ale disecției de aortă clasice.

Simptomele disecției aortice

De obicei, există o durere bruscă, atroce, în regiunea precordială sau interscapulară, adesea descrisă ca fiind „sfâșietoare” sau „sfâșietoare”. Durerea migrează adesea de la locația inițială pe măsură ce disecția se răspândește prin aortă. Până la 20% dintre pacienți leșină din cauza durerii intense, a iritației baroreceptorilor aortici, a obstrucției arterei cerebrale extracraniene sau a tamponadei cardiace.

Uneori, pacienții dezvoltă semne de accident vascular cerebral, infarct miocardic, infarct intestinal, parapareză sau paraplegie din cauza alimentării cu sânge afectate a măduvei spinării, precum și ischemie a membrelor din cauza ocluziei arteriale distale acute.

Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă un deficit parțial sau complet al pulsului arterial central, care poate crește și scădea. Tensiunea arterială la nivelul extremităților poate varia, uneori cu mai mult de 30 mm Hg, reflectând un prognostic rezervat. Un suflu de regurgitare aortică se aude la aproximativ 50% dintre pacienții cu disecție proximală. Pot fi prezente semne periferice de regurgitare aortică. Insuficiența cardiacă se dezvoltă ocazional ca urmare a regurgitării aortice severe. Pătrunderea sângelui sau a lichidului seros inflamator în spațiul pleural stâng poate provoca simptome de revărsat pleural. Ocluzia unei artere la nivelul unui membru poate provoca semne de ischemie periferică sau neuropatie. Ocluzia unei artere renale poate provoca oligurie sau anurie. Pulsul paradoxal și tensiunea venoasă jugulară pot apărea odată cu tamponada cardiacă.

Diagnosticul disecției de aortă

Disecția de aortă trebuie suspectată la orice pacient cu durere toracică, durere care iradiază în partea posterioară a toracelui, sincopă sau durere abdominală inexplicabilă, accident vascular cerebral sau insuficiență cardiacă acută, în special atunci când pulsul sau tensiunea arterială sunt diferite la nivelul extremităților. Acești pacienți necesită radiografie toracică: în 60-90% dintre cazuri, umbra mediastinală este lărgită, de obicei cu o convexitate circumscrisă care arată locul anevrismului. Se găsește adesea revărsat pleural pe partea stângă.

Dacă radiografia toracică este suspectă de disecție, se efectuează ecocardiografie transesofagiană (ETE), angiografie prin tomografie computerizată (CTA) sau angiografie prin rezonanță magnetică (MRA) imediat după stabilizarea pacientului. Constatările unei intime rupte și a unui lumen dublu confirmă disecția.

Echocardiografia transesofagică multipozițională volumetrică are o sensibilitate de 97-99% și, împreună cu ecocardiografia în mod M, devine aproape 100% diagnostică. Examinarea poate fi efectuată la patul pacientului în mai puțin de 20 de minute și nu este nevoie de utilizarea substanței de contrast. Dacă Echocardiografia transesofagică nu este disponibilă, se recomandă tomografia computerizată angiografică (CTA); valoarea sa diagnostică este de 100% cu un rezultat pozitiv și de 86% cu un rezultat negativ.

Resonanța magnetică prin rezonanță magnetică (RMA) are o sensibilitate și specificitate de aproape 100% pentru disecția de aortă, dar necesită mult timp și nu este potrivită pentru terapie intensivă. Probabil este cel mai bine utilizată la pacienții stabili cu durere toracică subacută sau cronică atunci când se suspectează disecția.

Angiografia cu substanță de contrast este metoda de elecție în pregătirea pentru tratamentul chirurgical. Pe lângă identificarea prezenței și extinderii disecției, se evaluează severitatea regurgitării aortice și gradul de afectare a ramurilor principale ale aortei. Aortografia ajută la determinarea necesității unui bypass coronarian simultan. Ecocardiografia este, de asemenea, necesară pentru a identifica regurgitația aortică și a determina necesitatea reparării sau înlocuirii simultane a valvei aortice.

Aproape întotdeauna se solicită o electrocardiogramă. Cu toate acestea, gama de date obținute variază de la normal la semnificativ anormal (în ocluzia acută a arterei coronare sau regurgitarea aortică), astfel încât studiul nu are valoare diagnostică. Studiul fragmentelor solubile de elastină și al lanțurilor grele de miozină ale celulelor musculare netede este în curs de studiu; pare promițător, dar nu este de obicei disponibil. CPK-MB seric și troponina pot ajuta la distingerea disecției de aortă de infarctul miocardic, cu excepția cazurilor în care disecția provoacă infarct miocardic.

Studiile de laborator de rutină pot releva leucocitoză ușoară și anemie dacă există scurgeri de sânge din aortă. Activitatea crescută a LDH poate fi un semn nespecific al afectării arterei mezenterice sau iliace.

În stadiul căutării diagnostice timpurii, este necesară consultarea unui chirurg cardiotoracic.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratamentul disecției de aortă

Dacă pacientul nu decedează imediat după disecția de aortă, acesta trebuie spitalizat în unitatea de terapie intensivă cu monitorizare a presiunii intraarteriale. Se utilizează un cateter urinar permanent pentru a monitoriza cantitatea de urină excretată. Este necesară determinarea grupei sanguine: este probabil să fie necesare 4 până la 6 pachete de globule roșii în timpul intervenției chirurgicale. Pacienții instabili hemodinamic trebuie intubați.

Administrarea de medicamente pentru reducerea tensiunii arteriale, a tensiunii arteriale, a contractilității ventriculare și a durerii se începe imediat. Tensiunea arterială sistolică trebuie menținută la <110 mm Hg sau la un nivel mai scăzut, capabil să mențină fluxul sanguin cerebral, coronarian și renal necesar. De obicei, se utilizează inițial un beta-blocant. Propranololul 0,5 mg se administrează intravenos în doze de 1-2 mg la fiecare 3-5 minute, până când frecvența cardiacă scade la 60-70 de bătăi pe minut sau se atinge doza completă de 0,15 mg/kg, timpul de administrare fiind mai mare de 30-60 de minute. Acest medicament, în astfel de doze, reduce contractilitatea ventriculară și contracarează efectele cronotrope reflexe ale nitroprusidului de sodiu. Administrarea de propranolol în acest regim poate fi repetată la fiecare 2-4 ore pentru a menține blocada. Pacienților cu BPOC sau astm li se pot prescrie beta-blocante mai cardioselective. O altă opțiune este administrarea de metoprolol 5 mg intravenos, până la 4 doze la fiecare 15 minute, sau esmolol 50-200 mcg/kg pe minut prin perfuzie intravenoasă continuă, sau labetalol (un alfa- și beta-blocant) 1-2 mg/min prin perfuzie intravenoasă continuă sau 5-20 mg intravenos inițial în bolus, cu adăugarea a 20-40 mg la fiecare 10-20 de minute până când tensiunea arterială este controlată sau se administrează o doză totală de 300 mg, apoi se administrează o doză de 20-40 mg la fiecare 4-8 ore pe parcursul zilei. Alternativele la medicamentele fără blocante includ blocantele canalelor de calciu [de exemplu, verapamil 0,05-0,1 mg/kg bolus IV sau diltiazem 0,25 mg/kg (până la 25 mg) bolus IV sau 5-10 mg/oră continuu].

Dacă tensiunea arterială sistolică rămâne > 110 mm Hg în ciuda utilizării beta-blocantelor, nitroprusiatul de sodiu poate fi administrat prin perfuzie intravenoasă continuă la o doză inițială de 0,2-0,3 mcg/kg pe minut și crescută treptat (adesea până la 200-300 mcg/min) după cum este necesar, până când tensiunea arterială este controlată. Nitroprusiatul de sodiu nu trebuie administrat fără beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu, deoarece activarea simpatică paralelă reflexă ca răspuns la vasodilatație poate crește efectul inotrop ventricular și, în consecință, tensiunea din peretele arterial, agravând disecția.

Terapia medicamentoasă singură ar trebui încercată doar în disecțiile stabile necomplicate, limitate la aorta descendentă (tipul B) și în disecțiile stabile izolate ale arcului aortic. Intervenția chirurgicală este practic întotdeauna indicată dacă disecția implică aorta proximală. Teoretic, intervenția chirurgicală ar trebui utilizată pentru ischemia de organe sau membre, hipertensiunea arterială necontrolată, dilatarea aortică prelungită, disecția mărită și semnele de ruptură aortică, indiferent de tipul de disecție. Intervenția chirurgicală poate fi, de asemenea, cel mai bun tratament pentru pacienții cu disecție distală în sindromul Marfan.

Scopul operației este de a elimina intrarea în canalul fals și de a înlocui aorta cu o proteză sintetică. Dacă se detectează o regurgitare aortică semnificativă, trebuie efectuată repararea sau înlocuirea valvei aortice. Rezultatele chirurgicale sunt cele mai bune cu intervenție activă timpurie; mortalitatea este de 7-36%. Factorii predictori ai unui prognostic slab includ hipotensiunea arterială, insuficiența renală, vârsta peste 70 de ani, debutul brusc cu durere toracică, deficitul de puls și supradenivelare de segment ST pe electrocardiogramă.

Stentarea cu plasarea unui stent pentru a închide intrarea în lumenul fals și a îmbunătăți uniformitatea și integritatea fluxului în vasul parental, angioplastia cu balon (în care un balon este umflat la intrarea în lumenul fals, comprimând valva rezultată și separând lumenul adevărat de cel fals), sau ambele pot servi ca o alternativă neinvazivă pentru pacienții cu disecție de tip A și ischemie periferică postoperatorie persistentă în curs de desfășurare a organelor la pacienții cu disecție de tip B.

Toți pacienții, inclusiv cei tratați chirurgical, primesc terapie medicamentoasă antihipertensivă pe termen lung. Beta-blocantele, blocantele canalelor de calciu și inhibitorii ECA sunt utilizați în mod obișnuit. Aproape orice combinație de agenți antihipertensivi este acceptabilă. Excepțiile includ medicamentele cu acțiune predominant vasodilatatoare (de exemplu, hidralazină, minoxidil) și beta-blocantele cu activitate simpatomimetică intrinsecă (de exemplu, acebutolol, pindolol). De obicei, se recomandă evitarea activității fizice excesive. RMN-ul se efectuează înainte de externarea din spital și din nou după 6 luni, 1 an și apoi la fiecare 1-2 ani.

Cele mai importante complicații tardive includ redisecția, formarea de anevrisme localizate în aorta slăbită și progresia regurgitării aortice. Aceste complicații pot fi indicații pentru tratament chirurgical.

Prognosticul disecției aortice

Aproximativ 20% dintre pacienții cu disecție de aortă decedează înainte de a ajunge la spital. Fără tratament, mortalitatea este de 1-3% pe oră în primele 24 de ore, 30% în decurs de o săptămână, 80% în decurs de 2 săptămâni, 90% în decurs de un an.

Mortalitatea intraspitalică cu tratament este de aproximativ 30% pentru disecția proximală și de 10% pentru disecția distală. Pentru pacienții tratați care supraviețuiesc episodului acut, rata de supraviețuire este de aproximativ 60% la 5 ani și de 40% la 10 ani. Aproximativ o treime din decesele tardive se datorează complicațiilor disecției, restul altor cauze.