Insuficiența aortică: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Insuficiența aortică poate fi cauzată fie de deteriorarea primară a valvelor valvei aortice, fie de deteriorarea rădăcinii aortice, care reprezintă în prezent mai mult de 50% din toate cazurile de insuficiență aortică izolată.

[ 1 ]

Ce cauzează insuficiența aortică?

Febra reumatică este una dintre principalele cauze valvulare ale insuficienței aortice. Ridicarea valvelor din cauza infiltrării țesutului conjunctiv împiedică închiderea acestora în timpul diastolei, creând astfel un defect în centrul valvei - o „fereastră” pentru regurgitarea sângelui în cavitatea ventriculară stângă. Fuziunea însoțitoare a comisurilor limitează deschiderea valvei aortice, ceea ce duce la apariția stenozei aortice concomitente.

Endocardită infecțioasă

Insuficiența valvei aortice poate fi cauzată de distrugerea valvei, perforarea cuspizilor acesteia sau prezența vegetației în creștere care împiedică închiderea cuspizilor în timpul diastolei.

Stenoza aortică calcifică la vârstnici duce la dezvoltarea insuficienței aortice în 75% din cazuri, atât din cauza expansiunii inelului fibros al valvei aortice, legată de vârstă, cât și ca urmare a dilatării aortei.

Alte cauze valvulare primare ale regurgitării aortice:

• traumatism care duce la ruptura aortei ascendente. Există o perturbare a atașării comisurii, ceea ce duce la prolapsul valvei aortice în cavitatea ventriculară stângă;
• valvă bicuspidă congenitală din cauza închiderii incomplete sau a prolapsului valvelor;
• defect septal ventricular mare;
• stenoză subaortică membranoasă;
• complicație a ablației prin cateter cu radiofrecvență;
• degenerarea mixomatoasă a valvei aortice;
• distrugerea protezei valvulare biologice.

Leziunea rădăcinii aortice

Următoarele boli pot provoca leziuni ale rădăcinii aortice:

• dilatarea aortei legată de vârstă (degenerativă);
• necroză chistică a mediei aortice (izolată sau ca o componentă a sindromului Marfan);
• disecție aortică;
• osteogeneza imperfectă (osteopstază);
• aortită sifilitică;
• spondilita anchilozantă;
• Sindromul Behcet;
• artrita psoriazică;
• artrita în colita ulceroasă;
• policondrită recidivantă;
• Sindromul Reiter;
• arterita cu celule gigante;
• hipertensiune arterială sistemică;
• utilizarea anumitor supresoare ale apetitului.

Insuficiența aortică în aceste cazuri se formează datorită unei expansiuni pronunțate a inelului valvei aortice și a rădăcinii aortice cu separarea ulterioară a cuspizilor. Dilatarea ulterioară a rădăcinii este însoțită inevitabil de o tensiune și îndoire excesivă a cuspizilor, care apoi se îngroașă, se încrețesc și devin incapabile să acopere complet deschiderea aortică. Acest lucru agravează insuficiența valvei aortice, duce la o expansiune suplimentară a aortei și închide cercul vicios al patogenezei („regurgitația crește regurgitarea”).

Indiferent de cauză, insuficiența aortică provoacă întotdeauna dilatarea și hipertrofia ventriculului stâng, cu expansiunea ulterioară a inelului mitral și posibila dezvoltare a dilatării atriului stâng. Adesea, pe endocard se formează „buzunare” la locul de contact al fluxului regurgitant și peretele ventriculului stâng.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Tipuri și cauze ale insuficienței aortice

Supapă:

• Febră reumatică.
• Stenoză aortică calcifică (CAS) (degenerativă, senilă).
• Endocardită infecțioasă.
• Leziuni cardiace.
• Valvă bicuspidă congenitală (combinație de stenoză aortică și insuficiență valvulară aortică).
• Degenerarea mixomatoasă a valvelor valvulare aortice.

Leziune a rădăcinii aortice:

• Dilatarea aortei legată de vârstă (degenerativă).
• Hipertensiune arterială sistemică.
• Disecție aortică.
• Colagenoze (spondilită anchilozantă, artrită reumatoidă, arterită cu celule gigante, sindrom Reiter, sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Behcet).
• Defecte cardiace congenitale (defect septal ventricular cu prolaps al valvelor aortice, stenoză subaortică izolată). -
• Luând anorectice.

Fiziopatologia insuficienței aortice

Principalul factor patologic în insuficiența aortică este supraîncărcarea volumică a ventriculului stâng, care implică o serie de modificări adaptative compensatorii la nivelul miocardului și al întregului sistem circulator.

Principalii factori determinanți ai volumului regurgitant sunt aria orificiului regurgitant, gradientul de presiune diastolică asupra valvei aortice și durata diastolei, care la rândul ei este o derivată a ritmului cardiac. Astfel, bradicardia contribuie la o creștere, iar tahicardia la o scădere a volumului insuficienței valvei aortice.

O creștere treptată a volumului telediastolic duce la o creștere a tensiunii sistolice a peretelui ventricular stâng cu hipertrofie ulterioară, însoțită de o expansiune simultană a cavității ventriculare stângi (hipertrofie excentrică a ventriculului stâng), ceea ce promovează distribuția uniformă a presiunii crescute în cavitatea ventriculară stângă către fiecare unitate motorie a miocardului (sarcomer) și, prin urmare, ajută la menținerea volumului-bătaie și a fracției de ejecție în limite normale sau suboptimale (stadiul de compensare).

O creștere a volumului de regurgitare duce la expansiunea progresivă a cavității ventriculare stângi, o modificare a formei acesteia în sferică, o creștere a presiunii diastolice în ventriculul stâng, o creștere a tensiunii sistolice a peretelui ventricular stâng (postsarcină) și o scădere a fracției de ejecție. O scădere a fracției de ejecție apare din cauza inhibării contractilității și/sau a creșterii postsarcinii (stadiul de decompensare).

Insuficiența aortică acută

Cele mai frecvente cauze ale insuficienței aortice acute sunt endocardita infecțioasă, disecția de aortă sau traumatismele. Insuficiența aortică acută se caracterizează printr-o creștere bruscă a volumului diastolic de sânge care intră în ventriculul stâng nemodificat. Timpul insuficient pentru dezvoltarea mecanismelor adaptive duce la o creștere bruscă a volumului diastolic de sânge (VDE) atât în ventriculul stâng, cât și în atriul stâng. O perioadă de timp, inima funcționează conform legii Frank-Starling, conform căreia gradul de contracție al fibrelor miocardice este o derivată din lungimea fibrelor sale. Cu toate acestea, incapacitatea camerelor inimii de a se extinde rapid compensator duce în curând la o scădere a volumului de ejecție în aortă.

Tahicardia compensatorie rezultată este insuficientă pentru a menține un debit cardiac suficient, ceea ce contribuie la dezvoltarea edemului pulmonar și/sau a șocului cardiogen.

Tulburări hemodinamice deosebit de pronunțate se observă la pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă concentrică, cauzată de supraîncărcarea prin presiune și discrepanța dintre dimensiunile cavității ventriculare stângi și ale ventriculului superior (VDE). Această situație apare în cazul disecției de aortă pe fondul hipertensiunii sistemice, precum și în insuficiența acută a valvei aortice după comisurotomia cu balon în stenoza aortică congenitală.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Insuficiența aortică cronică

Ca răspuns la creșterea volumului sanguin în insuficiența aortică cronică, o serie de mecanisme compensatorii sunt activate în ventriculul stâng, facilitând adaptarea acestuia la volumul crescut fără a crește presiunea de umplere.

Creșterea treptată a volumului diastolic permite ventriculului să ejecteze un volum-bătaie mai mare, ceea ce determină un debit cardiac normal. Acest lucru este asigurat de replicarea longitudinală a sarcomerilor și de dezvoltarea hipertrofiei excentrice a miocardului ventricular stâng, astfel încât sarcina asupra sarcomerului rămâne normală pentru o lungă perioadă de timp, menținând o rezervă de preîncărcare. Fracția de ejecție și scurtarea fracțională a fibrelor ventriculare stângi rămân în limite normale.

Mărirea suplimentară a camerelor inimii stângi, combinată cu creșterea stresului sistolic asupra peretelui, duce la o hipertrofie concentrică concomitentă a ventriculului stâng. Astfel, insuficiența valvei aortice este o combinație de supraîncărcare de volum și presiune (stadiu de compensare).

Ulterior, au loc atât epuizarea rezervei de preîncărcare, cât și dezvoltarea unei hipertrofii ventriculare stângi nepotrivite pentru volum, urmate de o scădere a fracției de ejecție (stadiul de decompensare).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Mecanisme fiziopatologice ale adaptării ventriculare stângi în insuficiența aortică

Picant:

• tahicardie (scurtarea timpului de regurgitare diastolică);
• Mecanismul Frank-Starling.

Cronică (compensată):

• hipertrofie de tip excentric (supraîncărcare volumică);
• modificări geometrice (aspect sferic);
• deplasarea curbei volum-presiune diastolică spre dreapta.

Cronică (decompensată):

• hipertrofie inadecvată și postsarcină crescută;
• creșterea alunecării fibrelor miocardice și pierderea registrului Z;
• suprimarea contractilității miocardice;
• fibroză și pierdere celulară.

Simptomele insuficienței aortice

Simptomele insuficienței aortice cronice

La pacienții cu insuficiență aortică cronică severă, ventriculul stâng se extinde treptat, în timp ce pacienții înșiși nu prezintă (sau aproape niciun) simptom. Semnele caracteristice unei scăderi a rezervei cardiace sau ischemiei miocardice se dezvoltă de obicei în a 4-a sau a 5-a decadă de viață, după formarea cardiomegaliei severe și a disfuncției miocardice. Principalele plângeri (dispnee în timpul efortului fizic, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă) se acumulează treptat. Angina pectorală apare în stadiile avansate ale bolii; atacurile de angină „nocturna” devin chinuitoare și sunt însoțite de transpirații reci și lipicioase abundente, cauzate de o încetinire a ritmului cardiac și o scădere critică a presiunii diastolice arteriale. Pacienții cu insuficiență a valvei aortice se plâng adesea de intoleranță la bătăile inimii, în special în poziție orizontală, precum și de dureri toracice insuportabile cauzate de bătăile inimii în piept. Tahicardia, care apare în timpul stresului emoțional sau în timpul efortului, provoacă palpitații și tremurături ale capului. Pacienții sunt deranjați în mod special de extrasistolele ventriculare din cauza unei contracții post-extrasistolice deosebit de puternice pe fondul creșterii volumului ventriculului stâng. Toate aceste plângeri apar și există cu mult înainte de apariția simptomelor de disfuncție ventriculară stângă.

Simptomul cardinal al insuficienței aortice cronice este un suflu diastolic care începe imediat după al doilea sunet. Acesta diferă de suflul regurgitării pulmonare prin debutul său precoce (adică imediat după al doilea sunet) și prin creșterea presiunii pulsului. Suflul se aude cel mai bine cu pacientul așezat sau aplecat în față, ținându-și respirația în punctul culminant al expirației. În insuficiența aortică severă, suflul atinge rapid un vârf și apoi scade lent pe parcursul diastolei (decrescendo). Dacă regurgitarea este cauzată de afectarea valvei primare, suflul se aude cel mai bine la marginea stângă a marginii sternale, în al treilea sau al patrulea spațiu intercostal. Totuși, dacă suflul se datorează în principal dilatării aortei ascendente, maximul auscultatoriu va fi marginea dreaptă a marginii sternale.

Severitatea insuficienței aortice se corelează cel mai strâns cu durata suflului, mai degrabă decât cu intensitatea acestuia. În cazul insuficienței aortice moderate, suflul este de obicei limitat la diastola timpurie, are un ton ascuțit și amintește de o împingere. În cazul insuficienței aortice severe, suflul durează pe tot parcursul diastolei și poate dobândi un ton „răzuitor”. Dacă suflul devine muzical („gângurit de porumbel”), aceasta indică de obicei „eversiune” sau perforație a valvei aortice. La pacienții cu insuficiență aortică severă și decompensare ventriculară stângă, egalizarea presiunii în ventriculul stâng și aortă la sfârșitul diastolei duce la dispariția acestei componente muzicale a suflului.

Suflul apical diastolic mediu și tardiv (suflul Austin-Flint) este destul de des detectat în insuficiența aortică severă și poate apărea cu o valvă mitrală neschimbată. Suflul este cauzat de prezența rezistenței la fluxul sanguin mitral din cauza EDP ridicată, precum și de oscilația valvei mitrale anterioare sub influența fluxului aortic regurgitant. În practică, este dificil să se distingă suflul Austin-Flint de suflul stenozei mitrale. Criterii suplimentare de diagnostic diferențial în favoarea acestuia din urmă: tonul I crescut (tonul I de fluturare) și tonul de deschidere a valvei mitrale (clic).

Simptomele insuficienței aortice acute

Din cauza capacității limitate a ventriculului stâng de a tolera regurgitarea aortică severă, acești pacienți dezvoltă adesea semne de colaps cardiovascular acut, cu slăbiciune, dispnee severă și hipotensiune arterială cauzate de scăderea volumului-bătaie și creșterea presiunii atriale stângi.

Starea pacienților cu insuficiență valvulară aortică severă este întotdeauna severă, însoțită de tahicardie, vasoconstricție periferică severă și cianoză, uneori congestie și edem pulmonar. Semnele periferice ale insuficienței aortice, de regulă, nu sunt exprimate sau nu ating același grad ca în insuficiența valvulară aortică cronică. Tonul dublu Traube, zgomotul Duroziez și pulsul bisferic lipsesc, iar presiunea pulsului normală sau ușor crescută poate duce la o subestimare serioasă a severității afectării valvulare. Impulsul apical al ventriculului stâng este normal, iar mișcările sacadate ale toracelui lipsesc. Primul ton este brusc slăbit din cauza închiderii premature a valvei mitrale, al cărui ton de închidere se aude ocazional la mijlocul sau sfârșitul diastolei. Semnele de hipertensiune pulmonară sunt adesea exprimate cu o accentuare a componentei pulmonare a celui de-al doilea ton, apariția celui de-al treilea și al patrulea sunet cardiac. Suflul diastolic precoce al insuficienței aortice acute este de obicei de joasă frecvență și scurt, fiind asociat cu o creștere rapidă a presiunii diastolice avansate (DP) și o scădere a gradientului de presiune diastolică la nivelul valvei aortice.

Examen fizic

Pacienții cu regurgitare aortică cronică severă prezintă adesea următoarele simptome:

• clătinarea capului la fiecare bătaie a inimii (simptom de Musset);
• apariția unui impuls colaptoid sau a unui impuls de „pompă hidraulică”, caracterizat printr-o expansiune rapidă și un declin rapid al undei impulsive (impulsul Corrigan).

Pulsul arterial este de obicei bine exprimat, palpat și evaluat mai bine pe artera radială a brațului ridicat al pacientului. Pulsul bisferic este, de asemenea, frecvent și este palpat pe arterele brahiale și femurale ale pacientului mult mai bine decât pe arterele carotide. Este de remarcat numărul mare de fenomene auscultatorii asociate cu creșterea presiunii pulsului. Dublul ton Traube se manifestă prin impulsuri sistolice și diastolice auzite la nivelul arterei femurale. În cazul fenomenului Müller, se observă pulsația uvulei. Dublul zgomot Durozieux este un zgomot sistolic la nivelul arterei femurale cu compresie proximală și diastolic cu compresie distală. Pulsul pericapilar, adică simptomul Quincke, poate fi determinat prin apăsarea unui pahar pe suprafața interioară a buzei pacientului sau prin examinarea vârfurilor degetelor prin lumină transmisă.

Tensiunea arterială sistolică este de obicei crescută, iar cea diastolică este redusă brusc. Simptomul lui Hill este un exces al presiunii sistolice în fosa poplitee față de presiunea sistolică în manșeta brahială cu mai mult de 60 mm Hg. Sunetele Korotkoff continuă să fie auzite chiar și aproape de zero, deși presiunea intraarterială scade rareori sub 30 mm Hg, prin urmare, momentul „pătării” sunetelor Korotkoff în faza IV se corelează de obicei cu presiunea diastolică reală. Odată cu apariția semnelor de insuficiență cardiacă, poate apărea vasoconstricție periferică, crescând astfel presiunea diastolică, care nu trebuie considerată un semn de insuficiență valvulară aortică moderată.

Impulsul apical este difuz și hiperdinamic, deplasat în jos și în exterior; se poate observa retracția sistolică a regiunii parasternale. La apex, se poate palpa un val de umplere rapidă a ventriculului stâng, precum și un frémit sistolic la baza inimii, fosa supraclaviculară și peste arterele carotide, din cauza creșterii debitului cardiac. La mulți pacienți, frémitul carotidian poate fi palpat sau înregistrat.

Semne fizice ale insuficienței aortice

• Suflul Austin-Flint este un suflu mediodiastolic la vârful inimii care imită stenoza mitrală.
• Semnul Hill-Fleck - exces de presiune arterială în arterele extremităților inferioare față de presiunea din extremitățile superioare (măsurată cu un tonometru, o diferență fiabilă mai mare de 15 mm Hg).
• Pulsul lui Corrigan este o creștere rapidă și o scădere rapidă a amplitudinii pulsului arterial. Semnul este determinat prin palparea arterei radiale și se intensifică la ridicarea brațului - „puls de pompă de apă”, puls colapsant.
• Semnul Duroziez este un suflu sistolic-diastolic intermitent deasupra arterei femurale atunci când aceasta este comprimată.
• Semnul lui Quincke este pulsația crescută a capilarelor patului unghial.
• Semnul lui Traube este un ton dublu care se aude la nivelul arterei femurale atunci când aceasta este ușor comprimată.
• Semnul lui De Musset este o clătinare a capului în plan sagital.
• Semnul lui Meine este o scădere a tensiunii arteriale diastolice la ridicarea brațului cu mai mult de 15 mm Hg.
• Semnul lui Rosenbach - pulsații hepatice.
• Semnul lui Becker este creșterea pulsației arterelor retiniene.
• Semnul lui Müller - pulsația uvulei.
• Semnul lui Gerhard - pulsația splinei.

Diagnosticul insuficienței aortice

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Electrocardiografie

Insuficiența aortică cronică severă are ca rezultat deviația axei stângi și semne de supraîncărcare a volumului diastolic, care se exprimă prin modificări ale formei componentelor inițiale ale complexului ventricular (unde Q pronunțate în derivația I, AVL, V3-V6) și o scădere a undei K în derivația VI. În timp, aceste semne scad, iar amplitudinea generală a complexului QRS crește. Undele T inversate și subdenivelarea segmentului ST sunt adesea detectate, reflectând severitatea hipertrofiei și dilatării ventriculare stângi. Insuficiența valvulară aortică acută se caracterizează prin modificări nespecifice ale segmentului ST și ale undei T în absența semnelor de hipertrofie miocardică a ventriculului stâng.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Radiografie toracică

Cazurile tipice prezintă o expansiune descendentă și spre stânga a umbrei cardiace, rezultând o mărire vizibilă de-a lungul axei longitudinale și o mărire nesemnificativă în direcția transversală. Calcificarea valvei aortice nu este tipică pentru insuficiența aortică „pură”, dar este adesea diagnosticată cu o combinație de insuficiență a valvei aortice și stenoză aortică. Mărirea marcată a atriului stâng în absența semnelor de insuficiență cardiacă indică prezența unei boli valvulare mitrale concomitente. Dilatarea anevrismală marcată a aortei sugerează boala rădăcinii aortice (de exemplu, în sindromul Marfan, necroza medială chistică sau ectazia anuloaortică) ca fiind cauza insuficienței aortice. Calcificarea liniară a peretelui aortei ascendente se observă în aortita sifilitică, dar este foarte nespecifică și poate apărea în leziunile degenerative.

Ecocardiografie

Recomandat pacienților cu insuficiență valvulară aortică în următoarele scopuri (Clasa I):

• Verificarea și evaluarea severității insuficienței aortice acute sau cronice (nivel de evidență B).
• Diagnosticul cauzei insuficienței valvulare aortice cronice (inclusiv evaluarea caracteristicilor morfologice ale valvei aortice, a dimensiunii și morfologiei rădăcinii aortice), precum și a gradului de hipertrofie ventriculară stângă, a dimensiunii (sau volumului) și a funcției sistolice a ventriculului stâng (nivel de evidență B).
• Evaluarea severității insuficienței aortice și a gradului de mărire aortică la pacienții cu valve aortice dilatate (nivel de evidență B).
• Determinarea volumelor și funcției ventriculare stângi în timp la pacienți asimptomatici cu insuficiență valvulară aortică severă (nivel de evidență B).
• Observarea dinamică a pacienților cu insuficiență aortică ușoară, moderată și severă la apariția unor simptome noi (nivel de evidență B).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tehnici ecocardiografice suplimentare pentru evaluarea severității insuficienței aortice

La examinarea în modul de scanare Doppler color, se măsoară fie aria jetului inițial la nivelul cuspizilor aortici în timpul examinării parasternale a valvei aortice de-a lungul axului scurt (în cazul insuficienței valvulare aortice severe, această arie depășește 60% din aria inelului fibros), fie grosimea părții inițiale a jetului în timpul plasării parasternale a senzorului și examinării aortei de-a lungul axului adevărat. În cazul insuficienței aortice severe, dimensiunea transversală a jetului inițial este >60% din dimensiunea inelului fibros al valvei aortice.

Timpul de înjumătățire pe spectrul Doppler al insuficienței aortice este determinat în timpul examinării utilizând Doppler continuu (dacă este <400 ms, atunci regurgitarea este considerată severă).

Folosind Dopplerul continuu, se determină magnitudinea încetinirii declinului spectrului Doppler al jetului de insuficiență a valvei aortice (dacă acest indicator este >3,0 m/s2, regurgitarea ^aortică este considerată severă). Din păcate, magnitudinea ultimilor doi indicatori depinde în mare măsură de numărul de contracții cardiace.

Prezența dilatării ventriculare stângi indică, de asemenea, insuficiență aortică severă.

În cele din urmă, în insuficiența valvei aortice severe, are loc un flux sanguin invers în aorta ascendentă.

Toate semnele de mai sus pot descrie regurgitarea aortică severă, dar nu există semne care să diferențieze în mod fiabil insuficiența aortică ușoară de insuficiența aortică moderată folosind ecocardiografia Doppler.

În plus, în practica de zi cu zi, se utilizează și o diviziune în patru etape a jetului de insuficiență a valvei aortice:

• Stadiul I - jetul regurgitant nu se extinde dincolo de jumătatea lungimii valvei mitrale anterioare;
• II st. - jetul de insuficiență aortică atinge sau este mai lung decât capătul foii valvei mitrale;
• III st. - Jetul atinge jumătate din lungimea ventriculului stâng,
• Stadiul IV - jetul ajunge la vârful ventriculului stâng.

[ 30 ], [ 31 ]

Metode radionuclidice și imagistică prin rezonanță magnetică

Angiografia cu radionuclizi sau RMN-ul sunt indicate pentru examinarea primară sau dinamică a volumelor și funcției ventriculare stângi în repaus la pacienții cu insuficiență aortică atunci când rezultatele ecocardiografiei sunt neinformative (clasa I, nivel de evidență B). RMN-ul este, de asemenea, justificat pentru evaluarea severității insuficienței valvei aortice atunci când rezultatele ecocardiografiei sunt neinformative (clasa IIa, nivel de evidență B).

Teste de sarcină

Poate fi efectuată în următoarele cazuri.

• La pacienții cu insuficiență aortică cronică pentru evaluarea stării funcționale și identificarea de noi simptome în timpul exercițiilor fizice cu tablou clinic ambiguu (clasa IIa, nivel de evidență B).
• La pacienții cu insuficiență valvulară aortică cronică, pentru a evalua starea funcțională și a detecta noi simptome în timpul exercițiilor fizice, dacă se anticipează un nivel ridicat de activitate fizică (clasa IIa, nivel de evidență C).
• La efectuarea simultană a angiografiei cu radionuclizi pentru evaluarea funcției ventriculare stângi la pacienții simptomatici și asimptomatici cu insuficiență aortică cronică (clasa IIb, nivel de evidență B).

Cateterizare cardiacă

Cateterismul cardiac se efectuează pentru următoarele indicații:

• Cateterismul cardiac în combinație cu angiografia rădăcinii aortice și măsurarea presiunii ventriculare stângi este indicat pentru a evalua severitatea insuficienței valvei aortice, funcția ventriculară stângă și dimensiunea rădăcinii aortice atunci când rezultatele testelor neinvazive sunt inconsistente cu sau contrazic manifestările clinice la pacienții cu insuficiență aortică (Clasa I, Nivel de evidență B).
• Angiografia coronariană este indicată înaintea intervenției chirurgicale de înlocuire a valvei aortice la pacienții cu risc de boală coronariană (Clasa I, Nivel de evidență C).

În același timp, cateterismul cardiac (în combinație cu angiografia rădăcinii aortice și măsurarea presiunii în cavitatea ventriculară stângă) nu este indicat pentru evaluarea severității insuficienței valvei aortice, a funcției ventriculare stângi și a dimensiunii rădăcinii aortice:

• înainte de intervențiile chirurgicale cardiace dacă rezultatele testelor neinvazive sunt adecvate, compatibile cu manifestările clinice și nu este necesară angiografia coronariană (clasa III, nivel de evidență C);
• la pacienții asimptomatici când testele neinvazive sunt informative (clasa III, nivel de evidență C).

Astfel, severitatea insuficienței aortice este evaluată conform următoarelor criterii.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Criterii pentru severitatea insuficienței aortice conform algoritmilor ACC/ANA (2006)

Criterii	Insuficiența aortică
	Uşor	Severitate moderată	Greu

Calitate

Angiografie	1 +	2+	3-4+
Lățimea fluxului Doppler color	Flux central, lățime mai mică de 25% din LVOT	Semnificativ mai mare decât în insuficiența aortică ușoară, dar fără semne de insuficiență aortică severă	Flux central, lățime mai mare de 65% din LVOT
Lățimea Doppler a venei contracta, cm	<0,3	0,3-0 6	>0,6

Cantitativ (cateterizare sau ecocardiografie)

Volumul de repurgitare, ml/număr de contracții	<30	30-59	>60
Fracția de regurgitare, %	<30	30-49	>50
Suprafața deschiderii de regurgitare, cm2	<0,10	0,10-0,29	>0,30

Criterii esențiale suplimentare

Volumul ventricular stâng

-

-

Mărită

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Dacă există indicații pentru tratament chirurgical, se recomandă o consultație cu un chirurg cardiolog.

Tratamentul insuficienței aortice

Obiectivele tratamentului insuficienței aortice:

• Prevenirea morții subite și a insuficienței cardiace.
• Ameliorarea simptomelor bolii și îmbunătățirea calității vieții.

Tratamentul medicamentos al insuficienței aortice

Prescris pacienților pentru creșterea debitului cardiac și reducerea volumului regurgitației.

Clasa I

• Utilizarea vasodilatatoarelor este indicată pentru tratamentul pe termen lung al pacienților cu insuficiență aortică severă care prezintă simptome de boală sau disfuncție ventriculară stângă atunci când tratamentul chirurgical nu este recomandat din cauza unor cauze cardiace sau extracardiace suplimentare. (Nivel de evidență B)

Clasa a II-a

• Utilizarea vasodilatatoarelor este justificată ca intervenție pe termen scurt pentru îmbunătățirea profilului hemodinamic al pacienților cu simptome severe de insuficiență cardiacă și insuficiență aortică severă și înainte de înlocuirea valvei aortice (AVR). (Nivel de evidență: C)

Clasa IIb

• Vasodilatatoarele pot fi utile ca intervenție pe termen lung la pacienții asimptomatici cu insuficiență valvulară aortică severă, care prezintă dilatație ventriculară stângă cu funcție sistolică normală. (Nivel de evidență B)

Clasa a III-a

• Utilizarea vasodilatatoarelor nu este indicată pentru intervenția pe termen lung la pacienții asimptomatici cu insuficiență aortică ușoară până la moderată și funcție sistolică ventriculară stângă normală. (Nivel de evidență: B)
• Utilizarea vasodilatatoarelor nu este indicată pentru intervenția pe termen lung la pacienții asimptomatici cu disfuncție sistolică, candidați pentru înlocuirea valvei aortice. (Nivel de evidență: C)
• Utilizarea vasodilatatoarelor nu este indicată pentru intervenția pe termen lung la pacienții simptomatici cu funcție ventriculară stângă normală sau disfuncție sistolică ușoară până la moderată, care sunt candidați pentru înlocuirea valvei aortice. (Nivel de evidență C)

Indicații pentru tratamentul chirurgical al insuficienței aortice

Clasa I

• Transplantul de valvă aortică (TVA) este indicat la toți pacienții simptomatici cu regurgitare severă a valvei aortice, indiferent de funcția sistolică a ventriculului stâng. (Nivelul de evidență: B)
• Respirația aortică aortică (RVA) este indicată la pacienții asimptomatici cu insuficiență aortică cronică severă și disfuncție sistolică ventriculară stângă (fracție de ejecție 50% sau mai mică) în repaus. (Nivel de evidență: B)
• Revascularizația aortică aortică (RVA) este indicată la pacienții cu insuficiență valvulară aortică cronică severă care sunt supuși unei intervenții chirurgicale de bypass coronarian (CABG) sau intervențiilor chirurgicale la nivelul aortei sau al altor valve cardiace. (Nivelul de evidență C)

Clasa a II-a

• Recuperarea aortică aortică (AVR) este justificată la pacienții asimptomatici cu insuficiență aortică severă și funcție sistolică ventriculară stângă normală (fracție de ejecție mai mare de 50%), dar cu prezența dilatării ventriculare stângi severe (dimensiune telediastolică mai mare de 75 mm sau dimensiune telesistolică mai mare de 55 mm). (Nivel de evidență B.)

Clasa a II-a b.

• Recuperarea valvei aortice aortice (RVA) este posibilă la pacienții cu insuficiență valvulară aortică moderată în timpul intervențiilor chirurgicale pe aorta ascendentă. (Nivelul de evidență C.)
• Recuperarea aortică aortică (AVR) este posibilă la pacienții cu insuficiență aortică moderată atunci când se efectuează chirurgia de colangiopancreatografie (LCS) (Nivelul de evidență C).
• Respirația aortică aortică alternată (RVA) este luată în considerare la pacienții asimptomatici cu regurgitare aortică severă și funcție sistolică ventriculară stângă normală în repaus (fracție de ejecție mai mare de 50%) dacă gradul de dilatare a ventriculului stâng depășește 70 mm în dimensiunea telediastolică sau 50 mm în dimensiunea telesistolică, dacă există dovezi de dilatare progresivă a ventriculului stâng, toleranță scăzută la efort sau un răspuns hemodinamic atipic la efort. (Nivel de evidență C)

Clasa a III-a

• Respirația aortică aortică (RVA) nu este indicată la pacienții asimptomatici cu regurgitare valvulară aortică ușoară, moderată sau severă și funcție sistolică ventriculară stângă normală în repaus (fracție de ejecție mai mare de 50%), cu excepția cazului în care gradul de dilatare a ventriculului stâng este moderat până la sever (dimensiune telediastolică mai mică de 70 mm sau dimensiune telesistolică mai mare de 50 mm). (Nivel de evidență: B)

Prognosticul insuficienței aortice

Prognosticul depinde de natura insuficienței valvei aortice.

În insuficiența aortică cronică moderată până la severă, prognosticul este favorabil timp de mulți ani. Aproximativ 75% dintre pacienți supraviețuiesc mai mult de 5 ani de la diagnosticare, aproximativ 50% - mai mult de 10 ani. Insuficiența cardiacă congestivă, episoadele de edem pulmonar și moartea subită sunt observate în cazul dilatării severe a ventriculului stâng. Fără tratament chirurgical, decesul survine de obicei în decurs de 4 ani de la debutul anginei pectorale și în decurs de 2 ani de la dezvoltarea insuficienței cardiace. Insuficiența aortică acută fără intervenție chirurgicală la timp se termină cu moartea precoce, care apare din cauza insuficienței ventriculare stângi acute.